Controversias en el parto pretérmino

Controversias en el Manejo

del Parto PretérminoDr. Percy Pacora Portella

Facultad de Medicina-Instituto de Patologia UNMSMDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email protected]

Controversias en el Parto Pretérmino

1. Definicion

2. Incidencia

3. Factores de riesgo asociados

4. Medio ambiente

5. Herencia

6. Edad gestacional

7. Glucocorticoides

8. Tocoliticos

9. Atención del parto

10.Examen del recién nacido

11.Pronostico

El Parto Pretérmino es un Sindrome Clinico

Parto Pretérmino : Definiciones

• Sindrome• Gestación pretérmino• Amenaza de parto pretérmino• Cambios cervicales• Irritabilidad uterina • Parto pretérmino• Nacimiento pretérmino

Sindrome: Definición

Conjunto de signos y sintomas ocasionado por varias causas quetienen en común un mismo mecanismo etiopatogénico

Gestación Pretérmino: Definición

Gestación menor de 37 semanas

Amenaza de Parto Pretérmino: Definición

Presencia de por lo menos seis contracciones uterinas en 1 hora y que se acompaña con cambioscervicales en un embarazo menor de 37 semanas.

Presencia de una incorporación mayor de 80% y dilatación mayor de 2 cm.

Cambios Cervicales: Definición

Presencia de contracciones uterinasuna cada 10 minutos durante una horasin cambios cervicales. Es posible que la irritabilidad uterina sea un precursor del parto pretérmino en cierto grupo de pacientes.

Irritabilidad Uterina(Contracciones Pretérmino):

Definición

¿Por qué es importanteIdentificar al parto

pretérmino?

San Bartolomé 6,828 78 (1,14) 28 (35,9) 50 (64,1)Maternidad Lima 21,408 179 (0,67) 77 (43,0) 102 (57,0)Maria Auxiliadora 5,369 49 (0,91) 40 (81,6) 9 (18,4)Rebagliati* 6,608 142 (2,00) 51 (35,9) 91 (64,1)Santa Rosa, Lima 4,671 35 (0,79) 18 (51,4) 17 (48,6)Loayza 3,890 48 (1,23) 29 (60,4) 19 (39,6)Almenara* 2,177 73 (3,35) 31 (42,5) 42 (57,5)2 de Mayo 2,056 33 (1,60) 13 (39,4) 20 (60,6)Trujillo 3,256 50 (1,53) 33 (66,0) 17 (34,0)Piura 2,959 58 (1,96) 49 (84,5) 9 (15,5)Tacna 2,514 25 (0,99) 16 (64,0) 9 (36,0)Arequipa* 1,183 26 (2,19) 12 (46,1) 14 (53,8)Huancayo* 1,271 16 (1,26) 8 (50,0) 8 (50,0)Cuzco* 1,483 14 (0,94) 7 (50,0) 7 (50,0)Iquitos 1,854 20 (1,07) 14 (70,0) 6 (30,0)

Prevalencia y sobrevida del recién nacido con muy bajo peso al nacer (< 1500gramos) en 15 hospitales del Perú en el año 2001 (%)

Hospitales No. Total RN No. RNMBPNo. RNMBPFallecidos

No. RNMBPSobrevivietes

Total 67,527 846 (1,25) 426 (51,7) 420 (49,6)

Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5)28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0)31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9)34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7)Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3)

Sobrevivencia de 766 recién nacidos de muy bajo pesoDe acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra ySelva del Peru en el año 2001

Edad Gestacional,sem

Recién NacidosTotal

Vivos (%) Muertos (%)

Total 766 372 (48,5) 394 (51,4)

Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62

Categoría gramos

Bajo peso al nacer <2,500gr

Muy bajo peso al nacer <1,500gr

Extremadamente de muy bajo peso <1,000 gr

Bajo peso extremo < 750 gr

Categorías del Peso al Nacer

Bajo peso al nacer

y prematuridad

Económico

Social Emocional

Hereditario

FetalMaterno

• Pobreza

• Desempleo

• Estado socioeconómico bajo del abuelo

• Ausencia de seguro médico

• Pobre acceso a la alimentación

Factor Económico

• Nivel educativo bajo• Ausencia del cuidado personal• Ausencia o deficiente cuidado prenatal• Edad menor de 16 años o mayor de 35 años• Madre soltera• Intervalo intergenésico corto• Ausencia de apoyo familiar (esposo y familia)• Poca ganancia ponderal durante el embarazo• Raza negra• Iatrogenia

Factor Social

• Estrés (físico o sicológico)

• Trastorno del animo (depresión, ansiedad)

• Ausencia de apoyo familiar (esposo y familia)

• Abuso de cigarro, alcohol y drogas

• Incesto, violación o maltrato físico

• Nuliparidad

• Multiparidad

Factor Emocional

• Hijo previo con bajo peso al nacer• Bajo peso al nacer de la madre de la paciente • Raza negra • Bajo peso para la talla • Talla baja y malnutrición• Incesto • Efectos intergeneracionales

Factor Hereditario

• Estrés

• Enfermedades médicas crónica

• Anomalía uterinas

• Infecciones

• Enfermedad vascular

Factor Materno

• Embarazo múltiple

• Ruptura prematura de membranas

• Infecciones

• Enfermedad vascular

• Anomalías placentarias y umbilicales

• Enfermedad fetal

Factor Fetal

¿Cómo ocurre elparto Humano?

MaduraciónCervical

ContracciónUterina

ActivaciónDecidua-Membrana

Via Fisiológica Común del Parto Humano

LíquidoAmniótico

InterfaseDecidua-Membrana

Corio-amniótica

Orificio interno

Vejiga

Fornix posterior

Vagina

Cervix

Tapón Mucoso

Pared uterinaposterior

*

Protrución de lamembrana

Pared uterinaposterior Orificio

Interno

Vejiga

Fornix posterior

Vagina

Cervix

LíquidoAmniotico

*

Activación InterfaseDecidua-Membrana

Corio-amniótica

Apertura del orificio interno (incorporación)

Fornix

Vagina

Líquido Amniotico

Vejiga

Cervix

*


Corio-amnióticaactivada

Orificio Interno Cervical

Fornix

Vagina

LíquidoAmniótico

Vejiga

Cervix

Protrusion de la membrana

*


Corio-amnióticaactivada

MacDonald and Casey, 1994

Bolsa amniótica

Decidua Parietalisexpuesta

Parto (Dilatación 6 cm)

Cabeza Fetal

Trofoblasto

Hipotalamo

Hipófisis

Adrenales

EstrésPrenatal

Placenta Feto

CRH

Cortisol ± Sulfato

ACTH

CortisolSulfatasa

+

+ CRH+

+

+

+

Cortisol Cortisol

Pacora P y Romero R. Parto Pretermino y Nacimiento Pretérmino. Lima,Perú. 2005

Romero R y Mazor M. Clin Obstet Gynecol 1988; 31: 553–584.

I

II

IIIIV

Via de infección perinatal transcervical

Colonización bacteriana corio-decidual(endotoxinas y exotoxinas)

Respuesta tisular fetal

Feto

CRH aumentada

Producción cortisol adrenal aumentada

Placenta y membranascorioamnioticas Decidua

Citoquinas y quimoquinasaumentadas

Deshidrogenasa de prostaglandinas

coriónica disminuida

Infltración deneutróficlos

Aumento deprostaglandina

* Metaloproteinasaaumentada

Contraccionesmiometriales

Debilidad y ruptura del corio-amnios

Maduracióncervical

Parto Prematuro

Respuesta tisular materna

*

¿Cómo medimosla maduración

cervical?

OririficioCervicalInterno

Longitud cervical

OrificioCervicalExterno

Aperturadel OrificoInterno

Longitudembudo (Funnel)

Longituddel

Cervix

Medición de la maduración cervical por ultrasonido

T Y

V U

Correlación Entre la Longitud del Cervix y Cambios con el Orificio Cervical por Ultrasonido

Zilianti et al. J Ultrasound Med 14:719-724, 1995.

A las 24 semanas de gestación,la determinación de fibronectina

fetal en la vagina identifica a más del50% de los nacimientos espontaneosmenor de 30 semanas de gestación

Activación Decidua-Membrana

Goldenberg R et al. AJOG 1995.

1) Malnutrición materna 2) Infecciones locales o sistémicas 3) Habitos nocivos 4) Estrés emocional 5) Malformaciones uterina 6) Alteraciones endocrinas y metabólicas 7) Alteraciones de la placenta y membranas fetales 8) Alteraciones Fetales 9) Incompetencia cervical10) Isquemia utero-placentaria

Parto Pretermino :Factores Condicionantes

120-155 156-159 160-1790

2

4

6

8

10

12

Peso, kg30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

Po

rcen

taje

Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru

4.5% 10% 1.5%

Talla/Peso Pregestacional y Utero Irritable

Talla,cm

120-155 156-159 160-1790

5

10

15

20

25

30

35

Peso, kg

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

Po

rcen

taje

Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru

10.7% 10% 33%

Talla/Peso Pregestacional y Parto Pretérmino

Talla,cm

• Locales:• Bacteriuria asintómáticas• infección cervico-vaginal• Vaginosis bacteriana• Gingivitis y caries dental

• Sistémicas:• Pielonefritis aguda• Bacteriuria asintomática• Fiebre materna

Infecciones

• Pobreza• Falta de control prenatal• Ignorancia• Bajo estado socio-económico• Depresión emocional• Abandono familiar• Retardo mental• Negligencia• Empleo de agentes tóxicos• Malos habitos de higiene (sexo)• Violencia familiar• Actividad en el trabajo• Actividades diarias

Estrés emocional

• Desprendimiento prematuro de placenta• Placenta previa• Placenta circunvalata• Placenta pequeña (< 300 g)• Placenta isquémica• Placenta insuficiente• Corioamnionitis• Polihidramnios• Ruptura de membranas fetales

Alteraciones de la Placenta y Membranas Fetales

• Embarazo múltiple• Anomalías congénitas anatómicas• Infección fetal• Restricción del crecimiento uterino

Alteraciones Fetales

•Desnutricióm materna-fetal •Preeclampsia• Hipertensión arterial• Insuficiencia placentaria: - oligohidramnios - restricción del crecimiento fetal - cuña diatólica durante la velocimetría de ambas arterias uterina o indice de resistencia > 0.6

Isquemia utero-placentaria

Velocimetría de las Arterias UterinasEn Embarazos con RPM Pretérmino

Grupo Controles(n = 150)

Grupo de Estudio(n = 52)

Maymon E. et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;68:585-91.

La Resistencia al flujosanguineo de la arteria uterina

esta significativamente incrementadaen embarazos con RPM pretérmino

Estudio Caso- Control

Vasculopatía Placentaria en Fetos con Parto Pretérmino y RPM Pretérmino

Grupo Controles(n = 105)

Grupo de Estudio(n = 105)

RPM Pretérmino

35.1% (19/63)

Parto Pretérmino

34.1% (14/42)Arias F. et al. AJOG 1993;68:585-91.

11.8% (9/105)

Vasculopatía Placentaria

Estudio Caso- Control

IsquemiaIsquemia

PEG

Toxemia PartoPretérmino

DesprendimientoPlacentario

MuerteFetal

Predicción del Nacimiento PretérminoEspontaneo

Asociación importante: Odds ratio >5:

• Cervix corto• Fibronectina fetal• Parto pretérmino anterior

Asociación Modesta: odds ratio <2:• Raza negra• Contracción pretérmino (irritabilidad uterina)• Indice de Masa Corporal >19.8• Sangrado vaginal• Vaginosis bacteriana• Infección Pélvica

Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233

Riesgo de Nacimiento Pretermino Espontaneo <32 Semanas

0.1 10

Indice Masa Corporal > 19.8

Sangrado vaginal

Vaginosis Bacteriana

Parto pretérmino espontaneo anterior en multiparas

Cuello corto (< 25 mm)

Fibronectina fetal

Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233

1.0

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Longitud del Cervix (mm)

0

10

20

30

40

50

Rie

sgo

(%

)Probabilidad de Nacimiento Pretérmino Espontaneo

<32 Semanas según la Longitud del Cervix

Riesgo de Nacimientos Espontaneos < 33 Semanas según la longitud del Cervix a las 23 semanas

0 20 40 60 80

Longitud del Cervix (mm)

0

20

40

60

80

100

Fre

cue

nci

a d

e R

iesg

o (

%)

Simple

Gemelar

Souka et al. Obstet & Gynecol 1999;94:450-54.

Dpto. Anatomía-Patológica, Hospital San Bartolome,Lima 1996-1999, Peru

Prematuridad PEG FIRS Defecto Asfixia

0

20

40

60

80

Po

rcen

taje

72%

(n = 155)

32.6%

(n = 70)

25.6%

(n = 55)42.8%

(n = 92)

27%

(n = 58)

Causa de Muerte Perinatal en Lima

Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.

Factores Frecuencia Prematuros

Prevalencia Riesgo Atribuible(IC95%

Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98)Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22)Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19)Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16)Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13)Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15)Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11)Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08)Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06)Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05)Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03)Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)

Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.



Sangrado vaginal 6,7% 36,7% 0,84 (0,81-0,86)Sangrado primer trimestre 5,4% 33,0% 0,95 (0,93-0,97)Sangrado tercer trimestre 1,1% 2,7% 0,68 (0,64-0,72)Embarazo múltiple 1,8% 8,4% 0,67 (0,64-0,70)Muerte materna 0,03% 0,1% 0,60 (0,42-0,86)Sangrado segundo trimestre 0,2% 1,1% 0,50 (0,40-0,62)Amenaza parto pretérmino 1,4% 4,8% 0,45 (0,43-0,46)Neonato PEG 7,0% 24,6% 0,27 (0,25-0,28)Podálico/transverso 4,2% 12,3% 0,21 (0,20-0,23)Pielonefritis 1,2% 2,3% 0,13 (0,11-0,15)Eclampsia 0,1% 0,2% 0,13 (0,08-0.21)

Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.



Internamiento en gestación 4,4% 9,7% 0,12 (0,11-0,13)

Parto por cesárea 23,6% 47,0% 0,11 (0,10-0,11)

RPM> 12 horas 8,6% 13,1% 0,06 (0,05-0,06)

Preeclampsia 12,8% 14,1% 0,02 (0,02-0,02)

Parto inducido 5,1% 6,7% 0,02 (0,02-0,02)

RPM 9,2% 9,9% 0,01 (0,01-0,01)

Factores Condicionantes

Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)

Respuesta AdaptativaLocal/Específica

General/Inespecífica

Anatómico/Hereditario

Nutricional/vascular

Infeccioso/Contaminante

Social/Afectiva

Disfunción de la célula endotelial

Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):48Pacora P. Rev Per Obstet Ginecol 2005; 50;1:39-48

Genes Ambiente

Genes


Respuesta Adaptativa

Local/Específica General/Inespecífica

Disfunción del Endotelio Vascular

Ambiente

Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual

Maduración cervical

Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica Estrés oxidativo

Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):48

Contracciones uterinas prematuras Alteración del crecimiento fetal Defectos congénitos Ruptura prematura de membranas Cambios cervicales Sangrado via vaginal Fiebre Hipertensión arterial

Genes


Daño endotelial

Ambiente

Disminución de la perfusión placentaria

Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico

Sensibilidad a sustancias vasopresores

Actividad plaquetaria

Trombogénesis

Alteración metabólica

Estrés oxidativo

Morbililidad y/o Muerte PerinatalHuiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):48

Actividades Científicas APEMEF 2004

I. Viernes 17 de Setiembre: “Infección Fetal por HIV” Moderador : Dr. Sixto Sanchez Temas Expositores : Epidemiologia Dr. Carlos VelasquezDiagnostico y Prevención Dr. Eduardo GotuzzoExperiencia en Lima Dr. Juan Mere

Conferencia: “ Mortalidad Perinatal”Dia Martes 2 de Mayo 2005

Expositora: Dra. Nora Espiritu, Jefe Unidad de Epidemiologia,Hospital Dos de MayoLugar : Av. Cesar Vallejo 565, Lince Hora: 8 p.m.

Actividades Científicas APEMEF 2005

1) Historia clínica - Anamnesis: Historia familiar y personal - Examen físico:

- Aspecto general (Ectoscopía)- Peso, talla, ganancia peso- Evaluación cervix-vaginal: Característica del cervix

pH vaginal,Ex. Fresco, PAP

Parto Pretérmino: Evaluación

Estudios de laboratorio: 1) Estudios microbiológicos/inmunológicos:BA 2) Estudio por ultrasonido 3) Evaluación electrónica de LCF 4) Estudios hematológicos:

HemoglobinaHemograma completoRecuento de plaquetas

Parto Pretérmino: Evaluación

Parto Pretérmino: Manejo1) Reposo en cama2) Sedación: Fenobarbital 100mg c/ 12 horas3) Hidratación: Dos litros de agua VO4) Iniciar antibioticoterapia profiláctica:

- Ampicilina 1-2 gr EV c/6 horas y - Metronidazol 2 gr VO Una sóla toma

5) Continuar con Ampicilina hasta obtener resultado de:

- Urocultivo y antibiograma- Estudio de la flora vaginal - Líquido amniótico

En caso que estos estudios resultan positivo : continuar el antibiótico según la sensibilidad en el antibiogramaEn caso de resultar negativo: se debe suspender el antibiótico. En caso de alergia a la peniciliana:, se recomienda dar Clindamicina 600 mg EV cada 6 horas.

En Gestaciones < 35 semanas, dar:- Betametazona 12 mg IM en una dosis y repetir la misma dosis en 24 horas (Un ciclo)El beneficio de madurez pulmonar fetal se logra 24 horas después de la segunda dosis

Parto Pretérmino:Empleo de Corticosteroides

Los corticoides aceleran la aparición del surfactante pulmonar y disminuye la muerte:

- muerte neonatal- dificultad respiratoria- hemorragia cerebral y - enterocolitis necrotizante.

Parto Pretérmino:Empleo de Corticosteroides

Empleo de Corticosteroidesen Hiperglicémicas/diabéticas

Se debe determinar la glicemia antes y después de la aplicación del corticoide. El control de la glucosa se debe realizar en colaboración con un médico internista.

Bloquea las contracciones del músculo liso uterino inhibiendo la entrada del calcio intracelular. Dosis recomendada es: 10 a 20 mg SL c/ 6 hSe ha empleado dosis de carga de hasta 10mg cada 20 minutos hasta tres dosis.

Tocolíticos: Nifedipina.

• Falla cardiaca congestiva• Estenosis aórtica• Empleo de SO4Mg

Nifedipina: Contraindicación

• Infección intrauterina• Infección intra-amniótica• Corio-amnionitis

Infección fetal

Debe excluirse antes de dar tratamientotocolítico en gestaciones < 34 semanas

• Fiebre materna (>38ºC)• Leucocitosis (>12000/mm3)• Sensibilidad uterina• Contracción uterina• Fluido vaginal con mal olorOcurre en sólo el 12% de los casos comprobados histológicamente como coriamnionitis.

Infección fetal: Signos Materno

• Falta de reactividad en el monitoreo electrónico (NST no reactivo)• Variabilidad disminuida en el NST• Taquicardia fetal (> 160 x min)• Oligohidramnios (Indice LA < 5)• Ausencia de movimientos respiratorios y • Líquido amniótico no transparente

Infección fetal: Signos Fetales

Placenta con membranas frágilesMembranas fetales teñidas de color:

- amarillo- verde - con mal olor.

Infección fetal: Signos Placentarios

• Apgar bajo (<7 en 1 minuto)• pH en arteria umbilical > 7 .2• Vómitos• Sindrome de dificultad respiratoria• Sindrome de aspirado meconial• Hiperbilirrubinemia • Signos de sepsis

Infección fetal: Signos Neonatales

Estudio del líquido amniótico- Tinción Gram- Leucocitos- Glucosa- Interleuquina 6

Infección fetal: Diagnóstico Prenatal

Indicador Sens Esp VPP VPNTinción Gram 64% 99% 88% 96%Leucocitos > 50 /mm3 63% 95% 54% 96%Glucosa < 14 mg/dL 82% 82% 31% 98%Gram+Leuc+Glucosa 91% 78% 29% 99%IL- 6 > 11 ng/dL 100% 83% 34% 100%Todos 100% 70% 25% 100% VPP: Valor predictivo positivo,VPN:Valor predictivo negativo

Diagnóstico de Infección intra-amniótica

No hay infección si no se halla germenes en la tinción Gram, la glucosa es > 14 mg/dL ylos leucocitos es < 50 / mm3 ó la interleuquina-6 < 11 ng/dL.

Infiltrado leucocitario en:1) la membrana corioamniótica y placa basal (corioamnionitis)2) espacios intervellosos (villitis)3) vasos fetales umbilicales (funisitis) o vasos coriónicos (vasculitis coriónica)

Infección fetal: Diagnóstico Postnatal

• Leucocitos PMN o bacterias en:• Aspirado gastrico • Hisopado de conducto auditivo externo • Sangre vena de cordón umbilical• IL-6 > 6 pg/dL• Proteina C -Reactiva

Infección fetal: Diagnóstico Neonatal

Admininistración de antibióticos EVantes del parto es obligatorioSe debe inducir el parto ante una gestación > 34 semanas o con comprobada madurez pulmonar fetal

Infección fetal: Manejo

Discutir el caso con el neonatólogo yjuntos deben informar a la paciente y su familia sobre el pronóstico neonatalSi las posibilidades de sobrevidaneonatal es < 50%, y si así lo aceptan los padres, se permite el parto vaginal.Esta aceptación debe ser firmada porlos padres (Consentimiento informado). En estos casos , no es necesario vigilar LCF

Infección fetal: ManejoGestación < 28 semanas

La Gran Lección

MaduraciónCervical

ContracciónUterina

ActivaciónDecidua-Membrana

Sindrome del Parto Pretérmino

Cervix CortoIrritabilidadUterina

Ruptura deMembranas

Manifestaciones Clínicas

Medición de la longitud del Cervix

(US)

Vigilancia de Contracción

Uterina(Electrónica)

Medición de fibronectina fetal

en vagina

Estrategia de Detección

La exposición del feto y el infante por el habito de fumar de los padres tiene efectos serios sobre la

salud en la vida adulta, ya que aumenta :1) Riesgo de abortos espontaneos2) Embarazo ectópico3) Restricción del crecimiento fetal4) Ruptura prematura de membranas5) Parto pretérmino6) Hematoma retroplacentario7) Placenta previa8) Muerte subita infantil9) Enfermedad respiratoria 10) Enfermedad cardiovascular.

El humo del tabaco

Wirth N, et al. Rev Pneumol Clin. 2005 ;61(1 Pt 1):7-15.

• En Francia el fumar pasivamente causa muerte

prematura en 3000 adultos al año.

• Las primeras victimas son los niños, muchas

veces desde la concepción.

• Es un factor reconocido de enfermedad y muerte.

• Se debe legislar la prohibicion del habito de fumar

El humo del tabaco

Wirth N, et al. Rev Pneumol Clin. 2005 ;61(1 Pt 1):7-15.

Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada

RR IC 95%

Hemorragia anteparto 3,60 1,45 - 9,45Desnutrición fetal 4,13 1,80 - 9,47Muerte perinatal 7,61 1,97 - 29,38

Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341-7

El 60% de los embarazos en

el Peru 2000 no son deseados

Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras.

Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002

El análisis de nuestro estudio encontró que la

alfabetización de la madre disminuían en forma

significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18).

Estos resultados nos señalan que el medio más

eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en

mejorar la situación social de la mujer.

El 61% de fetos muertos en Lima presentabanalgún grado de privación social

Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20

Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada

RR IC 95%

Hemorragia anteparto 3,60 1,45 - 9,45Desnutrición fetal 4,13 1,80 - 9,47Muerte perinatal 7,61 1,97 - 29,38

Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341-7

Los hijos de mujeres deprimidas en el

postparto presentan puntajes menores de

cociente intelectual en forma significativa a la

edad de 11 años, con problemas de atención

y dificultades en el razonamiento matemático;

además, tienen más probabilidad que otros

niños de necesitar de educación especial.

.Hay DF,et al. J Child Psychol Psychiatry 2001; 42(7):871-89

Depresión Emocional y Embarazo

La salud mental de la madre constituye el

factor más importante que repercute

negativamente en el bienestar del feto, el

recién nacido y el infante independiente de

los cuidado médicos.

Conclusión

Trastorno Emocional y Embarazo

La ausencia de cuidado prenatal aumento el riesgo de parto pretermino en 2,8 veces en ambos grupos de mujeres.

Frecuencia de parto prematuro y Cuidado Prenatal

Afro-americanas 15,1%

Caucasicas

8,3%

Ausente

34,9%

Presente p

21,9%

Impacto del cuidado prenatal en USA

Vintzileos AM et al. Am J Obstet Gynecol. 2002 ;187(5):1254-7.

< 0,001

< 0,001

Complicaciones neonatales de los RN de 9,128 gestantes sin cuidado prenatal comparado con los RN de 36,513 gestantes con cuidado prenatal. Hospital Madre-Niño San Bartolomé. 1992-1999

Complicaciones Odds Ratio Interv. Conf. 95%

Apgar < 7 en min1 1.46 1.35 - 1.57Apgar <7 en min 5 2.38 2.11 - 2.69Prematuro 4.62 4.39 - 4.87Hemorragia del RN 2.17 1.36 - 3.47Dificultad respiratoria 1.40 1.23 - 1.60Bajo peso al nacer 1.91 1.78 – 2.05PEG 1.35 1.24 - 1.46RPM > 12h 1.25 1.16 - 1.35

Inflamatorio Anatómico

Nutricional Social / Afectivo

NacimientoPretermino /Morebilidad

Neonatal

0 20 40

Semanas de Gestación

Complicaciones del Embarazo

Sucesos

• Muerte • Teratogénesis• Aborto

• Muerte• Restricción/crecimiento acelerado• Defecto congénito• Parto pretérmino

• Muerte • Morbilidad• Anomalía congénita• Secuela neurológica• Discapacidad

Recién nacido e Infante

Embrión Feto

E. GestaciónSemanas

Numero Percentil 10

Percentíl 50

Percentil 90

35 20 2346 2640 3356

36 65 2430 2850 3344

37 332 2688 3100 3632

38 1123 2770 3200 3700

39 1681 2850 3300 3770

40 1458 2950 3370 3850

41 698 3030 3450 3980

42 66 3102 3512 4000

Peso al nacer de 5,443 recién nacidos sanos en Lima

Pacora P, Buzzio Y, Ingar W, Santivanez A. Anales Facultad UNMSM 2005

• El peso fetal aumenta con la edad gestacional.

• Los fetos que nacen antes de la semana 35 están

enfermos.

• Los fetos sanos masculinos a termino pesan en

promedio

108 gramos más que los fetos femeninos.

• A diferencia del feto femenino, el feto masculino no

gana

peso a partir de la semana 41.

Peso Normal del Feto Sano Según Edad Gestacional en Lima

Conclusiones

Pacora P, Buzzio Y, Ingar W, Santivanez A. Anales Facultad UNMSM 2005

Cuidado Prenatal: La Realidad de las Gestantes

.

.

• Tiempo para esperar ser atendidas• Apoyo familiar que les permite dejar a otros

miembros de la familia al cuidado de la casa• Apoyo económico y social que les permite acceder

a los servicios de salud• Actitud positiva hacia el embarazo y desean tener

a un niño saludable, razón por la que cumplen

con las citas prenatales• Confianza en los profesionales de la salud

Una madre, una familia o una sociedad,

con depresión emocional no puede

cuidar y estimular positivamente el

desarrollo neurológico, cognitivo e

intelectual del niño

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org

Controversias en el parto pretérmino

Health & Medicine

Transcript of Controversias en el parto pretérmino