PARTO PRETÉRMINO

Jesús Miguel Humpiri Paredes

Interno de medicina

Hospital III Juliaca - Obstetricia

EVIDENCIA COCHRANE

DEFINICIÓN

• El diagnóstico de parto pretérmino se obtiene en pacientes con <= 37 semanas y que presentan contracciones dolorosas y regulares que ocurren al menos cada 10 minutos. Esto debe estar asociado con dilatación cervical y/o descenso.– Pretérmino leve: 33-37 semanas. – Pretérmino moderado: 28-32 semanas – Pretérmino extremo: 20-27 semanas.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

• Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación

PRONÓSTICO

• La amenaza de parto pretérmino generalmente avanza a un parto pretérmino. Se ha encontrado evidencia que un 27% de las amenazas de parto pretérmino resuelven espontáneamente y cerca de un 70% progresan a parto.

FACTORES DE RIESGO

• Edad (= 16 años) • Clase socioeconómica baja. • Índice de masa corporal = 19. • Tabaquismo. • Historia de parto prematuro previo. • Embarazo múltiple. • Historia de abortos habituales.

• Perdidas durante el segundo trimestre.

• Incompetencia cervical. • Anormalidades uterinas. • Ruptura prematura de membranas. • Complicaciones obstétricas, incluyendo hipertensión, hemorragia

anteparto, infección, polihidramnios, anormalidades fetales.• Anormalidades uterinas.

Identificar los factores de riesgo de parto pretérmino en la historia clínica de toda gestante en control por CE.

• No se ha encontrado evidencia que apoye el consejo de reducir trabajo, el estrés, el contacto sexual y guardar reposo para prevenir el parto pretérmino…. C

• Utilice los criterios clásicos de diagnóstico de amenaza de parto pretérmino ya que los métodos modernos no han demostrado algún beneficio significativo adicional…. B

DIAGNÓSTICO• Síntomas tempranos sugestivos de amenaza de parto pretérmino son:

– Dolor abdominal bajo y/o calambres. – Dolor lumbar. – Presión pélvica. – Flujo vaginal aumentado. – Manchado o sangrado.

• Síntomas definitivos son: – Actividad uterina regular acompañada de borramiento y dilatación del cervix.

• Criterios diagnósticos. • Actividad uterina regular entre las 20 y 37 semanas de gestación más

contracciones uterinas clínicamente documentadas (1/10 minutos, 4/20 minutos o 6/60 minutos) más – Ruptura de membranas o– Membranas intactas y dilatación del cervix > 2 cm o – Membranas intactas y borramiento del cervix = 80% o– Membranas intactas y cambios del cervix durante el tiempo de observación.

Estos pueden ser medidos por la dilatación, borramiento o longitud cervical por clínica o ultrasonido.

PREVENCIÓN

• No utilice ni recomiende los suplementos de estrógenos como el dietilestilbestrol como medida profiláctica del parto pretérmino o de los abortos o pérdidas.

• Refiera al especialista aquellas mujeres de alto riesgo de parto pretérmino extremo por una probable incompetencia cervical, por ser consideradas candidatas a cerclaje cervical, particularmente aquellas que han presentado >= 3 pérdidas o partos pretérmino durante el segundo trimestre.

MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO

• Evaluación inicial– EG adecuada. – Contracciones uterinas: intensidad, frecuencia y

duración. – CFV – LCF – Examen con especulo estéril para obtener un cultivo

vaginal y determinar la presencia de ruptura de membranas.

– Hemograma completo y ECO – Considere un ultrasonido si la edad gestacional, la

implantación de la placenta o la presentación fetal son inciertas.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Reducir la actividad uterina (por lo menos 48hrs)

• Reducir la morbilidad perinatal (EMH)

Reposo intrahospitalario

• Internar a las pacientes con embarazos múltiples como única razón es potencialmente dañino y no debe ser recomendado.

• El internamiento antenatal para guardar reposo no ha mostrado ser efectivo en disminuir el parto pretérmino y la morbilidad perinatal. Puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible.

• En la medida de lo posible todo parto menor de 33 semanas debe suceder en una unidad con acceso a un centro perinatal con experiencia en el manejo de niños pretérmino.

FENOBARBITAL: HPV

• No se recomienda el uso de fenobarbital de manera rutinaria para prevenir las hemorragias periventriculares o las anormalidades del neurodesarrollo en las mujeres de alto riesgo o en amenaza de parto pretérmino.

TOCÓLISIS

• CONTRAINDICACIONES – Retardo del crecimiento intrauterino. – Pre-eclampsia fulminante. – Abrupto placentario severo. – Sufrimiento fetal. – Corioamnioitis severa ante una ruptura de

membranas. – Anormalidad mortal del feto. – Desarrollo de efectos adversos severos con el

tratamiento.

BETA AGONISTAS• ESQUEMA RECOMENDADO

– Agregue una ampolla de 5 mg de salbutamol en 100 mL de solución salina (concentración 50 µg/mL).

– Comience la infusión a una razón de 12 mL por hora (10 µg/min.).– Incremente la infusión en 6 mL por hora (5 µg/min.) cada 15 minutos, hasta observar

una respuesta observada por una disminución de la frecuencia, fuerza o duración de las contracciones.

– Luego incremente la razón de infusión lentamente, máximo 54 mL/hora (45 µg/min.) hasta que cesen las contracciones.

– Después de que cesen las contracciones, mantenga la razón de infusión por 24 horas y después disminuya en 6 mL/ hora.

• Durante el tratamiento, disminuya 6 mL si alguno de los siguientes ocurre: – Aumento de la infusión = 45-50 µg/min.; – Frecuencia cardiaca materna = 180 lat/min.; – Hipotensión; o – Cualquier otro evento serio (disnea).

INDOMETACINA

• Indicación:– Amenaza de parto pretérmino en embarazos < 32

semanas por el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso.

• Dosis:– Dosis inicial de 100 mg rectales.– Después de 4 horas pueden agregarse 50 mg VO– Dosis de mantenimiento: 25-50 mg VO o VR cada 4-6

horas por un máximo de 48 horas.

SULFATO DE MAGNESIO

• No utilice el sulfato de magnesio como agente tocolítico ya que la evidencia actual muestra que el sulfato de magnesio es inefectivo para retrasar el nacimiento en el parto prematuro y se asocia con incremento de la mortalidad infantil (RR 2.82) y de parálisis cerebral (a los 18m de seguimiento RR 0.14).

NIFEDIPINA

• Reducen el riesgo de parto pretérmino durante siete días de iniciado el tratamiento y antes de las 34 semanas, también redujeron en el RN: SDR, NEC, HIV e ictericia neonatal

• ESQUEMA RECOMENDADO– Nifedipina 10 mg vía oral cada 15 minutos durante la primer hora hasta

que se detengan las contracciones (máximo 40 mg); después 60-160 mg/día dependiendo de la actividad uterina

– No es necesario utilizar una terapia de mantenimiento de manera rutinaria.

– Recuerde que el objetivo del tratamiento es de implantar intervenciones efectivas (corticoesteroides y transporte in útero).

MADURACIÓN PULMONAR

• Todos los fetos entre 24-36 semanas de embarazo y en riesgo de parto pretérmino se benefician de la terapia con corticoesteroides.

• Las pacientes elegibles para terapia tocolítica son también elegibles para terapia con corticoesteroides.

• Administre 2 dosis de 12 mg de betametasona o dexametasona IM con 12-24 horas de separación (A)

• Administre 6 dosis de 4 mg de betametasona o dexametasona IM con 8 horas de separación. (D)

• Debe preferirse el uso de betametasona IM ya que es el único que ha demostrado una reducción del riesgo de leucomalacia periventricular en los neonatos de 24-31 semanas.

MADURACIÓN PULMONAR

• Todos los fetos entre 24-36 semanas de embarazo y en riesgo de parto pretérmino se benefician de la terapia con corticoesteroides.

• Las pacientes elegibles para terapia tocolítica son también elegibles para terapia con corticoesteroides.

• Administre 2 dosis de 12 mg de betametasona o dexametasona IM con 12-24 horas de separación (A)

• Administre 6 dosis de 4 mg de betametasona o dexametasona IM con 8 horas de separación. (D)

• Debe preferirse el uso de betametasona IM ya que es el único que ha demostrado una reducción del riesgo de leucomalacia periventricular en los neonatos de 24-31 semanas. (C)

MADURACIÓN PULMONAR

• Administre betametasona o dexametasona IM aunque se anticipe un parto inminente ya que se ha demostrado beneficio aún en menos de 24 horas.

• Considere repetir la terapia con betametasona o dexametasona IM si la amenaza de parto pretérmino persiste o recurre tiempo después, de acuerdo al riesgo individual del paciente.

• CONTRAINDICACIÓN:– Mujeres embarazadas que presentan una infección sistémica incluyendo

tuberculosis. Debe procederse con precaución en el caso de sospecha de corioamnioitis.

PREDICCIÓN??

• ULTRASONOGRAFÍA: medición de la longitud del cérvix (16-18ss <25mm)

• FIBRONECTINA FETAL: presencia en canal cervicovaginal >24ss aumenta riesgo de PPT dentro de los siguientes 15d

• ESTRIOL EN SALIVA: aumento importante 3-4ss antes del parto (AT-PT)

• INTERLEUCINA 6: en canal vaginal predice P-A_P dentro de las siguientes 4ss (marcador de infección en LA)