Actualización en conocimientos Diagnósticos y procedimientos de Enfermería!

Actualización en conocimientos Diagnósticos y procedimientos de Enfermería

Carmen Alba Moratilla

Procedimientos de Enfermería:

1. Sistematización de los cuidados en la Asistencia Sanitaria

2. Herramientas e instrumentos para el desarrollo de la práctica clínica y asistencial

3. Protocolos de actuación: Elaboración y desarrollo

Actualización en conocimientos Diagnósticos y procedimientos de Enfermería

Formación ContinuadaCarmen Alba Moratilla

Procedimiento: Es el modo de ejecutar determinadas acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos, que permiten realizar una ocupación, trabajo, investigación, o estudio correctamente.

Sistematización: Proceso constante y aditivo de elaboración de conocimiento luego de la experiencia en una realidad específica. Cuidado: Solicitud o especial atención, vigilancia por el bienestar de alguien, esmero y atención para hacer algo bien:

Cuidado: Solicitud o especial atención, vigilancia por el bienestar de alguien, esmero y atención para hacer algo bien:

El proceso de sistematización está ligado a la metodología científica en dos ámbitos:

1.La sistematización de información: ordenamiento y clasificación (determinados criterios, relaciones y categorías) de todo tipo de datos. (hiper/hipotensión)

2.La sistematización de experiencias: las experiencias son vistas como procesos desarrollados por diferentes profesionales consiste en partir de la propia práctica y compararla con la de otros profesionales

• en un período determinado de tiempo• en un contexto económico y social• en una institución determinada.

SistematizaciónSistematización

Fases del paciente terminal: Negacion, rabia, negociacion, depresion, aceptacion Fases del paciente terminal: Negacion, rabia, negociacion, depresion, aceptacion

SistematizaciónSistematizaciónLa sistematización de

experiencias es concebida como un proceso indispensable

para el aprendizaje y la generación de nuevos

conocimientos a partir de la prácticaProceso de Atención de Enfermería nos

proporciona bases para sistematizar e investigar en enfermería.

El Proceso de Enfermería El Proceso de Enfermería Proceso de Atención de Enfermería (PAE): es un

conjunto de acciones intencionadas que realiza el profesional de enfermería apoyándose en modelos y teorías.

• Objetivo: asegurar que la persona que requiere cuidados de salud los reciba.

• Método: sistematizado y organizado para administrar cuidados individualizados, teniendo en cuenta que cada individuo reacciona de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.

• Permite: Crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas.

Proceso de Atención de Enfermería (PAE): es un conjunto de acciones intencionadas que realiza el profesional de enfermería apoyándose en modelos y teorías.

• Objetivo: asegurar que la persona que requiere cuidados de salud los reciba.

• Método: sistematizado y organizado para administrar cuidados individualizados, teniendo en cuenta que cada individuo reacciona de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.

• Permite: Crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas.

Es la base científica de lo que hacemos todos los días. Es la base científica de lo que hacemos todos los días.

Etapas del PAE

Valoración

Diagnóstico

Planeación

Ejecución

Evaluación

Referencias Bibliográficas

¿Qué es Proceso de Atención de Enfermería?

PAE aplicado a la familia

Conclusiones

CONTENIDOCONTENIDO

Etapas del PAEEtapas del PAE

ValoraciónValoración

DiagnósticoDiagnóstico

PlaneaciónPlaneación

Ejecución Ejecución

Evaluación Evaluación







Conclusiones Conclusiones

Se trata de trabajar con métodoSe trata de trabajar con calidadSe trata de ser disciplinadoSe trata de tener responsabilidad Se trata de compromiso

GENERALIDADESPROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERÍA


ENFERMERÍA

ESTRUCTURA TEORICA QUE ORGANIZA EL CONOCIMIENTO ACUMULADO Y GUIA LA ACCION PROFESIONAL

Se trata de evitar: Siempre se ha hecho asíEsto lo digo yo

Desde 1977 somos D.U.E. buscamos nuestro propio

espacio profesional, el modo de actuar se basaba mas

en las técnicas y reglas establecidas o en las experiencias

propias, nuestras bases se podrian englobar en el

“Conocimiento Precientifico” con normas fáciles de

captar y de describir sin plantearnos en muchas

ocasiones el porqué, la responsabilidad de nuestras

actuaciones se basaba en la cumplimentación de las

órdenes médicas

Desde 1977 somos D.U.E. buscamos nuestro propio

espacio profesional, el modo de actuar se basaba mas

en las técnicas y reglas establecidas o en las experiencias

propias, nuestras bases se podrian englobar en el

“Conocimiento Precientifico” con normas fáciles de

captar y de describir sin plantearnos en muchas

ocasiones el porqué, la responsabilidad de nuestras

actuaciones se basaba en la cumplimentación de las

órdenes médicas















ENFERMERÍA


ENFERMERÍA















ENFERMERÍA


ENFERMERÍA

Modelo conceptual es la Imagen mental Es una idea global sobre los individuos, los grupos, las situaciones y los acontecimientos

que interesan a una disciplina.

Modelo conceptual es la Imagen mental Es una idea global sobre los individuos, los grupos, las situaciones y los acontecimientos

que interesan a una disciplina.

Los modelos conceptuales de enfermería enfoca desde distintos puntos de vista las

relaciones que se dan entre: Persona, Entorno, Salud y concepto de Enfermería.

Los modelos conceptuales de enfermería enfoca desde distintos puntos de vista las

relaciones que se dan entre: Persona, Entorno, Salud y concepto de Enfermería.

Teoría de enfermería (King, 1978) “TEORÍA DEL LOGRO DE METAS”.

1. Genera conocimientos que mejorar la práctica.2. Organiza la información en sistemas lógicos.3. Recogida de datos, fiable y veraz de los pacientes. 4. Aporta medida para evaluar la efectividad de los cuidados

enfermería

Los modelos conceptuales de se basan en el rol que la enfermería desempeña a la hora de prestar cuidados:

1.Modelos naturalistas. (Florence Nightingale)2.Modelos de suplencia o ayuda. (Virginia Henderson, Dorotea Orie)3.Modelos de interrelación. (Hildegarde Peplau)

Modelo conceptual Modelos de suplencia o ayuda • Virginia Henderson (1987-1996)• Dorotea Orie (1909-2007)

• Objetivo: que el ser humano sea independiente lo antes posible.

• Cuidados de enfermería: actividades que ayudan a cubrir las deficiencias o necesidades detectadas en materia de salud. (plan de cuidados)

• Metodología de los cuidados que consiste en un proceso de resolución de problemas (plan de cuidados).

Modelo conceptual Modelos de suplencia o ayuda Virginia Henderson (1987-1996)

Pirámide de Maslow: jerarquía de necesidades.

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Pir%C3%A1mide_de_Maslow.svg

• Objetivo: Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida , recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.

• Cuidados de enfermería: • Teoría de autocuidado: contribución constante del individuo a su

propia existencia.• Teoría del déficit de autocuidado: Determina cuándo y porqué

se necesita de la intervención de la enfermera.• Teoría de sistemas de enfermería: en la que explican los modos

en que se atiende a los individuos, • Metodología de los cuidados

• Totalmente compensadores• Parcialmente compensadores• De apoyo-educación

Modelo conceptual Modelos de suplencia o ayuda • Dorotea Orien (1909-2007)

Teoría de autocuidado: en la que explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia

NIPE: Normalización de las Intervenciones para la Práctica de

Enfermería El Instituto Superior de Investigación para la Calidad Sanitaria

1999El Proyecto NIPE nace como una necesidad de:

•sistema de mejora continua de la calidad de los cuidados de Enfermería al objeto de prestar la mejor asistencia a la población, •sistema de control de los costes generados por Enfermería demostrando su aportación al Sistema Sanitario.

El Proyecto NIPE nace como una necesidad de:

•sistema de mejora continua de la calidad de los cuidados de Enfermería al objeto de prestar la mejor asistencia a la población, •sistema de control de los costes generados por Enfermería demostrando su aportación al Sistema Sanitario.el NIPE el proyecto Análisis y desarrollo de los GDR en el

Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo

el NIPE el proyecto Análisis y desarrollo de los GDR en el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y

Consumo

La valoración en la enfermería es la primera etapa del PAE y de ella dependerá los cuidados que se proporcione al

paciente;

se hace con el fin de llegar a un diagnostico enfermero ¿cómo?

Valoración diagnóstica según:

• Patrones Funcionales de Salud. (Marjorie Gordon)

• Modelo de Necesidades Básicas. (Virginia Henderson)

Valoración diagnóstica según:

• Patrones Funcionales de Salud. (Marjorie Gordon)

• Modelo de Necesidades Básicas. (Virginia Henderson)

Plan de cuidados enfermer

os

Patrones Funcionales

1.Patrón: Percepción - manejo de la salud

2.Patrón: Nutricional – metabólico

3.Patrón: Eliminación

4.Patrón: Actividad – ejercicio

5.Patrón: Sueño – descanso

6.Patrón: Cognitivo – perceptual

7.Patrón: Autopercepción – autoconcepto

8.Patrón: Rol – relaciones

9.Patrón: Sexualidad – reproducción

10.Patrón: Adaptación - tolerancia al estrés

11.Patrón: Valores – creencias

Patrones Funcionales

1.Patrón: Percepción - manejo de la salud

2.Patrón: Nutricional – metabólico

3.Patrón: Eliminación

4.Patrón: Actividad – ejercicio

5.Patrón: Sueño – descanso

6.Patrón: Cognitivo – perceptual

7.Patrón: Autopercepción – autoconcepto

8.Patrón: Rol – relaciones

9.Patrón: Sexualidad – reproducción

10.Patrón: Adaptación - tolerancia al estrés

11.Patrón: Valores – creencias

Necesidades Básicas

1. Respirar con normalidad.2. Comer y beber 3. Eliminar los desechos del organismo. 4. Movimiento y mantenimiento de una postura

adecuada.5. Descansar y dormir.6. Seleccionar vestimienta.7. Mantener la temperatura corporal.8. Mantener la higiene corporal.9. Evitar los peligros del entorno.10. Comunicarse con otros , expresar emociones ,

necesidades , miedos u opiniones. 11. Ejercer culto a Dios , acorde con la religión.12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.13. Participar en todas las formas de recreación y ocio. 14. Estudiar , descubrir o satisfacer la curiosidad que

conduce a un desarrollo normal de la salud .

Necesidades Básicas

1. Respirar con normalidad.2. Comer y beber 3. Eliminar los desechos del organismo. 4. Movimiento y mantenimiento de una postura

adecuada.5. Descansar y dormir.6. Seleccionar vestimienta.7. Mantener la temperatura corporal.8. Mantener la higiene corporal.9. Evitar los peligros del entorno.10. Comunicarse con otros , expresar emociones ,

necesidades , miedos u opiniones. 11. Ejercer culto a Dios , acorde con la religión.12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.13. Participar en todas las formas de recreación y ocio. 14. Estudiar , descubrir o satisfacer la curiosidad que

conduce a un desarrollo normal de la salud .

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Lenguaje Estandarizado en Enfermería

Estructura correcta del P.A.E. Incluye los procesos de:

1. Valoración (Gordon, Henderson)

2. Diagnostico NANDA

3. Resultados esperados NOC=CRE Clasificación resultados de enfermería

4. Intervenciones. NIC = CIE (Clasificación de las Intervenciones de Enfermería)

5. Evaluación

Conjunto estructurado de palabras que representan un fenómeno de

interacción para enfermería

(Casey2003)

NANDANOCNIC


ENFERMERÍA


ENFERMERÍA















ENFERMERÍA


ENFERMERÍAMETODO CIENTIFICO METODO DE SOLUCION DE PROBLEMAS PROCESO DE ENFERMERIA

SIEMPRE LO HEMOS HECHO, SOLO NOS FALTA

ESTRUCTURARLO Y REGISTRALO



• Es la herramienta básica• Asegura la calidad del cuidado del

paciente.• Se basa en un marco teórico.• Es un método ordenado y

Sistemático

• Es la herramienta básica• Asegura la calidad del cuidado del

paciente.• Se basa en un marco teórico.• Es un método ordenado y

Sistemático












P. A. E. nos ayuda a gestionar los cuidados, ha de estar presente en el desarrollo de

todas las actividades que realice enfermería

en el entorno del paciente, y se han de

ejecutar todas las etapas en el proceso

enfermero

1. H. clínica única por paciente atendido ambulatoria en la Comunidad Valenciana

2. Acceso a la historia clínica desde cualquier puesto asistencial (centros de salud y consultas externas de los hospitales y centros de especialidades).

3. Integración con otros sistemas de información:• SIP (Sistema de Información Poblacional) • GAIA (Gestión de la Prestación Asistencial• RVN (Registro de Vacunas.• IRIS / HIGIA (HIS hospitalarios).• Futuros sistemas (ORION...)

Manuel Cervera Taulet (Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud)

Permitirá:• Completar la historia clínica electrónica con el

historial hospitalario del paciente. • Acceso a los resultados de pruebas clínicas y

exploratoria• Trabajar a enfermería con planes de cuidados

Investigación y desarrollo profesional

Lo que faltaba

Y ahora el ordenador



• Aprovechemos la oportunidad para crecer

• Planifiquemos los cuidados

• Gestionemos los recursos.

• Justifiquemos las revindicaciones profesionales.

• Busquemos retribuciones económicas justificadas y específicas de enfermería.

• Reivindiquemos la gestión y autonomia de los cuidados

• Aprovechemos la oportunidad para crecer

• Planifiquemos los cuidados

• Gestionemos los recursos.

• Justifiquemos las revindicaciones profesionales.

• Busquemos retribuciones económicas justificadas y específicas de enfermería.

• Reivindiquemos la gestión y autonomia de los cuidados











• Valoración,• Diagnóstico de Enfermería, • Planeación,• Ejecución-intervención• Evaluación.

• Valoración,• Diagnóstico de Enfermería, • Planeación,• Ejecución-intervención• Evaluación.






















Con la finalidad de definir la situación del paciente se recogerá todos los datos que afectan:

• Al paciente

• Su entorno

Se hará con técnicas de monitoreo que nos informen de la situación del paciente como:

• Escalas de valoración validadas (Índice de Barthel de AVD, Actividades Funcionales de Pfeffer, EVR EMINA ,Nutricionales

• de acuerdo con el modelo conceptual adoptado: Virginia Henderson…

• de acuerdo con la necesidad en cada momento asistencial. (urgencias, quirófano, paliativos, primaria….).

Con la finalidad de definir la situación del paciente se recogerá todos los datos que afectan:

• Al paciente

• Su entorno

Se hará con técnicas de monitoreo que nos informen de la situación del paciente como:

• Escalas de valoración validadas (Índice de Barthel de AVD, Actividades Funcionales de Pfeffer, EVR EMINA ,Nutricionales

• de acuerdo con el modelo conceptual adoptado: Virginia Henderson…

• de acuerdo con la necesidad en cada momento asistencial. (urgencias, quirófano, paliativos, primaria….).











Las mediciones con escalas o cuestionarios, sólo dan

puntuación numérica y son un elemento más dentro

del contexto clínico integral

• Parte de la Historia del paciente.• Documento funcional, adecuado a las características

propias del servicio, legal y reconocido por la institución.• Fácil de cumplimentar (ítems cerrados) y campos abiertos

para otras opciones no codificables.• Diseñado y estructurado (modelo teórico de Enfermería)

para recoger todas las etapas del PAE y el profesional que lo realiza.

• Contribuirá a:• Identificar patrones de respuesta y cambios en el estado

del paciente,• Comunicar los cuidados prestados.• Analizar la calidad de los mismos.• Facilitar la continuidad de cuidados

REGISTRO DE ENFERMERÍA (lenguaje enfermero).











VALORACION GERIATRICA INTEGRAL (multidisciplinar).

El objetivo: 1.Identificar necesidades del paciente 2.Adecuar recursos apropiados para mantener función y independenciaCaracterizada por:•Evalúa las cuatro esferas (física, psíquica, social y funcional). •Se repite en el tiempo para detectar cambios•Aproximación diagnóstica.•Permite situar en el nivel de atención.Condiciones en realización: •En el tiempo que se precise.•Con respeto, disposición, inspirando confianza.•Hablando claro, con tono de voz apropiado.•En un ambiente con disposición de mobiliario, iluminación y temperatura adecuados, etc.

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL (multidisciplinar).

El objetivo: 1.Identificar necesidades del paciente 2.Adecuar recursos apropiados para mantener función y independenciaCaracterizada por:•Evalúa las cuatro esferas (física, psíquica, social y funcional). •Se repite en el tiempo para detectar cambios•Aproximación diagnóstica.•Permite situar en el nivel de atención.Condiciones en realización: •En el tiempo que se precise.•Con respeto, disposición, inspirando confianza.•Hablando claro, con tono de voz apropiado.•En un ambiente con disposición de mobiliario, iluminación y temperatura adecuados, etc.


ENFERMERÍA


ENFERMERÍA

Deterioro de la integridad

cutanea











• El esquema metodológico de esta fase consiste en un análisis del literal de un GDR (Grupos de Diagnósticos Relacionados), tras el cual se analiza la parte correspondiente a:

• Juicio clínico enfermero: valoración de enfermería siguiendo los patrones funcionales de M. Gordon, diagnósticos de enfermería (NANDA) con sus correspondientes factores relacionados o de riesgo, criterios de resultado (NOC) e intervenciones enfermeras (NIC).

• El esquema metodológico de esta fase consiste en un análisis del literal de un GDR (Grupos de Diagnósticos Relacionados), tras el cual se analiza la parte correspondiente a:

• Juicio clínico enfermero: valoración de enfermería siguiendo los patrones funcionales de M. Gordon, diagnósticos de enfermería (NANDA) con sus correspondientes factores relacionados o de riesgo, criterios de resultado (NOC) e intervenciones enfermeras (NIC).











"Un diagnostico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, de la

familia o de la comunidad a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales.

Un diagnostico de enfermería, proporciona la base para la selección de intervenciones

oportunas de enfermería para conseguir unos resultados de los que se considera

responsable a la enfermera". NANDA 9º Congreso. 1990.

"Un diagnostico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, de la

familia o de la comunidad a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales.

Un diagnostico de enfermería, proporciona la base para la selección de intervenciones

oportunas de enfermería para conseguir unos resultados de los que se considera

responsable a la enfermera". NANDA 9º Congreso. 1990.


ENFERMERÍA


ENFERMERÍA











El “Plan de cuidados” nos obliga a:

1.Marcar la prioridad entre los diagnósticos de enfermería. 2.Determinar el objetivo alcanzable.3.Planear las intervenciones de enfermería..

El “Plan de cuidados” nos obliga a:

1.Marcar la prioridad entre los diagnósticos de enfermería. 2.Determinar el objetivo alcanzable.3.Planear las intervenciones de enfermería..

Un Objetivo es el resultado

esperado en un proyecto de salud.

debe de estar

marcado en un

tiempo determinado

deben de ser

medibles











Cada resultado NOC contiene: cada uno de ellos posee unos indicadores específico1.Código = 13002.Etiqueta = Aceptación: estado de salud 3.Definición NOC/CRE = Reconciliación con las circunstancias de salud4.Puntuación diana del resultado:

• Mantener a...Aumentar a...• Una lista de indicadores• Una escala de Likert de 5 puntos para medir

el estado del paciente.

Cada resultado NOC contiene: cada uno de ellos posee unos indicadores específico1.Código = 13002.Etiqueta = Aceptación: estado de salud 3.Definición NOC/CRE = Reconciliación con las circunstancias de salud4.Puntuación diana del resultado:

• Mantener a...Aumentar a...• Una lista de indicadores• Una escala de Likert de 5 puntos para medir

el estado del paciente.

Una vez definido un diagnóstico,

deberemos de planificar qué

pretendemos que ocurra con ese

problema de salud.

Criterios de

Resultados para

sustituir al de

Objetivos

Determinar el estado del

paciente en relación al resultado

Se plantea conseguir

por la Enfermería y por el paciente

y/o familia


ENFERMERÍA


ENFERMERÍA











La NIC es la sigla de los

“tratamientos” que las enfermeras

realizan en todos las especialidades.

es "cualquier tratamiento”, basado sobre el juicio y el

conocimiento clínico, que una enfermera realiza para

realzar resultados sobre el cliente." (McCloskey y

Bulechek, 2000)

Hay intervenciones para•el tratamiento de la enfermedad.•la prevención de la enfermedad.•la promoción de la salud

1) Validar

2) Documentar el plan de atención

3) Continuar con la recolección de datos

Factores para escoger una intervención1.El resultado que se pretende conseguir.2.Las características del diagnóstico enfermero3.La base de investigación asociada con la intervención4.La viabilidad de la implantación de la intervención5.La aceptación de la intervención por parte del paciente6.La capacidad de la enfermera


ENFERMERÍA


ENFERMERÍA











se produce siempre que el profesional de

enfermería interacciona con

el cliente

La evaluación es parte del proceso de

enfermería cuando se compara el estado de salud del paciente con

los objetivos programados por el

enfermero.

Escala de Likert: mide actitudes o predisposiciones individuales en contextos sociales particulares.

1. Totalmente de acuerdo2. De acuerdo3. Indiferente4. En desacuerdo5. Totalmente en desacuerdo

consiste en determinar la

eficacia del cambio











se produce siempre que el profesional de

enfermería interacciona con

el cliente

La evaluación es parte del proceso de

enfermería cuando se compara el estado de salud del paciente con

los objetivos programados por el

enfermero.

consiste en determinar la

eficacia del cambio

Escala de Likert: mide actitudes o predisposiciones individuales en contextos sociales particulares.

1. Totalmente de acuerdo2. De acuerdo3. Indiferente4. En desacuerdo5. Totalmente en desacuerdo

Registrar la actividad del PAE

justifica nuestra labor

garantizar la continuidad de cuidados

interniveles

contribuye a la investigación

confirma si se cumplen los estándares

marcados

Registrar la actividad del PAE

justifica nuestra labor

garantizar la continuidad de cuidados

interniveles

contribuye a la investigación

confirma si se cumplen los estándares

marcados

ESTRUCTURADO EN 5 DIMENSIONES

Ficha de identificación que lleva datos generales: fecha y motivo de ingreso servicio,

cama, servicio, nombre, edad, sexo…...

Ficha de identificación que lleva datos generales: fecha y motivo de ingreso servicio,

cama, servicio, nombre, edad, sexo…...

La segunda corresponde a la etapa de valoración, donde se

aborda el seguimiento evolutivo, identificando signos y síntomas

clínicos.

SEGUIMIENTO EVOLUTIVO

NIVEL DE CONCIENCIA: CONCIENTE (C) OBNUBILADO (O) ETUPOROSO (E) COMATOSO / INCONCIENTE (CI) SIGNOS Y SÍNTOMAS : NORMAL (1) IRRITADA (2) ROJIZA (3) DERMATITIS (4) LACERACIÓN (5) T. PROFUNDO (6) T. SUPERFICIAL (7) GRANULADO (8) T. NECROTICO (9) ESFACELO (10) FIBRINA (11)

DÍAS DE ESTANCIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NIVEL DE CONCIENCIA SIGNOS Y SÍNTOMAS

ÍNDICE DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERA POR PRESION

CONDICION FISICA CONDICION MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA TOTAL BUENA 4 ALERTA 4 CAMINA 4 TOTAL 4 NO 4 MALA 3 APATICO 3 CAMINA C / AYUDA 3 C/ LIMITACION 3 OCACIONAL 3 POBRE 2 CONFUSO 2 SILLA DE RUEDAS 2 MUY LIMITADA 2 URINARIA 2 MUY MALA 1 ESTUPOR 1 EN CAMA 1 INMOVIL 1 AMBOS 1

TOMADO DE TABLA 6 ALGUNAS ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP. SOLDEVILLA AJJ ULCERAS POR PRESIÓN .EN SOLDEVILLA AJJ.ED. G UIA PRACTICA EN LA ATENCIÓN DE ULCERAS DE LA PIEL. MADRID EDITORIAL GRUPO MASSON L998:48-68.

TIEMPO DE APARICIÓN DE LA ULCERA _________________________________________________________________ ETAPAS DE LA ÚLCERA

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV

Piel intacta enrojecida, lesión que anuncia la úlcera en la piel. En individuos de piel obscura hay decoloración de la misma, edema, induración, endurecimiento y temperatura tibia. Pueden ser superficiales o un signo de daño tisular profundo.

Pérdida de piel, espesor parcial que involucra epidermis, dermis o las dos. La úlcera es superficial y se presenta clínicamente como ampolla, abrasión o cráter superficial.

Pérdida de piel, espesor total con daño o necrosis del tejido subcutáneo y puede extenderse hacia la fascia pero no a través de ella. Se presenta como un cráter profundo con o sin alteración de tejido adyacente.

Pérdida de piel, espesor total con necrosis tisular o daño al músculo, hueso o estructuras de soporte (Ej. tendón, cápsula de la articulación etc.). Puede existir tunelización.

CAMBIO / FECHA 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10/ CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN Infectada Necrótica esfacelada Tejido de granulación Epitelización Fibrina TAMAÑO (S) Medida en cm. x x x x x x x x x x Medida en cm. x x x x x x x x x x Medida en cm. x x x x x x x x x x Medida en cm. x x x x x x x x x x PROFUNDIDAD Superficial Profunda Tunelizada EXUDADO Bajo Moderado Alto Muy alto TRATAMIENTO Bioactivo Interactivo Bactericidas Vendajes Otros

IMPORTANCIA DE LOS REGISTROS CLÍNICOS EN ENFERMERÍA

IMPORTANCIA DE LOS REGISTROS CLÍNICOS EN ENFERMERÍA

Facilitan la investigación clínica y docente de enfermería

Facilitan la investigación clínica y docente de enfermería

Permite diferenciar la actuación propia de enfermería del del resto del equipo;

DEFINE EL rol autónomo de la enfermería.

Permite diferenciar la actuación propia de enfermería del del resto del equipo;

DEFINE EL rol autónomo de la enfermería.

Formulando protocolos o procedimientos específicos, necesarios para cada área de

trabajo.

Posibilitan el intercambio de información sobre cuidados mejora la calidad de la atención que se presta.

Posibilitan el intercambio de información sobre cuidados mejora la calidad de la atención que se presta.











Cuidar al paciente implica atender/cuidar a la familia

La metodología del P.A.E. Es aplicable a la atención de la familia

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