Alergia Alimentaria

Alergia AlimentariaMartín Bozzola

Sección de Alergia Pediátrica – Dpto Pediatría

Hospital Británico de Buenos Aires

Expresidente de la Asociación Argentina de Alergia e

Inmunología Clínica

Ateneo de Gastroenterología – Hospital Juan P. Garrahan

11 de julio de 2014

AA Mediada por IgE ¿Quién debe manejarla: el alergista, el gastroenterólogo o

ambos?

Como estudiarla? Test diagnósticos: a quien, a partir de qué edad, cuales (test cutáneos, ac Ig E específicos). Como interpretar un resultado positivo. Tiene valor el dosaje de Ig E total? Pueden ser de utilidad para determinar el inicio del enfrentamiento?

Desafíos orales: cuando hacerlos: para el diagnóstico, siempre?. Como hacerlos (abierto, simple ciego, doble ciego) Internados o ambulatorios. Hay protocolos?

Está de acuerdo con la siguiente afirmación? “Se recomienda que los reportes de AA de pacientes y padres

sean confirmados porque en un 50 a 90% de presumible AA no es alergia”

¿Quién debe manejarla: el alergista, el

gastroenterólogo o ambos?

Depende de la patología

Urticaria

Gatroenteropatía perdedora de proteínas

Frecuentemente en conjunto

Interpretación de resultados de estudios complementarios

Habilidades propias de cada especialidad en métodos diagnósticos

Conocimientos de seguimiento o de manejos de intercurrencias

Habilidades para procedimientos terapéuticos

Anaphilaxys, 2 Asthma, 3Contact

Dermatitis; 2Atopic

Dermatitis, 4

Enteritis, 5

Esophagitis, 11

Gastroenteritis, 12

Proctocolitis, 9

Rhinitis, 4

OAS, 2

Acute Urticaria, 20

Espectro de las manifestaciones clínicas en la vida real

Bozzola, CM. Zamarro Parra, S. Food Allergy in an outpatient clinic in Argentina. A serie of cases. Data not yet published.

¿Como estudiarla? Anamnesis

IgE total

Sin valor

IgE Específica

Suero

Piel

Utilidad

Diagnóstico

Seguimiento

Anamnesis En IgE dependiente

Más de 3 episodios consecutivos son diagnóstico

En general

Solo 40% de los autorreportes se verifican por pruebas desencadenantes

Inmunoglobulina E Dosaje de IgE total

• Carece de valor diagnóstico

Dosaje de IgE específica

• Cualquier edad

• Solo de utilidad en patología IgE dependiente

• Se deben considerar puntos de corte específicos para cada alimento

• Útiles para anafilaxia, urticaria, eccema, asma, rinitis sme de alergia oral y esofagitis eosinofílica

IgE Específica - Valor Predictivo Positivo para Alimentos Comunes

Metodología CAP

Alimento VPP 95%Kua/l

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Huevo 6 72 90

Leche 32 51 98

Maní 15 73 92

Pescado 20 40 99

Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257

Pruebas In Vivo – Testificación Cutánea

Cualquier edad

Virtualmente con cualquier alimento

Extractos de alimentos

Alimentos Frescos (prick + prick)

Frutas – verduras

Útiles en patología mediada por IgE

Fácil realización

Poco costosa

Alto valor predictivo en DDCPC

Puntos de Corte de Algunos

Alergenos

Maní Huevo Leche

Testificación Cutánea (mm) 8 (4) 7 (5) 8 (6)

95% valor predictivo positivo. Entre paréntesis valores para niños de hasta 2 años

Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540

Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291

Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257

Desafíos Orales

¿Cuando hacerlos:

¿Para el diagnóstico, siempre?

¿Como hacerlos (abierto, simple ciego, doble ciego)?

Internados o ambulatorios.

¿Hay protocolos?

Historia Clínica

No Concluyente

IgE Mediada No IgE Mediada

Test Cutáneos

Parches

IgE Espec.

Sérica

Dieta

Eliminación

Desafío Abierto

DBPCFC

DIAGNÓSTICOGuía DRACMA, 2010

Pruebas in vivo - desafíos

Las pruebas desencadenantes logran reproducir los síntomas y signos provocados por la ingesta de alimentos ofensores.

Tipos de Pruebas

Desencadenantes

Abierto

No Ciegos

No Controlados

Simple Ciego

Placebo Controlado

Doble ciego

Placebo Controlado

Metodología – Alimento y dosis• Alimento liofilizado

– Leche en polvo– Nestum ®– Extracto de pescado– Alimentos frescos molidos

– Enmascaramiento

• Dosis– Iniciar con dosis que no provoquen reacción– Se deben alcanzar dosis que eviten falsos negativos– 25 – 500 mg son dosis adecuadas– Duplicación de dosis cada 15 – 60’ en IgE mediadas– Proctocolitis 0.3 – 0.6 gr/k en una o dos dosis– Esofagitis o Gastroenteritis: varias ingestas cada 1 a 3 días

Metodología Posterior a la Prueba

Patología Observación inmediata

Observación mediata

Mediada por IgE 2 hs 1 semana

Enterocolitis 4 – 8 hs 1 semana

Proctocolitis 24 – 48 hs 1 semana

Gastroenteritis múltiples alimentos

3 – 4 días 2 – 4 semanas

Pruebas Desencadenantes - Indicaciones

Patología Desencadenante Mecanismo Alternativa

Rinoconjuntivitis Si IgE HC, SPT, CAP

Asma Si Mixto HC, SPT, CAP

Sme Heiner No Precipitinas HC, Bx, precipitinas

Urticaria Ag y Cr Si IgE HC, SPT, CAP

Dermatitis atópica Si Mixto HC, SPT, CAP, Patch

DECA No Celular HC, Patch

D. Herpetiforme No Celular HC, Bx, Ac tGA

E. Celíaca No Celular HC, Bx, Ac tGA

S. Alergia Oral Si IgE HC, SPT, CAP, Labio

Anafilaxia No IgE HC, CAP, SPT

Esofagitis Eo Si IgE o Mixto HC, SPT, Bx

Gastroenteritis Eo Si IgE o Mixto HC, SPT, Bx

Proctocolitis Eo Si Celular HC, Bx

Enterocolitis Si Celular HC, Lab, Bx

Metodología diagnóstica para el alta del paciente

Los estudios complementarios son indicadores

La prueba desencadenante debe ser realizada para definir el alta

87% resuelven hacia los dos años de vida

Factor de riesgo: Anafilaxia

Pre

• Eliminación previa

• Evitación de medicaciones

DD

• Desencadenante en IgE mediadas

• Desencadenante en No mediadas por IgE

Post

• Prueba abierta por una semana

• Liberación del alimento

AA No Mediada por IgE ¿Es mayor el rol del Gastroenterólogo?

Colitis alérgica:

Después de una exclusión exitosa, ¿siempre hace desafío para confirmar el diagnóstico?

Si es así, ¿cuanto tiempo después?

¿Cuando considera que el paciente superó su AA , cómo hace el desafío?

Al iniciar semisólidos y sólidos en estos pacientes ¿se debe retrasar la incorporación de alimentos potencialmente alergénicos?

Con qué frecuencia debe indicar fórmulas basadas en aminoácidos?

Proctocolitis Alérgica Amplio espectro de expresiones clínicas

Sangre y hematoquezia

Mucosidad

Aumento del Número de deposiciones

Cólicos

Mal humor

Dieta de exclusión

Niños particularmente sensibles

No toleran NADA de trazas

¡Requerimientos de dietas más estrictas que en anafilaxia!

Se tarda en implementar una dieta adecuada 7 a 10 días

Proctocolitis

Dieta y Desafíos Dieta al niño y la madre (si da pecho) por 4 a 6 semanas…

Considerando el tiempo de retardo en implementación

Verificar ausencia de infección si hay sospecha

Siempre verificar con desafío abierto

Madre

Niño

Si se confirma dieta hasta el año o 6 meses (lo que suceda más tarde)

Maduración de barrera GI

Instauración de Microbiota con efecto en el SI

Activación de mecanismos de tolerancia por el SI

Siempre alta con desafío. Ciego y abierto.

0.15 gr de proteínas por kilo de peso

Otros Alimentos y

Aminoácidos Alimentos Alergénicos

En No Mediada por IgE… No restricción

Diferente a lo indicado en IgE mediadas

Aminoácidos

Diagnóstico ¿?

15% de los niños la requieren

AA de Mecanismo Mixto

Enfermedades eosinofílicas del aparato digestivo

(esofagitis, gastroenteritis)

¿Cual es el abordaje diagnóstico y terapéutico?

¿Corticoides (tópicos, sistémicos) o dietas? ¿Ambos?

¿La elección depende de la edad? Cuanto tiempo

mantiene el tto dietario? ¿Como inicia el desafio?

AA Mixtas Diagnóstico Como si fuera IgE mediada

Test cutáneos

IgE específica

Parche

Dieta de exclusión para diagnóstico

Alergia a alimentos múltiples

VEDA

Lo sabe mejor un GE

Edad

Sintomatología

Seguimiento - - - > Define intento de reincorporación

AA Mixtas Tratamiento y

Seguimiento Corticoides inhalados deglutidos vs orales

Depende de la edad de acuerdo a la evolución sintomática

Síntomas de esofagitis

Tos y vómitos

Dificultad de deglución e impactaciones

Tratamiento dietario

Se postulan dietas elementales (incluso solo con AA)

Al menos 6 meses con mejora franca en VEDA y sostenida, sin requerimientos de CSI deglutidos

Desafío similar a lo descripto. Seguimiento a largo plazo

¿Eventual VEDA confirmatoria?

Inmunoterapia con alimentos

Selección del paciente

Edad del paciente

IgE dependiente

Anafilaxia

Vía de administración

ITSC

Maní – Severos riesgos

ITO

Selección del protocolo

Rush

Incrementos lentos progresivos

Inclusión de inmunomoduladores

Omalizumab

Interferón gamma

Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31

ObjetivosAl menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin riesgos

Mecanismos Posibles

“Down regulation” de Th2

No respuesta inmunológica

Transitoria: Requiere de una exposición continua al

alergeno para mantener el efecto

DESENSIBILIZACIÓN

Permanente: El efecto se mantiene más allá del

consumo regular o esporádico del alimento

TOLERANCIA

Vías de AdministraciónSubcutánea Altísimos riesgos

Se desaconseja

Sublingual Solo posible con pequeñas cantidades

Evita el paso gástrico

Aprovecha a las CD generadoras de tolerancia

Oral Volúmenes grandes

Meglio: Inicia con 1gota 1/25 (0,00006 g) hasta 200 ml (6.4 g)

ITO Leche de Vaca (todos los

niños)

Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

ITO leche de vaca > 4 años


ITO leche de vaca - sin

anafilaxia


ITO leche de vaca – desensibilización

parcial


ITO con huevo Segura en pacientes sin anafilaxia

Objetivo 300 mg/día protegen contra ingesta accidental (OF: 2000 mg en 10 meses)

Según IgE específica de 2 Ku/l se puede realizar < 2 KU/l desencadenante para ver tolerancia

2 KU/l esquema de incremento hasta 3600 mg/día

Disminución significativa de IgE específica e incremento de IgG4

Incremento no significativo de IL-10 y TGF-beta

Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31Burks AW, et al. N Engl J Med 2012;367:233-143

ITO con maní

Hasta 2009 los reportes han sido aislados

Es una hipersensibilidad que tiende a persistir

En algunos estudios se busca una dosis de mantenimiento de 300 - 800 mg por 4 a 22 meses

Desencadenante: 27/29 toleraron 3-9 g (16 maníes)

Disminución de IgE específica y aumento de IgG4

Incremento de IL-10, IL-5, IFN-g, TNF-a en 6-12 m

Aumento de T-reguladores FoxP3

Efectos adversos relacionados con Intercurrencias, ejercicio, estómago vacío, asma no controlada

Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31

Cuándo derivar… Cuando se deben evaluar pacientes dudosos

Para la interpretación de resultados relacionados con

patología mediada por IgE

Para la realización de desafíos (sobre todo los IgE

mediados) por los riesgos de manifestaciones severas

Para la evaluación terapéutica conjunta

Historia Natural de la APLV en

Argentina

Inicio

Resolución

No

Resolución

106 Pacientes

50 masculinos

56 femeninos

5,36 m IgE Dep

5,39 m No IgE Dep

IgE Mediadas

N=55

No IgE Mediadas

N=51

21,2 m

25,6 m

Anafilaxia OR: 8

Masculino OR: 1.78

≈ 85%

ANAFILAXIA

15%

Inician a los 4 m

DESENCADENANTES

Bozzola, CM, et al, 2013

RedInmunos y

alergialimentaria.org Inicio en 2006

Casi 1200 miembros

Más de 102.000 mensajes

Alertas

Tres impactos fundamentales

Creación de la Asociación de Alergia Alimentaria

Peso en la audiencia pública sobre etiquetados

Generación de un listado de alimentos aptos

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Health & Medicine

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