AMENAZA DE PARTO

PRETERMINOGIANFRANCO ARGOMEDO RAMOS

TRUJILLO-PERU 2016

DEFINICIONES

1. Parto Pretérmino: Se denomina Parto Pretérmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días).

2. Amenaza de Parto Pretérmino: Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una cada 10 minutos y 30 segundos de duración, en un lapso de 60 minutos) que púede cursar con borramiento del cérvix uterino menor del 50 % y/o dilatación menor a 2cm. 3.Trabajo de Parto Pretérmino: Presencia de dinámica uterina que origina borramienta del cérvix mayor 50% y una dilatación de 2 cm o más. (ACOG 2012)

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES•Incidencia de TPPT –PPT es 5-10%. APP es 8-10% •Causa más importante de morbimortalidad perinatal•30,2-52,8 % de los partos pretérmino en el mundo son debido a infecciones urinarias.

•Excluidas las malformaciones congénitas es responsable:•75 % de muertes perinatales•50 % de anormalidades neurológicas

FRECUENCIA•USA: 11 %•Europa: 5-7 %•Latinoamérica: 7%•Perú: 5%•INMP: 7%

FACTORES DE RIESGO: A. MATERNOS• Bajo nivel socioeconómico

• Edad <15 años, >40años•Tabaquismo: más de 15 cigarrillos por día • Peso pre gravídico menor de 40 Kg • Menor de 4 controles prenata1es •Baja ganancia de peso durante el embarazo •Analfabetismo • Narcoadicción

•INFECCIONES(+- 40-50%)•Cervicovaginal (Vaginosis bacteriana): Aumenta entre 1.5 a 3 veces el riesgo

•Intramniótica (con membranas ovulares íntegras)

•Urinaria (pielonefritis): 30,2-52,8 % de los PPT•ETS•TORCH•Hepatitis

•Anomalías uterocervicales:•Incompetencia cervical•Malformaciones uterinas•Miomatosis uterina

•*

PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN HIPOXIA•Cardiopatías• Asma•Alteraciones hematológicas•Diabetes Mellitas•Hipertensión arterial crónica o inducida por el embarazo

•Anemia"

•Antecedente de aborto o de partos prematuros(17-40%)

•Cirugía abdominal previa durante el embarazo.

•Conización•RPM Y Corioamnionitis (25%)•Traumatismos•El esfuerzo físico y el estrés psíquico•Prematurez iatrogénica por inducción o cesárea anticipada

•Embarazo múltiple•Malformaciones congénitas•RCIU•Óbito fetal

FACTORES DE RIESGO: B.FETALES

• Polihidramriios• Oligohidramníos• Infecciones intercurrentes

•• Placenta previa•• Desprendimiento prematuro•• Placenta circunvalada•• Inserción marginal del cordón umbilical

FACTORES DE RIESGO: C. Líquido amniótico

FACTORES DE RIESGO: D. Placentarios

FISIOPATOLOGIA

•La vía común del parto en el ser humano es definida como los cambios anatómicos, fisiológicos, bioquímicos, endocrinológicos, inmunológicos y clínicos que ocurren en la madre y/o feto, tanto en el parto a término como pretérmino.

•1) incremento en la contractilidad miometrial; 2) cambios cervicales; y, 3) activación de la decidua y membranas corioamnióticas. +cambios de las concentraciones de hormonas factor liberador de corticotropina (CRF) y cortisol, así como cambios en el gasto metabólico.

isquemia uteroplacentaria•Se ha postulado un papel para el sistema renina-angiotensina, debido a que las membranas fetales están dotadas de un sistema renina-angiotensina funcional y debido a que la isquemia uterina aumenta la producción de renina.

•La angiotensina II puede inducir la contractilidad miometrial directamente o por la liberación de prostaglandinas. Cuando la isquemia uteroplacentaria es bastante severa para conducir a la necrosis decidual y hemorragia, la trombina generada puede activar la vía común del parto.

REACCIÓN ALOGRÁFICA ANORMAL•Los inmunólogos han sugerido que las anormalidades en el reconocimiento y adaptación a antígenos fetales puedan ser un mecanismo responsable de las pérdidas del embarazo recurrente, restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia y Parto pretérmino, aumento de IL 2

Estrés•La tensión materna es un factor de riesgo para parto pretérmino. La naturaleza de los estímulos estresantes incluye trabajos pesados y disturbios emocionales. El factor estresante podría ocurrir durante el embarazo o en el período preconcepcional.

•Se ha propuesto un rol para el factor de secreción de la corticotropina (CRF). Que implican la producción de cortisol y prostaglandinas.

CUADRO CLÍNICO•Dolor en hipogastrio y región lumbar

•flujo sanguinolento por vagina

•Sensación de presión en pelvis constante o rítmica

•Modificaciones del cuello uterino

• Percepción de contracciones uterinas

DIAGNÓSTICO•Historia clínica: Interrogatorio -> factores de riesgo

•Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de FUR confiable. Si hay dudas debe establecerse por antropometría ecográfica o por pruebas de madurez fetal, mediante el análisis del líquido amniótico.

• Evaluación de Dinámica Uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de 1 en 10 minutos, duración >30 segundos, durante un periodo de 60 minutos.

• Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):•Amenaza de parto Pretermino: Borramiento del cérvix <= 50 % y con una dilatación <2 cm.

•Trabajo de parto Pretermino: Borramiento del cérvix >50 % y dilatación >=2cm (ACOG 2012)

EXAMENES AUXILIARES•A. LABORATORIO• Hemograma, Hb, Hto.• Grupo sanguíneo y factor Rh

•Examen de orina - urocultivo

•Examen directo de secreción vagínal

•Cultivo endocervical

B. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

*Descartar malformaciones fetales*Detectar la existencia de RCIU*Evaluación de la placenta*Perfil biofísico: movimientos, tono muscular, respiración, volumen de líquido amniótico, y frecuencia cardiaca

•Determinar edad gestacional: concordancia de la biometría fetal con la edad gestacional por FUR

•Visualizar por ecografía transvaginal, un acortamiento del cérvix (<3 cm en la nulípara), dilatación en el orificio cervical interno, adelgazamiento de la parte inferior del segmento uterino (por debajo de 0.6 cm) o protrusión de las membranas en el canal cervical. • Si están presentes

nos ayudan a hacer el diagnóstico de trabajo de parto pretérmino.

C. CARDIOTOCOGRAFÍA

D. EXAMEN EN ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: DOSAJE DE FIBRONECTINA

Es infrecuente después de las 20 semanas de gestación o raramente después de las 24 sem(10%)

En gestantes >34 sem. Indica un desorden en la membrana fetal de la decidua(despegamiento de las membranas fetales).

La presencia de fibronectina (>50 ng / ml.) en la secreción cervico vaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su alto VPN es tranquilizador en 15 días, permitiendo descartar nacimientos pretérmino en pacientes sintomáticas.

Manejo: Medidas Generales•Hospitalización•Reposo en decúbito lateral izquierdo

•Colocar vía segura con Cloruro de Sodio al 9 %0, 1000 cc, pasar 500 cc en una hora y luego pasar a 60 gotas por minuto.

•Historia clínica completa con enfoque de riesgo de parto pretérmino

•Examen clínico en

busca de la posible etiologia

•Control de signos vitales matemos

•Control de vitalidad fetal ( Doppler, Ecografía, NST)

•Confirmar edad gestacional .

•Control de dinámica auterina: por palpación abdominal o por tocografia externa.

•Realizar maniobras de Leopold, para ver presentación

•Evaluar vagina y periné, para ver si hay sangrado o salida de líquido.

•Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatación y borramiento cervical

•Estimar peso fetal. mediante la medición de la altura uterina y/o ecografía obstétrica y ver si corresponde con la edad gestacional .

•Considerar la posibllidad de hacer amniocentesis para ver madurez pulmonar

•Control cardiológíco ante la posibilidad de usar tocolítícos

Medidas Específicas•Identificación y corrección del factor causal

•Tratamiento farmacológico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la madurez pulmonar fetal (evaluación de las contraindicaciones del uso)

A. Fármacos uteroinhibidores•Bloqueadores de los canales del calcio•Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3 oportunidades, seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer día y 10 mg cada 8 horas durante seis dias más.

•Contraindicación: Hipotensión. (ACOG 2012)

•Estos agentes bloquean el flujo transmembrana de los iones de calcio a través de los canales de calcio tipo L. Este tipo de canales se encuentran en el músculo liso vascular (arteriolar y venoso), músculo liso no vascular (bronquios, tracto gastrointestinal, útero y tracto urinario) y otros tejidos como páncreas, hipófisis, glándulas adrenales, glándulas salivales, mucosa gástrica, células blancas, plaquetas y tejido lagrimal.

•Tsatsaris y col. concluyeron que la nifedipina era más efectiva que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento pretérmino más allá de las 48 hs (OR 1,52; IC 95% 1,03-2,23). El tratamiento debió ser interrumpido menos frecuentemente a causa de efectos secundarios (OR 0,12; IC 95% 0,05-0,29), observándose menor tasa de SDR en el RN (OR 0,57, IC 95% 0,37- 0,89) y menor internación en unidades de cuidado intensivo neonatal (OR 0,65; IC 95% 0,43-0,97).

•Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% en AD. Dosis inicial 15 gotas por min. o aumentar 10 gotas c /15 mino hasta el cese de contracciones. Continuar VO.

• Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc / en 500 mi de CINa 9%0 ó 500 mi de Dextrosa al 5% EV. dosis inicial 10 gotas que se incrementan c / 20 min o Continuar con VO.

•La indicación del uso de Ritodrine (u otro betamimético) está limitada al manejo de un parto pretérmino sin otras complicaciones entre 24 y 33 semanas.

•Reduce el número de partos en las primeras 48 horas desde el comienzo del tratamiento pero no reducción en la mortalidad perinatal. Efectos adversos: incluidos edema pulmonar e isquemia de miocardio.

•Su acción es mediada por el incremento inducido de la adenilato ciclasa en el ciclo de la adenosin monofosfato, la cual inhibe a la cadena ligera de miosina-cinasa, disminuyendo así la contractilidad uterina.

•Salbutamol: 10 ampollas en 500 mi de Dextrosa a15% en AG. EV.

•Contraindicaciones: cardiopatias, hipertensión arterial, hipertiroidismo, diabetes mellitus no controlada(ACOG 2012).

•Reacciones adversas 0 maternas: hipotensión, edema pulmonar, hiperglicemia,hipokalemia, taquicardia. (ACOG 2012).

•Sulfato de Magnesio.(Tocolítico - neuroproteccion) (ACOG 2012),

•Este agente inhibe la actividad miometrial, compitiendo con el calcio para entrar a través de los canales de calcio al miocito, lo que reduce la frecuencia de la despolarización del músculo liso a través de la modulación de la captación, fijación y distribución del calcio en las células del músculo liso.

•5 ampollas de Sulfato de magnesio 20% en 50 cc. de CINa 0.9% Dosis inicial:40 gotas en 20 minutos, luego 10 gotas por hora hasta 24 horas.

•Contraindicación: miastenia gravis•Reacciones adversas maternas: letargia, cefalea, edema pulmonar, fallacardiaca. (ACOG 2012)

•Inhibidores de las prostaglandinas•Indometacina: dosis 100 mg en supositorio repetir a las 02 h. si persiste dinámica. ó 25 -50 mg VO c / 4 a 6horas, este medicamento puede ser administrado solo hasta las 32 semanas de edad gestacional.

•Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento β-mimético, cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amniótico y en amenorreas menores a las 32 semanas. Se deberá realizar ecocardiograma fetal. Solo la indometacina mostró disminución de la tasa de prematuros.

•Al bajar la producción de prostaglandinas se bloquea el flujo de calcio dentro de las células miometriales, la interacción del complejo actina-miosina y el estímulo a la formación de uniones espaciadas (gap junction) que coordinan la actividad muscular uterina.

•Ácido acetil salicílico: 4 gr por VO .•Ketorolaco: dosis inicial 60 mg I.M luego 30 mg I.M cada 6 horas por 48 horas.

•Contraindicación: Trombocitopenia o desordenes de coagulación, Asma, Ulcera péptica activa.

EL TRATAMIENTO UTEROINHIBIDOR SE ABANDONARA CUANDO:

•Se alcancen las 37 semanas .•Cambien las condiciones cervicales (más de 4 cm)

•signos de infección•Signos de sufrimiento fetal agudo o crónico

•Mala respuesta materna o taquicardia fetal

SE CONTRAINDICA EL USO DE UTEROINHIBIDORES CUANDO:•RPM con sospecha o evidencia de infección ovular

•Cardiopatías congénitas maternas o fetales (arritmias)

•Desprendimiento prematuro de placenta

•Malformaciones congénitas fetales incompatibles con la vida

•Franco trabajo de parto

con dilatación mayor de 4 cm

•RCIU severo•Eritroblastosis fetal•Feto muerto•Estado fetal nó retdrJo.•Pre eclampsia severa o Eclampsia.

•Sangrado materno con inestabilidad hemodinámica,(ACOG 2014}

B. Fármacos inductores de la madurez pulmonar fetal:

•Entre 24- 34 semanas de gestación, con riesgo parto pretérmino dentro de 7 días (ACOG 2012).

•Betametasona: 12 mglM cl 24 horas por dos dosis.

•Dexametasona: 6 mg 1Mc/12 horas por 4 dosis.

C. Atención del parto: (si fracasa la tocólisis)•Antes de decidir la vía del parto, debe tenerse en cuenta las

siguientes consideraciones, particularmente en los fetos de muy bajo peso (750 a 1500 gr), los cuales son muy vulnerables a la hipoxia y al trauma obstétrico:

•Asociación de hemorragia ante parto•Falla en el progreso de la dilatación cervical•Prolongación excesiva del trabajo de parto•Áparición de signos de insuficiencia placentaria•Luego de haber descartado alguna complicación obstétrica

•En presentación de vértice: Parto vaginal .•Asistencia del parto por médico gineco-obstetra, usando técnicas que garanticen máxima protección fetal

•Monitorizar electrónicamente el trabajo de parto•Evitar amniotomia durante el periodo de dilatación•Hacer una episiotomía amplia durante el periodo expulsivo

•Después del parto al recién nacido debe colocarse a la altura del introito por un periodo de 30 segundos antes de ligar el cordón .

•Es imprescindible la presencia de un neonatólogo experimentado

•En presentación podálica: Cesárea

COMPLICACIONES Y SECUELAS •Síndrome de dificultad respiratoria•Transtomos metabólicos•Hipotermia•Trauma obstétrica•Enterocolitis necrotisante•Secuelas .•Transtomos del crecimienió y desarrollo•Retinopatía de laprematuridad

PREMATURIDAD

•CRITERIOS DE ALTA •Si la paciente al cabo de una semana <a partir de la fecha de hospitalización, previa deambulación en sala durante 24 - 48 horas, no presenta contracciones uterinas, no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igualo menor a 3 cm.

•Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la semana 37 de gestación.

CRITERIOS DE REFERENCIAToda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 37 semanas con evidencia de contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento con FONE, con vía segura, para su evaluación y manejo correspondientePREVENCIÓN Y PROMOCIÓN• Identificación de la población de riesgo• Control prenatal precoz .•Mejorar el estado nutricionai de las gestantes•Detectar factores individuales de riesgo.• Identificar factores modificables de "riesgo e intervenir en consecuencia.•Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo.•Enseñar a reconocer signos de alarma.• Implementar intervenciones pertinentes.

ENAM •1. La amenaza de parto prematura se presenta en una edad gestacional cuyo rango es :

A. Entre 20-24 semB. Entre 28-37 semanasC. Menos de 20 semanasD. Entre 38 y 40 semE. Mayor de 40 sem

DEFINICIONES

1. Parto Pretérmino: Se denomina Parto Pretérmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días).

2. Amenaza de Parto Pretérmino: Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una cada 10 minutos y 30 segundos de duración, en un lapso de 60 minutos) que púede cursar con borramiento del cérvix uterino menor del 50 % y/o dilatación menor a 2cm. 3.Trabajo de Parto Pretérmino: Presencia de dinámica uterina que origina borramienta del cérvix mayor 50% y una dilatación de 2 cm o más. (ACOG 2012)

ENAM •1. La amenaza de parto prematura se presenta en una edad gestacional cuyo rango es :

A. Entre 20-24 semB. Entre 28-37 semanasC. Menos de 20 semanasD. Entre 38 y 40 semE. Mayor de 40 sem

•2. ¿Qué puede producir en el recién nacido el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas cuando se usan como tocolíticos en la madre?

A. Cierre precoz del ductos arteriovenosoB. Acidosis lácticaC. Hipertensión arteriaD.Expansión de volumen E. Enrojecimiento de la cara

•2. ¿Qué puede producir en el recién nacido el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas cuando se usan como tocolíticos en la madre?

A.Cierre precoz del ductos arteriovenoso

B. Acidosis lácticaC. Hipertensión arteriaD.Expansión de volumen E. Enrojecimiento de la cara

•Gestante de 35 semanas, nulípara, presenta hace 6 horas dolor abdominal, al examen físico: Dinámica uterina de intensidad (++), de 30 segundos de duración, con frecuencia de 3 minutos, Al tacto vaginal: dilatación de 3 cm y borramiento 80%. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. Irritabilidad uterinaB. Amenaza de parto prematuroC. Rotura uterinaD.Trabajo de parto preterminoE. Contracciones de braxon

DEFINICIONES

1. Parto Pretérmino: Se denomina Parto Pretérmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días).

2. Amenaza de Parto Pretérmino: Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una cada 10 minutos y 30 segundos de duración, en un lapso de 60 minutos) que púede cursar con borramiento del cérvix uterino menor del 50 % y/o dilatación menor a 2cm. 3.Trabajo de Parto Pretérmino: Presencia de dinámica uterina que origina borramiento del cérvix mayor 50% y una dilatación de 2 cm o más. (ACOG 2012)

•Gestante de 35 semanas, nulípara, presenta hace 6 horas dolor abdominal, al examen físico: Dinámica uterina de intensidad (++), de 30 segundos de duración, con frecuencia de 3 minutos, Al tacto vaginal: dilatación de 3 cm y borramiento 80%. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. Irritabilidad uterinaB. Amenaza de parto prematuroC. Rotura uterinaD.Trabajo de parto preterminoE. Contracciones de braxon

•Gestante de 30 semanas, ingresa a emergencia con dolor abdominal y contracciones uterinas. Examen PA 120/70 mmHg. Au 28 cm. LCI FCF 140 X min, contracciones uterinas cada 5 minutos. Especuloscopia : no sagrado, no líquido amniótico. TV: D: 4 c.m B: 90%, AP:-1. MEMBRAMAS INTEGRAS. ¿Cuál es el diagnóstico?

A. Amenaza De Parto PreterminoB. Trabajo De Párto PreterminoC. Dilatación EstacionariaD.Sufrimiento FetalE. Preeclampsia

DEFINICIONES

1. Parto Pretérmino: Se denomina Parto Pretérmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días).

2. Amenaza de Parto Pretérmino: Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una cada 10 minutos y 30 segundos de duración, en un lapso de 60 minutos) que púede cursar con borramiento del cérvix uterino menor del 50 % y/o dilatación menor a 2cm. 3.Trabajo de Parto Pretérmino: Presencia de dinámica uterina que origina borramiento del cérvix mayor 50% y una dilatación de 2 cm o más. (ACOG 2012)

•Gestante de 30 semanas, ingresa a emergencia con dolor abdominal y contracciones uterinas. Examen PA 120/70 mmHg. Au 28 cm. LCI FCF 140 X min, contracciones uterinas cada 5 minutos. Especuloscopia : no sagrado, no líquido amniótico. TV: D: 4 c.m B: 90%, AP:-1. MEMBRAMAS INTEGRAS. ¿Cuál es el diagnóstico?

A. Amenaza De Parto PreterminoB.Trabajo De Párto PreterminoC. Dilatación EstacionariaD.Sufrimiento FetalE. Preeclampsia