Calculando - semFYC · sión arterial (HTA) y de la dislipemia a partir de las recomendaciones de...

Calculando el riesgo cardiovascular

sesiones clínicas en aps

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2009

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009)

material para el

asistente

Antonio Maiques GalánMaría Franch TaixCarlos Fluixá CarrascosaDarío Sanmiguel Cervera



Solicitada la acreditación por el Sistema de Acreditación en Atención Primaria (SaAP) y la comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud

Autores:

Antonio Maiques Galán Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Miembro del PAPPS de Prevención Enfermedades Cardiovasculares. Miembro del Grupo de trabajo Dislipemias de la semFYC. Centro de Salud de Manises. Valencia.

María Franch Taix Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Miembro del Grupo de trabajo Cardiovascular de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud de Trinitat. Valencia.

Carlos Fluixá Carrascosa Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Miembro del Grupo de trabajo Cardiovascular de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud de Benimaclet. Valencia.

Darío Sanmiguel Cervera Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria y en Cardiología.Miembro del Grupo de trabajo Cardiovascular de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Dr. Peset. Valencia.

Coordinador del programa Sesiones Clínicas en APS:

Albert Casasa Plana. Médico de Familia. EAP Sardenya. Barcelona

material para el

asistente



© 2009, Sociedad Española de Medicina de Familia y ComunitariaPortaferrissa 8, pral. 08002 Barcelona www.semfyc.es

Coordinación y dirección editorial:

Carrer del Pi, 11, 2ª planta, of. 14 08002 Barcelona [email protected]

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser repro-ducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Depósito legal: ISBN: 978-84-96761-80-3

Esta publicación refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesaria-mente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta como un servicio a la profesión médica. Cualquier producto mencionado en esta publicación deberá ser utilizado de acuerdo con la Ficha Técnica del fabricante.

Índice

Presentación de la sesión 5

Caso clínico 1 7

Caso clínico 2 15

Caso clínico 3 16

Caso clínico 4 18

Referencias bibliográficas 20

Evaluación de la sesión Calculando el riesgo cardiovascular 21

5

Presentación de la sesión Objetivos docentes generales

La sesión aborda el cálculo del riesgo vascular y el manejo de la hiperten-sión arterial (HTA) y de la dislipemia a partir de las recomendaciones de las diferentes guías clínicas útiles en prevención cardiovascular.

Para su rápido manejo, facilitamos una herramienta electrónica que incluye información completa de las guías y una calculadora de riesgo cardiovascu-lar, que facilita, a partir de las características del paciente, las recomendacio-nes de las principales guías cardiovasculares.

Objetivos específicos4Descripción del caso clínico.

4Cálculo del riesgo cardiovascular según los datos del caso facilitado y las variaciones según su evolución.

4Revisión de las actuales indicaciones de las guías europeas de Prevención Cardiovascular y de Hipertensión, y de la Guía del NCEP III.

4Tratamiento no farmacológico de la patología cardiovascular.

4Tratamiento de la dislipemia.

4Tratamiento de la hipertensión.

4Cálculo de la respuesta a los hipolipemiantes.

Metodología de la sesiónAntes del inicio de la sesión, se entregará al alumno el material del caso clí-nico para facilitar su comprensión y el planteamiento de dudas conforme se vayan presentando. Los alumnos pueden hacer preguntas sobre casos pro-pios de su consulta para comentarlos o debatir sobre ellos. Por este motivo, el alumno deberá remitir al ponente, antes de la sesión, estos casos.

La sesión se organiza con un número máximo de 30 alumnos para facilitar la participación y el diálogo, y para poder resolver dudas de la práctica diaria.

Puede ser impartida por uno o dos profesores, siempre pensando en la esti-mulación y la participación de los asistentes.

Se precisa un ordenador y un cañón de proyección, pues la presentación se realiza en formato de diapositivas con el programa Power Point®, y se debe disponer de conexión a Internet para acceder a la calculadora.

Sería ideal que se utilizaran dos proyecciones a la vez (Power Point®, y cal-culadora), pero la sesión está preparada para alternar las diapositivas con el manejo de la calculadora on-line. En la presentación en Power Point®, se explica el caso clínico y se resuelven las preguntas a partir de la información de las distintas guías. Después de responder a cada pregunta, se manejará la calculadora para confirmar que la información extraída de las guías coin-cide con la de la calculadora.

La sesión comienza con la presentación por el ponente de un caso clínico que servirá de hilo conductor para todas las preguntas, opiniones o debates que surjan en el desarrollo de la sesión.

Al finalizar ésta, el alumno será capaz de manejar la calculadora de riesgo cardiovascular y conocer las recomendaciones de las principales guías de prevención cardiovascular.

6

7

Caso clínico 1 Varón de 58 años, funcionario, no fumador, que acude a nuestra consulta con los resultados de una analítica realizada para una revisión general; presenta los siguientes resultados:kColesterol total: 225 mg/dL, colesterol-HDL: 50 mg/dL, triglicéridos: 150 mg/dL,

presión arterial (PA): 145/95 mmHg, colesterol-LDL: 145 mg/dL. kAntecedentes personales: No fumador, normopeso (índice de masa corporal [IMC]: 24),

exfumador desde hace 10 años, sin antecedentes de enfermedad vascular.kAntecedentes familiares: Su padre falleció de un infarto agudo de miocardio (IAM) a

los 78 años, su madre presenta hipertensión y sobrepeso, y sus hermanos están sanos.

Preguntas para la discusión

4Sin utilizar una tabla de riesgo cardiovascular, ¿cómo catalogaría el riesgo de este paciente?

Sin una tabla de cálculo de riesgo cardiovascular (RCV) podemos aproximarnos al riesgo del paciente. En este caso, no hay modificadores de riesgo pero en otras oca-siones los modificadores de riesgo alteran de forma importante el riesgo calculado.

Las distintas guías de prevención cardiovascular coinciden en catalogar este caso como de RCV moderado.

Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial de la European Society of Hypertension y de la European Society of Cardiology (ESH-ESC 2007)1: Para calcu-lar el RCV, tiene en cuenta, por un lado, el número de factores de riesgo, la exis-tencia o no de síndrome metabólico o diabetes mellitus, lesión de órgano, enfer-medad cardiovascular o nefropatía (tabla 1); y por otro, el grado de hipertensión (HTA) valorada según la presión arterial sistólica y diastólica (tabla 2). Así, según la guía ESH-ESC 2007 (tabla 3) el RCV es «riesgo añadido moderado».

Guía Europea de Prevención Cardiovascular (CEIPC 2008)2: Según la Guía Europea de Prevención Cardiovascular, y utilizando las tablas recomendadas por el SCORE (tabla 4), el riesgo de nuestro paciente es del 3% a los 10 años de sufrir una enfer-medad cardiovascular. Debemos utilizar el grupo de casillas con una edad más próxima a la del paciente (en este caso, la de 60 años), la fila de la presión arte-rial y la columna de colesterol más próximas a los datos del paciente en la tabla correspondiente según sexo y tabaquismo. Hay dos tablas de RCV, según se apli-quen a población de RCV alto y bajo. En este taller utilizaremos las recomendadas para nuestro ámbito de población: las de bajo riesgo. De este modo, corresponde-ría a las columnas entre 200 y 240 mg/dL, que nos daría un RCV calculado del 3%.

8

Tabla 2: Definiciones y clasificación de las cifras de presión arterial (PA) (mmHg) según la Guía ESH-ESC 2007

Categoría

ÓptimaNormalNormal altaHipertensión de grado 1Hipertensión de grado 2Hipertensión de grado 3Hipertensión sistólica aislada

Sistólica

< 120120-129130-139140-159160-179 180 140

Diastólica

< 8080-8485-8990-99100-109 110

< 90

yy/oy/oy/oy/oy/oy

Adaptado de: Mancia et al. J Hypertens. 2007;25:1105-871.

Tabla 1: Factores que influyen en el pronóstico según la Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial de la European Society of Hypertension y de la European Society of Cardiology (ESH-ESC 2007)

Factores de riesgo

Cifras de PA sistólica y diastólicaCifras de presión diferencial (en los ancianos)Edad (V > 55 años; M > 65 años)TabaquismoDislipemia- CT > 5,0 mmol/L (190 mg/dL) o:- C-LDL > 3,0 mmol/L (115mg/dL) o:- C-HDL: V < 1,0 mmol/L (40 mg/dL), M < 1,2 mmol/L (46 mg/dL) o:

- TG > 1,7 mmol/L (150 mg/dL)Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/L (102-125 mg/dL)Prueba de sobrecarga de glucosa anormalObesidad abdominal (perímetro de la cintura > 102 cm (V), > 88 cm (M) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (V a una edad < 55 años; M a una edad < 65 años)

Lesión orgánica subclínica

HVI electrocardiográfica (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2.440 mm ms) o:HVI ecocardiográfica (IMVI V 125 g/m2, M 110 g/m2)Engrosamiento de la pared de la carótida (EIM > 0,9 mm) o placaVelocidad de la onda del pulso carotidea-femoral > 12 m/sÍndice de PA de tobillo/brazo < 0,9Aumento ligero de la creatinina plasmática:- V: 115-133 µmol/L (1,3-1,5 mg/dL)- M: 107-124 µmol/L (1,2-1,4 mg/dL)Filtración glomerular estimada bajat (< 60 ml/min 1,73 m2) o aclaramiento de creatinina bajoo (< 60 ml/min)Oligoalbuminuria 30-300 mg/24 h o cociente albúmina-creatinina: 22 (V); o 31 (M) mg/g de creatinina

Diabetes mellitus

Glucemia en ayunas 7,0 mmol/L (126 mg/dL) en determinaciones repetidas, oGlucemia después de una sobrecarga > 11,0 mmol/L (198 mg/dL)

Nota: el conjunto de tres de cinco factores de riesgo entre obesidad abdominal, alteración de la glucemia en ayunas, PA 130/85 mmHg, colesterol-HDL bajo y TG elevados (según lo definido anteriormente) indica la presencia de un síndrome metabólico.

Enfermedad CV o nefropatía establecida

Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorioCardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíacaNefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica V > 133, M > 124 mmol/L), proteinuria (> 300 mg/24 h)Arteriopatía periféricaRetinopatía avanzada; hemorragia o exudados, edema de papila

C: colesterol; CV: enfermedad cardiovascular; EIM: espesor de la íntima-media; M: mujeres; PA: presión arterial; TG: triglicéridos; V: varones.tfórmula de Cockroft Gault; ofórmula MDRD; riesgo máximo con la HVI (hipertrofia del ventrículo izquierdo) concéntrica: mayor IMVI (índice de masa del ventrículo izquierdo) con un cociente espesor de la pared/radio 0,42.Adaptado de: Mancia et al. J hypertens. 2007;25:1105-871.

9

Tabla 4: Tabla SCORE para poblaciones de bajo riesgo. Riesgo a 10 años de enferme-dad cardiovascular (ECV) según los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total

Adaptado de: Lobos JM. Rev Esp Salud Pública 2008; 82:581-616.2 Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Adaptación Española del CEIPC 2008.

2 2 3 3 41 1 2 2 21 1 1 1 21 1 1 1 1

4 5 6 6 73 3 4 4 62 2 2 3 31 1 2 2 2

9 9 11 12 146 6 7 8 104 4 5 6 73 3 3 4 4

180160140120

3 3 3 4 42 2 2 2 31 1 1 2 21 1 1 1 1

5 5 6 7 83 4 4 5 52 2 3 3 41 2 2 3 3

180160140120

1 1 2 2 21 1 1 1 11 1 1 1 10 0 1 1 1

3 3 3 4 42 2 2 3 31 1 1 2 21 1 1 1 1

180160140120

180160140120

0 0 0 0 00 0 0 0 00 0 0 0 00 0 0 0 0

180160140120

8 9 10 12 149 6 7 8 104 4 5 6 72 3 3 4 5

15 17 20 23 2610 12 14 16 197 8 9 11 135 5 8 8 9

5 6 7 8 93 4 5 5 62 3 3 4 42 2 2 3 3

10 11 13 15 187 8 9 11 135 5 6 7 93 4 4 5 6

3 4 4 5 52 2 3 3 41 2 2 3 31 1 1 2 2

6 7 8 10 124 5 8 7 83 3 4 5 62 2 3 3 4

4 4 5 6 72 3 3 4 52 2 2 3 21 1 2 2 2

65

60

55

50

40

0 1 1 1 10 0 0 1 10 0 0 0 00 0 0 0 0

1 1 1 1 10 0 1 1 10 0 0 0 00 0 0 0 0

1 1 1 2 21 1 1 1 10 1 1 1 10 0 0 1 1

1 1 2 2 21 1 1 1 11 1 1 1 10 0 0 1 1

0 0 0 0 00 0 0 0 00 0 0 0 00 0 0 0 0

160 200 240 280 320 160 200 240 280 320

no fumadoras fumadoras no fumadores fumadores

mujeres hombresedad

15%10-14%

5-9% 3-4%

2%1%

<1%

Riesgo a 10 años de ECV fatal en poblaciones de bajo riesgo de ECV

pres

ión

arte

rial

sis

tólic

a (m

mH

g)

Tabla 3: Estratificación del riesgo cardiovascular según la Guía ESH-ESC 2007

Presión arterial (mmHg)

CV: cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; LOS: lesión orgánica subclínica; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SM: síndrome metabólico. Adaptado de: Mancia et al. J Hypertens. 2007;25:1105-871.

Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad

Sin otros factores de riesgo

1-2 factores de riesgo

3 o más factores de riesgo, SM, LOS o diabetes


Normal PAS 120-129 o PAD 80-84

Riesgo medio

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido muy alto

En el límite alto de la normalidad PAS 130-139 o PAD 85-89

Riesgo medio


Riesgo añadido alto


HTA de grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99










HTA de grado 3 PAS 180 o PAD 110





160 200 240 280 320 160 200 240 280 320

colesterol (mg/dL) 4 5 6 7 8mmol

En la última guía SCORE se contempla el cálculo del riesgo relativo (tabla 5); en este caso sería de 2.

Con el cálculo del riesgo relativo se pretende evitar la posible infraestimación del riesgo producida por la edad en un paciente joven. Tendría, por lo tanto, una uti-lidad mayor en pacientes jóvenes (no sería este caso), y la finalidad fundamental sería mostrar la necesidad de realizar cambios en los estilos de vida con mayor intensidad en los pacientes de riesgo relativo elevado.

Tercer informe del panel de expertos sobre detección, evaluación y tratamiento del coles-terol en adultos (ATP III)3: La guía de la ATP III nos dará indicaciones para el tratamiento de la dislipidemia. En esta guía se tienen en cuenta para el cálculo del RCV, la edad, el sexo, la asociación de colesterol total y edad, tabaquismo y edad, el nivel de HDL y las cifras de presión arterial según esté o no tratado el paciente con antihipertensivos (tabla 6).

Con los datos de nuestro paciente, la puntuación total es de 12 puntos, que corresponde a un RCV a los 10 años del 10% (RCV moderado). Esta tabla estima el riesgo coronario, tanto la morbilidad como la mortalidad, a diferencia de la tabla del SCORE, que estima el riesgo de muerte cardiovascular.

Toda esta información la realiza la calculadora de RCV. Para ello, debemos intro-ducir un mínimo de datos necesarios para que en las tres guías comentadas pueda realizarse dicho cálculo.

De esta forma, una vez explicadas las diapositivas, introduciremos los datos del paciente en la calculadora y observaremos la forma de calcular el RCV según cada una de las guías. Por ahora, sólo introduciremos los datos básicos, presión arte-rial y lípidos de la pestaña «variables». Para facilitar la introducción rápida de los datos, los datos no rellenados se asume que son negativos.

Es importante insistir en que el RCV será la base de las guías para sus distintas recomendaciones (fundamentalmente para la dislipidemia) como iremos desarro-llando posteriormente.

4¿Cuál es el objetivo de colesterol a conseguir?

El objetivo terapéutico dependerá del riesgo cardiovascular, de la existencia o no de diabetes y de la presencia o no de enfermedad cardiovascular.

Tabla 5: Tabla de riesgo relativo

180160140120

160 200 240 280 320 160 200 240 280 320

no fumador fumador

colesterol (mg/dL)

pres

ión

arte

rial

si

stól

ica

(mm

Hg)

6 7 8 10 124 5 6 7 83 3 4 5 62 2 3 3 4

3 3 4 5 62 3 3 4 41 2 2 2 31 1 1 2 2

Adaptado de: Lobos JM. Rev Esp Salud Pública 2008;82:581-616.2 Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Adaptación Española del CEIPC 2008.

10

11

Tabla 6: Modelo para estimar el riesgo de arteriopatía coronaria en pacientes sin diabetes mellitus o con evidencia clínica de enfermedad cardiovascular utilizando los datos del estudio Framingham. Guía ATP III Riesgo estimado a 10 años para hombres (puntuación Framingham)

Grupo de edad

20-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79

Puntuación de riesgo

-9-4036810111213

Puntuación total < 0012345678910111213141516 17

Riesgo a 10 años (%)

11111122345681012162025

30

Colesterol total (mg/dL)

< 160160-199200-239240-279 280

Edad 20-39

047911

PuntuaciónEdad 40-49

03568

Edad 70-79

00011

Edad 60-69

01123

Edad 50-59

02345

PAS (mmHg)< 120120-129130-139140-159 160

No tratada0 0112

Sí tratada01223

Puntuación-1012

Fumador No fumador

HDL (mg/dL) 60

50-5940-49< 40

Edad 20-390 8

Puntuación

Edad 40-490 5

Edad 70-790 1

Edad 60-690 1

Edad 50-590 3

PAS: presión arterial sistólica. Tomado de: adult treatment panel iii. Jama.2001;16;285(19):2486-97.3

Riesgo estimado a 10 años para mujeres (puntuación Framingham)

Grupo de edad

20-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79

Puntuación de riesgo

-7-3036810121416

Puntuación total < 99101112131415161718192021222324 25

Riesgo a 10 años (%)

< 1111122345681114172227 30

Colesterol total (mg/dL)

< 160160-199200-239240-279 280

Edad 20-39

0481113

PuntuaciónEdad 40-49

036810

Edad 70-79

01122

Edad 60-69

01234

Edad 50-59

02457

PAS (mmHg)< 120120-129130-139140-159 160

No tratada01234

Sí tratada03456

Puntuación-1012

Fumador No fumador

HDL (mg/dL) 60

50-5940-49< 40

Edad 20-390 9

Puntuación

Edad 40-490 7

Edad 70-790 1

Edad 60-690 2

Edad 50-590 4

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Según la guía europea, el objetivo terapéutico de colesterol total es 200 mg/dL y el de colesterol-LDL 130 mg/dL (tabla 7)2.Según la guía ATP III, el objetivo terapéutico es: c-LDL < 130 mg/dL (tabla 8)4.En la diapositiva vemos la respuesta que nos dan las distintas guías. Dicho objetivo se comprobará posteriormente en la calculadora.

4¿Se debe iniciar el tratamiento con fármacos hipolipemiantes?

Una cosa son los objetivos a conseguir y otra la recomendación de inicio farmacológico. En el caso del colesterol, tenemos las recomendaciones en las tablas 8 (ATP III) y 9 (Guía CEIPC 2008)2,4. En este caso, la guía CEIPC 2008 recomienda no iniciar el tratamiento farmaco-lógico y, sin embargo, la ATP III recomienda iniciarlo. Esta divergencia debe ser

Tabla 7: Objetivos colesterol total y colesterol LDL según categoría de riesgo. Guía Europea CEIPC 2008Categoría de riesgo cardiovascular

Riesgo SCORE 5%Enfermedad cardiovascularDiabetes tipo 2Diabetes tipo 1 con microalbuminuriaResto de casos

Objetivo colesterol total (mg/dL)

< 200< 175< 175< 175< 200

Objetivo c-LDL (mg/dL)

< 130< 100a

< 100a

< 100a

< 130

a Objetivos de tratamiento de enfermedad cardiovascular (cualquiera de sus tipos), diabetes tipo 2 o 1 con microalbuminuria: «< 80 mg/dL si fuera factible»

Adaptado de: Lobos JM. Rev Esp Salud Pública. 2008;82:581-6162. Guía europea de prevención cardiovascular. Adaptación española del CEIPC 2008.

Tabla 8: Objetivos terapéuticos e indicación de fármacos en la hipercolesterolemia según el ATP III Categoría de riesgo cardiovascular

< 2 factores de riesgo 2 factores de riesgo y riesgo < 10% 2 factores de riesgo y riesgo 10-20%

Cardiopatía isquémica o equivalentes de riesgoEnfermedad cardiovascular de muy alto riesgo

Objetivo c-LDL (mg/dL)

< 160< 130< 130

< 100

óptimo < 70a

Considerar terapia farmacológica si c-LDL (mg/dL)

190 160 130

100

100

Adaptado de: Grundy et al. Circulation. 2004;110:227-394

a Objetivo óptimo de LDL < 70 mg/dL recomendado en una enfermedad cardiovascular con riesgo muy alto que se considera si cumple alguna de estas dos condiciones:

– Síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST. – Enfermedad cardiovascular y una o más de las siguientes variables:

- diabetes; - fumador; - síndrome metabólico con triglicéridos 200 mg/dL + colesterol no HDL 130 mg/dL + HDL < 40 mg/dL (independientemente del sexo).

13

aprovechada para explicar que el RCV calculado que utiliza cada guía es distinto; el CEIPC emplea el SCORE, que es el riesgo de mortalidad por cualquier enferme-dad cardiovascular, mientras que el CEIPC utiliza el riesgo coronario basado en la población del estudio Framingham2,4.En la calculadora podemos ver el tratamiento recomendado en las pestañas «tratamiento» correspondientes a las guías que contemplan el tratamiento de la hipercolesterolemia. Dichas pestañas contemplan también las recomendaciones incluidas como modificación de estilos de vida (MEV), y en el ATP III, una tabla de fármacos con eficacia demostrada en ensayos clínicos con la reducción estimada de c-LDL según la dosis de estatina utilizada.

4¿Cuál es el objetivo de presión arterial a conseguir?

El objetivo depende del riesgo cardiovascular, de la existencia o no de diabetes y de la presencia o no de enfermedad cardiovascular o renal.

En este caso, los objetivos de la Guía Europea (CEIPC 2008) y la SEH-SEC 2007 coinciden, < 140/90 mmHg (tabla 10)1,2.

En la diapositiva vemos la respuesta que dan las distintas guías. Dicho objetivo se puede ver en la calculadora.

Los objetivos del tratamiento no están definidos para el cHDL y los triglicéridos, pero un cHDL < 40 mg/dL (1 mmol/L) para los varones y < 45 mg/dL (1,2 mmol/L) para las mujeres, y unos triglicé-ridos en ayunas de > 150 mg/dL (1,7 mmol/L) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado.

* Particularmente en pacientes de muy alto riesgo.** Algunos grupos de expertos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV establecida y la mayoría de los pacientes diabéticos independientemente de los valores basales de colesterol.ECV: enfermedad cardiovascular; MA: microalbuminuria.Adaptado de: Lobos JM. Rev Esp Salud Pública 2008;82:581-6162.Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Adaptación Española del CEIPC 2008 .

Tabla 9: Manejo de los lípidos en función del riesgo vascular según la Guía Europea CEIPC 2008

Considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiantecon el objetivo de reducir el colesterol total a < 200 mg/dL(~5,2 mmol/l y el cLDL a < 130 mg/dL (~3,4 mmol/l)

Se deben buscar y abordar todos los factores de riesgo. Los pacientes con ECV establecida, diabetes tipo 2 (o de tipo 1 con microalbuminuria) o con hiperlipemia severa, presentan ya un riesgo elevado. Para las demás personas, se deben usar las tablas SCORE para calcular el riesgo total.

Proporcionar orientación sobre el ejercicio y la dieta, así como-prestar atención a todos los factores de riesgo.El objetivo es reducir el colesterol total < 175 mg/dL (~4,5 mmol/l) o < 155 mg/dL (~4 mmol/l) si es factible, y el cLDL a < 100 mg/dL(~2,5 mmol/l) o < 80 mg/dL (~2 mmol/l) si es factible*.Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de casos**.

Orientación sobre el estilo de vida durante 3 meses, y reevaluar el SCORE y los lípidos en ayunas

Riesgo SCOREtodavía ≥ 5%

Riesgo SCORE< 5%

Orientación sobre el estilo de vida para reducir el colesterol total a < 200 mg/dL (~5,2 mmol/l y el cLDL a < 130 mg/dL (~3,4 mmol/l)

Riesgo SCORE ≥ 5%

Riesgo SCORE< 5%

ECV establecida

Diabetes tipo 2o tipo 1 con MA

Hiperlipemia severa colesterol total ≥ 320 mg/dL (~8meq/l) o cLDL ≥ 240 mg/dL (~6meq/l)

14

4¿Se debe iniciar el tratamiento con fármacos antihipertensivos?

Con una PA de 145/95 mmHg y un SCORE del 3%, el CEIPC recomienda «considerar medicación» (tabla 11)2.

La Guía ESH-ESC, al contemplar dos factores de riesgo, recomienda la modifica-ción de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada (tabla 12)1.

El momento de inicio de la terapia farmacológica es, según la Guía ESH-ESC1:

1. En el momento del diagnóstico en caso de:kPA ≥ 180/110 mmHg.kPA ≥ 140/90 mmHg en pacientes con más de tres factores de riesgo, síndrome metabó-

lico o lesión orgánica subclínica.kPA ≥ 135/85 mmHg y diabetes mellitus.kPA ≥ 120/80 mmHg y enfermedad cardiovascular o neuropatía establecida.2. En semanas, si:kPA ≥ 140/90 mmHg y < 179/109 mmHg con 1-2 factores de riesgo.kPA ≥ 160/100 mmHg y < 179/109 mmHg sin otros factores de riesgo.3. En meses, si PA ≥ 140/90 mmHg y < 159/99 mmHg sin otros factores de riesgo.

Tabla 10: Objetivos terapéuticos de presión arterial según la Guía ESH/ESC y la Guía Europea CEIPC 2008Categoría de riesgo cardiovascular

DiabetesEnfermedad cardiovascular o nefropatía establecidaResto de casos

Objetivo (mmHg)

< 130/80< 130/80< 140/90

Adaptado de: Mancia et al. J Hypertens. 2007;25:1105-871 y Lobos et al. Rev Esp Salud Pública. 2008;82:581-616 2.

Tabla 11: Tratamiento de la hipertensión arterial según la CEIPC SCORE riesgo de ECV

Bajo < 1%

Moderado 1-4%

Aumentado 5-9%

Muy aumentado 10%

Normal alto 130-139/85-89

Orientación estilo de vida


+ Considerar medicación


Grado 2 160-179/100-109

Medicación si persiste

Medicación si persiste

Medicación

Medicación

Normal < 130/85





Grado 1 140-149/90-99



Medicación

Medicación

Grado 3 180-110

Medicación

Medicación

Medicación

Medicación

Adaptado de: Lobos JM. Rev Esp Salud Pública. 2008;82:581-6162

Aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, diabetes o enfermedad renal tienen un riesgo notable-mente más elevado, y es deseable una PA < 130/80 mmHg cuando sea factible. Para las demás personas, hay que evaluar el riesgo SCORE. Se debe tratar a quienes tengan lesión de un órgano diana como con «riesgo aumentado».

15

Caso clínico 2 Al paciente del caso clínico 1, en una de las revisiones detectamos unos valores de creatinina de 1,4 mg/dL, que es confirmado en una nueva analítica. (Como nuevo dato, el peso del paciente es de 60 kg y la talla, de 1,60 m.)

4¿Cómo afecta dicha elevación de la creatinina?

El aumento de la creatinina es una de las alteraciones reconocidas como lesión orgánica subclínica por la ESH-ESC (tabla 1), por lo que en este caso las reco-mendaciones son de actuación más intensa. Lo mismo ocurre con cualquier otra lesión orgánica subclínica (HVI, engrosamiento de la pared de la carótida, aumen-to de la velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoral, disminución del índice tobillo/brazo, reducción de la filtración glomerular estimada o microalbuminuria). Si se calcula el aclaramiento mediante la fórmula de MDRD o de Crockroft, se obtiene una disminución del filtrado glomerular o del aclaramiento de creatinina (valores de 55,3 mL/min y 48,8 mL/min, respectivamente)1.

La estratificación del riesgo en este caso, según la Guía CEIPC 2008, sería de paciente con riesgo SCORE 3%, pero se considera para el tratamiento de la hiper-

Tabla 12: Tratamiento de la hipertensión arterial según la Guía ESH-ESC

CV: cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; LOS: lesión orgánica subclínica; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SM: síndrome metabólico.Adaptado de: Mancia et al. J Hypertens. 2007;25:1105-871.

Modificaciones de los hábitos de vida

Modificaciones de los hábitos de vida + farma-coterapia inmediata






Modificaciones de los hábitos de vida y plantear el uso de farmacoterapia

Modificaciones de los hábi- tos de vida + farmacoterapia



Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada


Modificaciones de los hábitos de vida durante varios meses, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada


Sin información sobre la PA

Sin información sobre la PA

Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia

Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia

Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata



Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad

Sin otros factores de riesgo

1-2 factores de riesgo

3 factores de riesgo, SM o LOS

Diabetes


Normal PAS 120-129 o PAD 80-84

En el límite alto de la normalidad PAS 130-139 o PAD 85-89



HTA de grado 3 PAS 180 o PAD 110

Presión arterial (mmHg)

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tensión arterial como riesgo aumentado porque presenta una lesión de órgano diana (tabla 11)2.

La estratificación del riesgo en este caso, según la ESH-ESC, sería de paciente con dos factores de riesgo, pero al aparecer la lesión orgánica subclínica (por eleva-ción ligera de la creatinina) se consideraría como de «riesgo añadido alto» (tabla 3) (sin la lesión de órgano diana se consideraba de «riesgo añadido moderado»)1.

Ambas guías recomiendan el tratamiento farmacológico antihipertensivo desde el momento del diagnóstico (tablas 11 y 12)1,2.

Caso clínico 3 Un paciente sufre un síndrome coronario agudo y es dado de alta del hospital con el siguiente tratamiento para la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia: simvastatina 20 mg/día y enalapril 20 mg/día.

4¿Cuáles son ahora los objetivos a conseguir?

La estratificación del riesgo corresponde al de un paciente con enfermedad car-diovascular. Es este caso, no deben utilizarse las tablas de riesgo ya que presentan un riesgo superior debido a la enfermedad.

El paciente con enfermedad cardiovascular, en este caso un síndrome coronario agudo, determina unos objetivos de control de la presión arterial y del colesterol más bajos. Tanto la guía ESH-ESC como la CEIPC 2008 coinciden en marcar un objetivo de control de la PA < 130/80 mmHg (tabla 10). Como la presión arterial es de 145/95 mmHg, requerirá medidas encaminadas a reducirla: valorar el cumplimiento farma-cológico y de las medidas de educación sanitaria o añadir un segundo fármaco1,2.

Este paciente lleva ya un tratamiento antihipertensivo, en este caso enalapril, pero si no fuera así, el inicio del tratamiento antihipertensivo se establecería para valores de PA ≥ 130/85 mmHg con ambas guías (tablas 11 y 12)1,2.

El CEIPC establece como objetivo de tratamiento de la hipercolesterolemia unos valores de c-LDL < 100 mg/dL y si fuera factible, alcanzar valores < 80 mg/dL (tabla 7)2. Por otro lado, el ATP III también coincide en este caso con un objetivo < 100 mg/dL, pero considera opcional una reducción < 70 mg/dL3,4. Esto es así por-que el caso clínico corresponde a un paciente con una enfermedad cardiovascular de muy alto riesgo ya que se trata de un síndrome coronario agudo (tabla 8).

17

4¿Cómo se pueden alcanzar los objetivos de control del c-LDL?

Las estatinas constituyen los fármacos de primera elección en el tratamiento de la dislipemia, tanto en prevención primaria como secundaria, por su mayor eficacia en la reducción del colesterol y el beneficio demostrado a largo plazo con reduccio-nes de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y total. Son los únicos fárma-cos hipolipemiantes que han demostrado una reducción de la mortalidad total2.

La reducción del c-LDL es la diferencia fundamental entre las distintas estatinas, ya que, en mayor o menor medida, todas han demostrado una reducción de la enfermedad cardiovascular. La tabla 13 muestra la reducción del c-LDL en función de las distintas dosis de estatinas en ensayos clínicos, con una duración media de 8 semanas y un cumplimiento cercano al 100%. La atorvastatina y rosuvastatina son los fármacos que consiguen mayores reducciones del c-LDL de las estatinas (tabla 13)5. Si se duplica la dosis de estatinas, se puede comprobar que las reduc-ciones del c-LDL son en torno al 6%6.

Sin embargo, ezetimiba, que produce una inhibición selectiva de la absorción intestinal del colesterol, consigue reducciones del c-LDL de, aproximadamente, un 25%. Ezetimiba, administrada concomitantemente con una estatina, está indica-da como tratamiento adyuvante a la dieta en la hipercolesterolemia primaria no controlada adecuadamente con estatinas solas. El tratamiento aislado está indi-cado sólo cuando la estatina no está indicada o no se tolera7-8.

La calculadora permite realizar distintas simulaciones en función del objetivo de c-LDL de las diferentes guías, las dosis de estatinas y la asociación de ezetimiba. En el caso clínico se parte de un tratamiento inicial de simvastatina en dosis de 20 mg/día.

Se presentan varias opciones: duplicar la dosis de simvastatina, cambiar a atorvastati-na 20, 40 u 80 mg/día, cambiar a rosuvastatina 10 o 20 mg/día, y coadministrar eze-timiba a simvastatina, atorvastatina o rosuvastatina en distintas dosis. El objetivo de 100 mg/dL se conseguiría con la coadministración de ezetimiba 10 mg con atorvasta-tina y rosuvastatina en distintas dosis. Mientras que el objetivo de 80 mg/dL sólo se conseguiría con la coadministración de ezetimiba 10 mg con atorvastatina 80 mg.

NC: no considerado. Adaptado de: Law MR et al. BMJ. 2003;326:1423-75

Tabla 13: Reducción (%) del c-LDL con las estatinasDosis (mg)

Atorvastatina

Simvastatina

Pravastatina

Lovastatina

Fluvastatina

Rosuvastatina

5

31,5

22,5

15,2

NC

9,6

38

10

37,3

27,3

19,8

21,3

15,4

43

80

55,0

41,9

33,3

44,8

32,9

NC

40

49,2

37,1

28,8

36,9

27,1

NC

20

43,1

32,1

24,4

29,2

21,3

48

18

Caso clínico 4

Paciente con diabetes tipo 2 en tratamiento para la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia: simvastatina 20 mg/día y enalapril 20 mg/día.

4¿Cuáles son ahora los objetivos a conseguir?

La estratificación del riesgo corresponde al de una paciente con diabetes tipo 2. Al igual que en el caso anterior, en este caso no deben utilizarse las tablas de riesgo ya que presentan un riesgo superior debido a la diabetes.

El paciente con diabetes determina unos objetivos de control de la presión arte-rial y del colesterol más bajos. Tanto la guía ESH-ESC como la CEIPC 2008 coinci-den en marcar un objetivo de control de la PA < 130/80 mmHg (tabla 10)1,2. Como la presión arterial es de 145/95 mmHg, requerirá medidas encaminadas a reducir-la: valorar el cumplimiento farmacológico y las medidas de educación sanitaria o añadir un segundo fármaco1.

El CEIPC establece como objetivo de tratamiento de la hipercolesterolemia un c-LDL < 100 mg/dL y si fuera factible, valores < 80 mg/dL (tabla 7)2. Por otro lado, el ATP III también coincide en este caso con un objetivo < 100 mg/dL, al considerar la diabetes como equivalente de riesgo cardiovascular 3,4.

4¿Cómo se pueden alcanzar los objetivos de control del c-LDL?

Las estatinas constituyen los fármacos de primera elección en el tratamiento de la dislipemia, tanto en prevención primaria como secundaria, por su mayor eficacia en la reducción del colesterol y el beneficio demostrado a largo plazo, con reduccio-nes de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y total. Son los únicos fármacos hipolipemiantes que han demostrado una reducción de la mortalidad total2.

Teniendo en cuenta que si se duplica la dosis de las estatinas las reducciones del c-LDL son en torno al 6%, la coadministración de ezetimiba con estatinas, que actúan mediante mecanismos complementarios (inhibiendo la producción y absorción de colesterol), puede ayudar a alcanzar mayores reducciones de c-LDL5-8.

En la calculadora pueden realizarse simulaciones en función del objetivo de c-LDL de las diferentes guías, y los distintos tratamientos hipolipemiantes y sus combi-naciones.

19

En el caso clínico, se parte de un tratamiento inicial de simvastatina en dosis de 20 mg/día. Se presentan varias opciones: duplicar la dosis de simvastatina a 40 mg, cambiar a atorvastatina 20, 40 u 80 mg/día, cambiar a rosuvastatina 10 o 20 mg/día, y coadministrar ezetimiba 10 mg a simvastatina, atorvastatina o rosu-vastatina en distintas dosis. El objetivo de 100 mg/dL se conseguiría con la coad-ministración de ezetimiba 10 mg con atorvastatina y rosuvastatina en distintas dosis. Mientras que el objetivo de 80 mg/dL sólo se conseguiría con la coadminis-tración de ezetimiba 10 mg con atorvastatina 80 mg.

20

Referencias bibliográficas1. Mancia G, De Backer G, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension., J Hypertens. 2007;25:1105-87.

2. Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, et al. Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación Española del CEIPC 2008. Rev Esp Salud Pública. 2008;82:581-616.

3. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2486-97.

4. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:227-39.

5. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR, et al. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003;326;1423-7.

6. Stein E. Results of phase I/II clinical trials with ezetimibe, a novel selective cholesterol inhibitor. Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.

7. Daskalopoulou S, Mikhailidis D. Reaching goal in hyperc-holesterolaemia: dual inhibition of cholesterol synthesis and absorption with simvastatin plus ezetimibe. Curr Med Res Opin. 2006;22( 3):511-28.

8. Gagné C, Bays HE, Weiss SR, Mata P, Quinto K, Melino M, et al. Efficacy and Safety of Ezetimibe Added to Ongoing Statin Therapy for Treatment of Patients With Primary Hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2002;90:1084-91.

21

Evaluación de la sesión Calculando el riesgo cardiovascular El presente cuestionario le permitirá obtener la acreditación solicitada a la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud y del Sistema de Acreditación de Atención Primaria.Las 20 preguntas planteadas tienen cuatro opciones de respuesta de las cuales sólo una es la correcta. Por favor, traslade las opciones elegidas a la hoja de respuestas que se le ha facilitado, leyendo detenidamente las instrucciones para su cumplimentación.Una vez haya rellenado la hoja de respuestas, envíela a semFYC mediante el sobre con franqueo en destino adjunto.

1. La Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial de la European Society of Hypertension y de la European Society of Cardiology (ESH-ESC, 2007), tiene en cuenta para calcular el riesgo cardiovascular (RCV), entre otras cosas:

a) El número de factores de riesgo.b) La existencia o no de síndrome metabólico o diabetes mellitus, lesión de órgano, enferme-

dad cardiovascular o nefropatía.c) El grado de hipertensión arterial (HTA) valorada según presión arterial sistólica (PAS) y pre-

sión arterial diastólica (PAD).d) Todas las anteriores.

2. El Tercer Informe del Panel de Expertos sobre Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol en Adultos (ATP III), tiene en cuenta para calcular el RCV, entre otras cosas:

a) La edad pero no el sexo.b) El nivel de cHDL, pero no las cifras de presión arterial.c) La asociación de colesterol total con edad.d) El tabaquismo, pero no el nivel de cHDL.

22

3. Según la Guía ESH-ESC 2007, un paciente con PAS entre 160 y 179 mmHg, y/o PAD entre 100 y 109 mmHg:

a) Entra en la categoría de “Hipertensión grado 2”.b) Entra en la categoría de “Hipertensión grado 3”.c) Entra en la categoría de “Normal-alta”.d) Entra en la categoría de “Óptima”.

4. El objetivo terapéutico de cLDL en un paciente diabético tipo 2, según la Guía ATP III, es:

a) cLDL < 160 mg/dL.b) cLDL < 130 mg/dL.c) cLDL < 115 mg/dL.d) cLDL < 100 mg/dL.

5. El objetivo terapéutico óptimo de cLDL en un paciente con

enfermedad cardiovascular de riesgo elevado, según la Guía ATP III, es:

a) cLDL < 70 mg/dL.b) cLDL < 100 mg/dL.c) cLDL < 80 mg/dL.d) cLDL < 130 mg/dL.

6. Según la Guía ATP III, ¿se debe recomendar terapia hipolipemian-te a un paciente con dos o más factores de riesgo y un riesgo menor del 10%?:

a) Sí, en todo caso.b) No, nunca.c) Se deja al criterio del profesional.d) Sí, cuando su c-LDL sea mayor de 160 mg/dL.

7. Según la Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Adaptación española del CEIPC 2008, ¿cuáles son las cifras de colesterol recomendadas para un paciente diabético?:

a) CT < 160 mg/dL (o < 155 mg/dL si es factible), y cLDL < 130 mg/dL (o < 100 mg/dL si es factible).

b) CT < 175 mg/dL (o < 155 mg/dL si es factible), y cLDL < 100 mg/dL (o < 80 mg/dL si es factible).

c) CT < 190 mg/dL (o < 175 mg/dL si es factible), y cLDL < 115 mg/dL (o < 100 mg/dL si es factible).

d) CT < 175 mg/dL (o < 155 mg/dL si es factible), y cLDL < 100 mg/dL (o < 70 mg/dL si es factible).

22

23

8. Según la Guía Europea CEIPC 2008 y la Guía ESH-ESC 2007, ¿cuáles son las cifras de PA recomendadas para un paciente diabético?:

a) < 140/90 mmHg.b) < 120/70 mmHg.c) < 160/90 mmHg.d) < 130/80 mmHg.

9. Con una PA de 145/95 mmHg y un SCORE de 3%, la Guía Europea CEIPC 2008 recomienda, respecto al inicio de tratamiento con fármacos hipertensivos:

a) Considerar medicación.b) Orientación del estilo de vida.c) Medicación.d) Esperar 30 días.

10. Respecto al tratamiento de la HTA según la Guía ESH-ESC 2007, en un paciente diabético con HTA de grado 1 (PAS 140-159 mmHg; o PAD 90-99 mmHg):

a) Se recomienda modificar los estilos de vida pero no farmacoterapia.b) Se recomienda sólo farmacoterapia.c) Se recomienda modificar los estilos de vida y la farmacoterapia.d) No habría que intervenir sobre la PA.

11. Respecto al tratamiento de la HTA según la Guía ESH-ESC 2007, en un paciente con la PA en el límite alto de la normalidad (PAS 130-139 mmHg; o PAD 85-89 mmHg) y con uno o dos factores de riesgo:

a) Se recomienda modificar los estilos de vida.b) Se recomienda farmacoterapia con estatina.c) No habría que intervenir sobre la PA.d) Se recomienda modificar los estilos de vida y la farmacoterapia.

12. ¿Qué riesgo relativo según la Guía Europea CEIPC 2008 tiene un paciente, varón de 58 años, con una PA de 145/95 mmHg, un colesterol total de 240 mg/dL y no fumador?

a) 1.b) 2-3.c) 4-5.d) > 6.

23

24

13. ¿Cómo actúa la ezetimiba?a) Es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal que neutraliza el efecto reductor de cLDL

cuando se coadministra con estatina.b) Es un inhibidor de la producción de colesterol por el hígado que potencia el efecto reductor

de cLDL cuando se coadministra con estatina.c) Es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal que potencia el efecto reductor de cLDL

cuando se coadministra con estatina.d) Su mecanismo de acción es el mismo que el de la estatina.

14. ¿Cuál es la reducción adicional de cLDL esperada cuando se coadministra ezetimiba con la estatina en curso?

a) Alrededor de un 25% adicional a lo conseguido por la estatina sola.b) Alrededor de un 15% adicional a lo conseguido por la estatina sola.c) Alrededor de un 18% adicional a lo conseguido por la estatina sola.d) La coadministración de ezetimiba con la estatina en curso neutraliza el efecto reductor

de cLDL de ésta última.

15. ¿Cuál es la reducción adicional de cLDL esperada cuando se duplica la dosis de estatina en curso?

a) Alrededor de un 25% adicional de reducción de cLDL.b) Alrededor de un 6% adicional de reducción de cLDL.c) Alrededor de un 30% adicional de reducción de cLDL.d) Duplicar la dosis de estatina duplica su eficacia sin aumentar los efectos adversos.

16. En un paciente en tratamiento con simvastatina 20 mg, ¿cuál de las siguientes alternativas terapéuticas sería más eficaz desde el punto de vista de reducción del cLDL?

a) Pasar a monoterapia con simvastatina 40 mg.b) Pasar a monoterapia con atorvastatina 40 mg.c) Pasar a monoterapia con rosuvastatina 20 mg.d) Pasar a tratamiento con ezetimiba coadministrada con simvastatina 40 mg.

17. ¿Qué riesgo relativo según la Guía Europea CEIPC 2008 tiene una paciente, mujer de 58 años, con una PA de 145/95 mmHg, un colesterol total de 240 mg/dL y no fumadora?

a) 1.b) 2-3.c) 4-5.d) > 6.

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18. ¿Qué es lo que no considera la Guía ESH-ESC 2007 como lesión de órgano diana?

a) Nefropatía diabética.b) Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica.c) Hipertrofia ventricular izquierda ecográfica.d) Velocidad de la onda del pulso carótido y femoral: > 12 m/s.

19. En un paciente diabético en tratamiento con atorvastatina 10 mg y con un cLDL de 106 mg/dL, ¿qué afirmación considera cierta?

a) Coadministrar ezetimiba con la atorvastatina 10 mg en curso, conseguiría alcanzar el obje-tivo terapéutico de cLDL, según la Guía Europea CEIPC 2008.

b) Si fuera factible, el objetivo del cLDL es < 80 mg/dL, según la Guía Europea CEIPC 2008.c) El objetivo del cLDL es < 100 mg/dL, según la Guía ATP III.d) Todas son ciertas.

20. En un paciente con enfermedad cardiovascular de riesgo elevado en tratamiento con simvastatina 20 mg y con un cLDL de 145 mg/dL, ¿cuál de estas afirmaciones considera cierta?

a) Intensificar las medidas de modificación del estilo de vida, así conseguiría una reducción suficiente como para alcanzar los objetivos del cLDL (< 70 mg/dL) según la Guía ATP III.

b) Duplicar la dosis de simvastatina sería suficiente para alcanzar los objetivos.c) Cambiando de simvastatina a fluvastatina se incrementaría la reducción del cLDL. d) Cambiar el tratamiento a atorvastatina 20 mg con ezetimiba 10 mg, podría conseguir una

reducción suficiente para alcanzar los objetivos de cLDL, según la Guía ATP III.

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