A. PARTO PRETERMINO

DEFINICIONES:• Parto Pretermino (PTT):El que se presenta

después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 (259 días de gestacion).

• Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios en el cuello.

• Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de una o más contracciones uterinas en 10 minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de 37 semanas

EPIDEMIOLOGIA• La incidencia de TPPT y de PPT en el mundo

permanece constante entre el 5% y el 10%.

• La APP Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad.

• . El 30,2% a 52,8% de los partos pretérmino son debido a infecciones urinarias .

la mayoría de los partos prematuros ocurre entre las 34 y 37 semanas de gestación (prematuros tardíos). Alrededor de un 5% ocurre antes de las 28 semanas (prematuros extremos); un 15% entre las 28 y 31 semanas (prematuros severos), y alrededor del 20% entre las 32 y 34 semanas.

FACTORES PREDISPONENTES

1. INFECCIÓN (40-50%)

• Vaginosis bacteriana: ↑ 1.5 a 3 veces el riesgo• ´roptura prematura de membrana pretermino Asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretérmino,

• La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de término y casi el 25 % de los partos de pretérmino

• Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides

FACTORES PREDISPONENTES• Antecedentes ginecoobstetricos y

personales

• Factores demográficos

 

Edad <17 años o >35 años. Bajo nivel socioeconomico y cultural Madre soltera Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor) Estilo de vida

• Hábitos y conductas

• Carencia o inadecuado control prenatal.

• Complicaciones medicas

• Complicaciones obstétricas

Tabaquismo (20-30%) Drogadicción Alcoholismo Estrés físico y psíquico.

HTA DBT Enfermedades

renales Anemia DNT Sífilis.

etiopatogeniaFuentes de infección intrauterina

Ingresan alos tejidos intrauterinos por

Transferencia transplacentaria de la infeccion sistemica materna

Flujo retrogrado de la infección desde la cavidad peritoneal a traves de las trompas de Falopio

Infección ascendente por bacterias de la vagina y el cuello uterino

Colonizan la decidua y tal vez las membranas fetales de donde pueden

ingresar al saco aminiotico

produccion de citocina

Cel. De la decidua

Las membranas

El fetoprostaglandinas

Influira : en la maduracion del cuello uterino y perdida de la

quietud miometrial

Distensión uterina

Reaccion aloinjerto

Reaccion alergica

Trastorno cervical

Trastorno endocrino

infecciones

isquemia

Distensión uterina

Reaccion aloinjerto

Reaccion alergica

Trastorno cervical

Trastorno endocrino

infecciones

isquemia

Manifestaciones clinicas SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos)

▫ Contracciones frecuentes dolorosas o indoloras (más de 4 por hora)

▫ Calambres,▫ Presión pelviana▫ Dolor lumbar sordo▫ Molestias en hipogastrio tipo colicos (dolor tipo

menstrual)▫ Excesivo flujo vaginal▫ Hemorragia vaginal discreta

Signos de alarma a) Dilatación cervical >= 4 cm, con D.U regularb) Prematuridad extremac) Disminución de variabilidad y/o aparición de

desaceleraciones en el test no estresanted) Taquicardia fetal previa a uso de cotoliticose) RPMf) Hipertermia materna (corioamnionitis) g) Hemorragia (evaluar inserción placentaria y

bienestar fetal)h) Leucocitosis con desviación izq.

Diagnostico

• Historia clínica:

• Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la fecha de la última menstruación. Si hay dudas debe establecerse por antropometría

ecográfica o por pruebas de madurez fetal, mediante el análisis del líquido amniótico

• Evaluación de dinámica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de 1 en 10 minutos, duración mayor de 30 segundos, durante un período de 60 minutos.

−

• Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):

− Amenaza de parto pretérmino: borramiento del cervix del 50 % o menos y con una dilatación menor de 3 cm.

− Trabajo de parto pretérmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y una dilatación mayor de 3 cm.

Diagnostico ecográfico

La ecografía obstétrica se usa para diagnosticar la existencia de embarazo y valorar la situación del embrión o el feto.

La medición de la longitud del cérvix a través de la ultrasonografía transvaginal es más apropiado que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas.

La evaluación de la longitud cervical por ultrasonografía endovaginal entre las 16 y 18,6 Semanas de gestación,

que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretérmino espontáneo antes de las 35 semanas

de gestación en mujeres de alto riesgo. Nivel II de evidencia

En cuanto a los procedimientos se ha encontrado que el cerclaje tiene utilidad en el manejo de mujeres en las cuales se ha comprobado que existe incompetencia cervical (mujeres con antecedente de tres o más partos pretérmino)

Marcadores bioquimicos FIBRONECTINA : Es una proteína extracelular

de las membranas fetales, decidua y líquido amniótico

Funciona como un adherente entra el embrión en desarrollo y el segmento interior uterino.

Normalmente aparece en los fluidos vaginales cuando se implanta el saco gestacional.

Es infrecuente después de las 20 semanas de gestación o raramente después de las 24 semanas (10%).

En gestantes >24 semanas, indica un desorden en la membrana fetal de la decidua (despegamiento de las membranas fetales).

ESTRIOL SALIVAL

Hasta principios del año 2005 sólo dos pruebas han recibido la aprobación de la

Food and Drug Administration: Fibronectina fetal y el Estriol salival.

Estriol salival

FDA: predictor única y exclusiva en mujeres con embarazo único con riesgo parto prematuro tardío (34-37 semanas ).

Valores: E3 >2.1 ng/mL E3 >2,3 ng/ml.

Sensibilidad: 71% Especificidad: 77% VPP: 23%.

Repetición de TEST a 7d: RR 6,86

• L.A. IL-1(beta)+ IL-6 + IL8 + IL-10 + TNF.

•IL-6 en secreción cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento

Citoquinas cervicovaginales

Factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 son segregados por células deciduales y se filtra en la secreción vaginal cuando las membranas fetales se depegan de la decidua.

TEST RÁPIDO (ph IGFBP)

• Método: inmunocromatografía en secreción cervical.

• Predictor de PPr <37ss

Sensibilidad: 89,5%Especificidad: 94,1%

Marcadores bioquímicos para la prediccióndel parto prematuro

Tratamiento :

DECUBITO LATERAL IZQUIERDO

• Colocar vía segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en una hora y luego pasar a 60 gotas por minuto

• Tratamiento farmacológico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la madurez pulmonar fetal (evaluación de

las contraindicaciones del uso)

• Bloqueadores de los canales del calcio Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos

hasta en 3 oportunidades, seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer día y 10 mg cada 8 horas durante seis días más11.

• Betamiméticos Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al

5% en AD. Dosis inical 15 gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta elcese de contracciones. Continuar VO.

Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc / en 500 ml de ClNa 9%o ó 500 ml de Dextrosa al 5% EV. dosis inicial 10 gotas que se incrementan c / 20 min. Continuar con VO.

Salbutamol: 10 ampollas en 500 ml de Dextrosa al 5% en AD. EV.

Inhibidores de las prostaglandinas Indometacina: dosis 100 mg en supositorio repetir a las 02 h. si persiste dinámica. ó 25 –50 mg VO c / 4 a 6 horas, este medicamento puede ser administrado solo hasta las 32 semanas de edad gestacional. • Sulfato de magnesio: 4-6 gr en dosis de ataque y 1 gr por hora, en dilucion correspondiente.

PROGESTERONA

.Existe una revisión sistemática que incluye seis investigaciones clínicas aleatorizadas que demostró que el caproato de hidroxiprogesterona es efectivo usado en forma profiláctica para prevenir el trabajo de parto pretérmino.

Nifidipino ( bloqueadores de los canales de calcio )

MECANISMO DE ACCIÓN: inhibe la entrada de calcio en la célula muscular lisa. METABOLISMO: Se metaboliza en el hígado y se excreta por riñón y heces.   Efectos adversosMaternos• Vasodilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas, hepatotoxicidad, bloqueo neuromuscular cuando se utiliza concomitantemente con sulfato de magnesio.• Hipotensión transitoria asociada a aumento de frecuencia cardiaca.

Sulfato de magnesio

El magenesio ionico en una concentracion lo suficiente alta puede alterar la contractilidad miometrial ,su funcion es la de un antagonista del calcio

las observaciones clinicas concluyeron que el sulfato de magnesio administrado por via intravenosa(una dosis de saturacion de 4g seguida por una administracion intravenosa lenta y continua de 2g /h ) por lo generla suspende el trabajo de parto

corticoides

• Aceleración de la Maduración Pulmonar.• Menor incidencia de Síndrome de Distres

Respiratorio del Recién Nacido.• Disminución del uso de surfactante en

prematuros durante los cuidados neonatales inmediatos

• Mayor estabilidad circulatoria del Recién Nacido pretérmino.

• Menor riesgo de Hemorragia Intraventricular.• Menor incidencia de NEC.

DOSIS.

BETAMETASONA

12 mg Intramuscular STAT Cada 24 hs por 2 dosis (2 días)

DEXAMETASONA

6 mg Intramuscular Cada 12 hs por 4 dosis (2 días)

HIDROCORTISONA

500 mg EV. Cada 12 horas por 4 dosis ( 2 dias)

Gracias ¡¡