Actualización del tratamiento de la HTA

Actualización del tratamiento de la HTA

J Quiles 2015

PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUADAFARMACÉUTICOS

Actualización del tratamiento de la HTA.

Nuevas guías terapéuticas


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Juan QuilesCardiólogo en Hospital San Juan. Alicante

@juanquiles

https://twitter.com/juanquiles


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PROGRAMA

¨ DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL¨ VALORACIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE

HIPERTENSO¨ OPCIONES DE TRATAMIENTO

• FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS• RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICAS

¨ RECURSOS ÚTILES


J Quiles 2015http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esh-esc-2013/articulo/90249392/


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IMPORTANCIA DE LA HTA¨ La HTA se relaciona con un aumento del riesgo de

complicaciones cardiovasculares: ictus, IAM, muerte súbita, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial periférica, así como de enfermedad renal.

¨ Su prevalencia es elevada: alrededor de un 30-45% de la población general es hipertensa, con un marcado aumento en edades más avanzadas.

¨ La prevalencia en España se sitúa en torno al 15-20% en la población de ≥15 años, del 30-36% en población de ≥ 45 años y del 45-48% en ≥ 65 años.


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IMPORTANCIA DE LA HTA¨ El 65% de los hipertensos sabe que lo es; de ellos, el 85%

está en tratamiento y solo el 25% logra controlar la PA. Los pacientes de alto riesgo, los diabéticos y los enfermos renales son lo que peor control de PA alcanzan.

¨ Todo esto hace que la HTA sea el factor de riesgo más importante que contribuye a la mortalidad global y discapacidad y cada vez es más frecuente por el envejecimiento de la población y la epidemia de obesidad.


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¿QUÉ ES HTA?¨ Existe una relación continua entre las cifras

de presión arterial y las complicaciones CV, por lo que es difícil establecer la distinción entre tensión normal y HTA.

¨ En la práctica, se utilizan puntos de corte que simplifican la estrategia diagnóstica y ayudan a la toma de decisiones.

HTA = PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg


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Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial en consulta (mmHg)

Categoría Sistólica Diastólica

Óptima <120 y <80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal elevada 130-139 y/o 85-89

Hipertensión grado 1 140-159 y/o 90-99


Hipertensión grado 3 ≥180 y/o ≥110

Hipertensión sistólica aislada ≥140 y <90


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¿CÓMO DIAGNOSTICAMOS LA HTA?

Para un correcto diagnóstico de HTA se requiere una correcta medición de las cifras de presión arterial, que implica una buena preparación y una técnica adecuada.

• Pacientes• Equipo• Técnica


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Factores dependientes del Paciente¨ Permitir que el paciente se siente durante 3-5 min

antes de comenzar a tomar las medidas de la PA. Espalda recta y apoyada en el respaldo. Brazo a nivel del corazón.

¨ Ambiente cálido y acogedor.

¨ No ingerir cafeína una hora antes de la toma.

¨ No fumar durante los 15 minutos previos a la toma.

¨ Vejiga vacía.


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Factores dependientes del Equipo

¨ Se pueden utilizar esfigmomanómetros semiautomáticos auscultatorios u oscilométricos.

¨ Estos dispositivos deben estar evaluados y validados según protocolos estandarizados, y los servicios técnicos han de revisarlos y calibrarlos periódicamente, al menos cada 6 meses.

¨ Se puede obtener un listado de los aparatos validados en la página de la Sociedad Británica de Hipertensión: http://www.bhsoc.org/ o SEH- LELHA http://www.seh-lelha.org/SEHAmpa.aspx

¨ Utilizar un manguito de tamaño estándar (12-13 cm de ancho y 35 cm de largo), pero disponer de uno grande y otro pequeño para brazos gruesos (circunferencia de brazo > 32 cm) y delgados.

http://www.bhsoc.org/


http://www.seh-lelha.org/SEHAmpa.aspx


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Los dispositivos de muñeca NO SE RECOMIENDAN. Están sometidos a una serie de errores, de los cuales el más frecuente es la posición del dispositivo en relación al corazón y si la posición no es adecuada, la medición puede ser incorrecta. Son preferibles los dispositivos de medición en brazo.


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Factores dependientes de la Técnica

¨ Tomar como mínimo dos mediciones de PA, con el paciente sentado, dejando 1-2 min entre las mediciones; si los valores son muy diferentes (>10 mmHg), se toman mediciones adicionales. Considerar el cálculo del valor promedio de la PA si se cree necesario.

¨ En pacientes con pulso irregular (ej, fibrilación auricular), los dispositivos automáticos pueden no medir adecuadamente la PA. En ese caso es preferible utilizar el método manual.

¨ Si se emplea el método auscultatorio, utilizar los ruidos de Korotkoff de fase I y V (desaparición) para identificar la PA sistólica y diastólica, respectivamente.


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Factores dependientes de la Técnica

¨ Medir la PA en ambos brazos en la primera consulta para detectar posibles diferencias. En tal caso, tomar como referencia el brazo con el valor más alto.

¨ En pacientes con síntomas de hipotensión postural (mareos o caídas posturales), especialmente en diabéticos y ancianos, medir la PA con la persona sentada/acostada y de nuevo tras permanecer al menos 1 minuto de pie.


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ERRORES MAS FRECUENTES

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• Centrar mal la cámara del

manguito, sin comprimir la

arteria braquial.• Colocar mal el

fonendoscopio


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Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria braquial



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Aguantar el manguito con las manos mientras se está realizando la medición



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O pedirle al paciente que sujete el manguito con sus manos



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¨ Realizar un número de medidas insuficientes. Únicamente en el caso de que la primera lectura sea normal y el sujeto no esté en FA es suficiente con una sola medida.

¨ Elección siempre del brazo izquierdo.¨ Usar un manguito inadecuado a la circunferencia del brazo.

Si es pequeño (obesidad), las medidas obtenidas son mayores que las reales. Aunque un manguito grande puede infraestimar las cifras, el error cometido es mucho menor. Ante la duda debe elegirse el grande.

¨ No preservar las condiciones de reposo físico y psíquico (hablar durante la toma, piernas cruzadas…)

¨ Utilizar aparatos no validados.



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DIAGNOSTICO DE HTA

¨ Si la PA medida es ≥ 140/90 mmHg:• Comprobarlo con una segunda medición. • Si es diferente, tomar una tercera medida y anotar la cifra más baja

de las últimas dos mediciones como PA clínica.

¨ Se recomienda que el diagnóstico de HTA se base en al menos dos mediciones de la PA por consulta en dos consultas distintas.

¨ Si la PA clínica es ≥ 140/90 mmHg, se puede ofrecer medición ambulatoria de PA para confirmar el diagnóstico.• 15-30% de pacientes con PA clínica elevada pueden tener HTA

de bata blanca, que se puede descartar mediante medición ambulatoria (MAPA o AMPA).


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MEDICIÓN AMBULATORIA DE PA


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AMPA¨ Medida de la PA en el domicilio del paciente

realizada por él mismo, un familiar o cuidador. ¨ Tomar la PA al menos 3-4 días, preferiblemente 7

días consecutivos, por la mañana y noche. Realizar dos mediciones cada vez, con 1-2 min de espera entre mediciones.

¨ Los resultados se deben apuntar y aportar un listado.

¨ La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusión del primer día de monitorización.

¨ La PA medida en casa se correlaciona más estrechamente con el daño orgánico.


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AMPASitúese en un lugar cómodo, sin ruidos ni distracciones (tales como televisión, ordenador, teléfono) y con temperatura agradable. Debe estar tranquilo. Evite el consumo de sustancias excitantes (café, alcohol), tabaco, comida y ejercicio físico 30 minutos antes de la toma. Vacíe la vejiga. Siéntese cómodo con la espalda bien apoyada en el respaldo del asiento, con los pies tocando el suelo y sin cruzar las piernas. Ponga el brazo en el que va a tomar la presión arterial en extensión, sin ropa que oprima, a la altura del corazón y apoyado sobre una mesa. Coloque el manguito en posición adecuada, 2-3 centímetros por encima de la parte flexora del codo. Presione el botón para conectar el tensiómetro.No hable ni mueva el brazo mientras realice la medición.

Medidas:Repose 5 minutos con el manguito puesto antes de realizar la primera medición. Espere 1-2 minutos para realizar la segunda medida. Realice dos medidas por la mañana (antes de tomar la medicación y antes del desayuno) y dos por la noche (antes de tomar la medicación y de la cena).La frecuencia de las medidas se la indicará el personal sanitario.El aparato marcará tres cifras: la de la parte superior corresponderá a la presión arterial sistólica (PAS/máxima), la que le sigue corresponde a la presión arterial diastólica (PAD/mínima), y la cifra inferior corresponde a la frecuencia cardíaca (pulso).

Registro:Cuando finalice cada toma de tensión anote las cifras obtenidas en la hoja de registro.


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MAPA¨ Registro mínimo 24h.¨ Determinaciones de la PA cada 15 min

por el día y 30 min noche.¨ Realizar actividad habitual, con la

única recomendación de la extensión del brazo en el momento de la medida.

¨ Sólo aceptables aquellos estudios que reúnan un mínimo de 70% de medias satisfactorias.

¨ Incorporar las horas de inicio de vigilia y sueño.

¨ Aportar diario de actividades y eventos.


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MAPA: datos a analizar¨ Visualización de la

gráfica de presiones.¨ PA media de 24h.¨ PA media diurna y

nocturna¨ Cociente PA noche/día

(debe ser inferior a 0.9)


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Definiciones de hipertensión según los niveles de PA en consulta y fuera de consulta (mmHg)

Categoría PA Sistólica (mmHg)

PA Diastólica (mmHg)

PA en la consulta ≥140 y/o ≥90

PA ambulatoria

Diurna (o en vigilia) ≥135 y/o ≥85

Nocturna (o durmiendo) ≥120 y/o ≥70

24 h ≥130 y/o ≥80

PA en el domicilio ≥135 y/o ≥85


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VALORACIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE HIPERTENSO

¨ El riesgo en un paciente hipertenso viene determinado por: • Las cifras de presión arterial. • La presencia de otros factores de

riesgo. • La presencia de afectación de órgano

diana.• La presencia de enfermedad CV

establecida


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Categoría Sistólica Diastólica

Normal elevada 130-139 y/o 85-89



Hipertensión grado 3 ≥180 y/o ≥110

CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL


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PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO


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LESIÓN DE ÓRGANO DIANA

Filtrado glomerular < 60 ml/min (estadío III)

Es la lesión a la que contribuye la HTA en sus órganos diana: corazón, cerebro, vasos y riñón. Su presencia debe buscarse en todo hipertenso


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ENFERMEDAD CV O RENAL


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Otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad

Presión arterial (mmHg)

PAS normal elevada 130-139 ó

PAD 85-89HTA grado I PAS 140-

159 ó PAD 90-99HTA grado 2 PAS 160-

179 ó PAD 100-109HTA grado 3 PAS ≥180 ó

PAD ≥110

Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo elevado

1-2 FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado-elevado Riesgo elevado

≥3 FR Riesgo bajo-moderado

Riesgo moderado-elevado Riesgo elevado Riesgo elevado

Lesión OD, ERC fase 3 o diabetes

Riesgo moderado-elevado Riesgo elevado Riesgo elevado Riesgo elevado-muy

elevado

ECV sintomática, ERC fase ≥4 ó diabetes con DO/FR

Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado

CV = cardiovascular; ECV = enfermedad cardiovascular; ERC = enfermedad renal crónica; PAD = presión arterial diastólica; HTA = hipertensión; DO = daño orgánico; FR = factor de riesgo; PAS = presión arterial sistólica.

Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto


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Búsqueda del daño orgánico asintomático,enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica

Recomendaciones Clase Nivel

Corazón

Se recomienda un ECG en todos los pacientes hipertensos para detectar HVI, dilatación auricular izquierda, arritmias o cardiopatías concomitantes. I B

En todos los pacientes con historial o examen físico de arritmias mayores, debe considerarse la monitorización a largo plazo mediante ECG y, en caso de sospecha de arritmias asociadas al ejercicio, debería realizarse pruebas de esfuerzo. IIa C

Considerar un ecocardiograma para precisar el riesgo CV y confirmar el diagnóstico de HVI por ECG, al sospechar una dilatación auricular izquierda o cardiopatía concomitante. IIa B

Cuando la historia sugiera isquemia miocárdica, se recomienda realizar una prueba de ECG de esfuerzo y, en caso de ser positiva o ambigua, debería realizarse pruebas de esfuerzo por imagen (ecocardiografía de esfuerzo, resonancia magnética cardíaca de esfuerzo o escintigrafía nuclear). I C

Arterias

Debe considerarse un escáner de ultrasonidos de las arterias carótidas para detectar la hipertrofia vascular o la aterosclerosis asintomática, especialmente en ancianos. IIa B

La VOP carótida-femoral debe considerarse para detectar la rigidez de las arterias grandes. IIa B

Se debe considerar el índice tobillo-brazo para detectar la EAP (enfermedad arterial periférica). IIa B

Riñón

Se recomienda medir la creatinina sérica y la TFG estimada en todos los pacientes hipertensos.4 I B

Se recomienda evaluar la proteinuria en todos los pacientes hipertensos mediante tiras reactivas. I B

Se recomienda evaluar la microalbuminuria en muestras de orina y en relación con la excreción de creatinina urinaria. I B

Fondo de ojo

Se debe considerar examinar la retina en pacientes con HTA resistente o de dificil control para detectar hemorragias, exudados y papiloedema, que están asociados con un aumento del riesgo CV. IIa C

No se recomienda examen de la retina en pacientes con HTA leve-moderada sin diabetes, excepto en los pacientes jóvenes. III C

Cerebro

En pacientes hipertensos con deterioro cognitivo, se puede considerar el uso de imágenes de resonancia magnética cerebral o tomografía computerizada para detectar los infartos cerebrales silenciosos, los infartos lacunares, los microsangrados y las lesiones de la materia blanca. IIa C


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TRATAMIENTO DE LA HTA

¨ Los resultados favorables en cuanto a reducción de mortalidad y eventos CV (cardiopatía isqúemica, insuficiencia cardiaca e ictus), son debidos a la reducción per se de la PA, siendo relativamente independiente de la clase farmacológica utilizada.

¨ Por cada 5-6 mmHg de reducción de la PAD y 10 mmHg de la PAS se consiguen reducciones de morbimortalidad a 10 años en un 42% por ictus, 17% por cardiopatía isquémica y 21% por todas las causas vasculares.


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Objetivos de PA en la hipertensión

¨ Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del nivel de riesgo:• Riesgo bajo/moderado (IB)• Diabetes (IA)• ERC diabética/no diabética (IIaB)• Pacientes con enf coronaria, ictus o AIT

previo (IIaB)¨ Se recomienda una PAD <90 mmHg


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OBJETIVOS DE PA: EXCEPCIONES

¨ En pacientes con diabetes, se recomiendan valores de PAD <85 mmHg (IA).

¨ En pacientes ancianos* hipertensos (< 80 años), con PAS≥160 mmHg** existe suficiente evidencia para recomendar la reducción de la PAS entre 150-140 mmHg (IA). Considerar una PAS <140 mmHg en ancianos en buena forma.

¨ El mismo objetivo de PAS (<150-140 mmHg) en los individuos mayores de 80 años con PAS≥160 mmHg (IB) en buenas condiciones físicas/mentales.* Las guías consideran anciano a >60 años** La guía JNC8 recomienda el tratamiento en ancianos con PAS≥150 mmHg


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¿Ya no se recomienda el objetivo de PAS <130 mmHg en hipertensos con riesgo CV elevado / muy elevado

¨ No hay suficiente / consistente evidencia acerca de la reducción de eventos CV ni tampoco análisis por subgrupos / datos post-hoc.

¨ No existen efectos beneficiosos sobre el riesgo de enfermedad renal en fase terminal en pacientes renales.

¨ Aunque se basa principalmente en un enfoque post-hoc, hay sospechas de un posible fenómeno de curva J.


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Objetivo de PA para el tratamiento -Otros problemas

¨ No hay evidencias disponibles acerca de los valores objetivo de PA fuera de la consulta (ambulatoria / en domicilio) para el tratamiento.

¨ La relación lineal entre las reducciones de la PA (clínica / fuera de la consulta) y los marcadores de daño orgánico (HVI / proteinuria y microalbuminuria) se ha demostrado en varios estudios, aunque se desconoce la significación pronóstica sobre la reversión del daño orgánico.

¨ Tal vez los objetivos de PA deberían ser menores en pacientes hipertensos jóvenes / no complicados, pero no hay evidencias disponibles.


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¿CUÁNDO Y CÓMO TRATAR LA HTA?

Otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad

Presión arterial (mmHg)

PAS normal elevada 130-139 ó PAD 85-89

HT grado I PAS 140-159 ó PAD 90-99

HT grado 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109

HT grado 3 PAS ≥180 ó PAD ≥110

Sin otros FR • Sin intervención en el control de PA

• Cambios en el estilo de vida durante varios meses

• Luego añadir tto. Fcol. Con objetivo de PA <140/90

• Cambios en el estilo de vida durante varias semanas


• Cambios en el estilo de vida

• Tratamiento farmacologico inmediato con objetivo PA <140/90

1-2 FR• Cambios en el estilo de vida• Sin intervención en el control de PA







≥3 FR• Cambios en el estilo de vida• Sin intervención en el control de PA




• Tratamiento farmacologico con objetivo PA <140/90



DO, ERC fase 3 o diabetes

• Cambios en el estilo de vida• Sin intervención en el control de PA







ECV sintomática, ERC fase ≥4 ó diabetes con DO/FR

• Cambios en el estilo de vida• Sin intervención en el control de PA








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MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

¨ Debe implementarse en todos los hipertensos.

¨ Si el sujeto es de bajo riesgo o moderado, puede mantenerse como única intervención terapéutica entre 3-12 meses.

¨ De todas las medidas, la más eficaz es la pérdida de peso en caso de sobrepeso/obesidad.


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Reducciones de PA esperables con la modificación del estilo de vida

MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDAModificación Reducción aproximada de la

PAS (rango)Reducción de peso 5-20 mmHg/10 Kg de peso

perdidoDieta DASH 8-14 mmHg

Restricción de sodio en dieta 2-8 mmHgActividad física 4-9 mmHg

Moderación en el consumo de alcohol

2-4 mmHg


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RECOMENDACIONES


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¿Se puede tomar café?

¨ No existe evidencia por la que haya que prohibir el café al hipertenso• No debe tomar café al menos 60

minutos antes de que se le vaya a hacer una medida de la PA ya que puede provocar elevaciones puntuales.

• Puede consumir hasta dos cafés al día, desaconsejándose más tomas.


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¿Nada de sal?

¨ La restricción salina reduce la PA entre 2 y 8 mmHg• Hay hipertensos “sal sensibles”, donde la

restricción produce un mayor descenso. • No se debe utilizar el salero en la mesa.• Si se utilizan alimentos naturales, pueden

cocinarse con un poco de sal.• Los alimentos precocinados llevan una

mayor cantidad de sal.


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¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?


Se recomienda un inicio temprano del tratamiento farmacológico en individuos con hipertensión de grado 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, pocas semanas después, o simultáneamente, al inicio de los cambios en el estilo de vida.

I A

La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV total es elevado debido a DO, diabetes, ECV o ERC, o incluso en hipertensión de grado I. I B

También debería considerarse iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes hipertensos de grado I con riesgo bajo/moderado, cuando la PA permanece en este grado durante varias visitas consecutivas o elevada según los criterios de PA ambulatoria, y permanece en este grado después de un periodo razonable de tiempo con medidas en el estilo de vida.

IIa B

En pacientes hipertensos ancianos, se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥160 mmHg. I A

El tratamiento farmacológico antihipertensivo también puede considerarse en ancianos (al menos cuando son menores de 80 años) cuando la PAS está entre 140-159 mmHg, siempre que el tratamiento antihipertensivo sea bien tolerado.

IIb C

A menos que se obtengan las evidencias necesarias, no se recomienda iniciar la terapia farmacológica antihipertensiva con una PA normal elevada. III A

La falta de evidencia no permite recomendar el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, aunque estos individuos deberían recibir un seguimiento exhaustivo con recomendaciones sobre el estilo de vida.

III A


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Selección de fármacos antihipertensivos

¨ Los principales beneficios del tratamiento dependen de la reducción de la PA per se.

¨ Grandes meta-análisis clínicamente relevantes con diferencias entre clases terapéuticas.

¨ El inicio / mantenimiento del tratamiento puede realizarse con:• Diuréticos• Betabloqueantes• Antagonistas del calcio• Inhibidores ECA• Inhibidores del receptor de angiotensina (ARAII)


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¿Con que fármaco empiezo?¨ Las guías europeas ponen en el mismo lugar los

diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARAII, dejando para un segundo escalón los alfabloqueantes.

¨ JNCVIII considera que para la población general no de raza negra se puede iniciar el tratamiento con diuréticos tiazídicos, calcioantagonistas, IECA o ARAII, y para los de raza negra, diuréticos o calcioantagonistas.

¨ Las guías NICE aconsejan por pasos: A+C+D


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Guías NICE 2011

A= Angiotensin converting enzyme inhibitor or Angiotensin II receptor blocker (IECA/ARAII)C= calcioantagonistasD= diuréticos (tiazidas)


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Preferencia de fármacos en condiciones específicas

Condición FármacoDaño orgánico asintomático

HVI Inhibidores ECA, antagonistas del calcio, ARAII

Aterosclerosis asintomática Antagonistas del calcio, inhibidores ECA

Microalbuminuria Inhibidores ECA, ARAII

Disfunción renal Inhibidores ECA, ARAII

Evento CV clínico

Ictus previo Cualquier agente que reduzca eficazmente la PA

Infarto de miocardio previo BB, inhibidores ECA, ARAII

Angina de pecho BB, antagonistas del calcio

Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del receptor de mineralocorticoides

Aneurisma de aorta BB

Fibrilación auricular, prevención Considerar ARAII, inhibidores ECA, BB o antagonistas del receptor de mineralocorticoides

Fibrilación auricular, control de frecuencia ventricular

BB, antagonistas del calcio no dihidropiridinicos

ERET / proteinuria Inhibidores ECA, ARAII

Enfermedad arterial periférica Inhibidores ECA, antagonistas del calcio

Otros

HTA aislada (ancianos) Diuréticos, antagonistas del calcio

Síndrome metabólico Inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del calcio

Diabetes mellitus Inhibidores ECA, ARAII

Embarazo Metildopa, BB, antagonistas del calcio

Raza negra Diuréticos, antagonistas del calcio


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Contraindicaciones probables y posiblespara el uso de fármacos antihipertensivos

Fármaco Contraindicaciones Probables

Contraindicaciones Posibles

Diuréticos (tiazidas) Gota Síndrome metabólicoIntolerancia a la glucosaEmbarazoHipercalemiaHipocalemia

Betabloqueantes AsmaBloqueo A-V (grado 2 ó 3)

Síndrome metabólicoIntolerancia a la glucosaAtletas y pacientes físicamente activosEnfermedad pulmonar obstructiva crónica (excepto los betabloqueantes vasodilatadores)

Antagonistas del calcio (dihidropiridinas)

TaquiarritmiaInsuficiencia cardiaca

Antagonistas del calcio (verapamil, diltiazem)

Bloqueo A-V (grado 2 ó 3, bloque trifascicular)Disfunción grave del VIInsuficiencia cardiaca

Inhibidores ECA EmbarazoEdema angioneuróticoHipercalemiaEstenosisde la arteria renal bilateral

Mujeres en edad fértil

Antagonistas de los receptores de angiotensina

EmbarazoHipercalemiaEstenosis de la arteria renal bilateral

Mujeres en edad fértil

Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

Fallo renal agudo o grave (TFGE <30 ml/min)Hipercalemia


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Posibles combinaciones de fármacos antihipertensivos

Sólo se combinará las dihidropiridinas con los -bloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA).Tiazidas + -bloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparición.Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA).

Verde continua: preferidaVerde discontinua: útil (con algunas limitaciones)Negra discontinua: posible pero menor evidenciaRoja continua: no recomendada


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Monoterapia versus combinación


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Tratamiento de factores de riesgo asociados a la hipertensión


La aspirina no se recomienda para la prevención CV en pacientes hipertensos con riesgo bajo-moderado, en los que no exista un buen perfil beneficio/riesgo.

III A

Se recomienda tratamiento con antidiabéticos en pacientes hipertensos con diabetes con objetivo de HbAlc de <7,0%. I B

En los pacientes ancianos más delicados con una duración mayor de la diabetes, más comorbilidades y un riesgo superior, se debe considerar el tratamiento con un objetivo de HbAlc <7,5-8,0%.

IIa C

Recomendaciones Clase NivelEn pacientes hipertensos con riesgo CV de moderado a elevado, se recomienda usar terapia de estatinas teniendo como objetivo el valor <3,0 mmol/l (115 mg/dl) de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

I A

Cuando está presente una ECC manifiesta, se recomienda administrar terapia con estatinas para alcanzar niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad <1,8 mmol/l (70 mg/dl).

I A

En pacientes hipertensos con eventos CV previos, se recomienda la terapia antiplaquetaria, concretamente la aspirina a dosis bajas.

I A

La aspirina también debería considerarse en pacientes hipertensos con una función renal reducida o un riesgo CV elevado, siempre que la PA esté bien controlada.

IIa B


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Seguimiento de pacientes hipertensos

¨ Tras el inicio del tratamiento, visitar a los pacientes cada 2-4 semanas.

¨ Después de alcanzar el objetivo, es razonable realizar las visitas con intervalos de pocos meses (3 o 6).

¨ En función de la organización local y los recursos sanitarios, las visitas posteriores pueden realizarlas profesionales sanitarios que no sean médicos.

¨ Para los pacientes estables, la monitorización de la PA en su domicilio y la comunicación electrónica pueden resultar una alternativa aceptable.

¨ Se aconseja evaluar los factores de riesgo y el DO al menos cada 2 años.


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ADHERENCIA AL TRATAMIENTO


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Métodos para mejorar la adherencia a los tratamientos

A nivel del paciente

Información combinada con estrategias motivacionales.

Sesiones en grupo.

Auto-monitorización de la presión arterial.

Auto-gestión con simples sistemas guiados para el paciente.

Intervenciones complejas.a

A nivel del tratamiento farmacológico

Simplificación del régimen terapeútico.

Paquetes recordatorios.

A nivel del sistema sanitarioIntensificar cuidados (monitorización, seguimiento telefónico, recordatorios, visitas a domicilio, telemonitorización de la presión arterial en el domicilio, apoyo social, asesoramiento asistido por ordenador y empaquetado).

Intervenciones que implican directamente al farmacéutico.

Estrategias de reembolso para mejorar la implicación de los médicos generales en la evaluación y el tratamiento de la hipertensión.


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Métodos para mejorar la adherencia a los tratamientos

¨ Desde la farmacia comunitaria se puede ejercer una gran labor en la mejora del cumplimiento terapéutico.

¨ El farmacéutico, por su conocimiento del medicamento, su accesibilidad y por el hecho de ser el último profesional sanitario que ve el paciente antes de autogestionarse la medicación, está en una posición privilegiada para poder incidir en la mejora de la adherencia.


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RECURSOS ÚTILES

¨ WEBS para consultar dispositivos validados.• Sociedad Británica de

Hipertensión: http://www.bhsoc.org/

• SEH- LELHA:http://www.seh-lelha.org/SEHAmpa.aspx






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RECURSOS ÚTILES

¨ WEBS con información para el paciente: • FISTERRA: http

://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/informacion-para-pacientes/automedicion-presion-arterial-ampa/

• FUNDACIÓN ESPAÑOLA CORAZÓN: http://www.fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/hipertension-tension-alta.html

http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/informacion-para-pacientes/automedicion-presion-arterial-ampa/





http://www.fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/hipertension-tension-alta.html







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RECURSOS ÚTILES¨ APPS

Aplicaciones que almacenas los datos sobre las diferentes mediciones de presión arterial, permitiendo un seguimiento. Algunas aplicaciones incorporan herramientas de análisis.


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http://appteca.es/


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RECURSOS ÚTILES¨ RECURSOS DE LA INDUSTRIA /

SOCIEDADES CIENTÍFICAS


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Actualización del tratamiento de la HTA

Health & Medicine

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