Síndrome de Poems: Caso Clínico

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Caso Clínico • AJBP, sexo masculino, 41 años • Ingreso: 04/06/2016 • Ant. Mórbidos: – TEP multisegmentario (2015) • Hospitalización x3 • Elevación de globulinas: 4,4 IgG 2610 (VN 800-1600) • ANA (+) 1/64 • Obs. Trombofilia – Autoinmune – Trombofilia hereditaria – Síndrome paraneoplásico • TACO – Hiperuricemia – Hipertrigliceridemia

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Caso Clínico• AJBP, sexo masculino, 41 años• Ingreso: 04/06/2016

• Ant. Mórbidos:– TEP multisegmentario (2015)

• Hospitalización x3• Elevación de globulinas: 4,4 IgG 2610 (VN 800-1600)• ANA (+) 1/64• Obs. Trombofilia

– Autoinmune– Trombofilia hereditaria– Síndrome paraneoplásico

• TACO – Hiperuricemia – Hipertrigliceridemia

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Caso Clínico

• Eco-Doppler venoso de EEII (30/12/2015)– TVP Bilateral • Venas femoral superficial• Vena poplítea• Venas sóleas izquierdas• Venas peronéas derechas

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Caso Clínico

• EFP suero: Banda Monoclonal en zona Gamma

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Caso Clínico: M-GUS

• International Myeloma Working Group– Proteína monoclonal en el suero <3 g/dl o en la

orina <1 g/24h– Plasmocitosis en MO <10%– Calcio, hemoglobina y creatinina normales– Ausencia de lesiones óseas y de datos clínicos de

amiloidosis

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Caso Clínico

• Estudio de Trombofilia– Anticoagulante lúpico: (-)– Ac. Anti beta-2 microglobulina: (-)– Homocisteina basal: Normal– Resistencia a APC: (-)– Proteína C y S: Normal– Antitrombina III: Normal– Mutación gen de trombina: (-)

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Caso Clínico• Baja de peso (±10 kilos)• Fiebre intermitente • Parestesias + Paresias

– Distales (manos + pies)– >EEII– Progresiva

Al examen: – Dermatitis seborreica en cara – Sin visceromegalia– EESS: M6 proximal – M3 distal– EEII: M5 proximal – M1 distal– ROT (-): Bicipital, estiloradial, tricipital, rotuliano y aquíleo– Sensibilidad ↓ en manos y pies

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Caso Clínico

• EMG: Neuropatía severa motora axonal

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Caso Clínico• HMG: Hto 39%, Hb 13,4, GB 6460 (56% seg), Plaquetas 327000

• Creatinina: 0,8• Proteinuria de 24 horas: 0,66 g• Glicemia: 103• Perfil hepático: Normal, Albúmina: 4,5• Calcio: 9,9, Fósforo: 5,1• Vitamina B12: 294,7 (VN 211-946)• Perfil tiroideo: Normal• Perfil hormonal: Normal• VHS: 22• Punción Lumbar: Disociación albúmino-citológica• TC cerebro sin contraste: Normal

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Caso Clínico

• Evaluación Neurología• Evaluación Fisiatría• Evaluación Hematología HGF

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Caso Clínico

• Mielograma: 2% de células plasmáticas maduras

• Se realiza Biopsia Medular

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Caso Clínico

• Traslado de HGF – Hematología • Pendiente resultado de Biopsia medular• Pendiente RMN: Encéfalo y columna total

Diagnósticos:• Gammapatía Monoclonal en estudio• Polineuropatía axonal motora severa• Obs. Síndrome de POEMS vs Mieloma Múltiple• Antecedente de TVP-TEP (Diciembre 2015)

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SÍNDROME DE POEMS

REUNIONES CLÍNICAS SERVICIO MEDICINA INTERNA

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POEMS

Polineuropatía

Organomegalia

EndocrinopatíaGammapatía monoclonal

Alteraciones cutáneas

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Epidemiología

• Raro• Incidencia desconocida• Peak: 50-60 años• > Hombres (63%)• > Asiáticos

Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, Rajkumar SV, Therneau TM, Larson DR, Greipp PR, Witzig TE, Basu R, Suarez GA, Fonseca R, Lust JA, Gertz MA. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood. 2003;101(7):2496.

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Etiología• Síndrome paraneoplásico Mieloma osteoesclerótico• Patogenia desconocida• Niveles elevados de citoquinas proangiogénicas e

inflamatorias:– ↑IL-1β, TNF-α e IL-1– Estimulación de producción de VEGF Célula endotelial

• Osteoblastos, Macrófagos, células plasmáticas, megacariocitos y plaquetas

– Proliferación y aumento de la permeabilidad capilar– Producción de edema endoneural

Otras hipótesis Hiperestrogenismo y alt. Cascada de la coagulación

Hira Lal Goel, Arthur M. Mercurio. VEGF targets the tumour cell. (2013). Nature Reviews Cancer 13, 871–882.

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Etiología• Niveles de VEGF aumentados en comparación a controles sanos y M-GUS• Los niveles de VEGF disminuyen cuando hay respuesta al tratamiento• Otros estudios han mostrado esta misma asociación• Se sugiere como un marcador DIAGNÓSTICO y de SEVERIDAD

Marina Scarlato, Stefano Carlo Previtali, Marinella Carpo, Davide Pareyson, Chiara Briani, Roberto Del Bo, Eduardo Nobile-Orazio,Angelo Quattrini, Giacomo Pietro Comi. Polyneuropathy in POEMS syndrome: role of angiogenic factors in the pathogenesis. (2005). Brain (2005), 128, 1911–1920.

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Etiología• Niveles altos de IL-1B, TNF-alfa e IL-6 comparado con pacientes con

mieloma múltiple.

Gherardi et al. Overproduction of proinflammatory cytokines imbalanced by their antagonists in POEMS syndrome. Blood 1996.

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Etiología• Los niveles de IL-6 eran más altos en pacientes con POEMS activo vs

POEMS estable• Los niveles disminuyeron en los pacientes que recibieron tratamiento

Hitoshi et al. Elevated serum interleukin-6 in POEMS syndrome reflects the activity of the disease. Intern Med 1994.

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Clínica

Polineuropatía

Gammapatía Monoclonal

Organomegalia

Endocrinopatía

Alteraciones cutáneas

Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev 2007; 21: 285-99.Silberman J, Lonial S. Review of peripheral neuropathy in plasma cell disorders. Hematol Oncol 2008; 26: 55-65Sastre I, Sevilla T, Vázquez JF, Sivera R, Vílchez JJ, Villanueva V, et al. Síndrome POEMS: estudio clínico e histopatológico de cuatro pacientes. Rev Neurol 2010; 51: 179

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Polineuropatía• Manifestación más frecuente• Debe estar en el 100%• Inicia en EEII, simétrica y sincrónica• Inicio sensitivo• Debilidad Atrofia• Sin compromiso de pares craneanos• No es característico la alt. autonómica

AFECTACIÓN FUNCIONAL GRAVE

Mullen EC. Polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes (POEMS) syndrome. Oncol Nurs Forum 2008; 35: 763-7. 28. Leite AC, Nascimento OJ, Lima MA, ndrada-Serpa MJ. POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, skin lesions) syndrome: a South America’s report. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65: 516-20

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Polineuropatía• Electrofisiología

– Daño mielínico primario• Marcada disminución de la velocidad de conducción nerviosa • Prolongación de la latencia distal• Dispersión temporal del potencial de acción compuesto motor al estimular

proximalmente a un nervio– Daño axonal secundario

• Actividad de denervación y reinervación crónica

• Biopsia– Edema endoneural– Pérdida de la estructura compacta de la mielina

Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev 2007; 21: 285-99Lozeron P, Adams D. Monoclonal gammopathy and neuropathy. Curr Opin Neurol 2007; 20: 536-41-Adams et al. Ultrastructural characterisation of the M protein in nerve biopsy of patients with POEMS syndrome. J Neurol Neurosurg Psych 1998

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Polineuropatía

• Estudio de LCR– Los niveles de proteínas están elevados en casi

todos los pacientes • >100 mg/dl en 50%

– El recuento celular es normal

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Polineuropatía

POEMS

CIDPMGUS

Chacko JM, Spinner WD. Paraproteinemic neuropathies. J Clin Neuromuscul Dis 2006; 7: 185-97.Dispenzieri A. POEMS syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005: 360-7

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Organomegalia

• >Hepatomegalia (50%)• Esplenomegalia• Adenomegalia

• Enf. Castleman (10-30%)

Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y, Nishitani H, Kuroiwa Y, Satoyoshi E, et al. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases in Japan. Neurology 1984; 34: 712-20.Dispenzieri A. POEMS syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005: 360-7

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Organomegalia

• Enfermedad de Castleman– Desorden linfoproliferativo– Poco frecuente – Hiperplasia angiofolicular linfoide– Etiología desconocida– >Cervical (42%)– Síntomas generales – Asociado a inmunodeficiencias

Guilherme Andrade Krawczun et al. Castleman’s disease or angiofollicular hyperplasia as a solitary pulmonary nodule: case report. J Bras Pneumol. 2007;33(2):226-228.

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Endocrinopatía

• Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis

• Causa desconocida• Criterio menor– No se considera la DM ni

las alteraciones tiroideas como único criterio menor

Hiperprolactinemia

Amenorrea

Acromegalia

Diabetes Mellitus

Insuficiencia Suprarrenal

Hipotiroidismo

Gandhi GY, Basu R, Dispenzieri A, Basu A, Montori VM, Brennan MD. Endocrinopathy in POEMS syndrome: the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 2007; 82: 836-42. 33. Dun XY, Zhou F, Xi H, Yuan ZG, Hou J. Thyroid function and its clinical significance in POEMS syndrome. Leuk Lymphoma 2009; 50: 2013-6.

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Endocrinopatía• Ningún trabajo ha comparado la incidencia de endocrinopatía con

población de la misma edad y con enfermedades crónicas.

Gandhi GY, Basu R, Dispenzieri A, Basu A, Montori VM, Brennan MD. Endocrinopathy in POEMS syndrome: the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 2007; 82: 836-42. 33. Dun XY, Zhou F, Xi H, Yuan ZG, Hou J. Thyroid function and its clinical significance in POEMS syndrome. Leuk Lymphoma 2009; 50: 2013-6.

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• Elemento indispensable• Proteína M escasa• Cadena pesada IgG o IgA• Cadenas ligeras λ• Proteinuria de BJ: Infrecuente• Biopsia medular: CP <5%

Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y, Nishitani H, Kuroiwa Y, Satoyoshi E, et al. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases in Japan. Neurology 1984; 34: 712-20.Dispenzieri A. POEMS syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005: 360-7

Gammapatía Monoclonal

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“Skin Changes”

• En 2/3 de los pacientes• Múltiples • >Hiperpigmentación• Engrosamiento cutáneo• Cambios esclerodérmicos• Hipertricosis• Uñas deslustradas, etc.

Lozeron P, Adams D. Monoclonal gammopathy and neuropathy. Curr Opin Neurol 2007; 20: 536-41. 8. Steck AJ, Czaplinski A, Renaud S. Inflammatory demyelinating neuropathies and neuropathies associated with monoclonal gammopathies: treatment update. Neurotherapeutics 2008; 5: 528-34.

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Otras Manifestaciones

• Papiledema (50%)• Trombocitosis • Edemas periféricos• Derrame pleural• Ascitis • Hipertensión pulmonar• Eventos tromboembólicos• Déficit de vit. B12

Carlos R. Méndez-Herrera, Damisela Cordoví-Rodríguez. Síndrome POEMS: revisión de la bibliografía. Rev Neurol 2011; 53 (1): 44-50.

Page 31: Síndrome de Poems: Caso Clínico

Manifestaciones Clínicas

Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev 2007; 21: 285-99

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Diagnóstico

Criterios Mayores

Criterios Menores

• Polineuropatía• Gammapatía monoclonal• Lesiones óseas escleróticas• Enfermedad de Castleman• Elevación de VEGF

• Organomegalia• Endocrinopatía• Cambios cutáneos• Papiledema • Trombocitosis o Policitemia• Edemas y serositis

Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, Rajkumar SV, Therneau TM, Larson DR, et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood 2003; 101: 2496-506. 6. Decaux O, Laurat E, Perlat A, Cazalets C, Jego P, Grosbois

Page 33: Síndrome de Poems: Caso Clínico

Diagnóstico

3 Criterios mayores + 1 criterio menor

2 Criterios mayores + 1 criterio menorSí

ndro

me

de P

OEM

S De

finid

oSíndrom

e de POEM

S probable

Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, Rajkumar SV, Therneau TM, Larson DR, et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood 2003; 101: 2496-506. 6. Decaux O, Laurat E, Perlat A, Cazalets C, Jego P, Grosbois

Page 34: Síndrome de Poems: Caso Clínico

Diagnóstico Diferencial

Mieloma múltiple Plasmocitoma óseo solitario M-GUS

CIDP Crioglobulinemia Amiloidosis Primaria

Page 35: Síndrome de Poems: Caso Clínico

Tratamiento

Radioterapia Quimioterapia

Corticoides

Trasplante autólogo de progenitores

hematopoyéticos

Kuwabara S, Dispenzieri A, Arimura K, Misawa S. Treatment for POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein, and skin changes) syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD006828.Abrisqueta P, Rovira M, Cibeira MT, Vallansot R, Gutiérrez G, Blade J, et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation in POEMS syndrome: results in 4 cases. Med Clin (Barc) 2007; 129: 578-81

Page 37: Síndrome de Poems: Caso Clínico

Pronóstico• Cursó crónico• Supervivencia >10 años Serie Clínica Mayo: 13,8 años• El pronóstico depende de los síntomas sistémicos y la

precocidad del diagnóstico

Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y, Nishitani H, Kuroiwa Y, Satoyoshi E, et al. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases in Japan. Neurology 1984; 34: 712-20. Takatsuki K, Sanada I. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy and endocrine disorder: clinical and laboratory features of 109 reported cases. Jpn J Clin Oncol 1983; 13: 543-55. 12.

Page 38: Síndrome de Poems: Caso Clínico

En Resumen

“El síndrome POEMS es un trastorno poco frecuente que no debemos dejar de sospechar ante todo paciente con cuadro

polineuropático de franco predominio motor y evolución crónica, fundamentalmente porque se trata de un proceso tratable e

incluso potencialmente curable, y cuyas manifestaciones clínicas pueden experimentar mejoría con el tratamiento médico

disponible”.

Carlos R. Méndez-Herrera, Damisela Cordoví-Rodríguez. Síndrome POEMS: revisión de la bibliografía. Rev Neurol 2011; 53 (1): 44-50.

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SÍNDROME DE POEMS

REUNIONES CLÍNICAS SERVICIO MEDICINA INTERNA

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Caso Clínico… ¿Y que pasó?

• Biopsia Medular

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Caso Clínico

• Mieloma múltiple IgG-lambda• “Buen” pronóstico– Función renal: Normal– Albúmina: Normal– Pendiente: B2-microglobulina – Serie ósea: Sin lesiones

• Inicio Quimioterapia BAV por 4 ciclos• Comité de TPH