AINES USO RACIONAL

Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

Uso Racional de Antiinflamatorios No Esteroides (AINE)

Dr. José Leonardo Piscoya ArbañilEmeritus Member American College of Rheumatology

Fellow American College of Physicians

Martes, 25 de Noviembre del 2003

José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003

2. Utilización de AINE *

* Drugs Aging 1997;10:119-130

17,000,000 de norteamericanos toman diariamente algún AINE.

No afectan historia natural de ninguna artritis.

7 formas en Suecia, 20 tipos en E.U., 60 en Perú.

A dosis equipotentes, eficacia clínica y tolerancia iguales.

50% de pacientes que toman AINE, tienen erosiones gástricas.

Evidencia clínica de efectos gastrointestinales es más baja


3. AINE: Hitos Históricos

460 AC Aforismos hipocráticos : efecto corteza del sauce

Siglo XVIII Rvdo. Edmund Stone : corteza del sauce

10.08.1897 Félix Hoffman sintetiza el ácido acetilsalicílico

1949 Pirazolónicos : fenilbutazona, oxifenbutazona

1950 Paraaminofenol : acetaminofeno

1960 - 1980 Propiónicos, indólicos, fenilacéticos, enólicos

1971 / 2000 Vane (Prostaglandinas) / COX-2 (1993)


4. AINE: mecanismo de acción *

* Vane. Nature 1994; 367: 215 - 216

Protección mucosaFunción Renal

Función plaquetariaRegulación fluído

sanguíneo

Protección mucosaFunción Renal

Función plaquetariaRegulación fluído

sanguíneo

COX-1 constitutivaCOX-1 constitutiva COX-2 inducibleCOX-2 inducible

InflamaciónDolorFiebre

InflamaciónDolorFiebre

Estímulofisiológico

Estímuloinflamatorio

PGE2 PGI2 TXA2 PGE2 PGI2 TXA2


5. AINE por clase química *

* Klippel, J.; Dieppe, P.

Acetilsalicílico

Diflunisal

Diclofenac

Fenclofenac

Etodolaco

Indometacina

Sulindac

Tolmetin

Ibuprofen

Naproxen

Fenoprofen

Tiaprofénico

Ketoprofen

Flufenámico

Mefenámico

Meclofenámico

Oxifenbutazona

Fenilbutazona

Piroxicam

Tenoxicam

Meloxicam

Nabumetona

Ácido

Fenilacético

Ácido

Heterocíclicos

Ácido

Salicílico

Ácido

Acético

Ácido

Propiónico

Ácido

FenámicoPirazolonas Oxicames

Ácidos

Carboxílicos

Ácidos

Enólicos

Compuestos

No Acidícos

COXIBs


6. Ética de la Prescripción *

Participantes en acto médico.

Medicina Basada en la Evidencia: Metaanálisis, Balance

Riesgo -Beneficio, Costo - Efectividad.

¿Primum non nocere? Relación médico industria.

Enseñanza en las Facultades de Medicina.

* Med clin (Barc) 2001; 116:299-306


7. Prescripción Racional

Plantear diagnóstico específico.

Considerar su fisiopatología.

Seleccionar objetivo terapéutico específico.

Seleccionar fármaco de elección.

Determinar el régimen apropiado de dosificación.

Diseñar Plan de Monitoreo.

Educar al paciente.


8. AINE: Farmacología *

Biodisponibilidad : todos se absorben por vía oral.

Más del 95% son captados por albúmina sérica.

Metabolismo : en el hígado y excretados por la orina.

Vida media plasmática : de 1 hora hasta 57 horas.

* Rheumatology MKSAP Second Edition


9. AINE: efectos adversos *

Hepatotoxicidad.

Efectos adversos relacionados a las prostaglandinas.

Efectos sobre las plaquetas.

Efectos gastrointestinales.



10. Eficacia de los AINE *

* Sociedad Peruana de Reumatología, 2002

Comparar contra estándares.

Estudios en AR-OA, carragenina.

Sesgos: inadecuado diseño de investigación, variables poco sensibles,

análisis de datos no óptimos, dosis equipotentes.

Respuesta individual.


11. Eficacia para OA-AR *

* Sociedad Peruana de Reumatología, 2002

Eficacia bien establecida.

No hay uno mejor que otro.

Uso de escalas no validadas.

Comparación de dosis no equivalentes.

Mejor : seguridad relativa, aceptabilidad del paciente y costo.


12. Seguridad de los AINE *

¿Cuántos y cuáles deben ser los AINE?

Interacciones : anticoagulantes, antiácidos, etc.

Seguridad gastrointestinal de AINE

Seguridad gastrointestinal de COXIB

Seguridad en concepción, fertilidad y gestación

* Sociedad Peruana de Reumatología 2002


13. COXIBs : panorama *

1991: Isoformas de COX (ciclooxigenasa).

Celecoxib, Etodolac, etoricoxib, lumirocoxib, meloxicam, nimesulide,

valdecoxib, rofecoxib.

Eficacia: tan efectivos como aine.

Estudios Clínicos:

- CLASS (Celecoxib Long–term Arthritis Safety Study).

- MELISSA (Meloxicam Large.scale International Study safety assessment).

- VIGOR (Vioxx GI Outcome research).

* BMJ Volume 324 1 June 2002


14. AINE: consideraciones económicas *

COXIBS disponibles desde 1999.

COXIBS más seguros, pero más caros.

Costo efectividad de COXIBS se incrementa en usuarios de AINE de

alto riesgo.

Pacientes de bajo riesgo deben usar AINE genéricos.

* J. Am Med Assoc 2000; 283: 2158-60


15. AINE y COXIBs: análisis económico *

Incremento costos con COXIB $ 667,950($ 1.95 rofecoxib/diario $0.12 naproxeno 500mg. 2 veces al día)

Disminución de costos con COXIB $ 104,236

hospitalización (hemorragia g.i.) $ 42,614

comedicación $ 45,041

necesidad endoscopía $ 8,200

consultas y análisis $ 8,381

* Laine, L. Gastroenterology 2001; 120: 594 - 606


16. Toxicidad gastrointestinal de AINE *

* Mac Donald T.M. Rheumatology 2000; 39 (suppl,2); 13-20

Enteropatía versus gastropatía

Molestias g.i. : dispepsias, naúseas,, vómitos, dolor abdominal

Afectación seria : hemorragia, perforación, muerte

Factores de riesgo : fumadores, comorbilidad, eventos previos.


17. Factores de riesgo para efectos tóxicosgastrointestinales inducidos por AINE *

Mayor de 60 años.

Estado de salud previo.

Historia de enfermedad úlcero péptica.

Historia de hemoragia gastrointestinal.

Uso concomitante de esteroides y AINE.

Dosis de AINE y combinaciones de AINE.

Helicobacter pylori y AINE.

* Gastroenterologhy 2001; 120: 594-606


18. Profilaxis y tratamiento detoxicidad GI inducida por AINE *

Antiácidos : utilidad no demostrada.

Antagonistas H-2 : utilidad demostrada.

Omeprazole : utilidad demostrada.

Misoprostol : utilidad demostrada.



19. AINE: Sugerencias para disminuirriesgos de eventos gastrointestinales *

Use analgésicos, no AINE si son efectivos. Use la dosis efectiva más baja de AINE. Use inhibidores COX-2 sólo en:

Úlcera previa. Mayores de 65 años. Terapia anticoagulante. Terapia corticosteroide. Terapia con dosis bajas de acetilsalicílico.

Use coterapia gastrointestinal (inhibidor bomba de protones, misoprostol).



20. Farmacoeconomia y toxicidad gastrointestinal *

* Mac Donald T.M. Rheumatology 2000; 39 (suppl,2); 13-20

USA: costo por hospitalización = 2 billones dólares anuales. UK: £ 251 hospitalización y coprescripción (85%) 12% suspenden o cambian AINE por efectos colaterales. Eficacia versus efectividad:

En jóvenes: diferencias poco significativas

En adultos mayores: aumento del costo de hospitalización Todos los AINE seguros o mejor tolerados son más costo efectivos que

diclofenac.


21. Farmacología de los COXIBS *

Inhibidores COX-2 y enfermedad cardiovascular.

Inhibidores COX-2 y función renal.

Inhibidores COX-2 y cáncer.

Inhibidores COX-2 y el cerebro.

Inhibidores COX-2 en reproducción y desarrollo.



22. AINE : Interacciones *

Droga afectada AINE Efecto

Anticoagulantes orales Fenilbutazona Incrementa efecto anticoagulante

Litio Todos Incrementa riesgo toxicidad

Hipoglicemiantes orales Fenilbutazona Incrementa riesgo hipoglicemia

Fenitoínas Fenilbutazona Incrementa riesgo toxicidad

Diuréticos Indometacina Retención sodio



23. La espada de doble filo de los COX-2 *

* Wright J.M.. CMAJ Nov 12, 2002; 167 (10) 1131-1138

Resultado de metanálisis de estudios CLASS y VIGOR Mortalidad total más alta con inhibidores COX-2 que con inhibidores cox-2 no

selectivos Incidencia de eventos adversos serios más alta con inhibidores cox-2 que con

inhibidores cox-2 no selectivos Propuesta de estudio a dos años en OA y AR con:

1) Dosis máxima de AINE no selectivos de larga vida media

2) Dosis máxima con AINE selectivos de larga vida media

3) Dosis mínima de AINE no selectivos como sintomáticos

4) Dosis mínima de AINE selectivos como sintomáticos


24. AINE, H. pylori y caja de Pandora *

* Graham D. NEJM Vol 347, N° 26 Dic 26, 2002

No hay evidencia de correlación clínica de úlceras endoscópicas con

cuadro clínico.

Presencia o ausencia de H. pylori altera interpretación

Estudios de cox-2 no contemplan esta variable

Promedio anual de hemorragia recurrente es muy cercano entre

celecoxib (9%) y diclofenac (11.2%).


25. Comparación de COXIBs y AINEMedida Celecoxib Rofecoxib AINEs tradicionales*

Inhibic. isoforma COX COX-2 COX-2 Ambas Cox-1 & COX-2

Eficacia en OA Establecida Establecida Establecida

Eficacia en AR Establecida Establecida Establecida

Costo por 30 días $84 $72 de $2.30 a $ 46.20

Seguridad gastrointest.# Riesgo relativo° 0.59 Riesgo relativo° 0.46 No

Efectos adversos renales Presentes Presentes Presentes

Efect. Advers. Hepáticos Presentes Presentes Presentes

Efectos vasculares Desconocidos Desconocidos No trombogénicos, bajadosis aas cardioprotector

Rol en PAF/ Ca.colon Probable Sí

Rol en Alzheimer Posiblemente sí Posiblemente sí Posiblemente sí

MisceláneaContraindicado en pac.alérgicos a sulfas

Incrementa curva bajoel área de metrotexate

* AINEs pueden diferir en sus indicaciones específicas y perfil de seguridad# Seguridad gastrointestinal incluye úlceras gastrointestinales superiores y sus complicaciones° Riesgo relativo es comparando con AINEsPAF = Poliposis adenomatosa familiar

Gupta S, An Update on Specific COX-2 Inhibitors: The COXIBs BULLETIN ON THE Rheumatic Diseases Vol 50 N° 1 Adaptado por José Leonardo Piscoya Arbañil 25.11.2003

Sí


26. ¿Et Tu, ACETAMINOFEN? *

Alto uso en pacientes con riesgo gastrolesivo.

Altas dosis de acetaminofen mayor efecto G.I.

¿Es el acetaminofen un inhibidor COX-2?.

Hipótesis generada, no resuelta.

* A & R Vol 46 Nº 11 UN 2002 pp 2831-2835


27. AR : Sinovitis Típica


28. Ostéoartritis


29. Gota Intermitente Aguda


La vida es corta, el arte es largo, la oportunidad

es fugitiva, los experimentos son peligrosos, el

razonamiento es difícil; es necesario no sólo

hacer uno mismo lo correcto, también lo es el ser

secundado por el paciente, aquellos que lo

atienden y por las circunstancias externas.HipócratesHipócrates

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