Día Internacional de la Obstetriz/Obstetra

VIII JORNADA DE ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA

SOCIEDAD FRANCESA DE BENEFICIENCIA

Departamento de Obstetricia de lasClínicas Maison de Santé

Lima, 25 -27 de Agosto 2004

El Sindrome del Parto Pretérmino

Dr. Percy Pacora PortellaDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.Secretario de Asuntos Científicos APEMEFHospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” percypacora@perusaludable.org

Parto Pretérmino : Definiciones

• Sindrome• Gestación pretérmino• Amenaza de parto pretérmino• Cambios cervicales• Irritabilidad uterina • Parto pretérmino• Nacimiento pretérmino

Sindrome: Definición

Conjunto de signos y sintomas ocasionado por varias causas quetienen en común un mismo mecanismo etiopatogénico

Gestación Pretérmino: Definición

Gestación menor de 37 semanas

Amenaza de Parto Pretérmino: Definición

Presencia de por lo menos seis contracciones uterinas en 1 hora y que se acompaña con cambioscervicales en un embarazo menor de 37 semanas.

Presencia de una incorporación mayor de 80% y dilatación mayor de 2 cm.

Cambios Cervicales: Definición

Presencia de contracciones uterinasuna cada 10 minutos durante una horasin cambios cervicales. Es posible que la irritabilidad uterina sea un precursor del parto pretérmino en cierto grupo de pacientes.

Irritabilidad Uterina(Contracciones Pretérmino):

Definición

¿Por qué es importanteIdentificar al parto

pretérmino?

San Bartolomé 6,828 78 (1,14) 28 (35,9) 50 (64,1)Maternidad Lima 21,408 179 (0,67) 77 (43,0) 102 (57,0)Maria Auxiliadora 5,369 49 (0,91) 40 (81,6) 9 (18,4)Rebagliati* 6,608 142 (2,00) 51 (35,9) 91 (64,1)Santa Rosa, Lima 4,671 35 (0,79) 18 (51,4) 17 (48,6)Loayza 3,890 48 (1,23) 29 (60,4) 19 (39,6)Almenara* 2,177 73 (3,35) 31 (42,5) 42 (57,5)2 de Mayo 2,056 33 (1,60) 13 (39,4) 20 (60,6)Trujillo 3,256 50 (1,53) 33 (66,0) 17 (34,0)Piura 2,959 58 (1,96) 49 (84,5) 9 (15,5)Tacna 2,514 25 (0,99) 16 (64,0) 9 (36,0)Arequipa* 1,183 26 (2,19) 12 (46,1) 14 (53,8)Huancayo* 1,271 16 (1,26) 8 (50,0) 8 (50,0)Cuzco* 1,483 14 (0,94) 7 (50,0) 7 (50,0)Iquitos 1,854 20 (1,07) 14 (70,0) 6 (30,0)

Prevalencia y sobrevida del recién nacido con muy bajo peso al nacer (< 1500gramos) en 15 hospitales del Perú en el año 2001 (%)

Hospitales No. Total RN No. RNMBPNo. RNMBPFallecidos

No. RNMBPSobrevivietes

Total 67,527 846 (1,25) 426 (51,7) 420 (49,6)

Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5)28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0)31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9)34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7)Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3)

Sobrevivencia de 766 recién nacidos de muy bajo pesoDe acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra ySelva del Peru en el año 2001

Edad Gestacional,sem

Recién NacidosTotal

Vivos (%) Muertos (%)

Total 766 372 (48,5) 394 (51,4)

Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62

 Categoría gramos 

Bajo peso al nacer <2,500gr

Muy bajo peso al nacer <1,500gr

Extremadamente de muy bajo peso <1,000 gr

Bajo peso extremo < 750 gr

Categorías del Peso al Nacer

Bajo peso al nacer

y prematuridad

Económico

Social Emocional

Hereditario

FetalMaterno

• Pobreza

• Desempleo

• Estado socioeconómico bajo del abuelo

• Ausencia de seguro médico

• Pobre acceso a la alimentación

Factor Económico

• Nivel educativo bajo• Ausencia del cuidado personal• Ausencia o deficiente cuidado prenatal• Edad menor de 16 años o mayor de 35 años• Madre soltera• Intervalo intergenésico corto• Ausencia de apoyo familiar (esposo y familia)• Poca ganancia ponderal durante el embarazo• Raza negra• Iatrogenia

Factor Social

• Estrés (físico o sicológico)

• Trastorno del animo (depresión, ansiedad)

• Ausencia de apoyo familiar (esposo y familia)

• Abuso de cigarro, alcohol y drogas

• Incesto, violación o maltrato físico

• Nuliparidad

• Multiparidad

Factor Emocional

• Hijo previo con bajo peso al nacer• Bajo peso al nacer de la madre de la paciente • Raza negra • Bajo peso para la talla • Talla baja y malnutrición• Incesto • Efectos intergeneracionales

Factor Hereditario

• Estrés

• Enfermedades médicas crónica

• Anomalía uterinas

• Infecciones

• Enfermedad vascular

Factor Materno

• Embarazo múltiple

• Ruptura prematura de membranas

• Infecciones

• Enfermedad vascular

• Anomalías placentarias y umbilicales

• Enfermedad fetal

Factor Fetal

¿Cómo ocurre elparto Humano?

MaduraciónCervical

ContracciónUterina

ActivaciónDecidua-Membrana

Via Fisiológica Común del Parto Humano

LíquidoAmniótico

InterfaseDecidua-Membrana

Corio-amniótica

Orificio interno

Vejiga

Fornix posterior

Vagina

Cervix

Tapón Mucoso

Pared uterinaposterior

*

Protrución de lamembrana

Pared uterinaposterior Orificio

Interno

Vejiga

Fornix posterior

Vagina

Cervix

LíquidoAmniotico

*

Activación InterfaseDecidua-Membrana

Corio-amniótica

Apertura del orificio interno (incorporación)

Fornix

Vagina

Líquido Amniotico

Vejiga

Cervix

*

InterfaseDecidua-Membrana

Corio-amnióticaactivada

Orificio Interno Cervical

Fornix

Vagina

LíquidoAmniótico

Vejiga

Cervix

Protrusion de la membrana

*

InterfaseDecidua-Membrana

Corio-amnióticaactivada

MacDonald and Casey, 1994

Bolsa amniótica

Decidua Parietalisexpuesta

Parto (Dilatación 6 cm)

Cabeza Fetal

Trofoblasto

Hipotalamo

Hipófisis

Adrenales

EstrésPrenatal

Placenta Feto

CRH

Cortisol ± Sulfato

ACTH

CortisolSulfatasa

+

+ CRH+

+

+

+

Cortisol Cortisol

¿Cómo medimosla maduración

cervical?

OririficioCervicalInterno

Longitud cervical

OrificioCervicalExterno

Aperturadel OrificoInterno

Longitudembudo (Funnel)

Longituddel

Cervix

Medición de la maduración cervical por ultrasonido

T Y

V U

Correlación Entre la Longitud del Cervix y Cambios con el Orificio Cervical por Ultrasonido

Zilianti et al. J Ultrasound Med 14:719-724, 1995.

A las 24 semanas de gestación,la determinación de fibronectina

fetal en la vagina identifica a más del50% de los nacimientos espontaneosmenor de 30 semanas de gestación

Activación Decidua-Membrana

Goldenberg R et al. AJOG 1995.

1) Malnutrición materna 2) Infecciones locales o sistémicas 3) Habitos nocivos 4) Estrés emocional 5) Malformaciones uterina 6) Alteraciones endocrinas y metabólicas 7) Alteraciones de la placenta y membranas fetales 8) Alteraciones Fetales 9) Incompetencia cervical10) Isquemia utero-placentaria

Parto Pretermino :Factores Condicionantes

120-155 156-159 160-1790

2

4

6

8

10

12

Peso, kg30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

Po

rcen

taje

Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru

4.5% 10% 1.5%

Talla/Peso Pregestacional y Utero Irritable

Talla,cm

120-155 156-159 160-1790

5

10

15

20

25

30

35

Peso, kg

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

Po

rcen

taje

Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru

10.7% 10% 33%

Talla/Peso Pregestacional y Parto Pretérmino

Talla,cm

• Locales:• Bacteriuria asintómáticas• infección cervico-vaginal• Vaginosis bacteriana• Gingivitis y caries dental

• Sistémicas:• Pielonefritis aguda• Bacteriuria asintomática• Fiebre materna

Infecciones

• Pobreza• Falta de control prenatal• Ignorancia• Bajo estado socio-económico• Depresión emocional• Abandono familiar• Retardo mental• Negligencia• Empleo de agentes tóxicos• Malos habitos de higiene (sexo)• Violencia familiar• Actividad en el trabajo• Actividades diarias

Estrés emocional

• Desprendimiento prematuro de placenta• Placenta previa• Placenta circunvalata• Placenta pequeña (< 300 g)• Placenta isquémica• Placenta insuficiente• Corioamnionitis• Polihidramnios• Ruptura de membranas fetales

Alteraciones de la Placenta y Membranas Fetales

• Embarazo múltiple• Anomalías congénitas anatómicas• Infección fetal• Restricción del crecimiento uterino

Alteraciones Fetales

•Desnutricióm materna-fetal •Preeclampsia• Hipertensión arterial• Insuficiencia placentaria: - oligohidramnios - restricción del crecimiento fetal - cuña diatólica durante la velocimetría de ambas arterias uterina o indice de resistencia > 0.6

Isquemia utero-placentaria

Velocimetría de las Arterias UterinasEn Embarazos con RPM Pretérmino

Grupo Controles(n = 150)

Grupo de Estudio(n = 52)

Maymon E. et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;68:585-91.

La Resistencia al flujosanguineo de la arteria uterina

esta significativamente incrementadaen embarazos con RPM pretérmino

Estudio Caso- Control

Vasculopatía Placentaria en Fetos con Parto Pretérmino y RPM Pretérmino

Grupo Controles(n = 105)

Grupo de Estudio(n = 105)

RPM Pretérmino

35.1% (19/63)

Parto Pretérmino

34.1% (14/42)Arias F. et al. AJOG 1993;68:585-91.

11.8% (9/105)

Vasculopatía Placentaria

Estudio Caso- Control

IsquemiaIsquemia

PEG

Toxemia PartoPretérmino

DesprendimientoPlacentario

MuerteFetal

Predicción del Nacimiento PretérminoEspontaneo

Asociación importante: Odds ratio >5:

• Cervix corto• Fibronectina fetal• Parto pretérmino anterior

Asociación Modesta: odds ratio <2:• Raza negra• Contracción pretérmino (irritabilidad uterina)• Indice de Masa Corporal >19.8• Sangrado vaginal• Vaginosis bacteriana• Infección Pélvica

Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233

Riesgo de Nacimiento Pretermino Espontaneo <32 Semanas

0.1 10

Indice Masa Corporal > 19.8

Sangrado vaginal

Vaginosis Bacteriana

Parto pretérmino espontaneo anterior en multiparas

Cuello corto (< 25 mm)

Fibronectina fetal

Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233

1.0

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Longitud del Cervix (mm)

0

10

20

30

40

50

Rie

sgo

(%

)Probabilidad de Nacimiento Pretérmino Espontaneo

<32 Semanas según la Longitud del Cervix

Riesgo de Nacimientos Espontaneos < 33 Semanas según la longitud del Cervix a las 23 semanas

0 20 40 60 80

Longitud del Cervix (mm)

0

20

40

60

80

100

Fre

cue

nci

a d

e R

iesg

o (

%)

Simple

Gemelar

Souka et al. Obstet & Gynecol 1999;94:450-54.

Dpto. Anatomía-Patológica, Hospital San Bartolome,Lima 1996-1999, Peru

Prematuridad PEG FIRS Defecto Asfixia

0

20

40

60

80

Po

rcen

taje

72%

(n = 155)

32.6%

(n = 70)

25.6%

(n = 55)42.8%

(n = 92)

27%

(n = 58)

Causa de Muerte Perinatal en Lima

Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.

Factores Frecuencia Prematuros

Prevalencia Riesgo Atribuible(IC95%

Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98)Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22)Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19)Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16)Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13)Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15)Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11)Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08)Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06)Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05)Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03)Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)

Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.

Factores Frecuencia Prematuros

Prevalencia Riesgo Atribuible(IC95%

Sangrado vaginal 6,7% 36,7% 0,84 (0,81-0,86)Sangrado primer trimestre 5,4% 33,0% 0,95 (0,93-0,97)Sangrado tercer trimestre 1,1% 2,7% 0,68 (0,64-0,72)Embarazo múltiple 1,8% 8,4% 0,67 (0,64-0,70)Muerte materna 0,03% 0,1% 0,60 (0,42-0,86)Sangrado segundo trimestre 0,2% 1,1% 0,50 (0,40-0,62)Amenaza parto pretérmino 1,4% 4,8% 0,45 (0,43-0,46)Neonato PEG 7,0% 24,6% 0,27 (0,25-0,28)Podálico/transverso 4,2% 12,3% 0,21 (0,20-0,23)Pielonefritis 1,2% 2,3% 0,13 (0,11-0,15)Eclampsia 0,1% 0,2% 0,13 (0,08-0.21)

Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.

Factores Frecuencia Prematuros

Prevalencia Riesgo Atribuible(IC95%

Internamiento en gestación 4,4% 9,7% 0,12 (0,11-0,13)

Parto por cesárea 23,6% 47,0% 0,11 (0,10-0,11)

RPM> 12 horas 8,6% 13,1% 0,06 (0,05-0,06)

Preeclampsia 12,8% 14,1% 0,02 (0,02-0,02)

Parto inducido 5,1% 6,7% 0,02 (0,02-0,02)

RPM 9,2% 9,9% 0,01 (0,01-0,01)

Factores Desencadenantes

Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)

Respuesta AdaptativaLocal/Específica

General/Inespecífica

Mecánico/Anatómico

Nutricional/vascular

Infeccioso/Contaminante

Social/Afectiva

Disfunción de la célula endotelialHuiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):48

Genes

Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)

Respuesta Adaptativa

Local/Específica General/Inespecífica

Disfunción del Endotelio Vascular

Ambiente

Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual

Maduración cervical

Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica Estrés oxidativo

Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):48

Contracciones uterinas prematuras Alteración del crecimiento fetal Defectos congénitos Ruptura prematura de membranas Cambios cervicales Sangrado via vaginal Fiebre Hipertensión arterial

Genes

Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)

Daño endotelial

Ambiente

Disminución de la perfusión placentaria

Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico

Sensibilidad a sustancias vasopresores

Actividad plaquetaria

Trombogénesis

Alteración metabólica

Estrés oxidativo

Morbililidad y/o Muerte PerinatalHuiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):48

La Gran Lección

Inflamatorio Anatómico

Nutricional Social / Afectivo

NacimientoPretermino /Morebilidad

Neonatal

Actividades Científicas APEMEF 2004

I. Viernes 17 de Setiembre: “Infección Fetal por HIV” Moderador : Dr. Sixto Sanchez Temas Expositores : Epidemiologia Dr. Carlos VelasquezDiagnostico y Prevención Dr. Eduardo GotuzzoExperiencia en Lima Dr. Juan Mere

“Curso Internacional de Medicina Materno-Fetal”30 de Setiembre y 1ero de Octubre 2004

Organiza : Unidad de PostGrado UNMSM

Facultad de Medicina UNMSMHospital San Bartolomé

Expositores: Dr. Roberto Romero, PRB/NICHD, USADr. Moshe Mazor, Bersheva, Israel Dr. Enrique Oyarzún, Santiago de Chile, ChileInformes: percypacora@terra.com.pe

Actividades Científicas APEMEF 2004

1) Historia clínica - Anamnesis: Historia familiar y personal - Examen físico:

- Aspecto general (Ectoscopía)- Peso, talla, ganancia peso- Evaluación cervix-vaginal: Característica del cervix

pH vaginal,Ex. Fresco, PAP

Parto Pretérmino: Evaluación

Estudios de laboratorio: 1) Estudios microbiológicos/inmunológicos:BA 2) Estudio por ultrasonido 3) Evaluación electrónica de LCF 4) Estudios hematológicos:

HemoglobinaHemograma completoRecuento de plaquetas

Parto Pretérmino: Evaluación

Parto Pretérmino: Manejo1) Reposo en cama2) Sedación: Fenobarbital 100mg c/ 12 horas3) Hidratación: Dos litros de agua VO4) Iniciar antibioticoterapia profiláctica:

- Ampicilina 1-2 gr EV c/6 horas y - Metronidazol 2 gr VO Una sóla toma

5) Continuar con Ampicilina hasta obtener resultado de:

- Urocultivo y antibiograma- Estudio de la flora vaginal - Líquido amniótico

En caso que estos estudios resultan positivo : continuar el antibiótico según la sensibilidad en el antibiogramaEn caso de resultar negativo: se debe suspender el antibiótico. En caso de alergia a la peniciliana:, se recomienda dar Clindamicina 600 mg EV cada 6 horas.

En Gestaciones < 35 semanas, dar:- Betametazona 12 mg IM en una dosis y repetir la misma dosis en 24 horas (Un ciclo)El beneficio de madurez pulmonar fetal se logra 24 horas después de la segunda dosis

Parto Pretérmino:Empleo de Corticosteroides

Los corticoides aceleran la aparición del surfactante pulmonar y disminuye la muerte:

- muerte neonatal- dificultad respiratoria- hemorragia cerebral y - enterocolitis necrotizante.

Parto Pretérmino:Empleo de Corticosteroides

Empleo de Corticosteroidesen Hiperglicémicas/diabéticas

Se debe determinar la glicemia antes y después de la aplicación del corticoide. El control de la glucosa se debe realizar en colaboración con un médico internista.

Bloquea las contracciones del músculo liso uterino inhibiendo la entrada del calcio intracelular. Dosis recomendada es: 10 a 20 mg SL c/ 6 hSe ha empleado dosis de carga de hasta 10mg cada 20 minutos hasta tres dosis.

Tocolíticos: Nifedipina.

• Falla cardiaca congestiva• Estenosis aórtica• Empleo de SO4Mg

Nifedipina: Contraindicación

• Infección intrauterina• Infección intra-amniótica• Corio-amnionitis

Infección fetal

Debe excluirse antes de dar tratamientotocolítico en gestaciones < 34 semanas

• Fiebre materna (>38ºC)• Leucocitosis (>12000/mm3)• Sensibilidad uterina• Contracción uterina• Fluido vaginal con mal olorOcurre en sólo el 12% de los casos comprobados histológicamente como coriamnionitis.

Infección fetal: Signos Materno

• Falta de reactividad en el monitoreo electrónico (NST no reactivo)• Variabilidad disminuida en el NST• Taquicardia fetal (> 160 x min)• Oligohidramnios (Indice LA < 5)• Ausencia de movimientos respiratorios y • Líquido amniótico no transparente

Infección fetal: Signos Fetales

Placenta con membranas frágilesMembranas fetales teñidas de color:

- amarillo- verde - con mal olor.

Infección fetal: Signos Placentarios

• Apgar bajo (<7 en 1 minuto)• pH en arteria umbilical > 7 .2• Vómitos• Sindrome de dificultad respiratoria• Sindrome de aspirado meconial• Hiperbilirrubinemia • Signos de sepsis

Infección fetal: Signos Neonatales

Estudio del líquido amniótico- Tinción Gram- Leucocitos- Glucosa- Interleuquina 6

Infección fetal: Diagnóstico Prenatal

Indicador Sens Esp VPP VPNTinción Gram 64% 99% 88% 96%Leucocitos > 50 /mm3 63% 95% 54% 96%Glucosa < 14 mg/dL 82% 82% 31% 98%Gram+Leuc+Glucosa 91% 78% 29% 99%IL- 6 > 11 ng/dL 100% 83% 34% 100%Todos 100% 70% 25% 100% VPP: Valor predictivo positivo,VPN:Valor predictivo negativo

Diagnóstico de Infección intra-amniótica

No hay infección si no se halla germenes en la tinción Gram, la glucosa es > 14 mg/dL ylos leucocitos es < 50 / mm3 ó la interleuquina-6 < 11 ng/dL.

Infiltrado leucocitario en:1) la membrana corioamniótica y placa basal (corioamnionitis)2) espacios intervellosos (villitis)3) vasos fetales umbilicales (funisitis) o vasos coriónicos (vasculitis coriónica)

Infección fetal: Diagnóstico Postnatal

• Leucocitos PMN o bacterias en:• Aspirado gastrico • Hisopado de conducto auditivo externo • Sangre vena de cordón umbilical• IL-6 > 6 pg/dL• Proteina C -Reactiva

Infección fetal: Diagnóstico Neonatal

Admininistración de antibióticos EVantes del parto es obligatorioSe debe inducir el parto ante una gestación > 34 semanas o con comprobada madurez pulmonar fetal

Infección fetal: Manejo

Discutir el caso con el neonatólogo yjuntos deben informar a la paciente y su familia sobre el pronóstico neonatalSi las posibilidades de sobrevidaneonatal es < 50%, y si así lo aceptan los padres, se permite el parto vaginal.Esta aceptación debe ser firmada porlos padres (Consentimiento informado). En estos casos , no es necesario vigilar LCF

Infección fetal: ManejoGestación < 28 semanas

La Gran Lección

MaduraciónCervical

ContracciónUterina

ActivaciónDecidua-Membrana

Sindrome del Parto Pretérmino

Cervix CortoIrritabilidadUterina

Ruptura deMembranas

Manifestaciones Clínicas

Medición de la longitud del Cervix

(US)

Vigilancia de Contracción

Uterina(Electrónica)

Medición de fibronectina fetal

en vagina

Estrategia de Detección

Agradecimiento

Dra. Lilia Huiza, Dpto. Anat-Patológica,UNFVDr. Giancarlo Conoscenti, PRB, NICHDDr. Roberto Romero, PRB,NICHDDr. Eli Maymon,Ben-Gurion Hospital,IsraelDra. Maria Teresa Gervasi, Trieste, Italia

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

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