Novedades en el Tratamiento de la HTA del Paciente con ... · Novedades en el Tratamiento de la HTA...

Novedades en el Tratamiento de la HTAdel Paciente con Diabetes tipo 2

Novedades en el Tratamiento de la HTANovedades en el Tratamiento de la HTAdel Paciente con Diabetes tipo 2del Paciente con Diabetes tipo 2

Antonio CocaAntonio CocaUnidad de HipertensiUnidad de Hipertensióón. Servicio de Medicina Interna Generaln. Servicio de Medicina Interna General

Instituto de Medicina y DermatologInstituto de Medicina y DermatologííaaHospital ClHospital Clíínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelonanico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

IV ReuniIV Reunióón del grupo de Diabetes y Obesidadn del grupo de Diabetes y ObesidadSociedad EspaSociedad Españñola de Medicina Internaola de Medicina Interna

Salamanca, 30 de Enero de 2010Salamanca, 30 de Enero de 2010


Aspectos Revisados en la Guía ESH 2009Aspectos Revisados en la Guía ESH 2009

Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157

1. Valoraci1. Valoracióón de la lesin de la lesióón subcln subclíínica para la cuantificacinica para la cuantificacióón del riesgon del riesgocardiovascular globalcardiovascular global

2. Planteamiento terap2. Planteamiento terapééuticoutico3. Estrategias terap3. Estrategias terapééuticasuticas4. Tratamiento en situaciones particulares4. Tratamiento en situaciones particulares

--AncianosAncianos-- DiabetesDiabetes-- NefropatNefropatííaa-- Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular-- CardiopatCardiopatíía isqua isquéémica e insuficiencia cardiacamica e insuficiencia cardiaca-- FibrilaciFibrilacióón auricularn auricular

5. Tratamiento de los factores de riesgo asociados5. Tratamiento de los factores de riesgo asociados-- HipolipemiantesHipolipemiantes-- AntiagregantesAntiagregantes-- Control glucControl glucéémicomico

6. Necesidad de nuevos ensayos cl6. Necesidad de nuevos ensayos clíínicosnicos

Box 8Box 8

Box 6Box 6Box 5Box 5Box 3Box 3 Box 4Box 4

Box 9Box 9

Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de Revisión

Box 3: Inicio del tratamiento antihipertensivoBox 3: Inicio del tratamiento antihipertensivoBox 3: Inicio del tratamiento antihipertensivo

•• En lEn lííneas generales, parece lneas generales, parece lóógico recomendar que el tratamientogico recomendar que el tratamientofarmacolfarmacolóógico antihipertensivo se inicie precozmente, antes de que segico antihipertensivo se inicie precozmente, antes de que sedesarrollen lesiones orgdesarrollen lesiones orgáánicas o se hagan irreversibles, o antes de quenicas o se hagan irreversibles, o antes de queaparezcan complicaciones cardiovasculares claparezcan complicaciones cardiovasculares clíínicas. La raznicas. La razóón es quen es queuna vez desarrollada la enfermedad cluna vez desarrollada la enfermedad clíínica, a pesar de la eficacia y delnica, a pesar de la eficacia y delindudable beneficio del tratamiento cardiovascular, no se consigindudable beneficio del tratamiento cardiovascular, no se consigueuereducir el riesgo total a niveles mreducir el riesgo total a niveles máás bajoss bajos

””...the earlier the better......the earlier the better...”” sustituye la previasustituye la previaafirmaciafirmacióón n ““...the lower the better......the lower the better...””

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157

Objetivo de Presión a Alcanzar y Mantener en el Hipertenso Diabético

Objetivo de PresiObjetivo de Presióón a Alcanzar y n a Alcanzar y Mantener en el Hipertenso DiabMantener en el Hipertenso Diabééticotico

NormalNormalPAS 120PAS 120--129129

óóPAD 80PAD 80--8484

Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139


Enfermedad CV o Enfermedad CV o renal establecidarenal establecida

3 3 óó mmáás FRCV, SM, s FRCV, SM, LOD LOD óó DiabetesDiabetes

1 1 óó 2 FRCV 2 FRCV adicionalesadicionales

Sin FRCV Sin FRCV adicionalesadicionales

Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥180180

óóPAD PAD ≥≥110110

Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179

óóPAD 100PAD 100--109109



PA 146/96PA 146/96PA 134/86PA 134/86

PA 128/78

PA 128/78

Objetivo de presiObjetivo de presióón quen quese debe alcanzar yse debe alcanzar y

mantener en el pacientemantener en el pacientediabdiabééticotico

PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg

2007 ESH/ESC Guidelines2007 ESH/ESC Guidelines

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105--11871187

Riesgo CV Absoluto Riesgo CV Absoluto aaññadidoadido a los 10 aa los 10 añños: os: < 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% FraminghamFramingham

SCORESCORE < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%

Estratificación del Riesgo Cardiovascular para Establecer el Pronóstico

Estratificación del Riesgo Cardiovascular para Establecer el Pronóstico

NormalNormalPAS 120PAS 120--129129

ooPAD 80PAD 80--8484

NormalNormal--altaaltaPAS 130PAS 130--139139


Enfermedad CV o renal

3 o más FRCV, SM LOD o Diabetes

1 o 2 FRCV 1 o 2 FRCV AdicionalAdicional

Sin otros Factores Sin otros Factores de Riesgo CVde Riesgo CV

Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥180180

ooPAD PAD ≥≥110110


ooPAD 100PAD 100--109109



Riesgo CV Absoluto Riesgo CV Absoluto aaññadidoadido a los 10 aa los 10 añños: os: < 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% FraminghamFramingham< 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8% SCORESCORE

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105--11871187Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157


Box 4: Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoBox 4: Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoBox 4: Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo

•• La recomendaciLa recomendacióón de alcanzar valores de PA < 130/80 mmHgn de alcanzar valores de PA < 130/80 mmHgen pacientes diaben pacientes diabééticos o con enfermedad clticos o con enfermedad clíínica puede sernica puede seracertada, pero no estacertada, pero no estáá soportada por resultados de ensayossoportada por resultados de ensayosclclíínicosnicos




•• La recomendaciLa recomendacióón de alcanzar valores de PA < 130/80 mmHgn de alcanzar valores de PA < 130/80 mmHgen pacientes diaben pacientes diabééticos o con enfermedad clticos o con enfermedad clíínica puede sernica puede seracertada, pero no estacertada, pero no estáá soportada por resultados de ensayossoportada por resultados de ensayosclclíínicosnicos

•• En ningEn ningúún estudio en diabn estudio en diabééticos hipertensos se haticos hipertensos se hademostrado que reducir la PAS < 130 mmHg sea beneficioso;demostrado que reducir la PAS < 130 mmHg sea beneficioso;en los ensayos en pacientes con enfermedad cardiovascularen los ensayos en pacientes con enfermedad cardiovascularen los que la PAS se redujo por debajo de 130 los resultadosen los que la PAS se redujo por debajo de 130 los resultadoshan sido controvertidoshan sido controvertidos


ReducciReduccióón de Presin de Presióón y Prevencin y Prevencióón n Cardiovascular en DiabetesCardiovascular en Diabetes

162162

155155154154

148148

143143 140140138138 137137

120120

130130

140140

150150

160160

170170

153153

145145 144144 145145

139139

134134132132

128128

120120

130130

140140

150150

160160

170170

00

1010

2020

3030

4040

5050

%%ReducciReduccióónnEventos CVEventos CV

31313434 3434

4040

2525

88

00 00

PASPASinicialinicialy finaly final

(mmHg)(mmHg)

S. EurS. EurDMDM

SHEPSHEPDMDM

UKUKPDSPDS

HOTHOTDMDM

HOPEHOPE ADVADV ABCDABCDHTHT

ABCDABCDNTNT

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934

149149

143143

138138140140

120120

130

140

150

160

29% 28%28%

43%

130130

140140

150150

160160

00

1010

2020

3030

4040

5050

Estudios de tratamiento antihipertensivo en pacientes con AVC Estudios de tratamiento antihipertensivo en pacientes con AVC óó TIA previoTIA previo

PROFPROFMonoMonoCombCombTodosTodosPATSPATS

PROGRESSPROGRESS

ReducciReduccióón de Presin de Presióón y Prevencin y Prevencióón n Secundaria de AVCSecundaria de AVC

PASPASinicialinicialy finaly final

(mmHg)134134

5%5%

141

%%ReducciReduccióónn

AVCAVC

132132

144144

136136

5%5%

130130

(mmHg)

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934

Episodios mayores mortales y no mortalesEpisodios mayores mortales y no mortales

Estudio HOT: Pacientes DiabEstudio HOT: Pacientes Diabééticosticos

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

Morbilidad cardiovascularMorbilidad cardiovascular Muerte cardiovascularMuerte cardiovascular≤≤ 9090 ≤≤ 8585 ≤≤ 8080

RRR 51%RRR 51%

RRR 66%RRR 66%

≤≤ 9090≤≤ 8585 ≤≤ 8080

EpisodiosEpisodiospor 1000por 1000

pacientes/pacientes/aaññoo

PAD final 81,1 PAD final 81,1 ±± 5,3 (n= 409)5,3 (n= 409)

PAD final 85,2 PAD final 85,2 ±± 5,1(n= 501)5,1(n= 501)

PADPADPADPAD

⇓⇓ PAD 4,1PAD 4,1(mmHg)(mmHg)

p= 0.005p= 0.005p= 0.005

p= 0.01p= 0.01p= 0.01

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755--17621762

Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST

Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con CardiopatCardiopatíía Isqua Isquéémica: estudio INVEST mica: estudio INVEST


0123456789

10 44

33

22

11

00

RRRR%%

Incidencia de ictus (%)Incidencia de ictus (%)

Riesgo relativo de ictusRiesgo relativo de ictus

(n = 22576; seguimiento 2,7 a(n = 22576; seguimiento 2,7 añños)os)

≤≤ 110110 110110--119119 120120--129129 130130--139139 140140--149149 150150--159159 160160--169169 170170--179179 ≥≥ 180180

PAS media durante 2,7 aPAS media durante 2,7 añños (mm Hg)os (mm Hg)

Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343--348348


Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la GuAspectos de la Guíía Objeto de Revisia Objeto de Revisióónn


Estudio INVESTEstudio INVESTHTA con Enfermedad CoronariaHTA con Enfermedad Coronaria

PAS durante el tratamiento (mmHg)PAS durante el tratamiento (mmHg)

110110 >110>110a 120a 120

>120>120a 130a 130

>130>130a 140a 140

>140>140a 150a 150

>150>150a 160a 160

>160>1600

10

20

30

40

50

60

Even

tos

CV

(%)

Even

tos

CV

(%)

Estudio VALUEEstudio VALUEHipertensos de Alto RiesgoHipertensos de Alto Riesgo

Even

tos

Car

diac

os (%

)Ev

ento

s C

ardi

acos

(%)

0

10

20

30

< 120< 120 >120>120a 130a 130

>130>130a 140a 140

>140>140a 150a 150

>150>150a 160a 160

>160>160a 170a 170

>170>170a 180a 180

≥≥ 180180

PAS durante el tratamiento (mmHg)PAS durante el tratamiento (mmHg)

Curva Curva ““JJ””

Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la GuAspectos de la Guíía Objeto de Revisia Objeto de Revisióónn


•• En base a los datos disponibles parece prudente recomendar que En base a los datos disponibles parece prudente recomendar que enentodos los hipertensos se intente reducir las cifras de PAS/PAD atodos los hipertensos se intente reducir las cifras de PAS/PAD avalores en el rango de 130valores en el rango de 130--139/80139/80--85 mmHg, lo m85 mmHg, lo máás cerca que se puedas cerca que se puedade los valores mde los valores máás bajos del rango citados bajos del rango citado

PoblaciPoblacióón General Hipertensan General HipertensaPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg

PA < 140/90 próxima a 130/80 mmHgPA < 140/90 prPA < 140/90 próóxima a 130/80 mmHgxima a 130/80 mmHgPacientes de Alto Riesgo (DMPacientes de Alto Riesgo (DM--2)2)


Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 5: Elección del Tratamiento FarmacológicoBox 5: ElecciBox 5: Eleccióón del Tratamiento Farmacoln del Tratamiento Farmacolóógicogico

•• Los metaLos meta--ananáálisis mlisis máás recientes no permiten detectar diferenciass recientes no permiten detectar diferenciassignificativas entre los grupos de fsignificativas entre los grupos de fáármacos. Por tanto, sigue vigentermacos. Por tanto, sigue vigentela recomendacila recomendacióón de que todos ellos (diurn de que todos ellos (diurééticos, betabloqueantes,ticos, betabloqueantes,calcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciarcalcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciarel tratamiento antihipertensivoel tratamiento antihipertensivo


Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 5: Elección del Tratamiento FarmacológicoBox 5: ElecciBox 5: Eleccióón del Tratamiento Farmacoln del Tratamiento Farmacolóógicogico

•• Los metaLos meta--ananáálisis mlisis máás recientes no permiten detectar diferenciass recientes no permiten detectar diferenciassignificativas entre los grupos de fsignificativas entre los grupos de fáármacos. Por tanto, sigue vigentermacos. Por tanto, sigue vigentela recomendacila recomendacióón de que todos ellos (diurn de que todos ellos (diurééticos, betabloqueantes,ticos, betabloqueantes,calcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciarcalcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciarel tratamiento antihipertensivoel tratamiento antihipertensivo

•• El El úúnico nuevo grupo de fnico nuevo grupo de fáármacos antihipertensivos que se harmacos antihipertensivos que se hacomercializado desde la publicacicomercializado desde la publicacióón de las gun de las guíías anteriores es el deas anteriores es el delos inhibidores directos de la renina (aliskiren). Hay otros grulos inhibidores directos de la renina (aliskiren). Hay otros gruposposnuevos en fase de investigacinuevos en fase de investigacióón cln clíínica inicial (antagonistas selectivosnica inicial (antagonistas selectivosdel receptor de la endotelina)del receptor de la endotelina)


Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 6: Tratamiento Farmacológico CombinadoBox 6: Tratamiento FarmacolBox 6: Tratamiento Farmacolóógico Combinadogico Combinado

•• La mayorLa mayoríía de los pacientes hipertensos sa de los pacientes hipertensos sóólo puede controlarlo puede controlarde forma eficaz la PA combinando al menos dos fde forma eficaz la PA combinando al menos dos fáármacosrmacos




•• La combinaciLa combinacióón tiene tambin tiene tambiéén ventajas para el inicio del tratamienton ventajas para el inicio del tratamientoen pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmeen pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmentente


GuGuíía ESH/ESC 2007 a ESH/ESC 2007 Tratamiento FarmacolTratamiento Farmacolóógico Inicialgico Inicial


Decidir entreDecidir entreElevaciElevacióón ligera de PAn ligera de PARCV bajo o moderadoRCV bajo o moderado

Objetivo de PA < 140/90Objetivo de PA < 140/90

ElevaciElevacióón marcada de PAn marcada de PARCV alto o muy altoRCV alto o muy alto

Objetivo de PA < 130/80Objetivo de PA < 130/80

Combinación de 2-3 fármacosa dosis efectivas

CombinaciCombinacióón de 2n de 2--3 f3 fáármacosrmacosa dosis efectivasa dosis efectivas

Si PA no controladaSi PA no controlada

Combinación previaa la dosis plena

CombinaciCombinacióón previan previaa la dosis plenaa la dosis plena

Asociar 3 fármacos a dosis bajas

Asociar 3 fAsociar 3 fáármacos rmacos a dosis bajasa dosis bajas

Si PA no controladaSi PA no controlada

MonoterapiaMonoterapiaa dosis bajasa dosis bajas

Combinacion de dosCombinacion de dosffáármacos a dosis bajasrmacos a dosis bajas





•• Siempre que sea posible deben preferirse las combinaciones aSiempre que sea posible deben preferirse las combinaciones adosis fijas en un dosis fijas en un úúnico comprimido, porque la simplificacinico comprimido, porque la simplificacióón deln deltratamiento facilita su cumplimentacitratamiento facilita su cumplimentacióónn


Incumplimiento Terapéutico como Causadel Inadecuado Control de Presión


Dezii CM Dezii CM et alet al, 2000, 2000 0.74 (0.65, 0.84)0.74 (0.65, 0.84) 18.418.4

Dezii CM Dezii CM et alet al, 2000, 2000 0.71 (0.62, 0.80)0.71 (0.62, 0.80) 18.518.5

NDC Dataset, 2003NDC Dataset, 2003 0.81 (0.77, 0.86)0.81 (0.77, 0.86) 37.837.8

Taylor AA Taylor AA et alet al, 2003, 2003 0.74 (0.67, 0.81)0.74 (0.67, 0.81) 25.225.2

TodosTodos 0.76 (0.71, 0.81)0.76 (0.71, 0.81) 100.0100.0

0.10.1 11 1010

Mejor combinaciMejor combinacióónnfijafija

Mejor asociaciMejor asociacióónnlibrelibre

Riesgo relativoRiesgo relativo

Cumplimiento en relaciCumplimiento en relacióón al uso de combinaciones fijasn al uso de combinaciones fijas

PonderaciPonderacióónnStudioStudio RR (IC 95%)RR (IC 95%)AntihipertensivosAntihipertensivos

Bangalore et al. Am J Med 2007; Bangalore et al. Am J Med 2007; 120: 713120: 713--771919

ReducciReduccióón del 24% (p< 0.0001)n del 24% (p< 0.0001)Del RR de incumplimiento terapDel RR de incumplimiento terapééuticoutico

Gupta et al, Hypertension 2010; Gupta et al, Hypertension 2010; 55: 39955: 399--407407©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

EstudioSchweizer et al, 2007 1.08 (0.75 - 1.54)Asplund et al, 1984 1.74 (0.96 - 3.15)Subtotal (I-squared=45.6%, p=0.175) 1.22 (0.90 - 1.66)

CohorteTaylor et al, 2003 1.09 (0.80 - 1.51)Gerbino et al, 2004 1.28 (0.93 - 1.75)Dickson et al, 2008 1.29 (0.89 - 1.89)Subtotal (I-squared=0.0%, p=0.740) 1.21 (1.00 - 1.47)

Heterogeneidad entre grupos: p= 0.9Total (I-squared=0.0%, p=0.655) 1.21 (1.03 - 1.43)

EstudioEstudioSchweizer et al, 2007Schweizer et al, 2007 1.08 (0.75 1.08 (0.75 -- 1.54)1.54)Asplund et al, 1984Asplund et al, 1984 1.74 (0.96 1.74 (0.96 -- 3.15)3.15)Subtotal (ISubtotal (I--squared=45.6%, p=0.175)squared=45.6%, p=0.175) 1.22 (0.90 1.22 (0.90 -- 1.66)1.66)

CohorteCohorteTaylor et al, 2003Taylor et al, 2003 1.09 (0.80 1.09 (0.80 -- 1.51)1.51)Gerbino et al, 2004Gerbino et al, 2004 1.28 (0.93 1.28 (0.93 -- 1.75)1.75)Dickson et al, 2008Dickson et al, 2008 1.29 (0.89 1.29 (0.89 -- 1.89)1.89)Subtotal (ISubtotal (I--squared=0.0%, p=0.740)squared=0.0%, p=0.740) 1.21 (1.00 1.21 (1.00 -- 1.47) 1.47)

Heterogeneidad entre grupos: p= 0.9Heterogeneidad entre grupos: p= 0.9Total (I-squared=0.0%, p=0.655) 1.21 (1.03 - 1.43)

.5.5 11 22

MejorCombinaciones libres

MejorCombinaciones libres

MejorCombinaciones fijasMejorCombinaciones fijas

EstudioEstudio OR (IC 95%)OR (IC 95%)AntihipertensivosAntihipertensivos

Cumplimiento y Persistencia en Tratamiento en el Tratamiento Combinado

1.51.5




•• Siempre que sea posible deben preferirse las combinaciones aSiempre que sea posible deben preferirse las combinaciones adosis fijas en un dosis fijas en un úúnico comprimido, porque la simplificacinico comprimido, porque la simplificacióón deln deltratamiento facilita su cumplimentacitratamiento facilita su cumplimentacióónn

•• Se dispone de mSe dispone de máás datos de estudios sobre mejora del prons datos de estudios sobre mejora del pronóósticosticocon combinaciones de diurcon combinaciones de diuréético con IECA tico con IECA óó ARA ARA óó CA, y de IECACA, y de IECAcon CA. Estas combinaciones deben ser las de uso prioritariocon CA. Estas combinaciones deben ser las de uso prioritario




DiuréticosDiurDiurééticosticos

IECAIECAIECA

CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas

ARA IIARA IIARA IIβ-bloqueantesββ--bloqueantesbloqueantes

α1-bloqueantesαα11--bloqueantesbloqueantes

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105--11871187


DiuréticosDiurDiurééticosticos

IECAIECAIECA

CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas

ARA IIARA IIARA IIβ-bloqueantesββ--bloqueantesbloqueantes

α1-bloqueantesαα11--bloqueantesbloqueantes

Combinaciones preferentes de antihipertensivosCombinaciones preferentes de antihipertensivosCombinaciones preferentes de antihipertensivos



Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 8: Tratamiento en Pacientes DiabéticosBox 8: Tratamiento en Pacientes DiabBox 8: Tratamiento en Pacientes Diabééticosticos

•• El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >14El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >140/900/90mmHg. Iniciar tratamiento con PA normalmmHg. Iniciar tratamiento con PA normal--alta no estalta no estáá suficientementesuficientementefundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por elfundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por elefecto favorable sobre su progresiefecto favorable sobre su progresióón/ regresin/ regresióónn


Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónMorbilidad y mortalidad cardiovascular relacionada con EUA y

FGe en los pacientes diabéticos del estudio ADVANCE

0

5

10

15

20

25

< 60< 606060--8989

≥≥ 9090

FGFGBasalBasal

Haz

ard

Rat

ioH

azar

d R

atio

MacroMacro--MicroMicro--

NormoNormo--EUA BasalEUA Basal

Episodios RenalesEpisodios Renales

0

1

2

3

4

< 60< 606060--8989

≥≥ 9090

FGFGbasalbasal

Haz

ard

Rat

ioH

azar

d R

atio

EUA BasalEUA Basal

MacroMacro--MicroMicro--

NormoNormo--

Episodios CardiovascularesEpisodios Cardiovasculares


Ninomiya et al. JASN 2009; 20: 1813Ninomiya et al. JASN 2009; 20: 1813--18211821


•• El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >14El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >140/900/90mmHg. Iniciar tratamiento con PA normalmmHg. Iniciar tratamiento con PA normal--alta no estalta no estáá suficientementesuficientementefundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por elfundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por elefecto favorable sobre su progresiefecto favorable sobre su progresióón/ regresin/ regresióónn•• El objetivo de PA recomendado <130/80 mmHg no estEl objetivo de PA recomendado <130/80 mmHg no estáá sustentadosustentadopor la evidencia procedente de ensayos clpor la evidencia procedente de ensayos clíínicos. Por tanto, parecenicos. Por tanto, parecemmáás real perseguir s real perseguir úúnicamente una reduccinicamente una reduccióón relevante de PA sinn relevante de PA sinindicar un objetivo concreto no demostradoindicar un objetivo concreto no demostrado


4040

3030

2020

1010

00110110 120120 130130 140140 150150 160160 170170

IncidenciaIncidenciaajustadaajustadapor 1000por 1000

personas/apersonas/aññoo(%)(%)

ComplicacionesComplicacionesmacrovascularesmacrovascularesComplicacionesComplicacionesmicrovascularesmicrovasculares

11.140 pacientes con DM11.140 pacientes con DM--22(normo o hipertensos)(normo o hipertensos)

tratados durante 4,3 atratados durante 4,3 aññosos

MortalidadMortalidad14% (p< 0.03)14% (p< 0.03)

ADVADV

9% (p< 0.04)9% (p< 0.04)

ReducciReduccióón media PASn media PAS-- 5.6 mmHg5.6 mmHg

PAS (mmHg)PAS (mmHg) Patel et al. Lancet 2007; 370: 829Patel et al. Lancet 2007; 370: 829--840840©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

PresiPresióón Arterial Alcanzada en el Estudio n Arterial Alcanzada en el Estudio ADVANCEADVANCE

ACORDACORD??


•• El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >14El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >140/900/90mmHg. Iniciar tratamiento con PA normalmmHg. Iniciar tratamiento con PA normal--alta no estalta no estáá suficientementesuficientementefundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por sufundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por suefecto favorable sobre su regresiefecto favorable sobre su regresióón/progresin/progresióón n •• El objetivo de PA recomendado <130/80 mmHg no estEl objetivo de PA recomendado <130/80 mmHg no estáá sustentadosustentadopor la evidencia procedente de ensayos clpor la evidencia procedente de ensayos clíínicos. Por tanto, parecenicos. Por tanto, parecemmáás real perseguir s real perseguir úúnicamente una reduccinicamente una reduccióón relevante de PA sinn relevante de PA sinindicar un objetivo concreto no demostradoindicar un objetivo concreto no demostrado•• En el diabEn el diabéético se requiere habitualmente tratamiento combinadotico se requiere habitualmente tratamiento combinadopara reducir eficazmente la PA. Debe incluirse siempre un bloquepara reducir eficazmente la PA. Debe incluirse siempre un bloqueanteantedel SRA por su efecto protector superior frente al inicio o la pdel SRA por su efecto protector superior frente al inicio o la progresirogresióónnde la nefropatde la nefropatííaa


Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina:Resumen de la Evidencia Disponible

Existe sExiste sóólida evidencia respecto al hecho de que el bloqueo lida evidencia respecto al hecho de que el bloqueo del SRA en pacientes diabdel SRA en pacientes diabééticos con IECAs o ARAticos con IECAs o ARA--II II previene:previene:–– Muerte cardiovascular, ictus e Infarto de miocardioMuerte cardiovascular, ictus e Infarto de miocardio–– Insuficiencia cardiaca congestiva, revascularizaciInsuficiencia cardiaca congestiva, revascularizacióónn–– ProgresiProgresióón de la insuficiencia renaln de la insuficiencia renal–– Desarrollo de nuevos casos de diabetes tipo 2Desarrollo de nuevos casos de diabetes tipo 2–– Complicaciones macro y microvasculares diabComplicaciones macro y microvasculares diabééticasticas

En la mayorEn la mayoríía de estudios, estos beneficios se han a de estudios, estos beneficios se han observado con el uso de la combinaciobservado con el uso de la combinacióón de IECA n de IECA óó ARAARA--II II con diurcon diurééticosticos


Control de PAS en Subgrupos de Pacientes Control de PAS en Subgrupos de Pacientes Hipertensos en el estudio INCLUSIVEHipertensos en el estudio INCLUSIVE

Neutel et al. J Clin Hypertens 2005;7:578Neutel et al. J Clin Hypertens 2005;7:578––586586Sowers et al. J Clin Hypertens 2006;8:470Sowers et al. J Clin Hypertens 2006;8:470––480480

AncianosAncianos(n=184)(n=184)

DMDM--22(n=227)(n=227)

SindromeSindromeMetabMetabóólicolico

(n=345)(n=345)

MujeresMujeres(n=370)(n=370)

VaronesVarones(n=366)(n=366)

57%57%

73%73%82%82%

73%73%73%73%

00

2020

4040

6060

8080

100100

77%77%

TotalTotal(n=736)(n=736)

(%)(%)


PAS: <140 (<130mmHg en DMPAS: <140 (<130mmHg en DM--2)2)

Tratamiento con la combinaciTratamiento con la combinacióón fija perindopriln fija perindopril--indapamida en DMindapamida en DM--22

ReducciReduccióón de los Eventos Renales en eln de los Eventos Renales en elEstudio ADVANCEEstudio ADVANCE

2.02.0

Riesgo RelativoRiesgo Relativo

0.50.5 1.01.0

Incidencia oIncidencia oempeoramientoempeoramientode la nefropatde la nefropatííaa

181181 216216 18% (18% (--1 to 32)1 to 32)

Incidencia deIncidencia demicroalbuminuriamicroalbuminuria

10941094 13171317 21% (14 to 27)21% (14 to 27)

TotalTotal 12431243 15001500

Numero de eventosNumero de eventosPerPer--indind PlaceboPlacebo

(n=5.569)(n=5.569) (n=5.571)(n=5.571)Riesgo relativoRiesgo relativo

ReducciReduccióón (95% CI)n (95% CI)MejorMejor

Per/indPer/indMejorMejorPlaceboPlacebo

21% (15 to 27)21% (15 to 27)P<0.0001P<0.0001

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Patel et al. Lancet 2007; 370: 829Patel et al. Lancet 2007; 370: 829--840840

Tratamiento con la combinaciTratamiento con la combinacióón fija perindopriln fija perindopril--indapamida en DMindapamida en DM--22

ReducciReduccióón de la Mortalidad Total en eln de la Mortalidad Total en elEstudio ADVANCEEstudio ADVANCE

Seguimiento (meses)Seguimiento (meses)

00

1010

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060

PlaceboPlaceboPerindoprilPerindopril--indapamidaindapamida

Reduccion del Riesgo Relativo Reduccion del Riesgo Relativo 14% [IC 95% 214% [IC 95% 2--25%]; p=0.02525%]; p=0.025

55

471 (8,5%)471 (8,5%)

408 (7,3%)408 (7,3%)

IncidenciaIncidenciaacumuladaacumulada

(%)(%)

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Patel et al. Lancet 2007; 370: 829Patel et al. Lancet 2007; 370: 829--840840

Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónTratamiento de los Factores de Riesgo AsociadosTratamiento de los Factores de Riesgo AsociadosTratamiento de los Factores de Riesgo Asociados

•• Se confirma la recomendaciSe confirma la recomendacióón de considerar tratamiento conn de considerar tratamiento conestatinas en pacientes hipertensos de alto riesgoestatinas en pacientes hipertensos de alto riesgo

Tratamiento hipolipemianteTratamiento hipolipemianteTratamiento hipolipemiante





•• El El áácido acetilsaliccido acetilsalicíílico a dosis bajas debe prescribirse en pacienteslico a dosis bajas debe prescribirse en pacientescon HTA y complicaciones cardiovasculares. Puede considerarse decon HTA y complicaciones cardiovasculares. Puede considerarse demanera individualizada en pacientes con disfuncimanera individualizada en pacientes con disfuncióón renal y alto riesgon renal y alto riesgocardiovascularcardiovascular, , pero no como rutina en prevencipero no como rutina en prevencióón primaria de DM2 n primaria de DM2

Tratamiento antiagreganteTratamiento antiagreganteTratamiento antiagregante





•• El El áácido acetilsaliccido acetilsalicíílico a dosis bajas debe prescribirse en pacienteslico a dosis bajas debe prescribirse en pacientescon HTA y complicaciones cardiovasculares. Puede considerarse decon HTA y complicaciones cardiovasculares. Puede considerarse demanera individualizada en pacientes con disfuncimanera individualizada en pacientes con disfuncióón renal y alto riesgon renal y alto riesgocardiovascularcardiovascular, , pero no como rutina en prevencipero no como rutina en prevencióón primaria de DM2 n primaria de DM2

Tratamiento antiagreganteTratamiento antiagreganteTratamiento antiagregante


•• Debe intentarse en lo posible el control glucDebe intentarse en lo posible el control glucéémico estricto, al tiempomico estricto, al tiempoque deben evitarse valores de HbA1c muy por debajo del 6,5%que deben evitarse valores de HbA1c muy por debajo del 6,5%

Control glucémicoControl glucControl glucéémicomico


Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 9: Necesidad de Nuevos EstudiosBox 9: Necesidad de Nuevos EstudiosBox 9: Necesidad de Nuevos Estudios

•• ¿¿Debe iniciarse tratamiento farmacolDebe iniciarse tratamiento farmacolóógico antihipertensivogico antihipertensivoen los diaben los diabééticos o en pacientes con antecedentes de AVC,ticos o en pacientes con antecedentes de AVC,IAM, ICC con PA normalIAM, ICC con PA normal--alta?alta?

•• ¿¿Debe ser el objetivo de presiDebe ser el objetivo de presióón alcanzar y mantener unan alcanzar y mantener unaPA < 130/80 mmHg?PA < 130/80 mmHg?

•• ¿¿CuCuááles son las cifras mles son las cifras míínimas seguras de PA alcanzablesnimas seguras de PA alcanzablescon el tratamiento en diferentes situaciones clcon el tratamiento en diferentes situaciones clíínicas? nicas?


Novedades en el Tratamiento de la HTA del Paciente con ... · Novedades en el Tratamiento de la HTA...

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