Henry Bolaños

- Médico Gineco-Obstetra- Esp en Videolaparoscopia

- Ing de Sistemas- Esp en Redes y Sistemas Telemáticos

- Maestría en e-learning

www.losprofesionales.net

Parto PretérminoParto PretérminoDr. Henry Bolaños

Definición• La Organización Mundial de la Salud define

como pretérmino a aquel nacimiento de más de 22 y menos de 37 semanas de gestación contando desde la f.u.r.

• La tasa de prematuridad en USA es de 11%.• En Europa varía entre 5 y 7 %.• En el Perú va del 5 al 10 .

Amenaza De Parto Pretermino• Presencia de contracciones uterinas.• Frecuencia de 1 cada 10 minutos.• 30 segundos de duración palpatoria.• Que se mantienen durante un lapso de 60

minutos.• Borramiento del cervix uterino del 50% o

menos.• Dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 20 y

36,6 semanas de gestación.

Trabajo De Parto Pretermino

• Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más. 3-6.

Factores Etiologicos

Maternos:

– Nivel sociocultural bajo.– Soltera.– Edades Extremas.– Tabaquismo. Drogadicción.– Antecedentes parto pretérmino.– Infecciones genitales.

Factores Etiológicos

Maternos:–Trauma. Esfuerzo Físico.–Anemia.–Enfermedades Sistémicas:

-Tuberculosis - HIE.

- TORCH. - HTT

- Cardiopatías - ITU

- Diabetes.

Factores EtiologicosFetales :

–Embarazo múltiple.–Anomalías congénitas.–Alter. Cromosómicas.–Eritroblastosis fetal.– Infecciones fetales.

Factores Etiologicos

Uterinos :–Sobredistensión–Malformaciones.– Incompetencia

cervical.

Factores Etiologicos

Anexos Fetales :–Embarazo múltiple.–Anomalías congénitas.–Alteraciones

Cromosómicas.–Eritroblastosis fetal.– Infecciones fetales.

Factores Etiológicos

Iatrogénicos• Inducciones.• Cesáreas programadas.• Evaluación Inadecuada.

Factores De Riesgo

• Raza negra vs. raza blanca (USA).• Edad menor de 17 y mayor de 35• Bajo nivel cultural y socioeconómico.• Poca o demasiada ganancia de peso.• Hábito de fumar (mayor en RCIU).• Parto pretérmino previo.• Embarazo múltiple.• Metrorragia en la segunda mitad del embarazo.• Enfermedades intercurrentes.• Bacteriuria asintomática.

Patogenia

• Disminución brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas).

• Liberación de oxitocina.• Activación decidual prematura (ocurriría

en el contexto de una infección oculta del tracto genital)

Diagnostico Clínico

• Antecedente de parto pretérmino.• Antecedentes de natimuertos.• Edad, gravidez y paridad de la

gestante.• Edad gestacional. Peso de la

gestante.

Diagnostico Clínico

• Altura uterina.• Irritabilidad uterina.• Monitoreo: LCF, Movimientos fetales.

Clínica Del Parto Pretermino

• Dolores tipo “menstruales”• Dolor en la espalda baja• Presión abdominal.• Presión pélvica• Cólico abdominal – con o sin diarrea-• Aumento o cambio de la secreción vaginal.• Contracciones uterinas indoloras.

Evaluación Del Trabajo De Parto Pretermino

• Examen que incluya colocación de especulo y examen manual.

• E.C.O. y urocultivo.• Cultivo de secreción vaginal.• Ultrasonido transvaginal que incluya

medición de cervix.

Diagnostico

• Detección de aumento de la concentración de fibronectina fetal en la secreción vaginal.

• Detección de G. Vaginalis.• Amniocentesis, incluir pruebas para

madurez fetal y glucosa.

Prevención Del Parto Pretermino

• En caso de incompetencia cervical.

Incompetencia CervicalPost Cerclaje

Prevención Del Parto Pretermino

Control prenatal precoz, periódico, completo y humano.

Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad.

Corregir la desnutrición y anemia.Detectar y tratar todo tipo de infecciones

en la gestación.

Prevención Del Parto Pretermino

No fumar ni consumir drogas.Evitar complicaciones obstétricas:

Hemorragias, HIE.Espaciar nacimientos.Planificación familiar.Evitar iatrogenias.

Prevención Del Parto Pretermino

• Colocación semanal de una ampolla intramuscular de Caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona, ha demostrado que presenta reducción significativa de el trabajo de parto pretérmino.

Amenaza De Parto Pretérmino

• Los tratamientos en esta etapa tienen los siguientes objetivos:– Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia

de las contracciones.– Mejorar el estado fetal antes del parto

Trabajo De Parto Pretérmino

Gestantes identificadas con condiciones para detener el parto pretérmino:

• No infección materna y/o fiebre.• No cambios cervicales avanzados.• Inmadurez pulmonar.• Edad gestacional < 32 semanas (para otros, < 34

semanas) o peso fetal < 1.500 g

Trabajo De Parto PretérminoGestantes en las que NO debe detenerse el trabajo de Parto pretérmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA

• Infección ovular• Óbito fetal• Patología materna grave• Malformación fetal• Sufrimiento fetal.• T de parto avanzado• Hemorragia. >DPP

Trabajo De Parto PretérminoGestantes en las que PUEDE NO detenerse el trabajo de Parto pretérmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIÓN RELATIVA

• RPM• RCIU• D = 4 cm.• Síndrome Hipertensivo severo• Madurez pulmonar fetal• Metrorragias.• Enfermedades cardiacas.• Hipertiroidismo

Tratamiento Del Trabajo De Parto Pretérmino

• Reposo en cama• Hidratación – sedación• Progesterona• Tocolíticos:

– Beta 2 adrenergicos: isoxuprina, terbutalina– Sulfato de Magnesio– Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas– Bloqueadores de canales de calcio– Antagonistas de la oxitocina– Liberadores de óxido nitroso

Tocolisis: Reposo

• Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento.

• No tiene contraindicaciones.• Evaluar los costos de la hospitalización.• Disminuye el stress materno.

Tocolisis: Hidratación• Se recomienda iniciar con 500 ml en 30

minutos y luego continuar con 200 ml/hora.• Tomar en cuenta el uso de betamimeticos.

Tocolisis: Bloqueador De Canales De Calcio

NIFEDIPINO

• 10 mg. cada 20 minutos por 3 dosis contínuas; luego puede utilizarse cada 6 u 8 horas de acuerdo a evolución de las contracciones uterinas.

Tocolisis: Progesterona

• Progesterona Micronizada 200 microgramos cada 8 horas por vía vaginal o por vía oral.

Tocolisis: Sulfato De Magnesio

• Compite con el calcio por su ingreso a la célula.• Se usan 6 gr. en 100 a 150 cc de Dextrosa al 5%

y se infunde en 15 a 20 minutos como dosis de ataque; luego puede establecerse terapia endovenosa con una infusión de 40 gr. en un litro de Dextrosa al 5% ( 1 gr. por cada 25 cc de solución) a razón de 2 gr. por hora.

Tocolisis: Sulfato De Magnesio

• Su uso es controvertido.• No se ha encontrado mejora en el pronóstico

materno.• La acumulación puede producir efectos adversos

en el neonato.• Contraindicado en hipocalcemia y miastenia

gravis.

Betamiméticos

• Efectivos para prolongar o retardar el PPT dentro de las 24 a 48 horas.

• Efecto marginal en la reducción del PPT.• No tiene efectos sobre la morbilidad o mortalidad

perinatal.• Permiten la realización de intervenciones para mejorar

la supervivencia del neonato: Corticoides, derivación, preparacion para el nacimiento.

Betamiméticos Contraindicaciones

• Taquicardia Materna y fetal.• Edema pulmonar materno.• Hipotensión materna.• Isquemia miocárdica.• ↑ glucosa.Para evitar efectos colaterales:• No infundir líquidos mas de 2,500 a 3,000 ml/24h.• Mantener el pulso materno por debajo de 120

Lat./min.0

Betamiméticos: Isoxuprina

• Inyectable: 10 mg. por vía intramuscular 4-3 veces diarias.

• En infusión intravenosa, adicionando el contenido de 10 ampollas a 500 ml de solución glucosada al 5% o de solución fisiológica y administrando por goteo a razón de 30-50 gotas por minuto (0,3-0,5 mg). La dosis debe ser ajustada individualmente

Tocolisis: Aines• Se puede incorporar a todos los esquemas de

tratamiento.• No tiene contraindicaciones.• Evaluar los costos de la hospitalización.• Disminuye el stress materno.• Usado comúnmente Indometacina.

Tocolisis: Aines

Efectos adversos sobre el neonato:• Cierre temprano del Ductus Arterioso.• Mayor incidencia de ECN.• Alteraciones del flujo renal.• Hemorragias intracraneanas.• Efectos maternos: Irritación gástrica,

trombocitopenia.

Indicaciones Para Uso De Corticoterapia

• Amenaza de parto pretérmino.• Hemorragia ante parto.• Ruptura prematura de membranas.• Cualquier condición que requiera un parto

pretermino electivo.• Uso entre las 24 y 34 semanas.

Corticoterapia

Gestación de 28-34 sem.Madurez pulmonar fetal.Tratar que el parto se dé > de las 24 horas

de ultima dosis.La madre debe conocer los beneficios y

riesgos.Seguimiento para evaluación de los casos.

Corticoterapia

• Crowley (Cochrane 2000): Reviso 15 estudios aleatorizados, y concluyo que reduce significativamente la incidencia y severidad del SDR neonatal.

• Se reduce la mortalidad neonatal.• Se reduce hemorragia intraventricular.• Se reduce enterocolitis necrotizante.

Corticoterapia: Contraindicaciones

La terapia con corticoides está contraindicada si la

mujer sufre alguna infección sistémica incluyendo

tuberculosis. Debería además ser usado con

cuidado ante la sospecha de corioamnionitis.

Preparación Para El Parto Pretérmino

• Unidad de Cuidados Intensivos neonatales• Equipo profesional especializado• Cada niño debe beneficiarse de la mejor tecnología

Verificar Factores Fetales Para El Parto Pretérmino

• Presentación podálica– Los menores de 32 semanas pueden tener más distocias.– No existe evidencia que garantice que la vía vaginal en

podálicos cercanos al término sea segura.

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Challis JRG. Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv 2000 Oct; 55(10): 650-60. Review.

Rpm En El Parto Pretérmino

• Se benefician de la cesárea• No hay beneficio con tratamientos tocolíticos.• Los corticoides y los antibióticos están indicados.• Hay relación lógica con evitar la amniorrexis en

prematuros con membranas íntegras.

Parto Vaginal Pretérmino

Periodo de dilatacion– Posición horizontal, DLI.– Evitar amniotomía.– Traslado anticipado a sala de parto.– Personal entrenado.

Periodo expulsivo– Episiotomía.– Evitar amniotomía.– Prohibir vaccum.

Parto Vaginal Pretérmino

• Todos los prematuros de vértice.• DEMORA EN LA LIGADURA DE LA ARTERIA

UMBILICAL. No hay evidencia actual de beneficio en el feto pretermino.

• No existe evidencia de beneficio con cesárea de rutina en prematuros.

• El monitoreo intraparto permite detectar indicaciones para cesárea : hemorragia anteparto, dilatación estacionaria, trabajo de parto prolongado, insuficiencia placentaria.

Parto Vaginal Pretérmino• Siguen siendo válidos los argumentos del parto

espontáneo frente al parto con fórceps.• Los mecanismos puestos en juego con el uso del

vacuum hacen de que en prematuros esté contraindicado.

Parto Vaginal Pretérmino• EPISIOTOMIA AMPLIA: CONTROVERSIAL,

recientes publicaciones desestiman esta práctica• Sala de partos a temperatura adecuada.• Incubadora de transporte para fetos de menos de 31

semanas

Parto Abdominal Pretérmino• Solo si hay una indicación obstétrica de cesárea.• Analgesia y anestesia deben contemplar los mismos

criterios que en el feto a término.• Si el feto es muy pequeño y la cesárea no está

indicada, puede ser seguro el parto vaginal.

Parto Abdominal Pretérmino• Algunos autores sugieren una histerotomía vertical

sobre todo si el feto está en podálica.• Parece importante en fetos muy pequeños realizar

una extracción del feto con sus membranas íntegras.

Atención Inmediata Del Rn Prematuro

Recibir RN en un medio cálido. Valorar la necesidad de medidas de reanimación. Valorar la historia perinatal. Examen clínico completo, estimar Edad

Gestacional. Derivar según riesgos y estado clínico.