RAZONAMIENTO CLINICOINDICE

1. Caso clínico.2. Revisión de Sdr. RS3PE

3. Artritis reumatoide

3.1Artritis reumatoide del anciano

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1. Caso clínico

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

Masculino de 73 años sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos, con antecedentes patológicos de HTA, Dislipemia, Diabetes mellitus tipo 2, Cardiopatía isquémica e IRC estadio II. Portador de marcapasos cardíaco por Bloqueo AV de 3er grado. Antecedentes quirúrgicos: Stent farmacoactivo en DA proximal.

En tratamiento domiciliario crónico con: Pantoprazol 20mg 1-0-0, Emconcor 10mg 1-0-0, Alipza 2mg 0-0-1, Seguril 40mg 1-0-0, Adiro 100 mg 0-1-0, Hidrocolotiazida 25mg 1-0-0, Trajenta 5mg 1-0-0, Novonorm 1mg 1-1-1, Paracetamol 1G 1-0-0. Ibuprofeno 400mg si precisa.

Acude a las consultas de atención primaria por presentar cuadro de dolor en hombros, codos y ambos carpos desde hace 2 semanas que no ha mejorado con Paracetamol 1G 1 comprimido cada 8 horas e Ibuprofeno 400 mg 1 comprimido cada 8 horas . A lo cual se añade importante edema con fóvea en dorso de ambas manos desde hace 2 días. No afectación del estado general. No cefalea. No refiere fiebre. No antecedentes de picaduras. No edema de miembros inferiores. No traumatismos recientes. No viajes al extranjero. No cambios recientes en la medicación. No disnea. No disnea paroxística nocturna. No ortopnea. No alteración del ritmo deposicional. No clínica miccional.

EXPLORACION FÍSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Normocoloreado. Alerta, consciente y orientado. Hidratado, afebril y eupneico en reposo. Buen estado general. Tolera decúbito.

Auscultación Pulmonar: bien ventilados, no estertores.

Auscultación Cardíaca: RsCsRs, no soplos.

Exploración Abdominal: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado.

Extremidades superiores: se aprecia importante edema en dorso de ambas manos que se extiende hasta ambos carpos con fóvea y doloroso a la palpación que limita moderadamente la movilidad articular. También se aprecia dolor a la palpación y movilización activa y pasiva de ambos carpos, codos y hombros. No lesiones en piel ni puertos de entrada. No deformidades óseas. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Extremidades inferiores: no edema. No dolor. No signos de TVP. Pulsos pedios presentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-Hemograma: leucocitos 11000 con fórmula normal. VSG 50 mm/h

-Bioquímica: PCR 2 mg/dl

-Autoinmunidad y Factor Reumatoide negativos

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-Hormonas tiroideas normales

-RX de ambas manos: aumento de partes blandas sin otros hallazgos.

JUICIO CLÍNICO

Poliartritis simétrica.

Probable Síndrome RS3PE.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

—Polimialgia reumática (PMR).

—Artritis reumatoide del anciano.

—Síndrome de la sinovitis simétrica seronegativa remitente del anciano con edema con fóvea (RS3PE).

TRATAMIENTO

Se inicia tratamiento con DACORTIN. Luego de 6 meses se retiró en pauta descendente.

EVOLUCIÓN

Se reevalúa paciente a los 3 días y se aprecia espectacular mejoría del edema con casi desaparición de éste. El paciente refiere mejoría del dolor y movilidad articular de ambos carpos.

A los 7 días ya presentaba remisión completa del edema y la sintomatología.

DISCUSIÓN

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2. Síndrome RS3PEEl síndrome RS3PE o polisinovitis edematosa del anciano es un cuadro reumatológico de inicio abrupto (en menos de un mes), escasa frecuencia, que afecta predominantemente a varones mayores de 50 años (proporción varón-mujer de 2:1) de raza blanca, factor reumatoide negativo, buen pronóstico, ausencia de lesiones erosivas óseas radiológicas y presenta una excelente respuesta al tratamiento con dosis bajas de corticoides sin dejar secuelas.

Etiopatogenia

La etiopatogenia del RS3PE es desconocida, se ha sugerido la influencia de factores séricos (interleucina-6 y factor de necrosis tumoral alfa, entre otros, en los casos asociados a neoplasias), genéticos (antígenos de histocompatibilidad HLA) y agentes infecciosos.

El RS3PE se puede presentar como un síndrome paraneoplásico concomitando o precediendo en meses e incluso años al diagnóstico de la neoplasia, asociado sobre todo a carcinomas y tumores hematológicos. También puede asociarse a enfermedades sistémicas e infecciones.

El síndrome ha recibido otros nombres: polisinovitis edematosa benigna del anciano y poliartritis aguda edematosa del anciano de evolución benigna.

Todavía en la actualidad existe controversia sobre si el RS3PE es un síndrome con una entidad propia o por el contrario es la forma inicial de otros procesos reumáticos, fundamentalmente la polimialgia reumática o la artritis reumatoide seronegativa del anciano o la poliartritis seronegativa.

La principal lesión anatomopatológica del RS3PE es la tenosinovitis que provocaría el edema por la presencia de líquido en las vainas tenosinoviales con pocos signos de artritis como se ha demostrado por estudios de imagen mediante resonancia magnética. Se ha implicado al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), potente molécula angiogénica vasoactiva, como responsable de la sinovitis.

Clínica

El RS3PE se caracteriza clínicamente por la aparición brusca de una poliartritis periférica simétrica con sinovitis de los tendones extensores y flexores de los dedos asociado a un edema severo con fóvea del dorso de las manos (“mano en guante de boxeo”) y con frecuencia el edema también se presenta en los tobillos y los pies.

De inicio rápido, en días o semanas, por lo común menos de un mes, aparece un cuadro clínico caracterizado por una afección inflamatoria bilateral de los tendones de las manos y los pies y, con menor frecuencia, de otras localizaciones y artritis.

La manifestación más característica y destacada del síndrome RS3PE es, sin lugar a dudas, el edema distal que deja fóvea a la presión presente en todos los casos (100%). Se debe a la tenosinovitis y suele ser tan pronunciado que dificulta el reconocimiento de la poliartritis en la exploración física.

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El edema es simétrico aunque puede ser unilateral o iniciarse como unilateral en una de las extremidades y evolucionar rápidamente a su forma bilateral característica.

Suele observarse rigidez matutina y puede haber pérdida de peso, fatiga y febrícula o fiebre; la presencia de estos síntomas constitucionales en pacientes con RS3PE obliga a descartar una neoplasia oculta.

Típicamente no se ha descrito la presencia de nódulos subcutáneos y alrededor de un tercio o más de los pacientes asocian un síndrome del túnel carpiano, probablemente agravado o secundario al brutal incremento de la presión local por el edema de las manos.

También se puede producir derrame pericárdico demostrable mediante ecocardiograma.

Los síntomas constitucionales suelen ser escasos y no existe clínica de afectación de la arteria temporal, lo que lo diferencia de la polimialgia reumática.

 Tabla 1. Manifestaciones clínicas del RS3PE. (Cantini F, 1999; Olivé A, 1997)

Tenosinovitis de los extensores (91%) y flexores (39%) de los dedos de las manos y de los extensores del pie (26%), peroneo lateral (13%) y tibial posterior (13%).

Grupos articulares afectados:

o Metacarpofalángicas (81%).

o Interfalángicas proximales (70%).

o Carpo (55%).

o Hombros (48%).

o Rodillas (33%).

o Tobillos y pies (26%).

Edema en manos (100%), tobillos o pies.

Rigidez matutina, síndrome general y febrícula.

Síndrome del túnel carpiano.

El RS3PE en su forma esencial es de buen pronóstico y cursa sin secuelas excepto leves contracturas por engrosamiento de los tendones, con mínima limitación de la flexión de las muñecas y los dedos, en menos de la mitad de los casos.

Pruebas complementarias

Los datos de laboratorio indican una inflamación inespecífica con aumento de los reactantes de fase aguda, elevación de la velocidad de sedimentación y de la proteína C reactiva y leucocitosis; puede haber hipoalbuminemia y anemia normocítica normocrómica en diferentes grados, por lo usual discreta.

El factor reumatoide es negativo, positivo sólo en ocasiones, y se pueden encontrar anticuerpos antinucleares positivos a títulos bajos en algunos pacientes.

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El análisis del líquido sinovial muestra características inflamatorias inespecíficas como hipercelularidad con predominio de neutrófilos y ausencia de cristales y los cultivos son negativos.

En la radiografía simple se observa hinchazón de las partes blandas, osteopenia y otros cambios degenerativos inespecíficos propios de la edad.

La ausencia de lesiones erosivas óseas es una característica del síndrome, pudiendo verse sólo en algún caso aislado o si se asocia a otra enfermedad artrítica típicamente erosiva.

La ecografía y la resonancia magnética confirman los signos de tenosinovitis que describen al RS3PE, pero no es necesario realizarlas para el diagnóstico.

Asociaciones Clínicas

El RS3PE puede verse aisladamente (RS3PE idiopático o primario) o asociado a otras enfermedades sistémicas, infecciones y neoplasias (RS3PE secundario y paraneoplásico).

 Tabla 2. Asociación del síndrome RS3PE a otras enfermedades.

Enfermedades reumáticas ytrastornos inmunitarios

Enfermedades inflamatorias del tejido conectivo:

o Artritis reumatoide.

o Lupus eritematoso sistémico.

o Esclerodermia.

o Miopatías inflamatorias idiopáticas: dermatomiositis/polimiositis.

o Síndrome de Sjögren.

o Policondritis recidivante.

o Síndromes de superposición del tejido conjuntivo.

o Vasculitis: panarteritis nudosa, arteritis temporal y polimialgia reumática.

Espondiloartropatías inflamatorias: espondilitis anquilosante y artritis psoriásica.

Artropatías microcristalinas.

Sarcoidosis.

Amiloidosis.

BOOP o neumonía criptogénica organizativa (NCO).

Miastenia grave.

Diabetes mellitus tipo 1.

Infecciones Enfermedad de Whipple.

Streptobacillus moniliformis.

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Instilaciones vesicales del bacilo de Calmette-Guérin.

Parvovirus B19.

Mycoplasma pneumoniae.

Lepra.

Mycobacterium tuberculosis.

Neoplasias Tumores sólidos y hematológicos.

Fármacos

Rifampicina.

Análogos de la insulina humana (glargina, detemir) y mezclas de insulina humana.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (sitagliptina, vildagliptina).

Carbimazol.

Otras enfermedadesy procesos

Enfermedad de Parkinson.

Accidente cerebrovascular.

Hemodiálisis crónica.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y la exclusión de otras enfermedades reumatológicas fundamentalmente la artritis reumatoide del anciano y la polimialgia reumática.

También debe realizarse el diagnóstico diferencial con el síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpática refleja o Síndrome de Sudeck).

Se suelen utilizar los criterios diagnósticos propuestos por Olivo D, en 1994 o los propuestos por Olivé A, en 1997.

Criterios diagnósticos de Olivo (Olivo D, 1994):

Edad ≥65 años. Factor reumatoide negativo. Polisinovitis aguda simétrica que afecta a muñecas, metacarpofalángicas,

interfalángicas proximales y vainas tendinosas de los extensores de las manos. Edema en “piel de naranja” con fóvea. Rigidez matutina. Rápida respuesta al tratamiento esteroideo. Exclusión de otras enfermedades.

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Criterios diagnósticos de Olivé (Olivé A, 1997):

Edad superior a 50 años. Poliartritis aguda. Edema con fóvea en ambas manos. Ausencia de factor reumatoide.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con la polimialgia reumática y con la artritis reumatoide del anciano, basándonos en las manifestaciones clínicas, la presencia o ausencia de Factor Reumatoide y de lesiones radiológicas erosivas.

 Tabla 3. Cuadro de diagnóstico diferencial.

  RS3PE PMR AR clásica AR anciano rizomélica

Sexo Hombre Mujer Mujer Mujer

Edad >65 años >60 años 20-50 años <60 años

Síntoma principal Edema Dolor Inflamación Inflamación

FR Negativo Negativo Positivo Negativo

Localización MuñecasManos

CinturaMuñecas

ManosMuñecas

Pies/Rodillas

HombrosMuñecasRodillas

Edema Siempre bilateral Ocasional Poco

frecuente Poco frecuente

Erosiones radiológicas No No Si No

Remisión 6-15 meses 24 meses Infrecuente Infrecuente

Respuesta corticoides Muy buena Muy buena Incompleta Incompleta

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Tratamiento

Los corticoides a dosis bajas son el tratamiento de elección (prednisona 5-20 mg/día por vía oral), con una rápida y espectacular respuesta en pocos días y una remisión completa en menos de un año.

Se va disminuyendo la pauta progresivamente hasta la mínima eficaz y se mantiene durante 6-18 meses.

El tratamiento con dosis superiores a 7,5 mg de prednisona diarios requiere una valoración individualizada del riesgo de fractura osteoporótica. Se recomienda la administración de calcio (1.000 mg/día) y vitamina D (800 UI/día) y en los casos de mayor riesgo la administración de bifosfonatos (alendronato o risedronato).

El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sales de oro o antimaláricos presenta una respuesta variable, más bien pobre y lenta. Aunque algunos autores sugieren añadir hidroxicloroquina 200 mg/día durante 12 meses, al observarse una mejor evolución clínica y facilitar la administración de una dosis de corticoides inferior con un menor riesgo de efectos secundarios.

Otras terapias con inmunosupresores o fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad tradicionales (metotrexato, leflunomida o sulfasalazina) o la utilización de los agentes biológicos, como por ejemplo el adalimumab, raramente son necesarios.

Se debe tener en cuenta la posibilidad de que el síndrome evolucione hacia otras enfermedades reumatológicas y neoplasias; por lo que requiere un seguimiento a corto y largo plazo para descartar el desarrollo de una enfermedad de base.

El RS3PE supone un riesgo adicional de presentar un cáncer en el futuro, mayor que el esperable en una población similar en edad, sexo, período de tiempo y área geográfica sin la presencia del síndrome RS3PE.

Sospecharemos un origen paraneoplásico del RS3PE si se asocia a un síndrome constitucional (fiebre, anorexia y pérdida de peso), presenta un patrón inflamatorio marcado en la analítica, si no se controla la enfermedad con corticoides o si se producen recurrencias del cuadro reumatológico.

Pronóstico

El pronóstico suele ser muy bueno pero se debe siempre investigar la presencia de neoplasias concurrentes, ya que esta enfermedad puede ser la manifestación de un síndrome paraneoplásico. Los tumores a los que más se ha asociado este síndrome son: linfomas, leucemias, carcinoma gástrico, endometrial y de páncreas.

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3. ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIÓN

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica, de curso lento e invariablemente progresivo, poliorgánica, que compromete primordialmente las articulaciones diartrodias en forma simétrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clínicas varían desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes.

Es la enfermedad inflamatoria articular crónica mas frecuente en la población general (1%). Predomina en el sexo femenino (3/1), la incidencia alcanza un pico en mujeres entre los 40 y los 60 años.

ETIOPATOGENIA

La etiología de la AR permanece aún desconocida, se postula como teoría más aceptada, la existencia de un agente infeccioso como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genéticamente predispuesto por la acción de un factor ambiental. La predisposición genética parece clara, ya que un 10% de los pacientes con AR tienen un familiar con la enfermedad, existe un 20 - 30% de concordancia en homocigotos y una elevada asociación con HLA DR4 (70% en pacientes con AR). Se ha demostrado en algún estudio cierta asociación entre determinados grupos poblacionales o raciales con AR y HLA DR-1, DR-9 y DR-10. Sin embargo ciertos alelos HLA-DR como DR-2, DR-3, DR-5 y DR-7 podrían “proteger” frente a la aparición de AR.

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La AR es más frecuente en individuos con anticuerpos HLA-DR4 y HLA-DR1 (presentes en blancos y japoneses). La presencia de HLA-DR3 se asocia al desarrollo de toxicidad renal por sales de oro y D-penicilamina, y a la aparición de toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro. Respecto al factor ambiental responsable del desarrollo de la enfermedad, se han involucrado distintos microorganismos como el Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubéola o lentivirus, sin haberse demostrado claramente su participación. Se han involucrado distintos superantígenos producidos por diversos microorganismos como estafilococos, estreptococos y M. arthritidis. La forma en la que un desencadenante perpetúa la inflamación no se conoce pero existen varias teorías: incluyen la teoría del superantígeno, la de la similitud antigénica, la reacción inmunitaria frente a componentes de la articulación como reacción a una infección que desenmascara péptidos antigénicos de la articulación (se han demostrado autoanticuerpos frente al colágeno tipo II), la infección persistente de la articulación o la persistencia de partículas infecciosas en la articulación. Es posible que los inmunocomplejos producidos dentro del tejido sinovial y que pasan a la circulación, también contribuyan a manifestaciones sistémicas, como las vasculitis.

Aproximadamente el 70-80% de las personas que padecen la enfermedad albergan una sustancia, denominada factor reumatoide (FR), que es un anticuerpo autólogo (autosintetizado) que reacciona con un fragmento de la IgG para formar complejos inmunes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La AR es una poliartritis crónica y aproximadamente en un 50-70% de los pacientes comienza de forma insidiosa con astenia, anorexia y sintomatología musculoesquelética imprecisa hasta que se produce la sinovitis. La clínica específica aparece de forma gradual con afectación poliarticular sobre todo de manos, muñecas, rodillas y pies y casi siempre simétrica. En un pequeño porcentaje el inicio es más agudo, con una poliartritis aguda con sintomatología general como fiebre, linfadenopatía y esplenomegalia y, en un tercio aproximadamente puede iniciarse con afectación de una o pocas articulaciones. La AR se asocia con manifestaciones articulares y extra articulares.

Alrededor del 3% de los enfermos tiene una forma progresiva sin remisiones que no responde al tratamiento agresivo

MANIFESTACIONES ARTICULARES:

- Distribución. La AR puede dañar prácticamente cualquier articulación diartrodial, salvo las interfalangicas distales (IFD). Las articulaciones que más habitualmente se afectan al inicio de la enfermedad son las metacarpofalángicas (MCF), y, casi con igual frecuencia, muñecas. Algo menos pero también muy frecuente al inicio es la inflamación de interfalángicas proximales y metatarsofalángicas (IFP y MTF). A nivel axial el daño se puede producir a nivel de la columna cervical con desarrollo de subluxación atloaxoidea, mientras que si se da dolor a nivel lumbar o sacroilicaco hay que considerar que se debe a otro motivo y no a afectación por la enfermedad a diferencia de lo que ocurre en las espondiloartropatías. La subluxación atloaxoidea

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suele manifestarse como dolor occipital, siendo rara, aunque posible, la compresión medular

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- Clínica. La clínica suele comenzar por dolor en las articulaciones afectadas que se origina por distensión de la cápsula articular que esta muy inervada por fibras dolorosas. Las articulaciones afectadas se encuentran inflamadas, lo que a la exploración se demuestra por aumento de volumen de la articulación. Este aumento de volumen se puede deber a derrame articular o bien a la hipertrofia sinovial o incluso a la inflamación de vainas tendinosas. En la rodilla, el aumento de volumen y dolor en la zona posterior puede deberse a la aparición de un quiste de Baker.El quiste de Baker es causado por el agrandamiento de la bolsa y por lo general no produce síntomas a menos que se rompa, en cuyo caso los síntomas se parecen a los de una tromboflebitis y se hace el diagnostico mediante ecografía

Es habitual y muy característica también la aparición de rigidez matutina prolongada por más de una hora. En fases evolucionadas aparecen deformidades articulares. Se desarrollan subluxaciones y luxaciones provocadas por laxitud de las estructuras de apoyo de la articulación, por anquilosis y destrucción ósea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos. Puede encontrarse también otro tipo de lesiones como tenosinovitis y debilidad muscular y/o atrofia que aumenta la incapacidad funcional.

La inflamación e hipertrofia sinovial crea en ciertas localizaciones un compromiso de espacio con las demás estructuras, que típicamente se observa con la formación de un síndrome del túnel carpiano por atrapamiento del n. mediano secundario a la tenosinovitis de los flexores de la mano.

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Las deformidades más características de la enfermedad son: desviación en ráfaga cubital por subluxación de articulaciones metacarpofalángicas, flexión de IFD (dedo en martillo) y en el primer dedo hiperextensión de la MCF con flexión de IF (deformidad en Z), la hiperextensión de la articulación IFP y la flexión parcial de la articulación IFD reciben el nombre de deformidad en cuello de cisne. En pies, la lesión más característica es el hundimiento del antepié, pero también el ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos, los dedos en martillo con desviación lateral, de forma que el primero se sitúa en ocasiones por encima o por debajo del segundo.

- MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES:

A veces éstas son el signo principal de actividad de la enfermedad, aunque en la mayoría de los casos no tiene una gran importancia clínica. Estas manifestaciones aparecen más frecuentemente en pacientes con títulos altos de FR.

1) Los Nódulos Reumatoides: (20-30% de pacientes con AR).Casi exclusivo de pacientes seropositivos (FR positivos). Pueden aparecer en cualquier órgano, pero habitualmente se localizan en zonas sujetas a presión mecánica como la bolsa olecraniana y el codo, el tendón de Aquiles y el occipucio, son de consistencia firme, están adheridos a planos profundos, y suelen ser indoloros.

2) La Vasculitis Reumatoide: puede afectar a cualquier órgano. Es más frecuente en AR grave, de larga evolución y con títulos altos de FR. Puede producir desde lesiones digitales aisladas, hasta lesiones graves necrosantes con afectación del SNP (mononeuritis múltiple o polineuropatía), afectación cutánea (úlceras isquémicas, sobre todo de MMII o necrosis cutánea) o afectación visceral (pulmón, intestino, hígado, bazo, etc). La vasculitis renal es rara. Los hallazgos histológicos de esta vasculitis son similares a los de la PAN (poliarteritis nodosa) clásica. La arteritis digital produce infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en los pulpejos de los dedos.

3) Manifestaciones Pleuro-Pulmonares: Más frecuentes en varones. Las más mportantes son: a. Pleuritis: Es la más frecuente, aunque suele ser asintomática El líquido pleural presenta aumento de proteínas (4 g/dl), LDH y ADA con un marcado descenso de los niveles de glucosa (30 mg/dl) y de complemento. El factor reumatoide es positivo. A menudo se resuelven cuando mejora la afectación articular (no precisa tratamiento).

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b. Neumonitis intersticial/Fibrosis pulmonar: Sobre todo en bases. Aparece en AR graves. Puede producir una alteración de la capacidad de difusión pulmonar inicialmente y posteriormente el patrón en panal (de abeja) característico. Empeora el pronóstico de la enfermedad. c. Nódulos pulmonares: Puede ser únicos o múltiples y suelen localizarse en situación periférica, suelen ser asintomáticos aunque pueden cavitarse y sobre-infectarse o provocar un neumotórax. Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se denomina síndrome de Caplan (fibrosante nodular difuso). d. Bronquiolitis obliterante: Con obstrucción de pequeños bronquios y bronquiolos (causado por la artritis cricoaritenoidea y los nódulos laríngeos). Poco frecuente. e. Hipertensión pulmonar: Poco frecuente pero empeora el pronóstico.

4) Manifestaciones Cardiacas: La pericarditis es la manifestación cardíaca más frecuente, y suele ser asintomática, descubierta con más frecuencia en los estudios necrópsicos. El derrame pericárdico tiene características similares al descrito en la pleuritis. Otras formas de afectación cardiaca son la pericarditis constrictiva crónica, endocarditis (valvulitis sobre todo de válvula aórtica), miocarditis o depósito de amiloide.

5) Manifestaciones Neurológicas: La compresión de nervios periféricos por la sinovitis inflamatoria o por las deformidades articulares es la manifestación más habitual. Puede producirse síndrome del túnel del carpo (n. mediano) que se produce por la frecuente afectación de muñecas, atrapamiento cubital, radial o tibial anterior. La presencia de vasculitis se puede asociar a neuropatía periférica. A veces hay manifestaciones neurológicas secundarias a la subluxación atloaxoidea (mielopatía cervical que cursa con babinski, hiperreflexia y pérdida de fuerza en extremidades). La afectación del SNC es excepcional.

6) Manifestaciones Oculares.- La queratoconjuntivitis seca derivada de un síndrome de Sjögren secundario, es la manifestación más frecuente (20%). La presencia de epiescleritis (suele ser leve y transitoria) o escleritis (con afectación de capas profundas y más grave) es poco habitual (1%). La lesión es similar al nódulo reumatoide y puede causar un adelgazamiento con perforación del globo ocular (escleromalacia perforante).

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7) Manifestaciones Óseas: Aparte de la osteopenia yuxtraarticular que se produce por la inflamación en las articulaciones afectas, se puede producir también una osteoporosis generalizada multifactorial (inmovilidad, tratamiento corticoideo y por la actividad de la enfermedad).

8) Manifestaciones Renales: Generalmente se produce por el uso de fármacos (glomerulonefritis membranosa por sales de oro o D-penicilamina “HLA-DR3”; nefropatía por AINES). Ante una proteinuria en un paciente con AR de larga evolución también debemos considerar la posibilidad de amiloidosis.

9) Manifestaciones Hepáticas: Puede producirse elevación de las enzimas hepáticas en relación a la actividad de la enfermedad y asociada a la presencia de otros parámetros de actividad, es habitual la elevación enzimática aislada secundaria al uso de fármacos hepatotóxicos como AINEs y, fundamentalmente MTX o Leflunomida . Habitualmente se produce normalización de los niveles al suspenderlos.

10) Síndrome de Felty: Aparición de esplenomegalia y neutropenia en pacientes con AR crónica. A veces presentan anemia y trombopenia. Es más frecuente en AR de larga evolución con niveles altos de FR, nódulos subcutáneos y otras afectaciones sistémicas. Suelen presentar inmunocomplejos circulantes y consumo sistémico del complemento. Pueden presentar infecciones como consecuencia de la neutropenia.

11) Amiloidosis Secundaria Tipo AA: Es una complicación infrecuente de los pacientes con AR de larga evolución y persistencia de la actividad de la enfermedad. Puede dar múltiples síntomas por afectarse cualquier órgano (colestasis por depósito en hígado, diarrea por depósito en intestino o insuficiencia cardiaca), aunque habitualmente produce proteinuria que puede alcanzar rango nefrótico.

12) Manifestaciones Hematológicas: La anemia es multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crónico como a la ferropenia. Suele existir una anemia normocítica normocrómica como reflejo de una alteración de la eritropoyesis, se relaciona con el grado de afectación articular y es la manifestación hematológica más frecuente. Puede observarse en casos graves eosinofilia. En relación con la actividad de la enfermedad se puede observar trombocitosis. Puede haber leucocitosis o leucopenia en el síndrome de Felty. Se ha relacionado la artritis reumatoide con una mayor probabilidad de desarrollar linfoma, sobre todo de células B grandes. Esta complicación se da con mayor probabilidad en los pacientes con actividad inflamatoria marcada.

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EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La evolución de la AR es variable. La mayoría tienen una actividad mantenida, fluctuante con un grado variable de deformidad articular. Las remisiones son más probables durante el primer año. La progresión de la enfermedad es mayor en los 6 primeros años y luego tiende a remitir. Tienen peor pronóstico los pacientes con títulos elevados de FR, elevación de la VSG, PCR y haptoglobina, nódulos subcutáneos, erosión radiológica en la valoración inicial, presencia de más de 20 articulaciones afectadas, nivel socioeconómico bajo y HLA-DRβ1*0401 0 DRβ*0404. La esperanza de vida se acorta en la AR. La mortalidad está ligada a la afectación articular más grave y se atribuye a infección, hemorragia gastrointestinal y efectos secundarios de los fármacos. Además recientemente se ha descrito que las enfermedades cardiovasculares contribuyen también a un aumento de la mortalidad en los pacientes con AR, que puede disminuirse mediante un eficaz control de la actividad inflamatoria.

DIAGNÓSTICO

Datos De Laboratorio. No existe ninguna prueba específica para el diagnóstico de AR. El FR aparece en los 2/3 de pacientes adultos con AR aunque no es específico de esta enfermedad, aparece en otras enfermedades como Sde de Sjögren, LES, hepatopatías crónicas, sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, y enfermedades infecciosas (leishmaniasis, esquistosomiasis, paludismo, endocarditis bacteriana sub-aguda, mononucleosis infecciosa, hepatitis B, TBC, sífilis, lepra). El FR NO establece el diagnóstico de AR, pero puede tener importancia pronóstica, ya que los pacientes con títulos elevados suelen tener una afectación más grave y progresiva con clínica extraarticular. Suele ser constante en pacientes con nódulos o vasculitis.

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También se encuentra FR en un 5% de la población sana y más frecuentemente cuanto más ancianos (10-20% de la población mayor de 65 años).

Existen otros anticuerpos que aparecen en la AR como aquellos dirigidos contra la citrulina (un aminoácido sintetizado en el siclo de la urea) que pueden tener utilidad en el diagnóstico.

En el 15-40% se encuentra ANA (anticuerpo antinuclear) en títulos bajos con patrón homogéneo. No se encuentran anti-ADN como en el LES. El complemento sérico suele estar normal, salvo en los casos graves, sobre todo asociados a vasculitis, en que desciende. En la AR existe con frecuencia anemia normocítica y normocrómica, que se relaciona con la actividad de la enfermedad. La VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda como la ceruloplasmina, suelen estar elevados en la AR y se correlacionan con la actividad (el FR tiene menos utilidad para monitorizar la actividad de la enfermedad). El líquido sinovial es inflamatorio con complemento bajo.

Radiología. Inicialmente, sólo hay tumefacción de partes blandas y no es útil para el diagnóstico. Cuando avanza la enfermedad hay un patrón característico con afectación articular simétrica, osteopenia yuxtaarticular (“en banda”), pérdida de cartílago articular y erosiones óseas (subcondrales). Otras pruebas de imagen como la gammagrafía ósea o la RNM detectan con mayor anticipación las lesiones óseas, aunque no suelen ser necesarias para el diagnóstico.

Criterios Diagnósticos. El “American College of Rheumatology” ha revisado los criterios para el diagnóstico de AR, con una sensibilidad y especificidad cercana al 90%. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo durante las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnóstico.

1. Líneas básicas para la clasificación:

a. Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un paciente como afectado de artritis reumatoide. b. Los pacientes con dos o más diagnósticos clínicos no quedan excluidos.

2. Criterios:

1. Rigidez matutina: Rigidez en y alrededor de las articulaciones que dura una hora antes de que se alcance la mejoría funcional máxima. 2. Artritis de tres o más áreas articulares: al menos tres áreas articulares, observadas simultáneamente por un médico, con tumefacción de partes blandas o derrame articular, no solamente sobre áreas con hipertrofia ósea. Las 14 áreas articulares que se pueden afectar son IFP derecha e izquierda, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo y MTF. 3. Artritis de las articulaciones de la mano: artritis de la muñeca, articulación metacarpofalángica o articulación interfalángica proximal.

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4. Artritis simétrica: afectación simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo. 5. Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un médico. 6. Factor reumatoide sérico: demostración de concentraciones séricas anómalas de factor reumatoide por cualquier método con el que el resultado haya sido positivo en menos del 5% de personas control normales. 7. Alteraciones radiológicas: alteraciones típicas de AR en radiografías PA de mano y muñeca, como erosiones o descalcificaciones óseas inequívocas, localizadas (o más intensas) en las zonas adyacentes a las articulaciones afectadas.

* Los criterios 1-4 deben estar presentes durante al menos 6 semanas. Los criterios 2-5 deben ser observados por un médico.

TRATAMIENTO

El tratamiento en la AR tiene un enfoque global y persigue fundamentalmente el control del dolor y de la inflamación articular. Consecuentemente pretende preservar la función articular, evitar su deformidad y conseguir una buena capacidad funcional, así como controlar los síntomas extraarticulares cuando aparecen. Consideramos un tratamiento multidisciplinario: de fisioterapia, farmacológico y finalmente quirúrgico cuando no es efectivo el tratamiento farmacológico o se precisa intervención sobre una articulación.

A. Fisioterapia Y Rehabilitación.

Aunque el reposo puede ayudar durante las fases muy sintomáticas, es preciso el ejercicio para mantener la movilidad articular y evitar la atrofia muscular. El uso de férulas puede contribuir a mejorar o evitar las deformidades. . B. Tratamiento Farmacológico.

a. AINES:

Son precisos prácticamente en todos los pacientes durante muchos periodos de la enfermedad. Puede usarse cualquiera, ya que ningún AINE ha demostrado ser más eficaz que el AAS en el control de los síntomas. Su misión es disminuir la inflamación y el dolor, pero no alteran el curso de la enfermedad, por lo que se usan de forma concomitante a los tratamientos modificadores siempre que sean precisos. La aspirina y otros AINEs, debido a la capacidad que tienen de bloquear a la ciclooxigenasa (y por tanto la producción de prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano) tienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias.

b. CORTICOIDES:

Se usan a dosis bajas (< de 10-7 mg de prednisona) como fármaco antiinflamatorio, y, en la mayoría de los casos mejoran los síntomas. Incluso, han demostrado en algunos estudios que retrasan la progresión radiológica. Sin embargo, debido a la alta tasa de efectos secundarios,

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incluso a dosis bajas, deben ser usados con precaución. Se pueden usar también infiltraciones locales intraarticulares.

c. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAMEs):

Se incluyen dentro de este grupo fármacos que frenan o retrasan la destrucción articular. El tratamiento con estos fármacos debe iniciarse desde el primer momento en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrado que su uso temprano modifica la progresión de la enfermedad. Su efecto no empieza a notarse hasta semanas o meses de iniciarlos. Se usan de forma conjunta con AINES y/o corticoides .Si no se produce respuesta a uno de ellos puede cambiarse por otro o incluso usarse en terapia combinada.

Se incluyen:

- Metotrexato (MTX): Actualmente es el fármaco preferido para el tratamiento de la AR debido a su eficacia y tolerancia. Se administra en una única dosis semanal de 7,5 a 25 mg semanales. El uso simultaneo de ácido fólico o folínico disminuye algunos efectos adversos. Los efectos secundarios que hay que tener en cuenta para su control son: molestias gastrointestinales (que se minimizan con su administración parenteral), úlceras orales, toxicidad hematológica, hepática, y desarrollo de neumonitis.

- Sulfasalazina: fármaco eficaz aunque con frecuencia presenta intolerancia a nivel gastrointestinal. Suele utilizarse en combinación con otros fármacos (MTX fundamentalmente +/- HCQ).

- Antipalúdicos: actualmente se usa más la hidroxicloroquina que la cloroquina debido a su menor frecuencia de efectos secundarios (retinopatía fundamentalmente). Se usa en terapia combinada sobre todo (con MTX habitualmente +/- SSZ).

- Leflunomida: Inhibe la proliferación de linfocitos T, inhibiendo la síntesis de pirimidinas. Se puede administrar sola o en combinación con metotrexato atendiendo a su principal efecto secundario, la hepatotoxicidad, que aparece más frecuentemente cuando se usa en combinación con MTX. Constituye la principal alternativa al tratamiento con MTX.

- Sales de Oro y D-penicilamina: apenas se usan actualmente debido a su toxicidad hematológica y renal (desarrollo de GN membranosa) y a la existencia de otros fármacos, aunque es un tratamiento válido y eficaz en algunos casos.

c. AGENTES BIOLÓGICOS:

Son sustancias dirigidas contra citoquinas implicadas en la AR. Han demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia convencional con FAMEs no ha resultado efectiva y también al principio de la enfermedad. Disminuyen la incapacidad y el deterioro articular:

- Fármacos anti TNF: INFLIXIMAB (Anticuerpo monoclonal quimérico “humano/ratón” dirigido contra el TNF alfa), ADALIMUMAB (anticuerpo totalmente humanizado frente a TNF) o ETANERCEPT (receptor soluble del TNF unido a una IgG1).

Estos fármacos se utilizan actualmente con mucha frecuencia sobre todo en pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamiento anterior. Resultan eficaces con o sin MTX asociado. .

- Otras interleukinas: ANAKINRA (fármaco antagonista recombinante de los receptores de IL-1) es menos usado en la AR que los anti-TNF aunque también es eficaz en el tratamiento de la enfermedad.

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d. INMUNOSUPRESORES:

La azatioprina, la ciclofosfamida y la ciclosporina han sido utilizadas en los pacientes con enfermedad severa y parecen tan eficaces como los FAMEs, aunque dados sus efectos secundarios han sido relegados pacientes que no responden a los fármacos modificadores de la enfermedad y terapias biológicas, o que presentan manifestaciones severas extraarticulares como vasculitis.

3.1 ARTRITIS REUMATOIDE DEL ANCIANODEFINICION

La artritis reumatoide del anciano es aquella que acontece en pacientes de edad avanzada. La edad de aparición 60-65 años, edad que dista mucho de lo que en realidad se considera, hoy día, como un anciano.

La artritis reumatoide del anciano se define como más benigna y de evolución lenta, poco destructiva y deformante, caracterizada por un inicio brusco y con afección predominante de la cintura escapular. Los reactantes de fase aguda están muy elevados. Las diferencias entre la artritis reumatoide del anciano y la del joven pueden explicarse a través de dos hipótesis: que se trate de la misma enfermedad pero tiene un curso diferente debido a la modificación de la enfermedad por la edad, y que la artritis reumatoide del anciano, sobre todo la seronegativa, no sea una sola enfermedad sino un grupo de enfermedades heterogéneas de patogenia distinta.

CLASIFICACION

Healey clasificó la artritis reumatoide del anciano en tres grupos, a saber: artritis reumatoide seropositiva, artritis reumatoide con síndrome de Sjögren y artritis reumatoide seronegativa, de inicio similar a la polimialgia reumática.

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- La artritis reumatoide seropositiva: es la más frecuente y es indistinguible de una artritis reumatoide del adulto joven; se caracteriza por una poliartritis aditiva, simétrica que interesa las pequeñas y grandes articulaciones y con el factor reumatoide positivo, generalmente erosiva y que puede presentar nódulos subcutáneos.

- La artritis reumatoide con síndrome de Sjögren: se acompaña de sequedad de mucosas evidentes, y la biopsia salival es característica: los títulos del factor reumatoide no son significativos. La afección articular es más leve, y la artritis afecta fundamentalmente a las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas. No presenta erosiones, aunque en ocasiones sí una discreta disminución de la interlínea articular.

- En la artritis reumatoide seronegativa tiene afección rizomélica y la sinovitis afecta predominantemente a grandes articulaciones, concretamente a la cintura escapular y pelviana. El factor reumatoide es negativo y la velocidad de sedimentación globular (VSG), muy elevada. No suele presentar erosiones. Aquí estaría incluido también el síndrome RS3PE actualmente.

El primer y el tercer prototipos son frecuentes y se observan en la consulta diaria. El segundo es algo artificioso y poco frecuente, cumple criterios clasificatorios de síndrome de Sjögren, y por tanto podría tratarse en realidad de esta enfermedad. El primer tipo se correspondería con una verdadera artritis reumatoide, similar a la que se presenta en el adulto joven.

ARTRITIS REUMATOIDE DEL ANCIANO FRENTE A ARTRITIS REUMATOIDE DEL ADULTO JOVEN

La artritis reumatoide está asociada genéticamente con el HLA-DR4. Diferentes trabajos han puesto de manifiesto la asociación entre el DR4 con la artritis reumatoide seropositiva tanto en el joven como en el anciano. Es decir, la susceptibilidad genética a esta afección permanece igual en diferentes edades, argumento que aboga en favor de que se trate de la misma enfermedad. No obstante, al examinar la artritis reumatoide seronegativa del anciano, veremos que esta asociación es más débil. Dicho en otras palabras, se trataría de una enfermedad menos grave, o acaso un grupo heterogéneo de enfermedades. Trabajos recientes han puesto en tela de juicio los resultados comentados; así, sugieren que la artritis reumatoide del adulto joven está asociada con el antígeno de histocompatibilidad DRB1*04 (DRB1*0401 y 0404); no obstante, la artritis reumatoide del anciano se asocia con el DRB1*0112. Estos resultados sugieren que la artritis reumatoide del anciano y la del joven difieren. Otros autores han evidenciado que el antígeno de histocompatibilidad DRB1 influyen tanto en la artritis reumatoide del anciano como en la del joven; no obstante, la asociación con el DRB1*04 no es tan intensa en el anciano como en el joven.

CLINICA

- Afecta más a hombres. - Tiene un inicio más agudo, acompañarse de síndrome constitucional, con signos

sistémicos más agudos.- Afecta con más frecuencia a las articulaciones de los hombros.- Los reactantes de fase aguda están más elevados. (VSG muy elevadas)- Es más benigna y de evolución lenta, poco destructiva y deformante- Es tan erosiva como la del adulto.

Evidentemente, las características inmunogénicas, clínicas y pronósticos de la artritis reumatoide seropositiva del anciano difieren de la llamada artritis reumatoide seronegativa del anciano.

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Fuentes bibliográficas

1. M. Benedí Sánchez, M. P. Melón Juncosa, A. B Amo Garcés. Síndrome RS3PE: a propósito de un caso. Vol. 12 – Núm. 6 – Junio 2002. MEDIFAM 2002; 12: 406-409.

2. Santiago T. Reboiro Díaz. RS3PE (sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema con fóvea). Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España. Dic 2014.

3. Yao Q, Su X, Altman RD. Is remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE) a subset of rheumatoid arthritis? Semin Arthritis Rheum. 2010 Aug;40(1):89-94. PubMed PMID: 19217650.

4. Rotes-Querol J. Reumatología clínica. Barcelona: Espaxs, 1983.5. Symmons DPM, Barret EM, Bankhead CR, Scott DGI, Silman AJ. The incidence of rheumatoid arthritis in the United

Kingdom: results from the Norfolk arthritis register. Brit J Rheumatol 1994;33:735-9.6. Caroit M, Rouaud JP, Nicolas-Vullierme S. La polyarthrite rhumatoïde a debut tardif (aprés 60 ans). En: De Seze S, Ryckewaert A, Kahn MF, Kuntz D, Dryll A, Bardim TH, et al, editores. L’actualite rhumatologique presenté au practicien. Paris: Scientifique Medique, 1987; p. 11-17.7. Healey LA. Rheumatoid arthritis in the elderly. Clin Rheum Dis 1986;12:173-9.8. Van Schaardenburg D, Breedveld FC. Elderly-onset rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1994;23:367-78.9. Hazes JMW, Dijkmans BAC, Hoevers JM, Janson JJM, De Vries RRP, Vandenbroucke JP, et al. DR4 prevalence related to the age at disease onset in female patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1989;48:406-8.10. Desiree MFM, Van der Heijde, Van Riel PLCM, Van Leeuwen MA, Van Hof dMA, Rijswijk MH. Older versus younger onset theumatoid arthritis: results at onset and after 2 year of a prospective follow up study of early arthritis. J Rheumatol

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