Parto pretermino dany
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PARTO PRETERMINO
DANY PIEDRAHITA GUTIERREZGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA U DE CALDAS.
DEFINICION DEL PARTO PRETERMINO
Parto que ocurre antes de las 37 semanas teniendo en cuenta que el punto de corte varia según la definición de aborto de cada país y la viabilidad en UCIN.
Epidemiology and causes of preterm birth; Roberto Romero, 2008.
- Incidencia subestimada (30% de partos son extra-hospitalarios.)- De ellos 8 millones mueren en el primer año.- 85% en Asia y Africa.- Colombia 10,6
EPIDEMIOLOGIA DEL PP
EPIDEIOLOGIA DEL PP
Decada de los 90Mejor UCIN
Mortalidad neonatal.Repercusion de complicaciones
neonatales.Solo impacto en prevencion terciaria.
EPIDEIOLOGIA DEL PP
CLASIFICACION
• Membranas integras.• RPM.• Insuficiencia cervical.
Espontaneo
• Preeclampsia.• RCIU.• Distres fetal.
Indicación medica
DIFERENCIAS
PAISES DESARROLLADOS
ESPONTANEO 40%
RPM 25%
IATROGENICO 35%
PAISES EN DESARROLLO
ESPONTANEO 70%RPM 16%IATROGENICO 14%4th Qtr
FISIOPATOLOGIA
Parto pretérmino
Parto a
termino
UTERINOS
ANATOMICOSBIOLOGICOS
BIOQUIMICOS
ENDOCRINOS
INMUNES
IMPLANTACION
QUIESCENCIA
ACTIVACION
ESTIMULACION
INVOLUCION
EL PARTO ES UN CONTINUO QUE INICIA DESDE LA IMPLANTACION HASTA LA INVOLUCION DEL UTERO AL ESTADO
PREEMBARAZO.
TOCOLITICOSPROGESTERONAMEDIDAS TERAPUETICAS
Bmc Pregnancy and Childbirth 2010, 10(suppl 1):52
IMPLANTACION
OLEADA TROFOBLASTICA
PLACENTACION: PROCESO
INMUNOLOGICO.
TERACIONES: ABORTO, PE,
OBITO
Bmc Pregnancy and Childbirth 2010, 10(suppl 1):52
QUIESCENCIA
Bmc Pregnancy and Childbirth 2010, 10(suppl 1):52
UTERO
HIPERTROFIA UTERINA
PG,NO, RELAXINA
AUSENCIA DE GAP Y PROT
CONTRACTILES
ACTIVACION
Bmc Pregnancy and Childbirth 2010, 10(suppl 1):52
EXPRESION DE PROTEINAS
CONTRACTILES
R DE PG Y R OXITOCINA
MADURACION EJE H-H-A FETAL
ESTIMULACION
Bmc Pregnancy and Childbirth 2010, 10(suppl 1):52
CONTRACCIONES UTERINAS
MADURACION CERVICAL
ACT DE DECIDUA Y MEMBANAS
OVULARES
CONTRACCIONES UTERINAS
CONTRACCIONES PREMATURAS
MADURACION CERVICAL
INSUFICIENCIA CERVICAL
ACTIVACION MEMBRANAS RPM
EJE H-H-A FETAL
EJE H-H-A FETAL
R. PGS
R. OXITOCINA
CONEXINA 43
M L C K
PGS: F2 Y E1
CAMBIO R P4 B-A
ESTROGENOS
CAMBIOS CERVICALES
COLAGENO TOTAL
COLAGENO SOLUBLE.
ACTIVIDAD COLAGENOLITICA.
P4, E2, PGS, CITOKINAS INFLAMATORIAS
CAMBIOS CERVICALES
MMP-1
COLAGENASA
PLASMINA ELASTASA
MMP-9
MMP-8
PP ETIOLOGIA
Curso intensivo en medicina maternofetal Gratacos
INFECCION.
SOBREDISTENSION.
VASCULAR
STRESS
I. CERVICAL
INMUNOLOGICAS
HORMONAL.
INFECCION AMNIOTICA
Tomado de Curso intensivo en medicina maternofetal Gratacos
INFECCION INTRA-AMNIOTICA: 50% de PP extremos.
INVASION MICROBIANA: PP menor 30 SS 73% Vs 16% por indicación medica.
VAGINOSIS BACTERIANA
INFECCION AMNIOTICA
BAJO PESO
PP
ENDOMETRITIS
VAGINOSIS BACTERIANA
Meta análisis: 15 estudios• Tratar vaginosis bacteriana
(clindamicina+metronidazol): O.R 0,17 (IC 95% 0,15-0,20)
• PP menor 37 sem: O.R 0,91 (IC 95% 0,78-1,06)• RPM: O.R 0,88 (IC 95% 0,61-1,28)• TTO menor 20 sem: O.R 0,72 (IC 95% 0,55-0,95)MENOR A 20 SEM SI TIENE IMPACTO
Cochrane Database Syst Rev; 2007
HEMORRAGIA O TROMBOSIS
Lesiones vasculares de la placenta
CAUSA
34% Parto Pretermino
35% RPM
12% Parto a termino.
HEMORRAGIA O TROMBOSIS
Lesiones vasculares de la placenta
+ M. Liso Uterino+ Expresion en cel Deciduales: MMP
1,3,9
IL-8Neutrofilos:
proteasas y MMP.
TROMBINA
STRESS
• Cortisol• Catecolaminas• Angiotensina II• IL-1
+
• CRH placentaria
+ • Eje H-H-A fetal
PP
SOBREDISTENSION
ESTIRAMIENTO UTERINO
Expresión de PAC
Receptores de Oxitocina
Conexina 43
PGSF2-E
Segmento Uterino
IL-8 colagenasas
Maduración cervical
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETALFIRS.
BACTERIAS
MECANISMO INFLAMATORIO MATERNO Y FETAL.
CITOQUINAS
FX NECROSIS FX CRECIMIENTO
INTERLEUKINAS
PRO-INFLAMATORIAS ANTI-INFLAMATORIAS
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETALFIRS.
IL-6 Y OTRAS IL
ACTIVACION PATOLOGICA CON STRESS E ISQUEMIA
LESIONES FETALES-LEUCOMALASIA PERIVENTRICULAR.- DISPLASIA BRONCOPULMONAR.
VÍA FINAL COMUN- CONTRACTILIDAD UTERINA.
- ACTIVACION CORIODECIDUAL.- DILATACION CERVICAL.
PARTO A TERMINO PARTO PRETERMINO
ASIENTO DE PARALISIS CEREBRAL
FIRS
Parto Pretérmino: 10-15% de cultivos +
RPM Y Oligohidramnios: 50% de cultivos +
Corioamnionitis: 33% de fetos con bacteremia.
50% de estos fetos tiene FIRS.
EFECTOS DEL FIRS
DISPLASIA BRONCOPULMO
NAR
LECUMALACIA PERIVENTRICUAL
R
PARALISIS CEREBRAL
SEPPSIS NEONATAL
Romero 2003, Greter 1999 y Wilson 1998.
CUANDO AMNIOCENTESIS?
AMNIOCENTESIS
AU anormal no responde
24H
Algunos cuando hay
RPM
Sludge +
AMNIOCENTESIS Y CULTIVO SOLO ES + EN 25-40%.GERMENES DIFICILES DE CULTIVAR (U. UREALITICUM Y MICOPLASMA)
CRITERIOS EN LA:- GLUCOSA < 15mg/dl.- LEUCOS > 50 XC- GRAM +.- CULTIVO +- IL 6 > 11 pg/ml.
Tamizaje de Parto pretermino
Tamizaje
• Determinación de longitud cervical por ultrasonido (Cervicometría).
• Determinación de la fibronectina fetal• Vaginosis bacteriana• Bacteriuria asintomática.• Determinación de los niveles séricos materno
de Proteína C Reactiva.
Cervicometría
• En pacientes con antecedente de parto pre término: entre la semana 18-24.
• Medición de longitud cervical mediante ecografía transvaginal:
-Permite completa visualización del cérvix-Permite la valoración del OCI-Permite la estandarización de la medida-Es una técnica objetiva, con mínima variación inter-observador e intra-observador.Rodrigo Alfonso Baquero, Mauricio E. Carillo Rozo. Guias de alto riesgo obstetrico. Unidad de medicina materno fetal. Departamento de ginecologia y Obstetricia. Hospital Simon Bolivar. 2013
Cervicometría
• Longitud cervical depende de edad gestacional.
• Una cervicometría corta (<25mm) aumenta significativamente el riesgo de parto pretèrmino.
• Factor pronostico mas acertado de PPT aun por encima de factores de riesgo.
Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.
Cervicometría• Cervicometría < o = 25mm o un OCI dilatado identifican a un 80%
de las pacientes con factores de riesgo quienes desarrollaran PPT.• La eficiencia del Ultrasonido TV para predecir PPT es menor en
pacientes sin factores de riesgo.• <25mm: 25-30%• <15mm: 50%
1.Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.2. Jay D. Prevention of preterm partrurition.The New England Journal Of Medicine. 2014
Cervicometría
Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.
Fibronectina Fetal.• Glucoproteína de membrana producida por el trofoblasto presente entre la
placenta, las membranas fetales, la decidua y el útero.
• Valores de 50ng/ml o mas obtenidos del canal cervical a partir de la semana 20-22 ss de gestación riesgo aumentado para parto pre término.
• Entre la semana 24 y 34 permitió predecir PPT con una sensibilidad de 56% y especificidad de 84%.
• Alto valor predictivo negativo (98.2%) lo cual evita tto tocolíticos innecesarios en pacientes sanas.
Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.
Vaginosis Bacteriana
• La infección es responsable de 30-40% de PPT.• Crecimiento masivo de MO anaerobios :
Gardnerella, Mycoplasma, entre otros.• El examen vaginal sistemático en la población de
alto y bajo riesgo para dx de la VB es útil en la prevención de TPPT.
• El tratamiento AB soluciona la vaginosis pero no estrictamente la ocurrencia de parto pretérmino.
Rodrigo Alfonso Baquero, Mauricio E. Carillo Rozo. Guias de alto riesgo obstetrico. Unidad de medicina materno fetal. Departamento de ginecologia y Obstetricia. Hospital Simon Bolivar. 2013
Vaginosis Bacteriana
• El uso rutinario de AB para el manejo de VB en pacientes con antecedente de parto pretèrmino en una gestación previa no disminuye la incidencia de PPT.
• Si se realiza tratamiento AB en ausencia de VB puede aumentar la ocurrencia de parto antes de la semana 34.
Rodrigo Alfonso Baquero, Mauricio E. Carillo Rozo. Guias de alto riesgo obstetrico. Unidad de medicina materno fetal. Departamento de ginecologia y Obstetricia. Hospital Simon Bolivar. 2013
Bacteriuria asintomática
• 2-10% de los embarazos• Complicación : Pielonefritis y asociación a
parto pre terminó.• Tratar recuento de colonias bacterianas
mayores a 100.000 UFC/ml reduce la incidencia de parto pretèrmino en un 40% y Pielonefritis.
Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.
PCR
• La PCR es una proteína de fase aguda y su elevación se asocia a procesos inflamatorios y a daño tisular.
• Podría identificar infecciones clínicas o subclínicas tempranamente en PPT.
• PCR se asocia a una infección intra-amniotica que asciende y IL-6 >600pg/ml en LA a una pobre respuesta tocolítica y a parto en los siguientes 8 días.
• Sensibilidad de 100% y especificidad de 89%.• Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.
INTERVENCIONES EN PARTO PRETERMINO
Progesterona
Tocolisis
Neuroproteccion fetal
Esteroides antenatales
P4 ACCIONES FARMACOLOGICAS
Disminuye los R de E2.
(-) síntesis R oxitocina.
+ síntesis R B-adrenérgicos.
(-) Ca intra-citoplasmatico.
+ Ca en el retículo sarcoplasmatico
Efecto anti-inflamatorio.
PROGESTERONA
Costo-beneficio se recomienda la evaluación universal de la longitud
cervical entre las semanas 18 a 24 y el tratamiento según este indicado.
Embarazo único + PP y LC desconocida: 17P 250 mg IM semanal de las 16 a 20
semanas hasta la semana 36.
Embarazo único (-) PP y LC corto: P4 vaginal se asocia con la reducción del
parto pretérmino, morbilidad perinatal compuesta y mortalidad perinatal.
PROGESTERONA
Embarazo único + PP y LC corta a 16 sem: iniciar la 17 P4 y si hay acortamiento
progresivo antes de 24 sem continuar 17 P4 hasta la sem 36, pero puede ofrecerse
además un cerclaje cervical.
No uso de progestágenos para la prevención de PP en embarazos múltiples
con longitud cervical desconocida o acortada.
P4 no impacta sobre la prevención del PP en pacientes que ya tienen un trabajo de
parto pretérmino instaurado.
TOCOLITICOS
RETRASE EL PARTO
SEGURO MADRE Y
FETO
MEJORE RESULTADO PERINATAL
TOCOLITICO IDEAL
TOCOLITICOS
Logran reducción de PP solo en 12%
Prolongan embarazo para esquema completo de esteroides en 83%
Prolongan para remisión a tercer nivel en 74%.
TOCOLITICOS MEJOR RP NIFEDIPINO
UCIN (OR 0,51 95% CI 0,28-0,93)
ECN (OR 0,59 95% CI 0,36-0,98)
SDR (OR 0,46 95% CI 0,24-0,89)
HIC (OR 0,48 95% CI 0,24-0,96)
ICTERICIA NEONAT (OR 0,53 95% CI 0,29-0,97)
Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology vol 21, num 5, 2007
SEGURIDAD MATERNA Y FETAL
B- MIMETICOS CAUSAN MAS EFECTOS MATERNOS Y FETALES QUE CUALQUIER OTRO TOCOLITICO.
Cese del TTO RR 11,38Dolor Torácico RR 11,29Disnea RR 3,86Taquicardia RR 4,08Palpitaciones RR 10,11Cefalea RR 4,07Hiperglicemia RR 2,09
SEGURIDAD MATERNA Y FETAL AINES
CIERRE PREMATURO DEL DUCTUS
(10-15%)
> 32 Sem > 48 Horas.
Alterar la función
miocárdica fetal.
TOLISIS DE MANTENIMIENTO
PP
APP RECURRENTE
MPN
INGRESO UCIN
MORBILIDAD
NO REDUCE
< 30 SEM n 3107
Parálisis cerebral (RR 0,70 95% CI 0,55-0,89)
Paralisis cerebral moderada a severa (RR 0,60 95% CI 0,43-0,84)
23-24 sem a 31,6 sem.
Cambios cervicales o RPM y alta probabilidad de parto en 12 h.
Sospecha de insuf cervical y probabilidad de parto en 12 h.
Parto planeado por indicacion medica.
CANDIDATAS
NO tratar- Fetales: malfor letales o decisión
de limitación de esfuerzo terapéutico.
- Maternas: Miastenia gravis, cardiopatía grave, insuficiencia respiratoria, alte hidroelectrolíticas o insuficiencia renal.
Am J Gynecol 2011: 204 :202.el-4
PAUTA DE ADMINISTRACION
TANDA DE TRATAMIENTO: dosis de carga +
dosis de mantenimiento
(12 horas)
Dosis de carga: Bolus de 4-6 gr
ev (20-30 minutos)
Dosis de mantenimiento:
1g / hora ev durante 12
horas
Mantener la perfusión de
mantenimiento hasta el parto o hasta 12 horas
PAUTA DE ADMINISTRACION
Protocolos Medina Fetal Barcelona
Aleatorizado, multicéntrico, controlado con placebo.
Grupo de sulfato de magnesio se administrarán 50 ml de una bolsa de 100 ml que contiene 8 g de sulfato de magnesio vs Ssn 0,9%.
N: 1676.
Muerte o parálisis cerebral 9,6% con placebo Vs 5,4% con sulfato de magnesio
ESTEROIDES ANTENATALES
Cortisol
Semanas
Niveles decortisol
¿Qué pretendemos cuando administramos esteroides antenatales?
Efectos en el pulmón
Estructura parenquimatosa más madura
Efectos en el pulmón
+ surfactante tisular y alveolar
+ respuesta al tratamiento con surfactante
+ aclaramiento del agua pulmonar
+ enzimas antioxidantes
Intestino
Maduración de glándulas
y vellosidades
Inducen enzimas
digestivas (sucrasa)
Mejoran funciones digestivas
(-) absorción de proteínas
intactas
Hígado
+ síntesis y depósitos de glucógeno
Aceleran la aparición de canalículos biliares y la desaparición de células hematopoyéticas
Inducen varias enzimas metabólicas
Piel
Citodiferenciación
Queratinización
Riñón
Regulan niveles de Na+ K+ ATPasa
GFR
reabsorción de sodio
Cardiovascular
¯ respuesta del ductus arterioso a PG-E2
actividad de adenilciclasa
Sistema nervioso central
• Estabilización de la membrana plasmática de las células endoteliales de los capilares de la matrix germinal
ESTEROIDES ANTENATALES• La betametasona (12 mg) IM separadas por 24 horas por dos dosis • Dexametasona (6 mg) IM cada 12 horas durante cuatro dosis .
Se recomienda un ciclo único de 24 semanas a 34 sem con riesgo de PP dentro de los 7 días.
Igual a mujeres con RPM antes de las 32 semanas.
Un curso de rescate si el tratamiento se dio más de 2 semanas antes, la EG es menor 32 6.7 sem, y son propensas PP en la próxima semana.
NO se recomiendan cursos de repetición regulares o varios cursos (más de dos).
Committee opinion; Number 475 • February 2011
• Probar si los esteroides reducen la dificultad respiratoria en bebés nacidos por cesárea electiva a término.
• Multicéntrico aleatorizado.
• N: 998, 503 asignados al grupo de tratamiento.
• Intervención: (12 mg de betametasona X 2) 48 h antes de la entrega.
RESULTADOS- De 35 ingresos a UCIN con DR, 24 fueron del grupo
control.- La incidencia de TTRN fue menor en el grupo de
tratamiento.- El SDR fue menor en el grupo tratamiento.
• N: 10,541• < Muerte de 18 a 22 meses.• < Muerte en el hospital. • < Hemorragia intraventricular o leucomalacia
periventricular.• ECN.• No para 22-23 sem.
• Esteroides después de 34 sem se asocia con un mejor resultado neonatal cuando hay inmadurez pulmonar documentada.
• Esteroides después de 34 semanas en embarazos con inmadurez pulmonar documentada aumenta significativamente TDx- FLM-II.
n: 167 (-), (8,4% vs 21%)
n: 25 , TDx-FLM-II en 1 sem = 28.37 mg / g Vs 9,76 mg / g