AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINOAMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Es el cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con frecuencia e intensidad superiores a los patrones normales para cada edad gestacional, capaces de ocasionar  modificaciones cervicales.Actividad uterina regular (2 contracciones en 10 minutos), evidente, acompañado de modificaciones cervicales que incluyen un borramiento menor del 80% con dilatación menor de 2 cms que ocurre después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 de gestación.

El parto prematuro puede ocurrirle a cualquier mujer. Sólo aproximadamente la mitad de las mujeres que tienen un parto prematuro pertenece a un grupo de riesgo conocido. Los bebés prematuros tienen un riesgo mayor de necesitar hospitalización, tener problemas de salud a largo plazo y morir, comparado con los bebés nacidos a término.

El parto prematuro a veces puede impedirse con una combinación de medicamentos y reposo. Cada vez es más frecuente poder demorar el parto lo suficiente para transportar a la mujer a un hospital equipado con una unidad de cuidados intensivos neonatales (NUCI, por sus siglas en inglés) y administrarle un medicamento que acelera el desarrollo de los pulmones del bebé.

Siempre se ha dicho que la mejor incubadora es el útero materno, por eso cuanto más tiempo pueda permanecer el bebé en el útero, mejor pronóstico tendrá el

bebé. Lo mejor terapia para el parto prematuro es prevenirlo.

ETIOLOGIA:

En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre porque sé reúnen una serie de factores desencadenantes.

Muchas veces es imposible llegar a saber exactamente cuál es el motivo para el desencadenamiento del parto prematuramente o se produzca una rotura prematura de bolsa, pero sí se conocen algunas causas que pueden predisponer al parto prematuro que pueden evitarse. A continuación hablaremos de cada una de ellas:

• Enfermedades maternas.- Las enefermedades de origen materno son lasmás frecuentes y se pueden citar infecciones de las vías urinarias,enfermedades renales, cardíacas, diabetes, anemias severas y alteraciones tiroideas no tratadas.

• Enfermedades propias del embarazo.- La preeclampsia o una diabetes asociada al embarazo (diabetes gestacional), pueden llevar a que el parto deba ser provocado en forma prematura, para mejorar el pronóstico de la mamá y del bebé, que de permanecer dentro del útero, corre riesgos mayores que la misma prematurez.

• Factores uterinos.- Las causas propiamente uterinas pueden ser miomas uterinos, cuello uterino incompetente, mala implantación de laplacenta, malformaciones del útero y útero bicorne también pueden ser factores importantes.

• Factores emocionales.- También la ansiedad y la tensión materna pueden predisponer un parto prematuro.

• Edad materna.- La edad materna tiene relación, por debajo de los 16 años o por encima de los 35 años hay una mayor incidencia de partos prematuros.

• Factores fetales.- Las causas fetales pueden corresponder a embarazos múltiples, malformaciones cardíacas, cromosómicas, infecciones intrauterinas como la provocada por citomegalovirus o rubéola.

• Factores sociales.- También por factores sociales aumenta la aparición del parto prematuro, bajo nivel socio-económico, malnutrición materna, exceso de actividad física son algunos de estos factores.

• Hábitos tóxicos maternos.- Los hábitos tóxicos maternos también aumentan los riesgos, como el tabaquismo, alcoholismo y el uso de drogas que se asocian a prematurez y también con bebés de peso inferior al adecuado (retraso en el crecimiento intrauterino).

FISIOLOGÍA:

La corioamnionitis es la entidad responsable del 20 al 30% de todos los trabajos de parto pretérmino.   El mecanismo no está bien elucidado pero se sugiere que el factor modulador de crecimiento es alterado por la presencia de bacterias en la decidua, lo que permite que el factor de necrosis tumoral alfa y las interleuquinas se expresen al activarse el macrófago desencadenando el mecanismo de rechazo al romperse el equilibrio inmuno modulador.  Este mecanismo va acompañado por liberación de prostaglandinas las cuales a su vez van a madurar el cuello uterino al estimular la actividad de la colagenasa.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

  Pérdida de fluido por la vagina (fluido acuoso, sanguinolento o mucoso).  Contracciones uterinas regulares (10 minutos o con más frecuencia).  Calambres abdominales con o sin diarrea.  Dolor en la parte baja de la espalda.  Presión abdominal en la pelvis.

  Dolores tipo menstrual por encima del pubis.

  Hemorragia vaginal.  La sensación de que su bebé está empujando hacia abajo. A esto se le llama

presión pélvica.  Dolor en la zona lumbar, especialmente si no lo has tenido  Puntadas o sensación de vacío en la zona vaginal profunda  Rotura de la bolsa de aguas  Spotting o hemorragia vaginal

El ginecólogo comprueba si se han producido cambios en el cuello del útero como el borramiento o la dilatación y realiza una ecografía para observar el feto. También se hace un registro del latido cardíaco del feto y de las contracciones uterinas de la madre.

DIAGNOSTICO

Historia clínica, Monitoria fetal o examen físico que evidencie actividad uterina, Examen ginecológico que confirme cambios cervicales, Ecografía obstétrica que confirme edad gestacional y cervicometría con índice <2.5 cm.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

  Reposo relativo o absoluto.  Controlar dinámica uterina y pérdidas.  Contención psicológica.  Prevenir infecciones (RPM).  Administración de la medicación:  Útero inhibidores, orales o endovenosos  Maduración pulmonar (hasta la semana 34).

Conducta ante la amenaza de parto pretérmino.

  Indicaciones del tratamiento de la amenaza de parto pretérmino:  Que se sospeche que el feto no tenga madurez pulmonar.  Que el feto este sano.  Que haya posibilidades de éxito.  Que no existan contraindicaciones médicas ni obstétricas:₋ Fetales: muerte intrauterina, malformación fetal grave e incompatible con la vida y

trisomías 13 y 18, deterioro del grado de bienestar fetal, maduración pulmonar suficiente.

₋ Obstétricas:  Absolutas: preeclampsia grave-eclampsia, abruptio placentae, corioamnionitis,

placenta previa con hemorragia, trabajo de parto avanzado.  Relativas: rotura prematura de membranas, infección  urinaria no tratada.  Maternas: afección médica que contraindique la prolongación del embarazo

(hipertiroidismo, hipertensión arterial (HTA) crónica, enfermedad real crónica,...). Contraindicación de cada fármaco.

Prevención del parto pretérmino:

Identificación de la población de riesgo:

   Para esto es necesaria la consulta prenatal en la que hay que valorar:   Índice de prematuridad- Gonig y Liggins (cuadro 9-18 pág. 344).   Exploración cervical: lo normal en nulíparas antes de la semana 34 es un cuello

posterior y cerrado, con longitud mínima de 2 centímetros y consistencia dura, si no presenta esto hay peligro de parto prematuro.

   La exploración se debe realizar por: tacto vaginal, ecografía transvaginal (cuando se realiza entre las semanas 12 y 36 de amenorrea, aquí encontramos longitud inferior a 3 centímetros, dilatación cervical, adelgazamiento del 1/3 inferior uterino y prominencia de membranas en el canal endocervical, esto indica un aumento de riesgo de parto pretérmino.

   Fibronectina fetal en mujeres con amenaza de parto entre semana 24 y 34 es un marcador predictivo bioquímico de parto pretérmino.

Tratamiento preventivo del Parto Pretérmino:

    Corregir los factores relacionados con la etiología que produce el parto pretérmino.    Disminuir el ejercicio físico, incluso reposo.    Modificar condiciones de trabajo.    Eliminar tabaco, alcohol, drogas.    Alimentación adecuada.    Algunas veces también tratamiento quirúrgico, por ejemplo cerclaje cervical en

mujeres que tengan una insuficiencia ístmico-cervical.    Tratamiento de las distintas infecciones (vaginales, cervicales, urinarias)

Parto pretérmino

Se entiende por tal, el que se produce antes de la semana 37 de la gestación (250 días a partir del primer día de la última menstruación), igualmente todos los niños con peso inferior a 2 500 g, se consideren recién nacidos bajo peso al nacer. Adopta como límite inferior del parto pretérmino la semana 20 de la gestación, ya que se consideran como no viables antes de esta época.

Valoración

Se presenta entre 88 y 90 % y más de 75 % de muertes perinatales y, por tanto, se debe hacer todo lo posible por evitar las condiciones que lleven al parto pretérmino. Se debe intentar la inhibición del trabajo de parto cuando sea razonable, de no ser indicado, extremar los cuidados durante el parto haciéndolo menos traumático, y obtener un niño vivo y con mayores perspectivas de desarrollo saludable.

Causas del parto pretérmino

Las causas de partos pretérminos espontáneos asociados con complicaciones de la madre o del feto son las siguientes:

1. Enfermedad hipertensiva. 2. Abrupto placentario. 3. Placenta previa. 4. Anemias. 5. Polihidramnios. 6. Enfermedades virales y febriles. 7. Toxoplasmosis. 8. Colestasis. 

9. Hepatitis. 10. Sífilis. 11. Infecciones urinarias . 12. Leiomioma. 13. Defectos estructurales del útero, congénitos o adquiridos. 14. Incompetencia cervical. 15. Diabetes. 16. Nefropatías. 17. Cardiopatías. 18. Enfermedad del tiroides. 19. Ruptura prematura de membranas. 20. Corioamnionitis. 21. Dispositivos intrauterinos. 22. Cirugía abdominal. 

Los partos pretérminos espontáneos sin causa evidente pueden deberse a:

1. Partos pretérminos espontáneos anteriores. 2. Primiparidad precoz. 3. Baja estatura. 4. Malas condiciones socioeconómicas. 5. Hábito de fumar . 6. Períodos intergenésicos cortos. 7. Abortos previos espontáneos, sobre todo en el segundo trimestre. 8. Abortos previos inducidos. 9. Partos pretérminos espontáneos relacionados con el embarazo múltiple. 10. El embarazo gemelar es el responsable de más de 10 % de los nacidos pretérminos.

En los partos pretérminos inducidos o programados se indica la extracción fetal cuando se considera en peligro la vida del feto o de la madre o ambos. En algunas ocasiones puede ser de naturaleza iatrogénica, como puede ocurrir en cesáreas anteriores sin confirmación de la edad gestacional.

Riesgo de parto pretérmino

Las condiciones que predisponen el parto pretérmino adquieren la categoría de alto riesgo, existe un sistema de puntajes que determinan el mayor riesgo de partos pretérminos espontáneos al dar valores numéricos a los ya citados.

Diagnóstico de enfermería del parto pretérmino

Los diagnósticos de enfermería del parto pretérmino son:

1. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con crisis circunstancial, parto pretérmino. 2. Alteraciones del patrón de sueño relacionadas con cambios en el patrón habitual

secundario a con tracciones uterinas, hospitalización o régimen de tratamiento. 3. Alteración del desempeño de rol relacionada con la incapacidad para cumplir los roles

normales secundario al reposo en cama y cambios de expectativas en la evolución del embarazo. 

4. Ansiedad relacionada con la amenaza del feto, cambios en la función del rol, en el entorno. 

5. Autoestima, déficit situacional relacionado con la amenaza a la capacidad de llevar a término el embarazo. 

6. Déficit de la actividad recreativa relacionado con hospitalización prolongada. 7. Deterioro de la interacción social relacionado con el reposo en cama/hospitalización. 8. Dificultad para el mantenimiento del hogar relacionada con restricción médica. 9. Disfunción sexual relacionada con limitaciones subjetivas a causas del parto pretérmino

y/o tratamiento prescripto, separación de la pareja debido a hospitalización. 10. Trastornos de la movilidad física relacionados con restricción médica impuesta. 11. Duelo anticipado relacionado con la pérdida del embarazo idealizado y pérdida potencial

fetal.

Intervención

La intervención del personal de enfermería consiste en acciones independientes que incluye las preventivas.

Tratamiento

El tratamiento consiste en:

1. El reposo de la gestante que labora depende del tiempo de gestación y tipo de actividad que realiza. 

2. Determinación del peso. 3. Diagnóstico precoz de la incompetencia cervical y realizar el cerclaje del cuello uterino. 4. Tratamiento de las infecciones de cuello y vagina.

Acciones de enfermería independientes

Las acciones de enfermería en pacientes con riesgo de parto pretérmino son las siguientes:

1. La profilaxis que realiza el personal de enfermería consiste en: 

a. Educación sexual para evitar el embarazo y parto precoz. b. Disminuir en lo posible la interrupción del embarazo. c. La lucha contra el tabaquismo. 

2. Captación precoz y seguimiento adecuado interconsultas. 3. Realizar anamnesis exhaustiva, examen clínico riguroso, empleo de medios auxiliares

para un diagnóstico correcto del tiempo de la gestación. 4. Dieta balanceada rica en proteínas y vitaminas desde el primer trimestre de la

gestación. 5. El reposo de la gestante que labora depende del tiempo de gestación y tipo de actividad

que realiza. 6. Determinación del peso ideal, sobre todo en gestante con un peso inferior a 45 kg. 7. Cura y tratamiento de las infecciones de cuello y vagina. 8. Proscripción del hábito de fumar. 9. Preparación psicoprofiláctica para el parto. 10. Criterio de hospitalización al alto riesgo de prematuridad y gemelar. 11. Garantizar la reevaluación del riesgo de parto pretérmno.12. Educación de la gestante sobre el embarazo de riesgo, atención al parto pretérmino.13. Inicio del trabajo de parto con amenaza, con contracciones uterinas cada 10 min o

menos de intensidad y periodicidad creciente, y pérdida de líquido o sangre.14. Medidas inmediatas.

Amenaza de parto pretérmino

La uteroinhibición hace necesario la identificación temprana de cualquier riesgo y evitar el empleo de medicamentos potencialmente perjudiciales, y de otro lado el ingreso tardío.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz de la amenaza del parto pretérmino consiste en:

1. Valorar la edad gestacional que oscila entre 20 y 36 semanas de amenorrea, y se debe correlacionar con los signos que evidencien la edad gestacional. Determinar el tamaño y madurez fetal y las características del líquido amniótico. 

2. Analizar las contracciones uterinas molestas o dolorosas y detectables por palpaciones o cardiotocografías externas: 5 contracciones/h a las 28 semanas; 7 contracciones/h a las 29 semanas 8 contracciones/h entre las semanas 30 y 34; y 9 contracciones desde la semana 34 a la 37. 

3. Conocer las modificaciones del cuello uterino con respecto al último examen realizado (borramiento, dilatación, posición del cuello, apoyo de la presentación sobre este y estado de las membranas), deben rebasar los cambios fisiológicos correspondientes al tiempo transcurrido en ambas exploraciones. El diagnóstico se realiza con la aparición conjunta de estos signos y síntomas que son reforzados si existen factores de riesgo de

parto pretérmino. Se considera iniciado este parto cuando, entre las 20 y 36 semanas se demuestren 2 contracciones en 10 min o 4 en 20 min y hay un borramiento del cuello en 80 % y 2 cm de dilatación.

Intervención

La intervención se realiza mediante el tratamiento y acciones de enfermería dependientes e independientes.

Tratamiento

Los medicamentos que se utilizan en la amenaza de parto pretérmino son: isoxuprina, terbutalina, fenoterol y ritodrine.

El fenoterol, que de los anteriores es el que más se emplea en Cuba, se utiliza para:

- Tratamiento de ataque.

- Tratamiento de sostén hospitalario.

- Tratamiento ambulatorio.

Acciones de enfermería dependientes

En las acciones que se han de realizar se tiene en cuenta que:

1. Al utilizar el fenoterol para el tratamiento de ataque se emplea la vía intravenosa, por lo que se pueden presentar efectos colaterales para la madre como son la taquicardia severa y la hipotensión. Por este motivo se debe mantener la estricta observación con la paciente en las salas de cuidados perinatales o preparto.

Preparación de la venoclisis: se prepara solución con fenoterol de 0,5 mg (500 mg) en 250 mL de glucosa 5 % de manera que cada 20 gotas contenga 2 mg.

Se comienza la administración con 1 mg/min (10 gotas/min) durante 20 min. Si no se consigue la respuesta inhibidora del útero y no hay taquicardia materna superior a los 120 lat/min, se aumenta la dosis a 2 mg/min (20 gotas/min). Si al cabo de los 20 min no ha habido respuesta, se aumenta a 40 gotas/min, para lo cual se debe controlar la frecuencia cardíaca materna y la presión arterial. En pocos casos se recurre a la dosis alta, se debe buscar la dosis mínima para inhibir la contractilidad sin producir efectos cardiovasculares indeseables que pongan en peligro a la madre. Se debe evitar en hipotensas.

El tratamiento de ataque se emplea si decrece la actividad uterina considerablemente (menos de 3 contracciones/h) durante 4 h, pasando al tratamiento de sostén. También cuando la contractilidad uterina no disminuye después de 8 h de infusión o si la dilatación progresa superando los 4 cm, en cuyo caso se sigue el trabajo de parto (fracaso de la uteroinhibición).

2. Cuando se utiliza el fenoterol por vía oral (tabletas de 5 mg), se observa su acción sobre la dinámica uterina y sus efectos colaterales; si a los 3 min no han disminuido las contracciones uterinas, se repite la dosis; a menos que la frecuencia cardíaca materna sea de 120 lat/min.

Se observa el efecto durante 1 h, al cabo de la cual se vuelve administrar el fármaco, si no se obtiene el efecto deseado. Si a la ½ h de administrado no hay efecto, se debe pasar a la vía intravenosa. Cuando hay buena respuesta se continúa con 1 tableta cada 4 h, durante 24 h; si después la contractilidad uterina es menos de 3 contracciones/h, se continúa el tratamiento con la paciente hospitalizada.

Acciones de enfermería independientes con la paciente hospitalizada

En este caso las acciones que se han de realizar son las siguientes:

1. Se suministra fenoterol en tabletas de 5 mg cada 6 h. 2. La paciente debe tener reposo absoluto en cama durante 48 h. 3. Movilizar a la paciente en forma gradual, limitando cualquier esfuerzo físico.4. Vigilar los signos vitales, fundamentalmente controlar el sistema cardiovascular. 5. Cumplir el tratamiento de sostén después de 72 h de culminado el ambulatorio. 6. Valorar patrones contráctiles anormales, si aparece; reiniciar con la dosis de ataque. 7. Junto al empleo de betamiméticos se puede emplear tocolíticos de acción inhibidora de

la síntesis y liberación de las prostaglandinas como la indometacina en supositorios en dosis de 100 mg/día durante 3 días. Recordar que puede provocar cierre del conducto arterioso fetal.

El principal indicador debe ser:

1. Amenaza de parto pretérmino en etapas iniciales. 2. Membranas íntegras. 3. Edad gestacional de 30 a 31 semanas. 4. Duración no más de 3 días.

8. Otras medidas

a. Mantener las precauciones en la inducción de la maduración pulmonar. b. Reposo absoluto en posición de decúbito lateral izquierdo. c. Medir signos vitales cada 2 h en el empleo de la vía intravenosa d. Medir la diuresis. e. Administración adecuada de líquidos. f. Indicar, si es necesario, con observación estrecha de las reacciones adversas:

fenobarbital 50 mg, clorodiazepóxido 10 mg, diazepan 5 mg por vía oral, cada 8 h.

9. Al ingreso se debe:

a. Valorar la clínica de la gestante extremando los cuidados durante el reconocimiento vaginal (aseo de la vulva, lubricantes y guantes estériles). Se puede precisar con detalle la presentación (son frecuentes las presentaciones anormales), foco fetal y dinámica uterina. 

b. Enema evacuante, si la dilatación es menos que 4 cm. c. Embrocación vaginal después del enema. 

10. En las salas de prepartos: en la elección con la modalidad del parto, tener en cuenta la edad gestacional: con menos de 26 semanas y franca madurez, se procura seguir la vía vaginal; entre las 26 y 32 semanas se prefiere la operación cesárea y solo de manera excepcional, la vía vaginal entre las semanas 33 y 35 con presentación cefálica y las membranas íntegras hasta una dilatación avanzada y progreso adecuado con un buen foco, se puede permitir el parto transpelviano.

Acciones de enfermería independientes en el parto transpelviano

Se deben realizar por parte de enfermería las acciones siguientes:

1. Tener en cuenta la posición de la embarazada que debe ser en decúbito lateral izquierdo. 

2. Determinar la frecuencia de la dinámica cada 30 min, no mayor que 4 contracciones en 10 min, se corrige las desviaciones anormales, siempre que sea posible, con: oxitócicos en la hipodinamia; sedación y tocolíticos en la hiperdinamia). 

3. Medir frecuencia fetal cada 30 min en períodos de 15 s, cada 4 mim. 4. Realizar cardiotocografía donde se dispone de elementos necesarios. 5. Realizar tacto vaginal cada 3 h con las medidas de asepsia y antisepsia. 6. Vigilar la coloración del líquido amniótico en caso de roturas de las membranas. 7. Velar las reacciones adversas de las oxitocina en caso de: rotura prematura de

membrana infecciosa, presentación pelviana, segundo feto de un embarazo gemelar y alteraciones de la dinámica uterina. 

Acciones de enfermería en el salón de partos

Estas consisten en:

1. Aseptización de la vulva y raíz de los muslos. 2. Preparación previa de la bandeja de recién nacido con su material e incubadora para el

traslado del bebé. 3. Disminuir el aire acondicionado al mínimo y, se debe emplear paños estériles tibios y

procurar la presencia del neonatólogo. 4. Realizar cateterismo vesical. 5. Set de episiotomía. 6. Ayudar en la aplicación de fórceps, si no hay progreso expulsivo. 7. Al recibir el recién nacido debe ser en posición de decúbito lateral. 8. Aspiración inmediata de secreciones, moco, sangre de la boca y de región nasofarígea,

mediante sondas de Nélaton fina o peras de goma, preferiblemente antes del primer llanto. 

9. No pinzar el cordón umbilical hasta que cese de latir, excepto en madres Rh negativo. 10. En casos de pacientes con presentaciones pelvianas seguir los mismos cuidados del

parto normal en caso de gemelar segundo. 11. Recordar la frecuencia con que se presenta la hipodinamia uterina durante le período

expulsivo del segundo feto, por lo que está justificado el empleo de oxitocina. 12. Si está transversal, proceder según indicación en casos de gemelar. 13. Con feto transverso, de acuerdo a las posibilidades de supervivencia del feto pretérmino,

se determina la operación de cesárea abdominal.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO CUIDADOS GENERALES

Concepto:

Toda paciente que consulte por síntomas sugerentes de amenaza de parto pre término debe serevaluada de manera exhaustiva para poder enfocar y determinar claramente su diagnóstico y manejo. De unaevaluación inicial inadecuada se desprenden consecuencias negativas para su manejo. Es importante que elpersonal de salud tome conciencia de esta situación. Paciente con síntomas sugerentes de amenaza o trabajo departo pre término: Se consideran para efectos de esta guía todas las pacientes de 24 a 36 semanas con alguno ovarios de estos síntomas:- Dolor abdominal inferior, intermitente, irradiado a la espalda.- Percepción subjetiva de contracciones uterinas en aumento.- Descarga vaginal mucoide o sanguínea.- Sensación de pesantez en hipogastrio.

Parto pre término

Se entiende por tal, el que se produce antes de la semana 37 de la gestación (250 días apartir del primer día de la última menstruación), igualmente todos los niños con peso inferiora 2 500 g, se consideren recién nacidos bajo peso al nacer. Adopta como límite inferior delparto pre término la semana 20 de la gestación, ya que se consideran como no viables antesde esta época.

Valoración

Se presenta entre 88 y 90 % y más de 75 % de muertes perinatales y, por tanto, se debehacer todo lo posible por evitar las condiciones que lleven al parto pre término. Se debeintentar la inhibición del trabajo de parto cuando sea razonable, de no ser indicado, extremarlos cuidados durante el parto haciéndolo menos traumático, y obtener un niño vivo y conmayores perspectivas de desarrollo saludable.

Causas del parto pre término

Las causas de partos pre términos espontáneos asociados con complicaciones de la madre odel feto son las siguientes:1.

E

nfermedad hipertensiva.2.

Abrupto placentario.3.

Placenta previa.4.

Anemias.5.

Polihidramnios.6.

E

nfermedades virales y febriles.7.

Toxoplasmosis.8.

Colestasis.9.

Hepatitis.10.

Sífilis.11.

Infecciones urinarias.12.

Leiomioma.13.

Defectos estructurales del útero, congénitos o adquiridos.14.

Incompetencia cervical.15.

Diabetes.16.

Nefropatías.17.

Cardiopatías.18.

E

nfermedad del tiroides.19.

Ruptura prematura de membranas.20.

Corioamnionitis.21.

Dispositivos intrauterinos.22.

Cirugía abdominal

Los partos pre términos espontáneos sin causa evidente pueden deberse a:1.

Partos pre términos espontáneos anteriores.2.

Primiparidad precoz.3.

Baja estatura.4.

Malas condiciones socioeconómicas.5.

Hábito de fumar.6.

Períodos intergenésicos cortos.7.

Abortos previos espontáneos, sobre todo en el segundo trimestre.8.

Abortos previos inducidos.9.

Partos pre términos espontáneos relacionados con el embarazo múltiple.10.

E

l embarazo gemelar es el responsable de más de 10 % de los nacidos pre términos.

E

n los partos pre términos inducidos o programados se indica la extracción fetal cuando seconsidera en peligro la vida del feto o de la madre o ambos.

E

n algunas ocasiones puede serde naturaleza iatrogénica, como puede ocurrir en cesáreas anteriores sin confirmación de laedad gestacional.Riesgo de parto pre términoLas condiciones que predisponen el parto pre término adquieren la categoría de alto riesgo,existe un sistema de puntajes que determinan el mayor riesgo de partos pre términosespontáneos al dar valores numéricos a los ya citados.Diagnóstico de enfermería del parto pre término

L

os diagnósticos de enfermería del parto pre término son:

1.

Afrontamiento individual ineficaz relacionado con crisis circunstancial, parto pretérmino.2.

Alteraciones del patrón de sueño relacionadas con cambios en el patrón habitualsecundario a con tracciones uterinas, hospitalización o régimen de tratamiento.3.

Alteración del desempeño de rol relacionada con la incapacidad para cumplir los rolesnormales secundario al reposo en cama y cambios de expectativas en la evolucióndel embarazo.4.

Ansiedad relacionada con la amenaza del feto, cambios en la función del rol, en elentorno.5.

Autoestima, déficit situacional relacionado con la amenaza a la capacidad de llevar atérmino el embarazo.6.

Déficit de la actividad recreativa relacionado con hospitalización prolongada.7.

Deterioro de la interacción social relacionado con el reposo en cama/hospitalización.8.

Dificultad para el mantenimiento del hogar relacionada con restricción médica.9.

Disfunción sexual relacionada con limitaciones subjetivas a causas del parto pretérmino y/o tratamiento prescripto, separación de la pareja debido a hospitalización.10.

Trastornos de la movilidad física relacionados con restricción médica impuesta.11.

Duelo anticipado relacionado con la pérdida del embarazo idealizado y pérdidapotencial fetal.IntervenciónLa intervención del personal de enfermería consiste en acciones independientes que incluyelas preventivas.

T

ratamiento

E

l tratamiento consiste en:1.

E

l reposo de la gestante que labora depende del tiempo de gestación y tipo deactividad que realiza.2.

Determinación del peso

3.

Diagnóstico precoz de la incompetencia cervical y realizar el cerclaje del cuellouterino.4.

Tratamiento de las infecciones de cuello y vagina.

A

cciones de enfermería independiente

Las acciones de enfermería en pacientes con riesgo de parto pre término son las siguientes:1.

La profilaxis que realiza el personal de enfermería consiste en:a.

E

ducación sexual para evitar el embarazo y parto precoz.b.

Disminuir en lo posible la interrupción del embarazo.c.

La lucha contra el tabaquismo.2.

Captación precoz y seguimiento adecuado interconsultas.3.

Realizar anamnesis exhaustiva, examen clínico riguroso, empleo de medios auxiliarespara un diagnóstico correcto del tiempo de la gestación.4.

Dieta balanceada rica en proteínas y vitaminas desde el primer trimestre de lagestación.5.

E

l reposo de la gestante que labora depende del tiempo de gestación y tipo deactividad que realiza.6.

Determinación del peso ideal, sobre todo en gestante con un peso inferior a 45 kg.7.

Cura y tratamiento de las infecciones de cuello y vagina.8.

Proscripción del hábito de fumar.9.

Preparación psicoprofiláctica para el parto.10.

Criterio de hospitalización al alto riesgo de prematuridad y gemelar.11.

Garantizar la reevaluación del riesgo de parto pretérmno.12.

E

ducación de la gestante sobre el embarazo de riesgo, atención al parto pre término.13.

Inicio del trabajo de parto con amenaza, con contracciones uterinas cada 10 min omenos de intensidad y periodicidad creciente, y pérdida de líquido o sangre.14.

Medidas inmediatas.

E

l diagnóstico precoz de la amenaza del parto pre término consiste en:1.

Valorar la edad gestacional que oscila entre 20 y 36 semanas de amenorrea,y sedebe correlacionar con los signos que evidencien la edad gestacional. Determinar eltamaño y madurez fetal y las características del líquido amniótico.2.

Analizar las contracciones uterinas molestas o dolorosas y detectables porpalpaciones o cardiotocografías externas: 5 contracciones/h a las 28 semanas; 7contracciones/h a las 29 semanas 8 contracciones/h entre las semanas 30 y 34; y 9contracciones desde la semana 34 a la 37.3.

Conocer las modificaciones del cuello uterino con respecto al último examenrealizado (borramiento, dilatación, posición del cuello, apoyo de la presentaciónsobre este y estado de las membranas), deben rebasar los cambios fisiológicoscorrespondientes al tiempo transcurrido en ambas exploraciones.

E

l diagnóstico serealiza con la aparición conjunta de estos signos y síntomas que son reforzados siexisten factores de riesgo de parto pre término. Se considera iniciado este partocuando, entre las 20 y 36 semanas se demuestren 2 contracciones en 10 min o 4 en20 min y hay un borramiento del cuello en 80 % y 2 cm de dilatación.IntervenciónLa intervención se realiza mediante el tratamiento y acciones de enfermería dependientes eindependientes.

T

ratamiento

Los medicamentos que se utilizan en la amenaza de parto pre término son: isoxuprina,terbutalina, fenoterol y ritodrine.

E

l fenoterol, que de los anteriores es el que más se emplea en Cuba, se utiliza para:- Tratamiento de ataque.- Tratamiento de sostén hospitalario.- Tratamiento ambulatorio.

Un bebé prematuro

Quiero recalcar que la prevención es fundamental en la salud reproductiva de la mujer: cada pequeñoesfuerzo que hagamos por la salud de nuestros hijos traerá consigo grandes y bellos frutos

Q

ue puedo hacer yo para prevenir un Parto Prematuro?

Asiste regularmente a tu consulta ginecológica y particípale a tu médico tu deseo de ³salir embarazada´(Consulta Preconcepcional)Inicia tempranamente tu Control Prenatal al momento de conocer o sospechar que estas embarazadaNo omitas información con respecto a tu salud y enfermedades cuando tu Obstetra te realice la HistoriaMedica. Asiste y cumple las indicaciones de tu médico en cada consulta del Control Prenatal.No realices esfuerzos excesivos ni agotadores. Aliméntate adecuadamente e ingiere gran cantidad de líquidos durante el día.Evita las relaciones sexuales si estas producen contracciones uterinasEvita la estimulación excesiva de los pezones (esto induce contracciones uterinas)Cumple el reposo físico si tu médico así te lo indicó.Evita exponerte a los factores de riesgo mencionados: tabaco, alcohol, drogas.Si sufres alguna enfermedad no descuides su tratamiento y controlEstablece un contacto estrecho con tu médico y reporta tempranamente cualquier evento o duda quepuedas tener.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Centro Casa de Galicia

INDICE

INTRODUCCIÓN

El siguiente trabajo fue realizado por un grupo de 10 estudiantes de la Universidad de la República, perteneciente a la Facultad de Enfermería, Plan 1993, cursando el segundo módulo, del segundo ciclo, en el marco del Curso Materno Infantil

Nuestra experiencia practica fue desarrollada en al Sanatorio Casa de Galicia, ubicado en la Av. Millan 4480-82, en la zona norte de Montevideo, específicamente en el 5º piso, sala de Maternidad, bajo la tutoría de la Lic, Sandra Delgado, en el periodo comprendido entre el 26 de octubre al 3 de diciembre del año 2010, en el horario de 13:00 a 17:00hsEl presente trabajo integra los contenidos teóricos de Amenaza de Parto Prematuro, aplicados a una usuaria con dicha patología, mediante la utilización del Proceso de Atención de Enfermería

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Presentar el tema Amenaza de Parto Prematuro aplicado a un caso clínicoOBJETIVOS ESPECIFICOS

Elaborar el marco teorico correspondiente para el tema planteado

Elaborar un PAE

Exponer a través de una presentación la patología y el Proceso de Atención de Enfermería

MARCO TEÓRICO

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

El diagnóstico de parto prematuro se establece cuando se cumplen los siguientes criterios:

Edad gestacional de 20 a 37 semanas

Contracciones uterinas de 4 en 20 minutos o de 8 o mas en 60 minutos y rotura de membrana

Membranas integras o borramiento clínico del 50 % o mas y dilatación de mas de 2 cms

SIGNOS: PATRONES DE LA CONTRACCIÓN

Iniciándose después de las 20 a 28 semanas, la actividad uterina normal se caracteriza por contracciones de baja intensidad con una presión inferior a 15 mm Hg que aumenta de forma progresiva tanto en frecuencia como en intensidad hasta el término.

La irritabilidad uterina pretermino puede comenzar ya a las 24 semanas, estas ondas de baja amplitud y alta frecuencia constituyen un signo de aviso precoz. Esta hiperactividad se pone de manifiesta a través de contracciones suaves, en forma de onda, irregulares pero frecuentes. Sin intervención, las contracciones se irán organizando y serán más intensas dando lugar a nacimientos prematuros.En la parto pretermino se pueden romper las membranas sin que tengan lugar contracciones de parto organizadas posteriores, o bien pueden comenzar las contracciones sin rotura de membranas

SIGNOS ASOCIADOS

Dolor abdominal de tipo menstrual o calambres en los muslos

Lumbalgia sorda, rítmica o dolor pélvico

Sensación de pesadez en la pelvis

Aumento de la secreción vaginal acuosa o sanguinolenta

Calambres uterinos intermitentes, mas de 4 cada 20 minutos o de 8 por hora con frecuencia no sentidos como dolorosos

Cólicos intestinales con o sin diarrea

IMPORTANCIA DEL TEMA:

Elevada frecuencia en nuestra población obstétrica.

Los resultados perinatales más desfavorables, la peor morbimortalidad perinatal en gestaciones viables.

Los elevados costos asistenciales por la elevada demanda de recursos para el manejo de estos neonatos, con requerimientos de unidades de cuidado intensivo y otros recursos altamente costosos pero necesarios dados sus características.

La variedad de patologías que desencadenan y/o obligan al parto pre término.

La necesidad de intervención médica y obstétrica para resolver las complicaciones propias del parto pretérmino y aquellas asociadas.

Por estas consideraciones se trata de embarazos de alto riesgo obstétrico que requieren una protocolización de las conductas, para crear un marco de referencia asistencial y así poder evaluar retrospectivamente los resultados de la aplicación de estas. Por lo descrito anteriormente es fundamental el diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de este cuadro clínico

INCIDENCIA EN LAS ESTADÍSTICAS

GRAFICA DE ESTADÍSTICA DEL MSP SEGÚN SEMANAS DE GESTACIÓN AÑO 2007

Se grafica números de nacimientos en función de semanas de gestación

FACTORES DE RIESGO DE PARTO PREMATURO

Se reconocen múltiples factores que pueden estar solos o asociados , los podemos clasificar de la siguiente forma:

Sociales: Déficit del medio socioeconomicocultural, tareas de esfuerzo, adolescencia, extensas jornadas laborales, madres solteras sin medio continente, estrés psico físico

Causas maternas generales: Infecciones del tracto genito urinario como infecciones urinarias, infeccion genital baja entre otras: enfermedades generales (anemia, cologanopatias, endocrinopatías, cardiopatías, desnutrición, etc.), hábitos tóxicos (tabaquismo, alcoholismo, drogadicción).

Causas obstétricas: el antecedente fundamental es el de partos de pretermino en otros embarazos (paciente con el antecedente de dos partos pretermino presentan un riesgo del 70% de repetir este evento adverso), también corto periodo intergenesico (menor a 2 años), hijos de bajo peso al nacer (menor igual a 2500 grs.), antecedentes de aborto, embarazo ectopico.

Causas genitales: malformaciones, tumoraciones (miomatosis), cicatrices uterinas, incompetencia cervicoitsmica.

Causas ovulares: rotura prematura de membranas, corioamnionitis (clínica o subclinica), polihidramnios, placenta previa

Causas fetales: embarazo múltiple, macrosomía fetal, malformaciones fetales, óbito, RCIU, presentaciones distosicas

ETIOLOGÍA

El parto pretérmino puede desencadenarse espontáneamente o ser consecuencia de la decisión de interrumpir el embarazo como resolución de alguna patología o complicación de la misma que afecte a la embarazada o al feto.

En suma, la gravidez se puede interrumpir antes del término por una de dos razones:

En forma espontánea, porque existe una noxa que afecta la continuación del embarazo y desencadena el trabajo de parto pretérmino.

Por otra parte, en algunas circunstancias, el embarazo se interrumpe por indicación obstétrica, con la intención de corregir o evitar el agravamiento de algunas patologías o complicaciones de las mismas, que comprometen la vida o la salud materna o fetal, al punto de hacer muy riesgosa la continuación de la gravidez

TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

La conducta inicial consiste en reposo absoluto (sexual, física y psiquica), hidratación y evaluación fetal. La conducta además, en tratamiento farmacológico con tocolítico (inhibición de las contracciones uterinas), administración de corticoides (inducción de la maduración pulmonar) y antibióticos (profilaxis de la infección por el estreptococo del grupo b, este se realiza a partir de las 35 semanas) y contactar con el pediatra para preparar la asistencia neonatal o decidir el traslado de la madre a un centro terciario.

Un a paciente que concurre a la consulta con APP, el ingreso al área asistencial es inminente, se la debe colocar de forma inmediato en reposo en DLI (explicarle la importancia del mismo), control de signos vitales maternos y fetales (movimientos y latidos cardiacos) se le administrara medicación indicada, generalmente se suprime via oral, se coloca aposito estéril en vulva.

La evidencia demuestra que ésta es la medida fundamental y mas eficaz para el tratamiento. El 50% de las APP se mitigan con reposo. La instauración de reposo absoluto es esencial para establecer el diagnóstico.

DIETA, debe adecuarse a las patologías asociadas que pueden afectar a la paciente, en especial afecciones metabólicas y cardiovasculares. En general deben tener un aporte proteico suficiente (en la inanición materna el AP.P. puede ser una consecuencia de la expoliación a que la somete el embarazo). Líquidos abundantes por la frecuencia de Infección Urinaria como factor determinante y residuos por el frecuente estreñimiento que provoca el reposo en cama.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Agentes tocolíticos

Pertenecen a una clase de fármacos que inhiben las contracciones afectando a la acción del músculo liso. Los análisis de la eficacia tocolítica demuestran que estos fármacos retrasaran el parto al menos 24 o 48 horas, y en ocasiones hasta varias semanas aunque en muchas ocasiones no lo consiguen. En caso de posible infección, la adición del tratamiento antibiótico ha mejorado las tasas de eficacias.

Es posible que el borramiento o la dilatación del cuello no estén muy adelantados. Si la dilatación del cuello fuera superior a 3 o 4 cm, con contracciones intensas, roturas de membranas o si la mujer presenta contraindicaciones médicas, se permitirá la progresión del parto.

La primera droga de eleccion es el Fenoterol (antagonista de la occitocina)

Presentación: Ampollas de 0,5 mg, este debe diluirse en SG al 5 %, y debe ser administrado SIEMPRE por bomba de infusión continua.

Comprimido v/o.

Acción: es un inhibidor de la contractilidad uterina. Adrenérgico, agonista selectivo de los receptores beta 2. Deprime las contracciones uterinas, normaliza la dinámica exagerada, retarda el trabajo de parto, de modo de permitir alcanzar mayor madurez fetal. Inhibe el trabajo de parto en caso de sufrimiento fetal.

Usos: amenaza de parto prematuro. Hiperactividad uterina.

Efectos maternos: se puede presentar boca seca, nauseas, vómitos, trastornos del ritmo cardiaco, angor, dificultad respiratoria, hipertensión arterial, vértigos, cefaleas, temblor, hiperexcitabilidad y convulsiones.

A este tipo de pacientes se le debe realizar control estricto de signos vitales, realizando hincapié en frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

Artrilona supositorio

Composición: Indometacina 100mg y diazepan 5mg.Asociación de relajantes musculares con antiinflamatorio.

Acción: la Indometacina es una antiprostaglandinas, su mecanismo de acción es inhibición de la prostaglandinas en tiempo medio de 2-3 horas, atraviesa la placenta tiempo medio neonatal 11-15 horas y mas prolongada si es inmaduro.

Contraindicaciones: en mujeres con posibilidad de hemorragias o ulcera péptica debido al ligero efecto anticoagulante.

Efectos maternos: los mismos son escasos, sin cambios en la frecuencia cardiaca y presión arterial, pueden producir nauseas, vómitos, pirosis. Con menor frecuencia hemorragia posparto.

Efectos fetales: posibilidad de cierre prematuro del conducto arterioso utilizada con este fin en recién nacidos, Oligohidramnios inhibe la producción de líquido amniótico.

Monitorización: en pequeñas dosis escasos efectos secundarios. Observar patrones de contracciones para detectar vértigo o atonamiento. Observar la aparición de cambios en el patrón de la hemorragia posparto.

Sulfato de magnesio

Eficaz como bloqueante neuro muscular en caso de hipertensión durante el embarazo, relaja también el músculo liso afectando la salida y entrada de calcio de la célula muscular.

Dosificación: dosis de ataque, 4g de solución al 10% (40ml) durante 20 minutos, a continuación 1 a 3g/hora hasta el cese de las contracciones.

Este debe diluirse en Suero glucosado al 5%, debe ser administrado SIEMPRE por bomba de infusión continua,y a las 6 horas de haber comenzado el goteo se realizara magnisemia para valorar dicha concentración.

A continuación por vía oral por comprimido de 500mg cada 4hs durante 24hs.

Acción: bloquea la unión mioneuronal, afectando asi a la intensidad de la contracción: tiempo medio corto; dificultad para obtener el nivel terapéutico de 4,5 ml/dl. Si hay un incorrecto funcionamiento de la función renal se pueden producir niveles tóxicos.

Contraindicaciones: Insuficiencia renal, hipotensión, lesión miocardica

Efectos maternos: Sistema Cardiovascular (hipotensión, colapso circulatorio), Sistema Nervioso Central (reflejos tendinosos profundos deprimidos, respiraciones deprimidas, debilidad muscular, ileo paralitico, confusión. Otros: sudoración, ruborización, hipotermia, oliguria.

Se le realizara control estricto de frecuencia cardiaca y presión arterial como así también el control de diuresis por los efectos mencionados anteriormente.

Efectos en el recién nacido: hipermagnesemia, letargo, hipotonía, posible toxicidad, evaluar frecuencia respiratoria.

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO

Nifedipina

Dosificación: sublingual para un comienzo rápido utilizando capsula de gelatina. v/o 20 mg 4 veces al día, masticar y tragar con agua. Pasado 3 días reducir la dosis a 2 veces al día durante 5 días.

Acción: Inhibe el flujo de Ca en el tejido muscular, relaja el músculo liso; suprime las contracciones inducidas por las prostaglandinas y oxitocina. Se obtienen ventajas añadidas si la mujer es HTA; tiempo medio de 2 a 3 hs

Contraindicaciones: hipersensibilidad. Aumenta los efectos de los beta bloqueantes; junto a otros beta bloqueantes puede provocar insuficiencia cardíaca e hipotensión

Efectos maternos: Sistema Cardiovascular (palpitaciones, hipotensión, edema periférico), Sistema Nervioso Central (cefalea, debilidad, vértigo, ruborización facial transitoria,

alteraciones del sueño), Gastrointestinales (pirosis, diarrea, calambres abdominales). Otros: congestión nasal, disnea, tos, jadeo, dolor articular, fiebre

Efectos fetales: taquicardia.

Corodex

Dosificación: Se suele realizar 24mg I/M en 24 horas como dosis total.

Dependiendo del profesional la indicación puede variar: 12 mg c/24 hs por dos días o 6 mg cada 12 hs por 24 horas (4 dosis).

Composición: Dexametasona I/M

Acción: la Dexametasona se administra a mujeres con riesgo de parto prematuro para estimular la maduración pulmonar del feto.

La Dexametasona es un potente glucocorticoide sintético con acciones que se asemejan a las de las hormonas esteroides. Actúa como antiinflamatorio e inmunosupresor.

Efectos en la madre: Puede presentar hiperglucemia, glucosuria, hipercatabolismo proteico, aumento del apetito, hipertensión arterial, sobre carga cardiaca, insomnio, excitación, alteraciones mentales.

Antagonistas de la oxitocina:

el atociban, un antagonista de la oxitocina/vasopresina, es un inhibidor de la contracción uterina pretérmino

Acción: su acción antagonista dificulta la unión de la oxitocina a su receptor de la superficie celular miometrial y la decidua: impide su señal a sus mensajeros intracelulares y la actividad de las prostaglandinas E y F. los receptores de oxitocina aumentan en el miometrio con la edad gestacional y son relativamente muy pocos en edades gestacionales menores de 28 semanas.

Dosificación: vía intravenosa de 300 ug/min. en las primeras 3 hs y luego 100ug/min. por 18 a 48 hs.

Efectos maternos y fetales: reacciones en el sitio de la inyección y no se han demostrados efectos como edemas pulmonar e isquemia de miocardio. En el feto el mecanismo de bloqueo de vasopresina podría producir una respuesta hemostática de estrés.

Tratamiento con antibióticos

La eficacia del tratamiento antibiótico para tratar una infección genital en la mujer con APP, sin rotura prematura de la membrana amniótica, no ha sido demostrada. No se puede recomendar su uso rutinario. Cuando la APP se asocia con rotura prematura de las membranas amniótica, vaginosis bacterianas o colonización del estreptococo del grupo B, esta justificada la utilización de tratamiento con antibióticos. La eritromicina más ampicilina o eritromicina sola en mujeres con partos pretérmino y roturas prematuras de membranas reducen la morbilidad materna y neonatal, prolongando la duración del embarazo protegiendo al feto de infección intrauterina.

Las mujeres con APP en que se desconoce su estado de portador del estreptococo del grupo B deben de recibir el tratamiento antibiótico profiláctico hasta recibir el resultado del cultivo recto-vaginal, si este es negativo se puede interrumpir.

Cuando la APP viene acompañada de RPM, la paciente va a permanecer internada hasta la culminación del embarazo en las condiciones que se mencionaron anteriormente

(reposo absoluto, control de signos vitales maternos y fetales), aposito estéril en vulva donde se podrá visualizar la cantidad y las características del mismo).

Se le realizara control de temperatura estricto tanto bucal como axilar.

En cuanto a la clínica se realizara de forma diaria, hemograma, velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva para descartar la probabilidad de infecciones (esto quedara adjunta a la HC , pero también se realizara un registro diario en una planilla donde se valorara los cambios existentes).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. CERCLAJE CERVICAL:

Es una intervención quirúrgica que consiste en colocar una sutura en el cuello uterino para impedir la dilatación pasiva de este en pacientes que presenten la patología. La finalidad del procedimiento es llevar el embarazo hasta una edad gestacional viable. Su indicación primaria es la incompetencia cervical, sin embargo, ha habido varios intentos de aplicarlo en situación de amenaza y/o parto prematuro, a fin de evitar la progresión del mismo. Ha este cerclaje se le ha llamado de emergencia terapéutico. Se realiza cuando hay un acortamiento importante del cérvix o dilatación evidente del canal cervical con exposición de membranas. Suele utilizarse en el segundo semestre. Es muy complejo, presenta mayor riesgo de membranas durante y después de la operación y peor pronóstico perinatal.

Previo a la cirugía siempre se debe de certificar la vitalidad fetal, con ecografía, medir la longitud cervical con ecografía transvaginal para tener un punto de referencia y compara después de la cirugía. En los casos en que ya haya dilatación cervical y exposición de membrana hacia el canal vaginal, antes del Cerclaje se debe hacer una amniocentesis con el objetivo de descartar una corioamnionitis (que contraindica el procedimiento) y reducir la cantidad de líquido amniótico para ser más fácil la entrada de la bolsa nuevamente a la cavidad uterina. Además de se debe tener la certeza de que no hay dinámica uterina ni desprendimiento placentario que pudieran estar causando el parto, por eso se debe de tener a la paciente en observación durante un periodo de 12 a 24 hs antes del cerclaje de emergencia.

CONDUCTA ANTE EL PARTO PRETERMINO INMINENTE:

En los casos de que el cérvix uterino esta borrado y con una dilatación igual o superior a 5 cm, con un evidente descenso de la presentación en el interior del canal del parto y actividad uterina rítmica y persistente (3 contracciones cada 10 min.) la probabilidad de tener el parto es elevada, y debe considerarse que el parto está en curso, hecho que obliga a interrumpir el tratamiento tocolítico.

La frecuencia de anomalías de la presentación fetal, especialmente la presencia de presentación podálica, es mayor que en parto a término. Además, existe un mayor riesgo de traumatismo fetal y el feto tiene una menor tolerancia y una mayor sensibilidad a la asfixia. Por lo que los objetivos de la asistencia son disminuir el riesgo de asfixia y traumatismo fetal.

En la presentación cefálica, dependiendo de las condiciones va a ser un parto vaginal o cesarea.

CONDICIONES PARA INHIBICIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO

Infección ovular

Óbito fetal

Malformación fetal incompatible con la vida

Patología materna grave

Sufrimiento fetal

Trabajo de parto avanzado

Hemorragia grave

R.C.I.U.

Estados Hipertensivos del Embarazo

Madurez pulmonar comprobada

Metrorragia

Las patologias mencionadas anteriormente tendran como consecuencia la inhibición del parto pretermono dependiendo de la situación materna fetal.

El uso de medicación uteroinhibidora se limitará a las Amenazas de Parto Pretérmino con edad gestacional inferior a 35 semanas (34 semanas o menos).

Con 35 semanas cumplidas la conducta obstétrica puede ser expectante, con mantenimiento de las medidas higiénicas y dietéticas, sin uteroinhibición farmacológica y con antibioticoterapia cuando existe una indicación específica para ello.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Fecha: 3/11/10. Sala: 511 Ventana. Piso: 5º Casa de Galicia.

DATOS PATRONIMICOS

Nombre: R.V Edad. 27 años. Fecha de Nacimiento: 25/11/82. Raza: Blanca.

Nacionalidad: Uruguaya. Procedencia: Montevideo.

Estado civil: Soltera. Nivel de instrucción: Terciaria incompleta.

Ocupación: Empleada domestica.

Fecha de Ingreso a sala: 2/11/10 hora 13:45. Cobertura: Socio Activo.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: HTA.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Diabética tipo I desde sus 15 años, en tratamiento con insulina NPH s/c 42 UI pre almuerzo y 18 UI pre cena.

Hipertensión Arterial.

Grupo Sanguíneo: O Rh positivo.

HABITOS NOCIVOS: No fumadora, no consume drogas ni alcohol.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:

Menarca: 12 años con ciclos regulares.

Inicio de las relaciones sexuales a los 15 años.

Métodos Anticonceptivos: Anticonceptivos orales anterior al embarazo.

Gestas previas: 1

Partos vaginales: ninguno.

Cesárea: 1

Nacidos vivos: 2

Antecedentes de gemelares.

Fecha de Embarazo anterior: 23/03/2002.

Embarazo no planificado. Embarazo anterior: RN prematuros.

Peso al nacer: 1.850kg y 1.640kg

Refiere no haber amamantado. Alimentándolos con susedaño.

EMBARAZO ACTUAL:

FUM: 11/03/10 FPP: 21/12/10

Embarazo de 33 semanas.

Periodo intergenésico de 8 años.

Embarazo captado a las 12 semanas de gestación.

Nº de controles prenatales 6, embarazo controlado. Planificado.

PAP normal.

No se realiza Autoexamen de mamas.

MOTIVO DE CONSULTA.

Consulta directamente en 5to piso, maternidad, por contracciones uterinas dolorosas, vómitos y estreñimiento.

DIAGNOSTICO AL INGRESO: APP.

INDICACIONES MÉDICAS AL INGRESO:

Reposo Absoluto.

Artrilona Supositorio 1 Dosis.

Corodex 12mg I/M c/12hs por dos días.

Fenoterol ½ comprimido v/o cada 8 hs.

Diazepan 5 mg v/o c/12hs.

Alfametildopa 500mg v/o c/8hs.

Plenum 1 cucharada c/12hs.

Insulina NPH 42UI s/c pre desayuno y 18UI pre cena.

HGT pre desayuno, almuerzo, merienda, cena.y 1hs post los mismos

Régimen dietético Hiposódico y Diabético.

VALORACION PSICOSOCIAL:

Usuaria de 27 años de edad, soltera, vive el la cuidad de Montevideo con sus padres, hermanos y sus dos hijos de 8 años de edad, los mismos son de su pareja anterior con la cual no tiene relación.

Refiere que su vivienda es de material, techo de planchada, cuenta con 5 dormitorios, baño, cocina y comedor.

Posee servicio de energía electrica, agua potable, saneamiento, teléfono, y recolección de residuos.

Tiene una buena red de soporte social por parte de su familia.

Sus hijos de 8 años de edad están escolarizados, los cuales van a escuela de tiempo completo. Su mama se encarga de los mismos mientras ella trabaja.

Su sustento económico esta dado por la ayuda de sus padres y su propio ingreso económico la cual trabaja de empleada domestica de 8 a 9horas al día.

Refiere tener buena relación con su pareja actual la cual no vive con ella.

En este momento se encuentra ansiosa y nerviosa por la salud de su bebe.

IMPRESIÓN GENERAL:

Usuaria descansando en su unidad en decúbito dorsal, Ventila espontaneo al aire, con piel y mucosas normocoloriadas, sin dolor aparente., acompañada, con vestimenta acorde a la temperatura de la sala, presenta buenas condiciones de higiene.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

Tax 36.5ºC.

Usuaria orientada lucida en tiempo y espacio.

Coincide lo gestual con el habla.

Presencia contracciones uterinas dolorosas.

No refiere tener mareos, cefaleas, no acufenos, no fosfenos, ni nucalgia.

Refiere dormir de 6 a 8 hs diarias anteriormente.

Actualmente, menciona tener sueño interrumpido debido a la presencia de las contracciones uterinas dolorosas.

Audición conservada.

Visión: usa lentes convencionales.

SISTEMA GENITOREPRODUCTOR.

Mamas: Simétricas, pezones bien formados, areolas pigmentadas, sin estrías ni lesiones.

Útero: Altura uterina 34 cm, Según grafica del CLAP, altura uterina en relación con semanas de amenorrea, se encuentra por encima de percentil 10 y por encima de percentil 90.

Vagina: no genitorragía, hidrorrea, leucorrea, prurito ni ardor.

Situación fetal longitudinal, presentación cefálica, posición dorso derecho con respecto al eje longitudinal materno.

Latidos Fetales: presente. Movimientos fetales presentes.

Refiere contracciones uterinas dolorosas regulares con dolor en hipogastrio, sin perdida.

SISTEMA ENDOCRINO.

HGT (glicemia capilar) 2,69mg/dl. Pre merienda.

SISTEMA CARDIOVASCULAR.

P/A 120/80 mm/hg. Normotensa.

Pulso Radial: 72 p/min, ritmo regular continúo.

Relleno capilar instantáneo.

No presenta varices.

Presenta Edemas en MMII, godett positivo a nivel de maléolo interno y externo.

HEMOGRAMA 6/10.

Hematíes 3.48 mill/mm3.

Hemoglobina 11.7 g/dl.

Hematocrito 34.7%.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO.

Cumple reposo absoluto.

Tono y fuerzas musculares conservadas.

SISTEMA RESPIRATORIO.

FR 18 res/min. Eupneica.

Ventila espontaneo al aire.

Expansión toráxica simétrica.

No presenta tos, ni secreciones.

SISTEMA DIGESTIVO NUTRICIONAL.

Boca: piezas dentarias completas.

Lengua húmeda y sin lesiones.

Mucosas hidratadas.

Tolera vía oral.

Dieta hiposodica y diabético.

No cumple con la dieta consumiendo en exceso hidratos de carbono.

Consume más de 2 litros de agua diarios.

No Moviliza intestino Diariamente.

SISTEMA NEFROURINARIO.

Orina espontaneo, micción espontanea y frecuente, de color ámbar.

Sin ardor, ni dolor a la micción.

Examen de Orina: Realizado el día 7/9.

Color vogel 3.

Reacción PH 6.

Densidad 1025.

Proteinuria negativa.

Glucosuria 0.39 g/l.

Cuerpos cetonicos negativos.

Hemoglobina negativo.

Pigmentos biliares negativos.

Sedimento urinario escasos células epiteliales.

Urocultivo

No desarrolla bacterias.

SISTEMA TEGUMENTARIO

Piel normocoloreada, bien hidratada, pliegue cutáneo normoelástico,

Faneras: Pelo corto en buenas condiciones de higiene. Uñas cortas y limpias. Buena higiene corporal.

SISTEMA INMUNOLOGICO.

VAT vigente. HIV negativo.

DIAGNOSTICOS Y PLAN DE ACCION.

Alteración del proceso gestacional (prematurez) relacionado a Amenaza de Parto Prematuro, manifestado por contracciones uterinas dolorosas.

Plan de acción:

o Insistir el reposo absoluto, vigilar que este se realice

o Reposo en decúbito lateral izquierdo para que el útero no comprima la vena cava y asi favorecer la perfusión útero-placentaria.

o Detección precoz de contracciones uterinas y dolores pélvicos.

o Valorar frecuencia, duración, intensidad y tono de las contracciones.

o Colocar apósitos estériles en la vulva para detectar genitorragia, hidrorrea y características.

o Informar sobre el riesgo que genera la deambulación en su situación.

o Brindar cuidados de higiene y confort en cama.

o Informar a la usuaria sobre signos y síntomas de alarma (hidrorrea, genitorragia, contracciones uterinas y dolor). A la aparición de cualquiera de estos síntomas avisar a enfermería.

o Coordinar Ecodoppler y Ecografía Obstétrica.

o Valorar presencia de movimiento fetal, latido fetal y monitoreo.

o Coordinar con Ginecólogo, Nutricionista y Endocrinóloga.

o Realizar Paraclinica. (glicemia sanguinea)

o Administrar medicación prescripta según indicación medica.

o Informar a la usuaria sobre una posible realización de una cesárea y cuidados PRE-operatorios.

Riesgo potencial de complicaciones (Metabólicos, Mal formaciones, Déficit termorregulación, Distress respiratorio) fetales relacionado a edad gestacional menor a 36 semanas.

Plan de acción:

o Informar a la usuaria y su núcleo familiar sobre los principales síntomas y medidas preventivas.

o Proporcionar a la usuaria un ambiente tranquilo.

o Reposo absoluto, decúbito lateral izquierdo para que el útero no comprima la vena cava y favorecer la oxigenación útero placentaria y fetal).

o Controlar dinámica uterina (frecuencia, intensidad, duración y tono), enseñar la auto monitorización de las contracciones y que ante el aumento de la misma avise inmediatamente al equipo tratante.

o Controlar la vitalidad fetal en cada turno y movimientos fetales.

o Conocer presentación fetal.

o Colocar apósito estéril en la vulva para detectar genitorragia, hidrorrea y características.

o Control de constantes vitales en cada turno o seriado.

o Medir altura uterina para valorar CIU.

o Administrar medicación en tiempo y forma cumpliendo con los 5 correctos (usuaria, medicación, dosis, vía de administración, horario correcto).

o Controlar estrictamente los efectos deseados y adversos, de la medicación administrada.

o Coordinar ecografías solicitadas, rutinas en sangre y orina.

Evaluación: Sin complicaciones maternos fetales.

Alteración de la cifras de glicemias relacionadas a la interacción de medicamentos. (glucocorticoides.)

Alteración de las cifras de glicemia relacionada a su patología de base y al incumplimiento de la dieta.

Plan de acción:

o Lavado de manos antes y después del manejo del paciente con agua y jabón.

o Control estricto de glicemia según indicación médica. Control de glicemia capilar PRE y post pondrial (en las cuatro comidas desayuno, almuerzo, merienda y cena).

o Administración de insulina según indicación medica cumpliendo con los 5 pasos correctos.

o Controlar el sitio de punción y realizar la rotación del mismo.

o Evaluar posibles reacciones adversas medicamentosas.

o Realizar control sobre cumplimiento del régimen prescripto.

o Educar al usuario sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento higiénico _ dietético y sus posibles complicaciones.

Evaluación: Persiste los niveles altos de glicemia.

Alto riesgo de lesión materna y fetal relacionada con hiperglucemia.

Plan de acción:

o Brindar información a la usuaria y su familia sobre la importancia del tratamiento dietético, sobre el cuidado y control odontológico, la piel, los pies e higiene corporal.

o Mantener la glucosa en parámetros normales, realizando controles de glicemia capilar y venosa según indicación medica.

o Registrar en historia clínica todos los controles de glicemia.

o Realización de estudios paraclinicos según indicación medica.

o Coordinar Inter consulta con Endocrinóloga y Nutricionista.

Evaluación: Sin signos de lesión.

Temor y ansiedad relacionado a preocupación de bienestar de su bebe.

Acciones:

Relacionarnos con la usuaria a fin de que se sienta cómoda.

Brindar espacio de escucha y continentar.

Evacuar toda duda e interrogante que la usuaria plantee respondiendo deforma clara y precisa para que la misma comprenda.

Demostrar interés y respeto por los sentimientos de la usuaria, tomarse el tiempo necesario para la entrevista, respetar los tiempos de la usuaria.

Explicarle los procedimientos que se le va a realizar.

Alteración del patrón del sueño relacionado a contracciones uterinas.

Plan de acción:

Brindar espacio de escucha.

Evitar alteraciones ambientales como ruidos, iluminación, visitas, TV, radio,

Proporcionarle un ambiente tranquilo a la usuaria para facilitar el descanso.

Otorgarle ayuda para la realización de ejercicios respiratorios para poder aliviar su dolor frente a las contracciones.

Alteración del patrón de eliminación (estreñimiento) relacionado a reposo absoluto.

Plan de acción:

Administrar en tiempo y forma los medicamentos indicados por el medico.

Valorar número de deposiciones, así como consistencia y cantidad.

Alimentación acorde a las necesidades de la usuaria, rica en fibra y líquidos.

Administrar medicación según indicación medica.

Realizar registros en historia clínica.

Déficit de auto-cuidado relacionado a reposo absoluto.

Plan de Acción:

o Brindarle cuidados integrales: -higiene y confort.

o Colocar la chata cuando la usuaria lo solicite, proporcionando un biombo para mantener la privacidad). Y realizar higiene.

o Asistirla en la alimentación y la vestimenta

o Ponernos a disponibilidad de la usuaria.

Evaluación: Se cubren sus necesidades.

Resolución de caso.-

El día 9 de noviembre se coordina cesárea para la hora 19:30hs ya que se le realizo Ecodoppler feto-placentario arrojando alteraciones: Resistencia placentaria dentro limites normales. Resistencia fetal normal flujo en cerebral media. Vasodilatación encefálica en 1 DS, tendencia a centralizar flujo en ductos normal relación umbilico cerebral 0,94 próximo a 1.

Estado hemodinámica final fetal a controlar.

Cuidados de Enfermeria a adolescente embarazada con amenaza de parto prematuro

Autor: TSU Magerline López | Publicado:  15/12/2011 | Ginecologia y Obstetricia , Enfermeria ,Articulos , Casos Clinicos de Ginecologia y Obstetricia , Casos Clinicos | |

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Cuidados de Enfermeria a adolescente embarazada con amenaza departo prematuro .3

Lista de diagnósticos 

1) Manejo efectivo del régimen terapéutico. 2) Déficit de volumen de líquidos: Hipovolemia relacionado con persistencia de loquios abundantes evidenciado en resultados de laboratorio. 3) Deterioro del patrón de sueño: Insomnio relacionado con ambiente hospitalario. 4) Deterioro de la deambulación: caminar las distancias requeridas relacionado con hipotensión evidenciado en S/V T/A 90/50 mmHg 5) Déficit de autocuidado: baño/higiene relacionado con dificultad para la deambulación. 6) Cansancio en el desempeño del rol de cuidador relacionado con la demanda del receptor de los cuidados, manifestada en la sensación de dificultad para desempeñar el rol de cuidador. 7) Riesgo de lactancia materna inefectiva relacionado con falta de

conocimientos. 8) Riesgo de caídas relacionado con dificultad para la deambulación. 9) Alteración del bienestar: dolor relacionado con herida post quirúrgica. 

Planes de cuidado 

Diagnóstico de Enfermería 

Deterioro de la deambulación: caminar las distancias requeridas relacionado con hipotensión evidenciado en S/V T/A 90/50 mmHg 

Criterio de evaluación 

En un lapso de 45 minutos la paciente recuperara valores adecuados de la tensión arterial. 

Acciones de enfermería 

Valorarle los S/V: tensión arterial.  Suministrarle mucho líquido a través de la vía oral y de la vía endovenosa.  Ayudarle a incorporarse lentamente luego de estar sentada o acostada.  Colocar en posición Trendelemburg.  Colocarle medias de compresión para incrementar la presión arterial en las piernas. 

Evaluación 

En un lapso de 45 minutos la paciente no recupero valores adecuados de tensión arterial. 

Continúa el plan…. 

Diagnóstico de Enfermería 

Alteración del bienestar: dolor relacionado con herida post quirúrgica. 

Criterio de evaluación 

En un lapso de 20 minutos la paciente verbalizará la disminución del dolor 

Acciones de enfermería 

Realizar una valoración exhaustiva del dolor.  Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.  Evaluar la capacidad del paciente y familia para controlar su dolor.  Controlar los factores ambientales que puedan aumentar las molestias del paciente (temperatura de la habitación, ruidos, luz, etc.  Adecuar posición antiálgica para favorecer el confort del paciente.  Enseñar al paciente y familia el uso de técnicas no farmacológicas de alivio del dolor como: estimulación nerviosa transcutánea, relajación muscular progresiva, terapia musical, distracción, masajes, aplicación de frío o calor  Administrar la medicación prescrita para el dolor y evaluar su efecto analgésico. 

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.  Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares tras la administración, especialmente en las dosis iniciales y observar también si hay señales de efectos adversos como depresión respiratoria, náuseas y vómitos, estreñimiento y sequedad de boca. 

Evaluación 

En un lapso de 20 minutos la paciente verbalizo la disminución del dolor. 

SOAPIE 

S: paciente refiere: “me duele mucho la herida de la cesárea” O: facies de dolor. A: Alteración del bienestar: dolor relacionado con herida post quirúrgica. P/I: Realizar una valoración exhaustiva del dolor. 

Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.  Evaluar la capacidad del paciente y familia para controlar su dolor.  Controlar los factores ambientales que puedan aumentar las molestias del paciente (temperatura de la habitación, ruidos, luz, etc.  Adecuar posición antiálgica para favorecer el confort del paciente.  Administrar la medicación prescrita para el dolor y evaluar su efecto analgésico. 

E: En un lapso de 20 minutos la paciente verbalizo la disminución del dolor.