capítulo 6 tRaBaJo DE paRto pREtÉRMINo Y aMENaZa DE paRto...

capítulo 6tRaBaJo DE paRto pREtÉRMINo Y aMENaZa DE paRto pREtÉRMINo

Jaime Gallego Arbeláez, Daniel Cortés Díaz.

obstetricia integral Siglo XXI

http://www.medicina.unal.edu.co/obstetricia_integral/contenido.pdf

http://www.bdigital.unal.edu.co/1563/23/contenido.pdf

http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/2/9789584476180.B.pdf

http://www.bdigital.unal.edu.co/2795

tRaBaJo DE paRto pREtÉRMINo Y aMENaZa DE paRto pREtÉRMINo, Jaime Gallego Arbeláez, Daniel Cortés Díaz.

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INtRoDuccIÓN – EpIDEMIoloGía

El embarazo normal culmina con un trabajo de parto, y parto des-pués de la semana 37 de gestación; sin embargo, el parto pretér-

mino, y la prematurez resultante de éste, es la patología perinatal y complicación más común, costosa y catastrófica del embarazo. Esta entidad tiene una frecuencia de presentación aproximada del 10-15% de todos los nacimientos, presentando diferencias según el nivel de desarrollo socioeconómico de cada país. A pesar de los avances tec-nológicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las últimas décadas.

La prematurez es de etiología multifactorial y continúa siendo la ma-yor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido (1). Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enteroco-litis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos in-validantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar.

El parto prematuro espontáneo y la ruptura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales.

En cuanto a las causas directas que desencadenan el parto prematuro espontáneo, según las evidencias biomédicas, clínicas y epidemiológi-cas, se calcula que un 40-50% son debidas a corioamnionitis clínica y subclínica, un 20% a complicaciones médicas y quirúrgicas maternas;

y en un 30% la etiología es desconocida. Últimamente, las tasas de pre-maturez se han incrementado de manera importante en algunos países con el manejo más agresivo de los desórdenes médicos y quirúrgicos de las pacientes y el aumento del número de embarazos múltiples, en gran parte atribuído al tratamiento de la infecundidad.

El futuro del manejo de esta patología perinatal está en el uso de técni-cas predictivas y el diagnóstico temprano, que puedan individualizar el tratamiento de cada paciente, comprendiendo su etiología multifac-torial; y los esfuerzos para la prevención y el trabajo en las mujeres que están en riesgo de desarrollarlo. Existen numerosas controversias con respecto a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Varias estrategias para prevenirlo, y el diagnóstico precoz, han fracasado aun en los paí-ses más evolucionados.

Se encuentra también en la práctica clínica diaria un alto número de diagnósticos equivocados que llevan a tratamientos innecesarios y costosos, con consecuencias fetales y maternas importantes. Este so-brediagnóstico en algunos casos es debido a la falta de precisión en el diagnóstico en cuanto a diferenciar claramente entre la amenaza de parto pretérmino y el parto pretérmino verdadero establecido, por lo que primero explicaremos estos conceptos.

DEFINIcIÓNParto pretérmino: se define como el parto que se produce entre las 20-22 y antes de haber completado las 37 semanas de embarazo, con-





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tadas a partir del primer día de la última menstruación (259 días de gestación).

Parto pretérmino inmaduro: es el parto que ocurre entre las 20-22 y las 28 semanas de embarazo.

Amenaza de parto pretérmino: es la aparición de contracciones ute-rinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas ínte-gras entre las 20-22 y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello uterino. Las contracciones uterinas deben ser clínicamente palpables, de 30 segundos o más de duración y una frecuencia de una o más en diez minutos, durante un período mínimo de una hora, capaces de producir modificaciones cervicales leves; bo-rramiento del cérvix uterino del 80% o menos, y una dilatación igual o menor a 2 cm. .

Trabajo de parto pretérmino: dinámica uterina igual o mayor a la des-crita para la definición de amenaza de parto prematuro (4 contraccio-nes en 20 minutos u 8 en 1 hora), pero con modificaciones cervicales mayores, tales como borramiento del cérvix mayor al 80% y una dila-tación mayor de 2 cm. También llamado parto pretérmino establecido cuando la dinámica uterina es mayor.

Para un diagnóstico más adecuado y preciso se debe tener en cuenta la actividad basal y la contractibilidad normal del útero; existe un tono uterino basal de 6 a 8 mm de Hg permanentemente y la aparición de las contracciones de ‘‘Braxton-Hicks’’ de baja frecuencia e intensidad 10 a 15 mm de Hg que se hace en forma progresiva a medida que

aumenta la edad gestacional en el embarazo hasta lograr preparar el útero, el segmento y el cuello, para el inicio del trabajo de parto.

FactoRES DE RIESGoAunque se ha discutido mucho acerca de los múltiples factores de ries-go de diferente naturaleza y con diversa potencialidad para el desa-rrollo y establecimiento del parto pretérmino, se ha logrado estable-cer que el mejor predictor de éste es un antecedente de prematurez. Pacientes con historia de parto pretérmino en gestaciones anteriores tienen un riesgo de recurrencia estimado 2,5 veces mayor para parto pretérmino espontáneo antes de la semana 37 de edad gestacional, que la población general; RR 2,5 IC 95% (1,9-3,2). El riesgo aumenta a 10,6 veces para parto pretérmino espontáneo antes de la semana 28 en la gestación actual; RR 10,6 IC95% (2,9-38,3).

El momento en el cual ocurrió el parto pretérmino anterior también se ha asociado a un mayor riesgo de parto pretérmino en la actual gesta-ción. Si el previo parto pretérmino ocurrió entre la semana 23 y 27 de edad gestacional el riesgo es 22,1 veces mayor para parto pretérmino antes de las 28 semanas de edad gestacional; RR 22,1 IC95% (4,6-106,9) (2).

Por lo general existen factores de riesgo de diferente naturaleza que los podemos clasificar de acuerdo a los antecedentes ginecoobstétricos, factores de tipo demográfico, de hábitos y conductas, trastornos mé-dicos y complicaciones del embarazo, que hemos tratado de enumerar






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en la siguiente tabla:

- Antecedentes de parto pretérmino en otras gestaciones

- Edad materna menor que 18 años o mayor que 40 años

- Historia materna de uno o más abortos

- Nivel socioeconómico bajo

- Raza negra

- Gestación múltiple

- Complicaciones maternas (médicas u obstétricas)

- Conductas y hábitos maternos:

Sin control prenatal

Cigarrillo

Alcohol

Farmacodependencia

- Origen infeccioso:

Pielonefritis aguda

Colonización cervical y vaginal

Corioamnionitis

Vaginosis bacteriana

Bacteriuria asintomática

- Anormalidades y causas uterinas:

Útero septado

Útero bicorne

Incompetencia cervical

Miomatosis (particularmente submucosos o subplacentarios)

Exposición a dietilestilbestrol (DES)

- Origen fetal:

Retardo del crecimiento intrauterino

Muerte fetal in útero

Anomalías congénitas

- Otros como:

Defectos en la placentación

DIU retenido

Escalas de puntaje de riesgo poblacionalHan sido descritos diversos indicadores epidemiológicos agrupados en escalas de puntaje relacionados con una mayor incidencia de pre-maturez; sin embargo, no puede precisarse con exactitud una relación





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de causalidad entre los factores ya mencionados y el nacimiento de niños prematuros. Papiernik, Creasy y otros autores han diseñado es-calas de riesgo para trabajo de parto pretérmino basados en la con-dición socioeconómica, la historia clínica, el estilo de vida, el pasado obstétrico, y aspectos del embarazo actual. Un puntaje mayor de 10 asigna a la paciente como de alto riesgo para trabajo de parto pretér-mino, para la cual se propone actuar con una educación intensiva y un buen control prenatal.

No obstante, el valor de este puntaje para predecir trabajo de parto y parto pretérmino es pobre. Del 30 al 40% de las pacientes clasificadas como de alto riesgo por estas escalas tienen un resultado normal, y del 20 al 50% de las mujeres clasificadas de bajo riesgo tienen trabajo de parto, o parto, pretérmino (3).

Las más recientes recomendaciones sobre su uso están basadas en opi-niones de expertos, pero desafortunadamente no existen ensayos clíni-cos controlados y aleatorizados que demuestren que el uso de la escala de alto riesgo y estas medidas puedan reducir la incidencia de parto pretérmino. La evidencia es insuficiente acerca de la efectividad de las escalas de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pre-término, y éstas no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se verían beneficiadas con programas de prevención y las que no.

Lo que todos los grupos recomiendan es detectar factores individuales de riesgo (principalmente antecedente personal de parto pretérmino y otros citados en la lista anterior), identificar los factores modificables de riesgo para intervenir en consecuencia (infecciones ocultas: bacte-

riuria, cervicovaginitis, focos dentarios, etcétera), considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo y enseñar a recono-cer signos de alarma (1).

FISIopatoloGíaInfección intrauterina y síndrome de respuesta inflamatoria fetalEn la corioamnionitis los gérmenes pueden colonizar el útero a través de la vía ascendente, por la vía hematógena o linfática y por las trompas uterinas. Dentro de la serie de eventos que suceden para que la infec-ción corioamniótica inicie el trabajo de parto pretérmino está la res-puesta del huésped a la infección, con producción de sustancias como la interleukina 1, el factor de necrosis tumoral, el factor activador de plaquetas y la interleukina 6, que activan la producción de prostaglan-dinas por la decidua y las membranas corioamnióticas. La migración de macrófagos activados por la interleukina 6 libera sustancias como enzimas proteasas, colagenasas, proteoglucanasas, que fragmentan la matriz colágena extracelular, liberando componentes específicos en las secreciones vercicovaginales como la fibronectina fetal. Este efecto su-matorio de degradación de la matriz colágena tiene el efecto potencial de reblandecer y dilatar el cuello uterino, que ya ha sido previamente estimulado por los prostanoides. Las bacterias secretan fosfolipasa A2 y C que fragmentan la fosfatidiletanolamina y el fosfatidilinositol en las membranas ovulares, que son ricas en ácido araquidónico; con es-






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tos fosfolípidos fragmentados se forman prostanoides que favorecen el inicio de las contracciones.

La infección genera un estado de estrés fetal que libera noradrenali-na, angiotensina II y vasopresina, incrementando la liberación de cor-ticotropina fetal. Esta corticotropina fetal estimula la producción de prostanoides en las células del corión, amnios y decidua; a su vez, los prostanoides y la oxitócica estimulan su liberación, con aumento de la acción local paracrina, que estimula el inicio del trabajo de parto.

La literatura muestra que la corioamnionitis clínica y subclínica es causa de más del 30% del total de los casos de trabajo de parto pretér-mino. Armer y Duff revisaron todas las amniocentesis al momento del ingreso de la paciente con amenaza de parto prematuro y observaron que el 13% presentaban corioamnionitis demostrada por cultivos po-sitivos del líquido amniótico. El diagnóstico y manejo de esta patolo-gía se expone en profundidad en el capítulo de corioamnionitis.

procesos infecciosos locales y sistémicosLas infecciones maternas de las vías urinarias o de la vagina se asocian a un incremento de los partos pretérmino; se ha demostrado que como cualquier infección materna, se producen lisis de lisosomas en la pla-centa y decidua con liberación de fosfolipasa A2, la cual libera ácidos grasos de los fosfolípidos intracelulares, especialmente el ácido ara-quidónico. Este ácido graso incrementa la síntesis de prostaglandina

sintetasa y la producción local de prostaglandinas, con el consecuente aumento de la contractilidad uterina en el embarazo pretérmino.

Este tipo de infecciones también pueden estimular la producción de interleukinas y el factor de necrosis tumoral por los macrófagos ma-ternos, los cuales desencadenan la producción de prostaglandinas por el amnios.

causas médicas que llevan a estrés fetalLa insuficiencia placentaria, con hipooxigenación fetal, así como las alteraciones de la placenta y las anormalidades uterinas, están asocia-das al parto pretérmino, pero por un mecanismo que aún descono-cemos. Causas médicas maternas de hipooxigenación con origen en enfermedad pulmonar o cardiaca también se correlacionan con parto pretérmino por causas desconocidas.

Sobredistensión uterinaLas causas directas que sobredistienden el útero, como los embarazos múltiples o el polihidramnios, también están asociadas a parto pre-término, probablemente porque estos sucesos facilitan la formación de los puentes de unión entre las células miometriales, indispensables para que se produzcan contracciones coordinadas del útero, el desa-rrollo de receptores para oxitocina en el miometrio y la maduración del cuello, desencadenando el parto pretérmino.





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DIaGNÓStIcoLa identificación de los síntomas de parto pretérmino podría ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar diagnóstico y tra-tamiento adecuados. Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora), calambres, presión pelviana, excesivo flujo vaginal, dolor de espalda y abdominal bajo. Los síntomas suelen ser inespecíficos.

El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y 6 días de gestación si las contracciones uterinas ocurren con una fre-cuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos y están acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: dilatación cervical mayor de 2 cm, borramiento cervical del 80%, o cambios cervicales detectados en exámenes seriados.

El tacto vaginal no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres sin factores de riesgo, por lo tanto no se utiliza rutinariamen-te. El uso en pacientes con alto riesgo es controvertido. Hay suficiente evidencia demostrando que no aumenta el riesgo de ruptura de mem-branas o ascenso de gérmenes.

Se debe elaborar una historia clínica completa con un exhaustivo examen físico, que incluya especuloscopia y pruebas de bienestar fe-tal completas. La monitoría fetal electrónica externa puede ayudar a detectar actividad uterina no evidenciada en el examen físico. Se so-licitan los exámenes paraclínicos completos para precisar el diagnós-tico de amenaza de parto o parto pretérmino establecido, con el fin de instaurar un manejo adecuado. La ecografía obstétrica y el perfil

biofísico son exámenes importantes que nos precisan edad gestacional y bienestar fetal.

paRaclíNIcoSSi la paciente consulta por sintomatología inespecífica y no se eviden-cian estos cambios cervicales al ingreso, se deben realizar las siguientes pruebas diagnósticas:

- Cuadro hemático completo

- Creatinina y nitrógeno ureico

- Glicemia

- Proteína C reactiva

- Uroanálisis

- Urocultivo y frotis de flujo vaginal

- Monitoría fetal

- Ecografía obstétrica y perfil biofísico

- Amniocentesis para citoquímico, Gram y cultivo

- Ecografía cervicometría transvaginal

- Otros, como fibronectina fetal donde esté disponible






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longitud del cuello en el tacto vaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretérminoMúltiples estudios actuales sugieren que el examen digital no es efec-tivo como predictor de parto pretérmino en mujeres que no presentan factores de riesgo (5). En un trabajo colaborativo que abarcó siete paí-ses europeos (Italia, España, Portugal, Irlanda, Hungría, Dinamarca y Bélgica) se evaluó el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretérmino. Se tomaron como varia-bles resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la ruptura prematura de membranas. En dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretérmino, a uno se le realizó examen digital en todas las consultas y al otro se le examinó sólo si el médico lo creía conveniente. El grupo control recibió un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro, seis exámenes como promedio. El análisis estadístico no halló diferencias significativas entre ambos grupos (5).

El uso del examen cervical de rutina en pacientes con alto riesgo de parto pretérmino es también controversial. En un estudio que incluyó 102 mujeres con embarazo único y alto riesgo de parto pretérmino se determinó la exactitud diagnóstica del examen manual cervical como predictor de parto pretérmino. No se encontraron diferencias signifi-cativas en la longitud cervical promedio y en puntaje de Bischop entre las pacientes que tuvieron o no parto pretérmino (p = 0,06 y 0,2). La determinación de la longitud cervical por tacto vaginal desde la sema-na 14 a la 30 resultó ser el mejor parámetro predictor (6). El examen

digital en pacientes con riesgo de parto pretérmino no es útil como predictor de parto pretérmino.

Ecografía transvaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretérminoNumerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre la longitud del cérvix y el riesgo de parto pretérmino (7,8). El valor pre-dictivo es menor en la población general y aumenta en población de riesgo (9).

En múltiples estudios se ha buscado el valor de la cervicometría por ecografía transvaginal para predecir trabajo de parto y parto pretérmi-no. Los parámetros más utilizados son:

- Longitud cervical: determinada por la medida de la distancia entre el orificio cervical interno y el orificio cervical externo.

- Dilatación orificio-cervical interno (OCI): definida como forma del canal cervical en U (abalonado) o en V (túnel), cuya base sea ma-yor o igual a 5 mm y su profundidad medida desde el borde lateral mayor o igual a 3 mm (Figura 1).

- Índice cervical: (Figura 2) definido como:

Medida de profundidad del embudo (túnel) + 1

Longitud cervical





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pacientes sintomáticas

La revisión sistemática citada determinó la sensibilidad y especificidad de la longitud cervical y la dilatación del orificio cervical interno en pacientes con síntomas de trabajo de parto pretérmino (10). Los ópti-mos puntos de corte fueron calculados a partir de una curva de ROC (características operativas del receptor).

La cervicometría transvaginal es más efectiva en pacientes con sínto-mas de trabajo de parto pretérmino que en pacientes asintomáticas. El mejor parámetro cervical para pacientes sintomáticas es la longitud cervical. Una paciente con una longitud cervical por ecografía trans-vaginal mayor de 30 mm disminuye su probabilidad postest de parto pretérmino en forma significativa (LR (-) 0,04), por lo tanto, no reque-riría hospitalización. Por el contrario, la sensibilidad de una longitud cervical < 30 mm está entre el 80 y 100%, lo cual quiere decir que identificaría a un 80-100% de las pacientes con subsiguiente parto pre-término que requerirían hospitalización y manejo. Un índice cervical mayor o igual al 50% tiene un LR + 5,6 para parto pretérmino, por lo que estas pacientes requerirían hospitalización y manejo.

prueba de fibronectina fetal

Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cervico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede

indicar desprendimiento de las membranas fetales desde la decidua (11-12).

Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bio-químico del parto, y en este sentido los últimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretérmino en los siguientes siete días. Sin embargo, no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reducción del parto pretérmino (13).

El uso de este test está justificado especialmente en términos de iden-tificar aquellas pacientes que presentarán bajas posibilidades de par-to pretérmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitaría tratamientos innecesarios. La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cervicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino (LR + 6,3), mientras que su excelente LR – 0,1 es tranquilizador, especialmente dentro de un período de 15 días, por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas que no requerirían hospitalización (14,15).

tRataMIENtoUna vez identificada la paciente con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino, trabajo de parto pretérmino o en riesgo alto de parto pre-término (cervicometría menor a 25 mm) se procede a:

Hospitalizar: en un tercer nivel de atención (con disponibilidad de UCI neonatal) o segundo nivel con orden de remisión a tercer nivel.






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Se deben realizar las siguientes intervenciones:

Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. Colocación de soluciones cristaloides endovenosas a razón de 100 ml/hora. La rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a diferenciar esta condi-ción de un verdadero trabajo de parto pretérmino y una amenaza de parto pretérmino.

Uteroinhibición con tocolíticos: se busca con la uteroinhibición a cor-to plazo beneficiarse de otros manejos farmacológicos para el control del parto pretérmino. Un retraso en el parto puede ser usado para la administración de corticoesteroides con el fin de inducir maduración pulmonar y reducir la severidad del síndrome de dificultad respirato-ria y hemorragia intraventricular (16,17).

Las metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino, son:

- Completar maduración pulmonar en un plazo de 48 horas con la administración de glucocorticoides.

- Remitir a la embarazada a un centro de tercer nivel con UCI neo-natal.

Claudia Rueda y cols. (4) revisaron exhaustivamente estos últimos tra-tamientos desde la medicina basada en la evidencia para precisar su correlación clínica y su verdadero valor:

Una revisión sistemática, que incluyó 18 ensayos clínicos controlados, aleatorizados, con menos del 20% de pérdida de seguimiento después de la aleatorización, comparó el uso de agentes tocolíticos con pla-cebo o no tratamiento en pacientes con trabajo de parto pretérmino, donde se observaron 1.434 mujeres y 1.482 recién nacidos en el grupo de tocólisis, 1.351 mujeres y 1.404 recién nacidos en el grupo control (18). Las conclusiones generales del estudio fueron: los agentes toco-líticos estuvieron asociados con una significativa disminución en la probabilidad de parto dentro de las primeras 24 horas (RRI 0,47 IC95% 0,29-0,77), 48 horas (RRI 0,57 IC 95% 0,38-0,83) y 7 días (RRI 0,60 IC 0,38-0,95), con excepción del sulfato de magnesio.

Los agentes tocolíticos no se asociaron con una reducción de partos pretérmino antes de la semana 30 (RRI 1,33 IC 95% 0,53-3,33), semana 32 (RRI 0,81 IC 95% 0,61-1,07) y antes de la semana 37 (RRI 0,17 IC 95% 0,02-1,62), con excepción de la indometacina. La terapia tocolítica no tuvo efectos en la disminución de la morbilidad perinatal a lar-go término, ni se observaron efectos adversos neonatales con su uso. La terapia tocolítica se asoció con un aumento significativo de efectos adversos secundarios maternos (ver agentes tocolíticos más usados, Tabla 1).

Una revisión sistemática que incluyó doce ensayos clínicos contro-lados, aleatorizados, comparó en 1.029 mujeres los bloqueadores del calcio: nifedipina con cualquier otro agente tocolítico (principalmente betamiméticos): los bloqueadores de los canales de calcio redujeron





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el número de mujeres con parto pretérmino dentro de los primeros 7 días de recibir el tratamiento (RR 0,76; intervalo de confianza IC95% 0,60 a 0,97) y antes de las 34 semanas de gestación (RR 0,83; IC95% 0,69 a 0,99) (19). Los bloqueadores de los canales de calcio también redujeron la necesidad de descontinuar el tratamiento por reacciones adversas (RR 0,14; IC95% 0,05 a 0,36), la frecuencia síndrome de di-ficultad respiratoria del recién nacido (RR 0,63; IC95% 0,46 a 0,88), enterocolitis necrotizante (RR 0,21; IC95% 0,05 a 0,96), hemorragia in-traventricular (RR 0,59 IC95% 0,36 a 0,98) y la ictericia neonatal (RR 0,73; IC95% 0,57 a 0,93) (19).

Otra revisión sistemática publicada en Cochrane, donde se observaron más de 2.000 mujeres en 23 ensayos clínicos, buscaron la efectividad del sulfato de magnesio para evitar parto pretérmino. Los resultados del estudio fueron: en el grupo del sulfato de magnesio comparado con placebo no hubo ninguna diferencia para el riesgo de parto dentro de las primeras 48 horas de tratamiento. (RR 0,85, 95% intervalo de confianza (CI) 0,58-1,25); no hubo reducción en el número de partos antes de la semana 37 (RR 0,91 (0,75-1,11)); y se aumentó la mortali-dad fetal, neonatal e infantil con el sulfato de magnesio (RR 2,82 (1,20-6,62)). NNH: 26 (20).

En conclusión, en amenaza y trabajo de parto pretérmino la recomen-dación cuando esté indicada la terapia tocolítica es el uso de indo-metacina a las dosis citadas si la gestación es menor de 32 semanas (posteriormente riesgo del cierre del conducto arterioso y reducción de la producción fetal de orina); segunda opción: bloqueadores de los

canales de calcio (primera opción en embarazos mayores a 32 sema-nas); tercera opción: betamiméticos y otros tocolíticos.

No se recomienda la uteroinhibición con sulfato de magnesio, ya que no ha demostrado ser más útil que el placebo para disminuir la pro-babilidad de parto dentro de las primeras 48 horas de uso, y por el contrario, ha aumentado la mortalidad fetal, neonatal e infantil (NNH 26).

Maduración pulmonar fetal con corticoesteroides: el tratamiento con corticoesteroides para inducir maduración pulmonar reduce la morta-lidad, el síndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventri-cular, en niños entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional. Bastante evidencia muestra que los beneficios neonatales comienzan a las 24 horas y hasta 7 días después de la primera dosis (1,16,17).

Una revisión Cochrane sobre corticoesteroides para parto pretérmi-no que incluyó 18 ensayos clínicos controlados, aleatorizados, y 3.700 recién nacidos, comparó el uso de corticoesteroides capaces de cruzar la placenta (betametasona 12 mg IM, cada 24 horas, 2 dosis; dexame-tasona 6 mg IM, cada 12 horas, 4 dosis; e hidrocortisona 2 gramos IM) con placebo o no tratamiento (21).

Algunos estudios realizados en animales refieren cierto efecto neuro-tóxico de la dexametasona. Por otra parte, se observó un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalacia periventricular en los recién nacidos de muy bajo peso. Los efectos teóricamente negati-vos de la dexametasona deberían ser motivo suficiente para evitar su






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uso antenatal, de ser posible, hasta que haya disponible información definitiva.

Por lo tanto, la betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la maduración pulmonar fetal (22-24). La recomenda-ción general consiste en que la terapia antenatal con corticoesteroides está indicada en mujeres con riesgo de parto pretérmino entre las 28 y 34 semanas de edad gestacional.

Una práctica usual es la de repetir el curso de tratamiento antenatal con corticoides a intervalos de una semana en mujeres que permane-cen en riesgo de parto pretérmino debido a la observación de que la reducción del síndrome de dificultad respiratoria asociada con trata-miento antenatal con corticoesteroides disminuye si el parto ocurre 7 días después de la primera dosis. Una revisión Cochrane sistemáti-ca mostró que en el grupo tratado con dosis repetidas de corticoides hubo menos enfermedad pulmonar severa comparada con los infantes en el grupo de placebo (riesgo relativo (RR) 0,64, 95% intervalo de confianza (CI) 0,44 a 0,93, 1 ensayo, 500 infantes). No se demostra-ron diferencias estadísticamente significativas para cualquiera de los otros resultados primarios que incluyeron otras medidas de morbili-dad respiratoria, peso pequeño para la edad gestacional al nacimiento, muerte perinatal, hemorragia periventricular, leucomalacia y morbi-lidad infecciosa materna. El estudio concluye que las dosis repetidas de corticoide prenatal pueden disminuir la severidad de enfermedad pulmonar neonatal. Sin embargo, es insuficiente la evidencia sobre los beneficios y los riesgos para recomendar esta conducta (25).

Si se prolongara el embarazo más allá de una semana desde la apli-cación de la primera dosis, se evaluará la repetición del corticoide en caso de que la paciente presente nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino (1).

Antibióticos: las evidencias encontradas hasta el momento no han mostrado beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino, ni reducción de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas (26-28).

En un reciente estudio colaborativo (Oracle) donde se compararon pacientes con amenaza de parto pretérmino que recibieron antibioti-coterapia versus aquéllas que no la recibieron, se evaluaron 6.295 pa-cientes, divididas en cuatro grupos (26):

1. 250 mg eritromicina (n = 1.611)2. 325 mg amoxicilina-clavulánico (n = 1.550)3. Ambos esquemas (n = 1.565)4. Placebo (n = 1.569) cuatro veces al día durante 10 días.Se fijaron como resultados principales: muerte neonatal, enfermedad pulmonar crónica y anormalidades cerebrales por US. No se encon-traron diferencias entre los grupos antibióticos-placebo en ninguno de los subgrupos.

Los antibióticos no deben ser indicados de forma rutinaria en pacien-tes con amenaza de parto pretérmino, sin evidencia clínica de infec-ción. Sólo está indicada la terapia antibiótica si un agente específico infeccioso es identificado.





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Progesterona: desde hace más de 30 años se han hecho publicaciones sobre el efecto benéfico de la progesterona para prevenir el parto pre-término; sin embargo, sólo hasta en los últimos años, después de va-rios estudios controlados, aleatorios, y revisiones sistémicas, se puede concluir que este fármaco es seguro y presenta beneficios en el manejo de esa patología.

Aunque se desconoce exactamente su mecanismo de acción, se pos-tula que:

- Contribuye a la continuidad del embarazo por mantener quiescen-cia uterina, producir una especie de relajación del músculo.

- Suprime la cadena kinasa de calcio-calmodulina-miosina, dismi-nuyendo el flujo de calcio disponible.

- Tiene actividad inmunosupresora contra la activación de linfocitos T y bloquea el efecto de la oxitocina en el miometrio.

- Actúa como potente inhibidor de formación de uniones gap en cé-lulas miometriales que disparan las contracciones.

En las últimas revisiones se puede considerar que no ayuda en pacien-tes con el cérvix corto o embarazo múltiple, que se desconocen los efectos a largo plazo y que los agentes progestacionales iniciados en el segundo trimestre del embarazo disminuyen el riesgo de parto pretér-mino por debajo de las 37 semanas para mujeres con riesgo aumen-tado de parto pretérmino espontáneo, pero sus efectos en mortalidad perinatal o medidas de morbilidad neonatal son inciertos.

La dosis que se ha usado es de 100 a 200 mg intravaginal diarios de la semana 24 a la 34, o 250 mg intramuscular semanales.

Cerclaje en pacientes con amenaza de parto pretérmino: existe contro-versia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretérmino causado por incompeten-cia ístmico-cervical. El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presenta-ron antecedentes de tres o más partos pretérmino, pero se encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimula-ción de las contracciones uterinas (29,30).

Los últimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. Un estudio reciente donde se evaluaron mujeres embarazadas a quienes se les efectuó cerclaje y reposo versus reposo, mostró beneficios con el procedimiento. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo o síntomas de incompetencia cervical y con lon-gitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas (31).

Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con diagnóstico de dilatación cervical por ultrasonografía durante el se-gundo trimestre del embarazo no mejoró los resultados perinatales (31,32).

Claudia Rueda y cols. (4) revisaron exhaustivamente desde la medi-cina basada en la evidencia, para precisar su correlación clínica y su verdadero valor, hallando que el cerclaje cervical ha mostrado sólo






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beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino.

coNDucta coN la pacIENtE coN aMENaZa DE paRto pREtÉRMINo1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta

realmente una amenaza de parto pretérminoa. Presencia de actividad uterina

b. Dilatación cervical y borramiento

c. Presentación y estación

d. Comprobar bienestar fetal

e. Descartar RPM

f. Sangrado vaginal

2. Búsqueda del factor o causa precipitante (ver factores de riesgo)

3. Estrategias específicas de manejoa. Cervicometría: si no se evidencian cambios cervicales al exa-

men físico

•Longitudcervical

•Dilatacióndelorificiocervicalinterno

•Índicecervical

b. Determinación de fibronectina fetal en secreciones cervicales y vaginales

Si la longitud cervical por ecografía transvaginal mayor que 25 mm o la fibronectina fetal menor que 50 ng/ml, debe considerarse ma-nejo extrahospitalario con reposo, recomendaciones y terapia anti-biótica específica si un agente específico infeccioso es determinado. Si la longitud cervical menor que 25 mm, continuar con el paso c.

c. Hospitalizar

d. Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo.

Colocación de soluciones coloides endovenosas (15-20% de la volemia) a razón de 100 ml/hora.

e. Solicitud de laboratorios: CH, PCR, P de orina o Gram de orina centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatología.

f. Terapia tocolítica si hay persistencia de la actividad uterina (< 35 semanas). La decisión debe ser influenciada por la causa del parto pretérmino y las contraindicaciones.

Contraindicaciones para uteroinhibir: cardiopatía, hipertensión, eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnio-nitis, muerte fetal, anomalías fetales incompatibles con la vida, abrupcio placentario y placenta previa con hemorragia importante.





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Agente tocolítico:

•Indometacinadeelecciónenmenoresde32semanas

•Nifedipina

•Terbutalina

g. Iniciar progesterona según individualización de cada caso.

h. Si la terapia tocolítica es usada, la paciente debe ser observa-da por la potencial presencia de efectos adversos secundarios maternos, en cuyo caso debe ser cambiada o suspendida. No se recomienda la terapia tocolítica por más de 48 horas a menos que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.

i. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides: betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de dos dosis. Iniciar progesterona según individualización de cada caso.

j. Terapia antibiótica si un agente específico infeccioso es identifi-cado.

k. Vigilancia del bienestar materno y fetal.

SEGuIMIENto Y coNtRolcriterios para la salida del hospitalDescartada otra patología asociada que indique continuar su hospita-lización, se dará salida si la paciente está asintomática al cabo de 48-72

horas a partir de la internación, suspendida la tocólisis y con esquema de maduración pulmonar fetal completo, previa deambulación en sala, no reinicia contractilidad uterina y no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores (1,33).

Indicaciones de salida- Retorno paulatino a la actividad física

- Control por consulta externa de ginecología

control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto prematuroLas recomendaciones para estas pacientes serán:

- Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al de alta y luego cada 2 semanas hasta las 36 semanas; finalmente, igual a población general por ginecología.

- Medidas habituales del control prenatal (AU, peso, TA, FCF, etcétera).

- Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivo) y trata-miento según antibiograma.

- Con cultivos cervicovaginales positivos: tratamiento según germen hallado y posterior repetición de la prueba.

- Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corres-ponda a la edad gestacional.






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- Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensi-dad de la dinámica uterina y eventual rehospitalización según cer-vicometría.

- Con cérvix modificado: remisión y hospitalización a segundo o ter-cer nivel de atención con disponibilidad de UCI neonatal.

coNDucta coN la pacIENtE QuE Ha INIcIaDo uN tRaBaJo DE paRto pREtÉRMINo1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta

realmente un trabajo de parto pretérmino a. Presencia de actividad uterinab. Dilatación cervical y borramientoc. Presentación y estaciónd. Comprobar bienestar fetale. Descartar RPMf. Sangrado vaginal

2. Búsqueda del factor o causa precipitante (ver factores de riesgo)

3. Estrategias específicas de manejoa. Hospitalizar en tercer nivel (informar a pediatría)

b. Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente

aislado y tranquilo. Colocación de solución salina endovenosa (15-20% de la volemia) a razón de 100 ml/hora.

c. Solicitud de laboratorios CH, PCR, P de orina, gram de centri-fugado o urocultivo. FFV si hay sintomatología.

d. Terapia tocolítica (menor que 35 semanas). La decisión debe ser influenciada por la causa del parto pretérmino y las contraindi-caciones.

Contraindicaciones para úteroinhibir: cardiopatía, hipertensión, eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnio-nitis, muerte fetal, anomalías fetales incompatibles con la vida, abrupcio placentae y placenta previa con hemorragia importante.

Agente tocolítico:

•Indometacinadeelecciónengestaciónmenorde32semanas

•Nifedipina

•Terbutalina

1. Si se usa la terapia tocolítica la paciente debe ser observada por la potencial presencia de efectos adversos secundarios mater-nos, en cuyo caso debe cambiarse o suspenderse. No se reco-mienda la terapia tocolítica por más de 48 horas a menos que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.

2. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides: be-tametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de 2 dosis.





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3. Iniciar progesterona según individualización de cada caso.

4. Terapia antibiótica si un agente específico infeccioso es identifi-cado.

5. Amniocentesis. Se realizará si después de 48 horas de instaura-da la terapia tocolítica persiste actividad uterina o hay presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica sin otro foco in-feccioso identificado.

Descartar infección intraamniótica:

- Cultivo de líquido amniótico (LA)

- Gram LA

- Glucosa LA

- LDH en LA

- Conteo leucocitario en LA

e. Vigilancia del bienestar materno y fetal.

f. Definir vía del parto. No hay indicación fetal para cesárea.

g. Evitar amniotomía precoz, idealmente conservar las membra-nas íntegras hasta el desprendimiento de la presentación.

h. Cultivo de sangre de cordón o de líquido amniótico. Enviar pla-centa a patología.

i. Revisión de la cavidad uterina después del parto.

Diagrama de flujo 1.

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tabla 1

Agentes tocolíticos más utilizados

Medicación Mecanismo de acción Dosis

1. Betamiméticos: Agonista receptor B2- adrenérgico. 0.25 a 0.5 mg SC c/ 3 a 4 horas.-Terbutalina Simpático mimético. Niveles Infusión de 2,5 ug/min de Ca intracelular c/20 min hasta 30 ug/min

Fenoterol Igual a la terbutalina 1- 2,5 ug/min - Máx. 4 ug/min

2. Sulfato de magnesio Antagonista intracelular del calcio. Dosis carga: 4-6 g en (Bloquea la entrada intracelular Ca) 30 min. Continuar infusión 2-4 g hora.

3. Nifedipina Bloqueador de los canales de calcio 5 a 10 mg sublingual de calcio c/20 min (máx. 4 veces). Luego 10 mg VO c/6h

4. Indometacina Inhibidor de prostaglandinas Dosis carga: 50-100 mg supositorio rectal. Luego 25-50 mg VO c/6 h.

5. Atosibán Antagonista de receptores de oxitocina Bolo IV 6,75 mg; 300 μg/min infusión 3 h; 100 μg/min > 3 horas de oxitocina

6. Progesterona Relajación del músculo. 100 a 200 mg intravaginal diario de la Disminuye flujo de calcio disponible. semana 24 a la 34 o 250 mg Inhibidor de formación de uniones gap intramuscular semanal. en células miometriales.





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Figura 1

Dilatación OCI






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Figura 2

Longitud cervical





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Diagrama de flujo 1

Amenaza de parto pretérmino y trabajo de parto pretérmino





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