Quizás no sea tan banal

Salvador López Salguero

MIR 3 Reumatología

CASO CLINICO• ♂ 69 años

- HTA. DM tipo 2. Dislipemia. Obesidad

- Fumador activo. Enolismo moderado

- EPOC moderado estable, SAHS en BiPAP nocturna.

- Cardiopatía hipertensiva

- Psoriasis en placas y ungueal

• Tto habitual: diltiazem, hidroclorotiazida/amiloride, metformina, pravastatina/fenofibrato, salmeterol/fluticasona

• 1/11/15

• Ingresa por HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ULCUS DUODENAL

• Secundaria a toma de AINEs a discreción por dolor articular.

• Endoscopia: úlcera gigante Forrest IIa• Intervenido mediante duodenorrafia

• Durante ingreso en REA: inestabilidad hemodinámica, fiebre, aumento reactantes de fase aguda

• BAS (3/11): pseudomona aeruginosa• Cultivo punta catéter (8/11) + S. epidermidis

• Urocultivo y hemocultivos negativos en 3 ocasiones• Meropenem, Vancomicina, Ciprofloxacino, Linezolid,

CASO CLINICO

CASO CLINICO• 16/11 Planta Cirugía General

• Interconsulta a Reumatología por dolor articular y tofos

• Gota de 50 Años de evolución. • RAM a Alopurinol (rash) y Benzbromarona

• Seguimiento en CCEE 2004-2008.

• Abandono del seguimiento por parte del paciente

• Desde entonces colchicina, y AINEs a demanda.

• Sin ataques referidos pero dolor articular persistente y desarrollo progresivo y crecimiento de tofos

• Poliartritis franca que afecta a codos, MCFs, rodillas, pies y dactilitis de dedos. • Cr 0.67, FG>90

• URICO 9.5

• PCR 31.7; VSG 91

• Leucos 10910 (N 8490)

Síndrome inflamatorio sistémico (SRIS) asociado a gota tofácea con poliartritis.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) asociado a gota tofácea con poliartritis.

• Inicio Metilprednisona (80mg iv)

• Mantenimiento Colchicina

• Artropatía inflamatoria más frecuente. Prevalencia5/100 en EEUU� Roddy E. Epidemiology of gout. Rheum Dis Clin North Am. 2014 May

• Depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en articulaciones, tendones, ligamentos

• Episodios de artritis, tofos

• Cualquier articulación

�Diagnóstico• Identificación de cristales de UMS en el líquido sinovial

• ¿Por qué tratarla?• Enfermedad de depósito REVERSIBLE = CURABLE

• Evitar inflamación

• FRCV independiente

• ¿Cómo tratar?• Tto de fondo: hipouricemiante

• Inhibidores Xantín-oxidasa: Alopurinol, Febuxostat

• Uricosúricos: Benzbromarona, Probenecid

• Uricasas: Rasburicasa, Pegloticasa

• Ataque agudo: corticoides intraarticular o sistémico / AINEs / colchicina

• Profilaxis: colchicina/ prednisona

• Objetivo uricemia <6mg/dL, niveles inferiores muestran reducción más rápida

CASO CLINICO• 30/11/15 Inicia Adenuric

(Febuxostat) 40mg

• Erupción cutánea pruriginosa, heterogénea con tendencia a descamación y alteración epidérmica en tronco y extremidades.

• Afectación de mucosa oral. Queratitis.

• Toxicodermia tipo Stevens-Johnson.

CASO CLINICO

• ÚLCERAS• Sacra (por decúbito)• Codos, dedos de manos (úlcera por tofo fistulizante)• Ulcera plantar

• Valorado por Cirugía Plástica y Vascular• Indicada amputación• Paciente no operable• Osteomielitis asociada

• SEPSIS• Probable origen cutáneo• Bacteriemia: E. faecalis en hemocultivos y punta catéter• Cultivo local úlcera sacra: E. coli

• Candiduria en paciente sondado

*

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**

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CASO CLINICO• Meropenem/Vancomicina – Meropenem/Ampicilina

�Negativización cultivos

• 22/12/15 sedestación

• Mejoría clínica

• 2/2/16 ALTA. Prednisona 20mg + colchicina 0,5g/8h

CASO CLINICO

• UHD -> H San Vicente

�Inicia PROBENECID• Uricosúrico

• 29/4/16 • Alta HSV

• Probenecid 500mg,

• prednisona 15mg,

• colchicina 0,5/12h

• “Brote” de psoriasis en dos ocasiones, abandona Probenecid

RAM

- ALOPURINOL

- FEBUXOSTAT

- BENZBROMARONA

- PROBENECIDPCR 9,7 mg/dl

ÚRICO 7,8 mg/dl

• ANAKINRA (anti IL-1)

• Control inflamatorio asociado a poliartritisgotosa

• Inicia noviembre 16

Última visita (13/02/17)

• Anakinra 100mg/día + Colchicina 0.5mg/12h

• Mejoría funcional

• Reducción de tofos

• PCR 0.5 !!!! VSG 48

• Uricemia 8.2

INGRESA POR HDA

1/11/15 3-15/11/15

3/11/15 16/11/15

17/11/15

Intervenido de úlcera duodenal gigante Forrest IIa

Sube a planta

Aumento de RFA, fiebre

Interconsulta a Reuma

Metilprednisonamg/kg (80mg) + Colchicina

30/11/15

Febuxostat 40mg

3/12/15

Toxicodermia / Stevens-Johnson

16/12/15

Sepsis origen cutáneo

ATB amplio espectro + Ampicilina

2/02/16

ALTA hospitalaria

Mejoría clínica progresiva.

Antibioterapia

Prednisona pauta descendente

Colchicina

Curas de heridas y rehabilitación

Úlceras

SRIS

En resumen...

De Vera. Medication adherence in gout: a systematic review. Arthritis Care Res

10-50% Adherencia al tratamiento

Recomendación guías EULAR Adherencia (%)

Diagnóstico basado en observación de cristales

26

Evaluación de comorbilidades 50.6

Tratamiento del ataque agudo 100

Profilaxis de ataques 89.5

Indicación de inicio tratamiento hipouricemiante

94

Ajuste en el seguimiento según niveles de uricemia

84.2

Uricemia <6 mg/dL 42.7

•Médico

•Falta de interés

•Escasa prioridad docente

•Enfermedad “de segunda”

•Pocas novedades terapéuticas

•Práctica clínica

•Métodos de diagnóstico subóptimos

•Subestimación de las complicaciones tardías

•Prioridad al tratamiento de la fase aguda

•Pocas advertencias sobre el tratamiento crónico

•Escaso apego a las guías de práctica clínica

Comorbilidad

• MortalidadoRR 1.28

• Factor riesgo CV independiente

• Calidad de vida

Estudio Evento CV

Choi, 2007 Mortalidad total y CV

Stack, 2013 Mortalidad total y CV

Cohen, 2008 Mortalidad total

Kuo, 2010 Mortalidad total

Krishnan, 2006 Enfermedad coronaria

Abbott, 1988 Enfermedad coronaria

Seminog, 2013 Enfermedad coronaria

Clarson, 2015 Enfermedad coronaria

De Vera, 2010 Enfermedad coronaria (mujeres)

Kuo, 2013Enfermedad coronaria (pacientes sin FRCV)

Seminog, 2013 Ictus

Clarson, 2015 Enfermedad arterial periférica

Schlesinger, 2015 Disfunción eréctil

Chen, 2015 Disfunción eréctil

TO TAKE AWAY

CONCLUSIONES

• Presentamos un caso clínico grave para mostrar las consecuencias a largo plazo de la gota no tratada

• No solo produce episodios de dolor, sino también una artropatía destructiva a largo plazo

• Gota es un FRCV independiente

• Afecta a la calidad de vida de los pacientes

• Si se trata bien es CURABLE

AGRADECIMIENTOS• Cirugía Gral

• Reanimación

• UEI

• Dermatología

• Rehabilitación

• Radiodiagnóstico

• Farmacia

• Enfermería