Tratamiento de patologias asociadas: HTA, dislipemia, antiagregantes

Dra. Sara ArtolaC.S. Hereza A9 - Madrid

El Escorial , 24 abril 2008 El Escorial , 24 abril 2008

CASO CLÍNICO

� Varón de 62 años, asintomático remitido para evaluaci ón.

� Hace un año fue diagnosticado en una revisión laboral de diabetes tipo 2 e hipertensión arterial y tratado con dieta hipocalórica y enalapril 20 mg/día .

� Fumador de 10 cigarrillos/día desde hace 25 años, no alcohol.

� No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura.

S. Artola

Exploración

� Peso: 85 Kg; Talla: 1,62 m; IMC: 31,6. Perímetro de cintura 106 cm

� TA: (media de 2 tomas) 150/89 mmHg.

Análisis:

� Sangre:

• Glucosa basal: 165 mg/dl. HbA1c: 6.8%

• Colesterol total 272 mg/dl; cHDL 36 mg/dl;TG 180 mg/dl; cLDL 200 mg/dl.

• Transaminasas: normales.

� Orina: S. Orina (N). Microalbuminuria (-).

Otras exploraciones

� ECG: normal; Fondo de ojo: normal

CASO CLÍNICO

S. Artola

CÁLCULO DEL RCV- www.dtu.ox.ac.uk/riskengine /

S. Artola

SÍNDROME METABÓLICO NCEP-ATPIII 2001

� Perímetro cintura >102 cm Hombre ó >88 cm Mujer

� TG ≥≥≥≥150 mg/dl

� HDL-C <40 mg/dl en el Hombre y < 50 mg/dl en la Mujer

� TA ≥≥≥≥130/85 mm Hg o tratamiento previo por hipertensión

� Glucemia basal ≥≥≥≥110 mg/dl

Presencia de 3 de estoscomponentes

SÍNDROME METABÓLICO IDF-2005

� TG ≥≥≥≥150 mg/dl o con tratamiento específico

� HDL-C <40 mg/dl en el Hombre y < 50 en la Mujer o con tratamiento específico

� TA ≥≥≥≥130/85 mmHg o con tratamiento hipotensor por diagnóstico previo.

� Glucemia basal ≥≥≥≥100 mg/dl o diagnóstico previo de diabetes

Presencia de obesidad abdominal (perímetro cintura >94 cm H o >80 cm M) más 2 criterios

S. Artola

Exploración

� Peso: 85 Kg; Talla: 1,62 m; IMC: 31,6

� Perímetro de cintura 106 cm

� TA: (media de 2 tomas) 150/89 mmHg.

Análisis:

� Sangre:

• Glucosa basal: 165 mg/dl. HbA1c: 6.8%, insulina basal 20 mU/ml

• Colesterol total 272 mg/dl; cHDL 36 mg/dl;

TG 180 mg/dl; cLDL 200 mg/dl.

• Transaminasas: normales. Cr 1.1 mg/dl

� Orina: Proteinuria (-); Microalbuminuria (-).

Otras exploraciones

� ECG: normal; Fondo de ojo: normal

CASO CLÍNICO

S. Artola

VALORACIÓN GLOBAL

• DM tipo 2, (aceptable control metabólico), sin complicaciones microvasculares

• HTA estadio 1 , no LOD, (insuficiente control)

• Obesidad grado 1 Abdominal

• Dislipemia Aterogénica (no controlada)

• Tabaquismo

• RCV elevado : (Framingham >53%, Score 11%, Risk Engine 40.4%)

• Síndrome Metabólico (5 de 5)

S. Artola

Objetivos del control metabólico

< 200< 150TG (mg/dl)

< 95< 100LDL (mg/dl)

< 6,5< 7HbA1c (%)

> 39> 40*HDL(mg/dl)

< 130/80< 130/80TA (mm.Hg.)

< 140< 180Glucemia postprandial

(mg/dl)

< 10070 – 130Glucemia preprandial

(mg/dl)

IDFADA

* >50 para mujeres

ADA 2008, IDF 2005

S. Artola

Exploración

� Peso: 85 Kg; Talla: 1,62 m; IMC: 31,6. Perímetro de cintura 106 cm

� TA: (media de 2 tomas) 150/89 mmHg.

Análisis:

� Sangre:

• Glucosa basal: 165 mg/dl. HbA1c: 6.8%,

• Colesterol total 272 mg/dl; cHDL 36 mg/dl; TG 180 mg/dl; cLDL 200 mg/dl.

• Transaminasas: normales. Cr 1.1 mg/dl

� Orina: Proteinuria (-); Microalbuminuria (-).

Otras exploraciones

� ECG: normal; Fondo de ojo: normal

CASO CLÍNICO

S. Artola

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS PRIMARIOS EN EL TRATAMIEN TO DE ESTE PACIENTE ASINTOMÁTICO?

1. Abandono del tabaco

2. Bajar peso

3. Hiperglucemia

- Control de HbA1c

- Control de la glucemia postprandial

4. Dislipemia

- Bajar el LDL-C

- Bajar los triglicéridos y aumentar las HDL

5. HTA

- Cifras de TA

- Microalbuminuria

CASO CLÍNICO

S. Artola

Se recomendó tratamiento con

• Dieta hipocalórica, baja en sal y ejercicio físico

• Enalapril 20 mg + diurético tiacídico 12,5 mg

• Metformina 850 mg ( titulando dosis)• Simvastatina 20 mg

• Abandono del tabaco

Revisión a los 6 meses

• Sigue asintomático y ha dejado el tabaco• TA: 132/80 mmHg

• IMC 29

• Glucosa basal: 130; HbA1c: 6%• Colesterol total 200; TG 140; cHDL 42; cLDL 130 mg/dl

• Pruebas hepáticas: GOT 40 U/l (N 5-37), GPT 45 U/l (N 5-40) y

GGT 52 U/l (N 11-50)• Resto sin interés

CASO CLÍNICO

S. Artola

Recalculado el RCV 19% (Risk Engine)– www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/

S. Artola

¿Son correctos los objetivos y qué pauta seguiría?

1.Mantener el tratamiento, porque es adecuado.

2.Modificar el tratamiento

Hiperglucemia

� Es adecuada

� Buscar mayor pérdida de peso

Dislipemia

� Aumentar la dosis de estatina hasta conseguir un LDL-C <100 mg/dl

� Aumentar la dosis de estatina o si es necesario asociar otro fármaco

HTA

� Intensificar el tratamiento

CASO CLÍNICOActualmente AsintomáticoHbA1c 6%CT 200; TG 140; cHDL 42; cLDL 130 mg/dlTA 132/80 mmHg. IMC 29

S. Artola

Se mantuvieron los cambios en el estilo de vida y s e aumentó la dosis de simvastatina a 40 mg/día y a los 6 meses (12 meses de la primera visita) seguía asintomático, con TA control ada y tenía:

� IMC 28� HbA1c: 6%� Colesterol total 170; TG 136; cHDL 40; cLDL 98 mg/dl� Pruebas hepáticas: GOT 37 U/l (N 5-37), GPT 40 U/l (N 5-

40) y GGT 40 U/l (N 11-50)

– Risk Engine 16.7%

CASO CLÍNICO

S. Artola

12 meses

CT 170; TG 136; cHDL 40; cLDL 98 mg/dlHbA1c 6%TA 128/80 mm Hg

¿Qué pauta seguiría?

� Mantener el tratamiento, porque es adecuado.

� Disminuir la dosis de estatina, porque ya esta controlado y

con LDL-C bajo

� Ninguna de las opciones anteriores. Debemos utilizar otro

tratamiento, No?

CASO CLÍNICO

S. Artola

A los 2 años de seguimiento, acude tras ingreso por IAM

– No fuma, IMC 27

– HbA1c 6%, TA 120/80 mmHg

– CT 180; TG 120; cHDL 42; cLDL 114 mg/dl

En la exploración– Se descubre soplo carotídeo

– Eco-doppler placa de ateroma que obstruye un 60% de la luz arterial.

– Resto de exploración vascular periférica normal.

CASO CLÍNICO

S. Artola

¿Cambian los objetivos o

debemos mantener los mismos?

CASO CLÍNICO

TRATAMIENTO DE LAHTA

EN PACIENTES CON DIABETES

Pregunta 5: ¿Debería revisar el tratamiento habitual de la paciente ?

1. Iniciaria MEV2. Iniciaria MEV + TZD bajas dosis3. MEV + Bloqueo SRA4. MEV + terapia combinada bajas dosis

S. Artola

Valoración de RCV

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 S. Artola

DAÑO ORGÁNICO SUBCLÍNICO• HVI-ECG o• HVI-Eco >124 g (V) >109 (M)• Placa en carotída o engros >0,9 mm. • Vel onda pulso Carot-Fem>12m/s• ITB <0,9• Creat alta: 1,3-1,5 (V) 1,2-1,4 (M)• FG o aclaramiento Cr <60• Microalbuminuria 30-300 mg/24 h oAlb/Creat >21 (V) >30 (M)

ECV O RENAL ESTABLECIDA• Cerebrovasc: ictus, hemorragia, AIT.• Cardiopatía: IAM, angor, revasc cor, IC • Renal: NF, Creat >1,5 (V) >1,4 (M),proteinuria >300 mg/24 h)

• Enfermedad arterial periférica• Retinopatía: hemorragias, exudados o edema de papila

FACTORES DE RIESGO• Valores de PAS y PAD • Niveles de PP en los ancianos• Edad >55 a. (V), >65 a. (M)• Tabaquismo• Dislipidemia CT >190 LDL >115 HDL <40(V)

<46(M)• Glucemia basal: 102-125• SOG anormal• Obesidad abdominal P Cintura > 102 cm (V), > 88 cm (M)

• AF de ECV prematura: V<55 M<65

DIABETES• GB >125 repetida o• Glucemia tras sobrecarga >199

Factores que influyen en el pronóstico. ESH-ESC 2007

S. Artola

Inicio del Tratamiento HTA

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187S. Artola

Fármacos de preferencia en HTA

(ESH/ESC, 2007) S. Artola

TRATAMIENTO con antihipertensivos en pacientes con DM (ESH/ESC, 2007)

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187S. Artola

Posibles combinaciones de antihipertensivos

S. Artola

Clinical-Trial BasisIndicacionesobligatorias

ALLHAT, HOPE, ANBP2,LIFE, CONVINCE

Alto riesgo ECV

ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn,

EPHESUS

Post-IM

MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, Val-HeFT,

RALES

Opción terapeútica inicial

Diuretic, BB, IECA, CCB

BB, IECA, Aldo Ant

Diuretic, BB, IECA,ARA, Aldo Ant

Insuficiencia cardiaca

JNC VII JNC VII Indicaciones Obligatorias :

Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572

Prevención secundaria de ictus PROGRESSDiuretic, IECA

NKF-ADA Guideline,UKPDS, ALLHAT

NKF Guideline, CaptoprilTrial, RENAAL, IDNT, REIN,

AASK

Diuretic, BB, IECAARB, CCB

ACEI, ARB

Diabetes Mellitus

Enfermedad renal crónica

S. Artola

TRATAMIENTO con antihipertensivos en pacientes con DM (ADA,2008)

• Objetivo TA< 130/80 (C/B). Generalmente se requieren 2 ó mas antihipertensivos (B)

• Fármaco inicial: Debe incluir un IECA ó ARA II, añadir DIU si preciso (E)

• Si TA130-139/80-89 mantenida tras 3 meses de modificaciones estilo vida,iniciar tratamiento antihipertensivo . (E)

• DM 2 +HTA+ Microalbuminúria : IECA/ARAII (A)

• DM 2 +HTA+Macroalbuminúria + IR (Cr >1,5) ARAII (A)

• DM 2 > 55 a. con ó sin HTA + 1FRCV ( ECV, dislipémia, microalbuminúria, tabaco): IECA (A)

ADA. Diab. Care , 2008 31(sup.1) S5-S11 S. Artola

Control estricto: 150/85 (n=758)Control menos estricto 180/105 (n=390)

Cualquier criterio de valoración de

diabetes

Muertes asociadas a

diabetes

ACV Enfermedad microvascular

–24%p<0,005

–32%p<0,05

–44%p<0,05

–37%p<0,01

Deterioro de la agudeza visual

–47%p<0,005

UKPDS. BMJ 1998;317:703–713

UKPDS: El control estricto de la TA UKPDS: El control estricto de la TA disminuye la morbimortalidad en los diabdisminuye la morbimortalidad en los diab ééticosticos

Reducción del riesgo con

control estricto frente a control menos estricto

S. Artola

Adaptado de Hansson L, et al. Lancet 1998; 351:1755–1762

≤≤≤≤ 90

11,1

≤≤≤≤ 80≤≤≤≤ 85

11,2

3,7

≤≤≤≤ 90

3,7

≤≤≤≤ 80≤≤≤≤ 85

3,8 4,1

0

15

5

10 RR↓↓↓↓ 67%

Presión diastólica (mmHg)

Epi

sodi

os/1

.000

pc–

año

Pacientes diabéticos (n = 1.501; P = 0,016)

Pacientes no diabéticos (n = 18.790; P = NS)

Ensayo HOT (Hypertensión Optimal Treatment) Efecto del control de la TA diastólica sobre la

mortalidad cardiovascular a los 4 años

S. Artola

CONCLUSIONES• El riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos dependen de

las cifras de presión y de la coexistencia de otros factores de riesgo,

lesión de órgano diana y trastornos clínicos asociados.

• Un examen cuidadoso destinado a descartar/confirmar la presencia

de otros factores de riesgo y, especialmente, lesión de órgano

diana, puede modificar de forma sustancial la categorización del

riesgo de los individuos.

• La asociación de DIU + BB no se aconseja en pacientes con especial

riesgo de desarrollar DM : (AF de DM, obesidad ITG, Sindrome

metabólico, etnias riesgo)

(British Hypert. Guidelines BMJ 2004; 328: 634-40)

S. Artola

TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA

EN PACIENTES CON DIABETES

Pregunta 6: Realizaría algún tratamiento para la dislipemia?

1. Esperaría 3-6 meses y según la nueva analitica decidiria?

2. Empezaría con una estatina

3. Iniciaría tratamiento combinado estatinas + fibrato

4. Tratamiento combinado estatina+ezetimibe

S. Artola

TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE EN DM 2

Estudios en prevención primaria Estudios en prevención secundaria

NNT = 34,5 ( 4,3 años) NNT= 13,8 (4,9 años)

Ann. Intern. Med. 2004;140:650-58

S. Artola

Objetivos Terapeúticos DislipemiaDiabética ( ATP III)

• cLDL < 100 mg/dl .• cHDL > 40 mg/dl• TG < 150 mg/dl• Col no HDL < 130 mg/dl

Executive Summary of the Third Report of the NCEP (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001;285:2486-2497

S. Artola

< 100;óptimo < 70 (a)

≥ 100Cardiopatía isquémica o equivalentes de riesgo

< 130 ≥ 130≥≥≥≥ 2 factores de riesgo y riesgo 10 – 20%

< 130≥ 160≥≥≥≥ 2 factores de riesgo y riesgo < 10%

< 160≥≥≥≥ 190< 2 factores de riesgo y riesgo ≤ 20%

Objetivo LDL (mg/dl)

LDL fármacos (mg/dl)Categorías de riesgo cardiovascular

Infarto de miocardioAngina inestable Enfermedad cardiovascular más uno o más de las siguientes variables:

–Diabetes; –Fumador; –Triglicéridos ≥ 200 mg/dl y colesterol no HDL ≥130 mg/dl y HDL < 40 mg/dl

(a)

ATP III, 2004: fármacos y objetivos

Actualización ATPIII. Grundy S.

Circulation, 2004;285:2486-97S. Artola

• En pacientes con diabetes, se debe añadir a las modificaciones del estilo de vida, el tratamiento con estatinas independientemente de los niveles lipídicos basales,para alcanzar al menos una reducción de LDL del 40%.

� Con enfermedad cardiovascular (ECV) (A)� Sin ECV mayores de 40 años y que tengan uno o más factores de

riesgo de ECV (A)

• Como objetivo secundario se contempla TG < 150 mg/dl y HDL > 40 mg/dl en hombres y >50 mg/dl en mujeres. Pero, el objetivo de LDL y el tratamiento con estatinas sigue siendo la estrategia prioritaria (C)

• Diabetes sin ECV :El objetivo primario es LDL< 100 mg/dl ( nivel de evidencia A)

• Diabetes con ECV :- El objetivo LDL< 70 mg/dl usando altas dosis de estatinas es una opción .(E)

ADA. Diab. Care, 2008 31(sup.1) S5-S11

S. Artola

ResumenResumen

� En los pacientes de riesgo elevado, la reducción del riesgo es independiente de los niveles iniciales de LDL .

�El beneficio de las estatinas en la reducción del riesgo cardiovascular es incluso mayor en pacientes con diabetes, tanto en prevención primaria como secundaria

� En los pacientes de riesgo elevado, la la reduccireduccióón del riesgon del riesgo es es independienteindependiente de los de los niveles iniciales de niveles iniciales de LDLLDL . .

��El El beneficio de las beneficio de las estatinasestatinas en la en la reduccireduccióón del riesgo cardiovascular es incluso n del riesgo cardiovascular es incluso mayor en pacientes con diabetesmayor en pacientes con diabetes, tanto en , tanto en prevenciprevencióón primaria como secundarian primaria como secundaria

S. Artola

ANTIAGREGACION

Uso de AAS en diabéticos: estudiosUso de AAS en diabéticos: estudios

• PHS (Physicians Health Study), ASA (325 mg cadados días) redujo el riesgo de infarto de miocardio(IM) un 60% (N Engl J Med 1989;296:313-6)

• HOT, ASA (75 mg/día) redujo significativamente elriesgo de eventos cardiovasculares un 15% y IM un36% (Lancet 1998;351:1755)

• ETRS (Early Treatment Diabetic RetinopathyStudy), ASA (650 mg/día) redujo el riesgo de IM un15% (JAMA 1992;268:1292)

• PHS (Physicians Health Study), ASA (325 mg cadados días) redujo el riesgo de infarto de miocardio(IM) un 60% (N Engl J Med 1989;296:313-6)

• HOT, ASA (75 mg/día) redujo significativamente elriesgo de eventos cardiovasculares un 15% y IM un36% (Lancet 1998;351:1755)

• ETRS (Early Treatment Diabetic RetinopathyStudy), ASA (650 mg/día) redujo el riesgo de IM un15% (JAMA 1992;268:1292)

S. Artola

EVIDENCIAS DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTEEVIDENCIAS DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTEEVIDENCIAS DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTEEVIDENCIAS DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTEMETAANMETAANMETAANMETAANÁÁÁÁLISIS DE 83 ESTUDIOSLISIS DE 83 ESTUDIOSLISIS DE 83 ESTUDIOSLISIS DE 83 ESTUDIOS

Eccles M. British Medical Journal 1998;316:1303S. Artola

Metanálisis Antithrombotic Tralists Coll (2002)

S. Artola

Antithrombotic Trialists’Collaboration

S. Artola

Reducción enfermedad CV- ↓↓↓↓ 15% eventos CV mayores- ↓↓↓↓ 30% los IAMs

Reducción enfermedad CV- ↓↓↓↓ 15% eventos CV mayores- ↓↓↓↓ 30% los IAMs

Riesgos (hemorragia GI)↑↑↑↑ 69% el riesgo de hemorragia GI

(1 / 250 enfermos y año)

Riesgos (hemorragia GI)↑↑↑↑ 69% el riesgo de hemorragia GI

(1 / 250 enfermos y año)

No tratados44 eventos CV(24 IAMs)2 hemorragias

Tractados AAS36 eventos CV(18 IAMs)5 hemorragias

100 DM2 sin ECV10 años

DM2 y AAS en prevención primaria

S. Artola

RECOMENDACIONES DEL USO DE ASPIRINA EN DIABETES (ADA, 2008)

La terapia con aspirina (75-162 mg) deberá usarse:

• Como prevención secundaria en varones y mujeres diabéticos tras infarto de miocardio, by-pass vascular, enfermedad vascular periférica, claudicación y/o angina. (A)

• Como prevención primaria en varones y mujeres diabéticos tipo 2 y RCV aumentado, incluyendo aquellos > 40 años con FR adicionales (historia familiar de ECV, HTA, dislipemia, tabaco y albuminuria). (A)

No son candidatos las personas con alergia a AAS, tendencia a sangrado, terapia anticoagulante, sangrado G-I reciente o enfermedad hepática clínicamente activa. Otros antiagregantes podrían ser una alternativa razonable. (E)

Diab. Care, 2008 31(sup.1) S5-S11S. Artola

En España los DM2…

51

27

22

32

31

37

22

34

44

85

15

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

HbA1c PA LDL Tabaco

Mal controlRegularBuen control

Datos GEDAPS, Educ. Diabetológica Prof. 2005; 15: 29-33.

HbA1c PA

S. Artola

100

LDL

130/80

TA7%

A1C

140

Gpp

100

GB

S. Artola