Razonamiento clínico en diabetes

UNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADA

INCERTIDUMBRE Y VARIABILIDAD INCERTIDUMBRE Y VARIABILIDAD DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA ANTE DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA ANTE

ESCENARIOS DE SOSPECHA DE DIABETESESCENARIOS DE SOSPECHA DE DIABETES

Unidad Docente MFYC Granada

CS Almanjáyar, Cartuja, La Chana


ANTE SOSPECHA DE DIABETES Y LABORATORIO EN

LÍMITE DIAGNÓSTICO Y/O CON RESULTADOS

DISCORDANTES…

¿QUÉ INCERTIDUMBRE NOS PRODUCE?

¿CÓMO AFECTA A LA VARIABILIDAD MÉDICA?

¿CÓMO INFLUYE EN LAS DECISIONES DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICAS?


UMBRALES DIAGNÓSTICOS (PTOS CORTE)

• Glucemia basal ≥ 126 mg/dl• SOG 2 HORAS ≥ 200 mg/dl • Glucemia al azar: ≥ 200 mg/dl + síntomas

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

• Repetir prueba de laboratorio por encima del umbral (excepto la glucemia al azar ≥ 200 + síntomas).

• Repetir la misma prueba • Pruebas discordantes: repetir la que esté por encima

del umbral.


Explorar mediante escenarios clínicos cómo influye la incertidumbre del médico en sus decisiones diagnóstico terapéu-ticas ante la sospecha de diabetes.

OBJETIVO


METODOLOGÍA

• DISEÑO DESCRIPTIVO

• ÁMBITO Provincial. UDMFyC Granada 14 CS. 5 Hospitales

• POBLACIÓN 207 MÉDICOS

115 MIR. 89 Tutores

NC: 95% Precisión: 6% Porcentaje esperado:50%


• MEDICIONES

ESCENARIOS CLÍNICOS

I II III IV

GB: 124 mg/dlG azar: 186

mg/dlGB: 148 mg/dlSOG: 193 mg/dl

GB: 126 mg/dlSOG: 213 mg/dl

Pérdida peso

Mujer Varón Mujer Varón

56 años 58 años 63 años 66 años

SobrepesoHTA

Sobrepeso DislipemiaSedentario

NormopesoDislipemia

AF Diabetes

ObesoHTA

Sedentario

P. CORTE ≥≥ 126 P. CORTE ≥≥ 200 P. CORTE ≥≥ 126 Y ≥≥ 200


CUESTIONARIO 1. OPINIÓN MÉDICA Probabilidad de Diabetes [0-100%]

2. DECISIONES

3. TERAPÉUTICA NINGUNA / FÁRMACOS / DIETA

4. TIPO DE FÁRMACO

- Metformina -Inh.Glucosidasas- Sulfonilureas - Gliptinas- Glinidas - Insulina- Glitazonas

5. DOSIFICACIÓN

6. TIEMPO REVALORACIÓN

RANGO (1 SEMANA – 12 MESES)

7. PRESCRIPCIÓN AAS SI / NO

- Sólo SEGUIMIENTO- Iniciar TRATAMIENTO- Solicitar PRUEBAS con o sin TRATAMIENTO G. Basal HbA1c SOG


RESULTADOS


PERFIL PROFESIONAL

GÉNERO Mujer 60%

PROFESIONAL Residentes 58%

ÁMBITO TRABAJO

Centro Salud 22% Urgencias 17%

EDADMedia 36,1

Rango (25-59)


5 0

8 6 9 09 2

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

G B 1 2 4 G 1 8 6 G B 1 4 8 S O G 1 9 3

G B 1 2 6S O G 2 1 3

ZONA MÁXIMA INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA

Prob Media

ESCENARIOS_ BAJA INCERTIDUMBRE

PROBABILIDAD DE DIABETES

ASIGNADAS a escenarios

1. OPINIÓN DEL MÉDICO


0 %

5 %

1 0 %

1 5 %

2 0 %

2 5 %

PROBABILIDAD ASIGNADA A DIABETES

% MÉDICOS

30% médicos CERTIDUMBRE

NO DIABETES

30% médicos CERTIDUMBRE

de DIABETES

40% médicos INCERTIDUMBRE

VARIABILIDAD EN SOSPECHA DE DIABETES en escenario I (GB 124 mg/dl)


3 8 %

3 5 %

1 9 %

5 1 %

4 4 %

7 1 %

0 %5 %

1 0 %1 5 %2 0 %2 5 %3 0 %3 5 %4 0 %4 5 %5 0 %5 5 %6 0 %6 5 %7 0 %7 5 %8 0 %8 5 %9 0 %9 5 %

1 0 0 %

0 - 3 0 % 3 0 - 5 0 % 5 0 - 7 0 % 7 0 - 9 0 % 9 0 - 1 0 0 %

I I . G a z a r 1 8 6 + s í n t

I I I . G B 1 4 8 S O G 1 9 3

I V . G B 1 2 6 S O G 2 1 3

PROBABILIDAD ASIGNADA A DIABETES

% MÉDICOS VARIABILIDAD EN SOSPECHA DE DIABETES en los otros escenarios


ASIGNACIÓN DE PROBABILIDADES SEGÚN TIPO PROFESIONAL


MUJER HOMBRE

MIR TUTOR R1 / R4APS

/HOSP

GB 124P<0,01 45% ; 53%

48%; 51%P<0,03 48% ; 65%

47%; 50%

Gluc azar 186 + síntomas

91%; 90%P<0,01 93% ;

88%87%; 94%

P<0,01 96%; 89%

GB 148 y SOG 193 82%; 86% 84%; 88% 84%; 86% 84%; 79%

GB 126 y SOG 213 92%; 92% 94%; 91% 93%; 94% 96%; 91%


2. DECISIONES


ALTA INCERTIDUMBRE

DE DIABETES

BAJA INCERTIDUMBRE DE DIABETES

GB 124G azar 186

+ síntomas

GB 148

SOG 193

GB 126

SOG 213

SÓLO SEGUIMIENTO 20% 0% 5% 6%

SOLICITAR PRUEBAS 75% 93% 77% 76%

INICIAR TTO 14% 66% 66% 71%


TIPO DE PRUEBAS

GB 124G azar 186

+ síntomas

GB 148

SOG 193

GB 126

SOG 213

NO SOLICITUD DE PRUEBAS

25% 7% 23% 24%

SOLICITAR PRUEBAS

75% 93% 77% 76%

SÓLO GB 9% 5% 1% 0%SÓLO SOG 11% 2% 1% 0%Sólo HbA1c 8% 21% 36% 44%GB+HbA1c 25% 37% 11% 18%GB + SOG 4% 2% 1% 1%HbA1c + SOG 6% 5% 1% 1%GB+HbA1c + SOG 8% 17% 11% 8%


9 0 %

6 %

2 0 % 2 7 %

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0% m é d i c o s

G B 1 2 4 G 1 8 6 -p e s o

G B 1 4 8 S O G 1 9 3

G B 1 2 6S O G 2 1 3

N O

S I

Pb: 50% Pb: 86% Pb: 90% Pb: 92%

3. TERAPÉUTICA

INDICACIÓN DE FÁRMACOS SEGÚN

escenarios


4. TIPO DE FÁRMACO

1ª OPCIÓN FARMACOLÓGICA SEGÚN

escenariosGB: 124 mg/dl

Sobrepeso

G: 186 mg/dl

Sobrepeso

GB: 148 mg/dlSOG: 186mg/dl

Normopeso

GB: 126 mg/dlSOG: 213 mg/dl

OB

86% Metformina

87% Metformina

75% Metformina

72% Metformina

2% Sulfonilurea

5% Sulfonilurea

14% Sulfonilurea

18%

Insulina


0

1020

3040

5060

70

8090

% médicos

GB 124 G 186 -peso

GB148 SOG 193

GB 126SOG 213

850/24 h

850/12h

850/8hZONA MÁXIMA VARIABILIDAD médica

DOSIFICACIÓN METFORMINA SEGÚN

escenarios

5. DOSIFICACIÓN


05

1 01 52 02 53 03 54 04 5

% m é d i c o s

G B 1 2 4 G 1 8 6 -p e s o

G B 1 4 8 S O G 1 9 3

G B 1 2 6S O G 2 1 3

< = 1 M E S

3 M E S E S

6 M E S E S

2 , 4 , 5 , 1 2m e s e s

VARIABILIDAD

en revaloración

6. TIEMPO DE REVALORACIÓN


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

GB 124 (+2)

Gluc. 186 ySínt. (+4)

GB 148 ySOG 193 (+2)

GB 126 ySOG 213 (+3)

SI

NO

ZONA DE MÁXIMA VARIABILIDAD MÉDICA

7. Prescripción AAS

Variabilidad en la prescripción de AAS


CONCLUSIONES


LA ASIGNACIÓN DE PROBABILIDADES DE

DIABETES Y POR TANTO LA

INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA NO DIFIERE

SEGÚN GÉNERO, EDAD, FORMACIÓN Y

ÁMBITO DE TRABAJO DE LOS MÉDICOS.


UNA GLUCEMIA BASAL EN LÍMITE

DIAGNÓSTICO, PRODUJO EN LOS MÉDICOS ALTA

VARIABILIDAD, DESACUERDO E

INCERTIDUMBRE SOBRE EL DIAGNOSTICO DE

DIABETES.

POR EL CONTRARIO ANTE SOG O GLUCEMIA

AL AZAR EN LÍMITES DIAGNÓSTICOS LOS

MÉDICOS MOSTRARON ESCASA VARIABI-

LIDAD Y BAJA INCERTIDUMBRE.


REPETIR PRUEBAS DE LABORATORIO ES

LA DECISIÓN MÁS FRECUENTE TANTO SI LA

INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA ES ALTA

COMO BAJA.

AUNQUE LOS MÉDICOS MOSTRARON

VARIABILIDAD EN EL NÚMERO Y TIPO DE

PRUEBAS SOLICITADAS.


LAS DECISIONES TERAPÉUTICAS DE LOS

MÉDICOS MUESTRAN VARIABILIDAD ENTRE

ESCENARIOS Y VARIABILIDAD PARA IGUAL

ESCENARIO.


EL UMBRAL TERAPÉUTICO PARA EL USO DE

FÁRMACOS MUESTRA ESCASA VARIABILI-

DAD; SIENDO EN PROMEDIO DEL 70-90% DE

PROBABILIDAD DE DIABETES.


LA PREFERENCIA FARMACOLÓGICA PARA

INICIAR TTO MUESTRA ESCASA VARIABILI-

DAD; SIENDO LA METFORMINA EL FÁRMACO

DE ELECCIÓN.

AUNQUE LOS MÉDICOS MUESTRAN

PAUTAS HETEROGÉNEAS EN DOSIFICACIÓN.


IGUALMENTE SE OBSERVA MÁXIMA

VARIABILIDAD MÉDICA EN ANTIAGREGACIÓN

CON ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO (IGUAL DE

PROBABLE INDICARLA COMO NO) EN

ESCENARIOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Y SOSPECHA DE DIABETES


RESPECTO AL TIEMPO DE REVALUACIÓN

SEA CUAL SEA EL ESCENARIO, LOS

MÉDICOS MUESTRAN ALTA VARIABILIDAD

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