(2016-01-14) RAZONAMIENTO CLÍNICO EN EL POSTVIAJE (PPT)

EN EL POSTVIAJE

N A IA R A GAR GA LLO GASCA14 EN ER O 2016

RAZONAMIENTO CLINICO

Aumento de los viajes

internacionales

Perfil de viajero variado

Riesgos según:• Zona visitada.

• Motivo.

Conocimiento básico del profesional de atención primaria de la patología más

frecuente.

¿ POR QUÉ ESTE CASO?

58 años

Astenia + Artromialgias generalizadas de 2

semanas.AINEs ligera mejoría.

Viaje a Nicaragua (vuelta hace 48 horas)

¿SIGUIENTE PASO?

Fiebre 40ºC primeros 3 días.

CONSULTA DE ATENCION PRIMARIA

Endémicas:• Malaria.• Dengue.

• Podoconiosis.

Agua y alimentos:• Diarrea del viajero.

• Hepatitis A.• Fiebre tifoidea.

• Cólera.

Insectos:• Malaria.• Dengue.

• Chikungunya.• Leishmaniosis.

Prevalentes:

VIH

NICARAGUA

ANAMNESIS

¿ Qué debemos preguntar?

Zona geográfica visitada.

Duración del viaje.

Tipo de viaje.

Actividades y conductas de

riesgo.

Quimioprofilaxis antipalúdica.

Antecedentes personales.

¿Vacunas?

ANAMNESIS

Vacunas recomendadas: • Hepatitis A.• Hepatitis B.

• Fiebre tifoidea.

Viaje a Nicaragua.

Duración de 1 mes.

Viaje de placer y visitar

familiares. No AP de interés.

No quimioprofilaxis.

NO conductas de riesgo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Constantes vitales. Estado general. Auscultación cardiorrespiratoria. Exploración abdominal descartando

masas y visceromegalias. Auscultación del peristaltismo. Puñopercusión lumbar.

Palpación de adenopatías.

Sin alteraciones.

¿ QUÉ HACEMOS TRAS ESTOS

DATOS?

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

¿Qué debemos sospechar

?

Malaria

Chikunguny

aDengu

e

MALARIA

¡Siempre sospecharla !Protozoo Plasmodium. Tipos:

Vivax ( 12-21 días).Ovale ( 10-17 días).Falciparum ( 10-15 días).Malariae ( 13-28 días).

Hembra Anopheles.

MALARIA

Clínica: Proceso febril intermitente ( meseta 2-3 días). Mialgias. Cefalea intensa. Vómitos y diarreas. Complicada: Hematuria, oligoanuria, ictericia, coagulación intravascular, anemia hemolítica, convulsiones, confusión y coma.

MALARIA

Mayor tasa complicaciones en:Turistas.Emigrantes ( 3 años).

Diagnóstico:Gota gruesa (x3). Técnicas serológicas.

Quimioprofilaxis:< complicaciones graves. No evita infestación.

Derivados artemisina.

DENGUE

Arbovirus.Hembra Aedes aegypti. Serotipos: DEN-1 a DEN-4. Formas graves: inmunizados previamente. Periodo incubación: 2-7 días

DENGUE

Clínica:Fiebre elevada ( 5-6 días) + Bradicardia relativa Exantema maculoso de evolución centrípeta. Mialgias.Artralgias intensas en extremidades.Rubor facial.Dolor retroocular. Complicaciones hemorrágicas menores.

DENGUE

Clínica hemorrágico: Fiebre elevada. Diátesis hemorrágica. Hepatomegalia y shock. Trombocitopenia ( < 100.000).Hemoconcentración ( aumento Hto > 20%).

Diagnóstico: Serológico.

CHIKUNGUNYA

Alfavirus.“ Doblarse”. Aedes aegypti y Aedes albopictus. Periodo incubación: 2-12 días. Clínica:

Fiebre elevada. Artromialgias intensas. Astenia, náuseas, cefalea y erupciones cutáneas.

Diagnóstico: Serológico.

¿ QUÉ HARIAIS AHORA?

RESULTADOS

Derivación a Urgencias.

Se solicitó gota gruesa

Resultado negativo.

Ampliación de estudio.POSITIVO CHIKV

CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE

Conducta a seguir

Distintas situaciones:

Asintomático Síntomas en viaje

Síntomas postviaje

Más frecuente:• Fiebre.• Lesiones cutáneas.• Diarrea.


Asintomático: Anamnesis en la primera visita. Datos:

Zona geográfica visitada. Duración del viaje. Tipo de viaje: turismo organizado/por libre, trabajo,

voluntariado, visita familiar (VFR), etc. Actividades y conductas de riesgo: baños en agua dulce,

higiene incorrecta de agua y alimentos, relaciones sexuales sin protección, visita a cuevas, caminar descalzo, etc.

Quimioprofilaxis antipalúdica correcta/incorrecta, uso de mosquitera y repelentes.

Antecedentes patológicos de interés, medicación habitual.


Asintomático: Exploración física básica en la primera visita.

Valorar : Constantes vitales. Estado general, pérdida de peso, hidratación y coloración

de piel y mucosas, etc. Auscultación cardiorrespiratoria. Exploración abdominal descartando masas y

visceromegalias. Auscultación del peristaltismo. Puñopercusión lumbar.

Palpación de adenopatías.


Asintomático: Pruebas complementarias a los 3 meses de la

llegada. Si baños en agua dulce en zonas de riesgo para

esquistosomas: valorar derivación o serología. Viajes >3 meses. Valorar contacto con

tuberculosis. En este caso: Paciente < 35 años, se realizará la prueba de tuberculina

y radiografía de tórax. Paciente > 35 años, únicamente radiografía de tórax. La

quimioprofilaxis no es recomendable en > 35 años debido al riesgo de hepatotoxicidad.


Asintomático: Derivación a centro especializado:

Eosinofilia, hiper-IgE, o ambas, y ausencia de parásitos en el examen de heces.

Coproparasitológico positivo e imposibilidad de conseguir el tratamiento adecuado o de hacer seguimiento desde AP.

Serología de esquistosomas positiva o antecedentes de baños en agua dulce e imposibilidad de realizar la prueba.

En estancias superiores a 3 años (para descartar enfermedades específicas del trópico: p. ej., filariasis).

Falta de medios diagnósticos para un cribado correcto.


Síntomas en viaje: Anamnesis igual que la del viajero asintomático. Exploración física básica igual que la del viajero

asintomático. Pruebas complementarias:


Síntomas postviaje: < 1 mes. > 1 mes.

¡Diferentes periodos de incubación !


Síntomas postviaje: < 1 mes. Anamnesis igual que la del viajero asintomático. Exploración básica igual que la del viajero

asintomático. Pruebas complementarias: Valorar según

sintomatología.


Diarrea: Coproparasitológico. Coprocultivo si > 3/ día o productos patológicos o

fiebre. Tratamiento: Específico según resultado o tratamiento

empírico, con ciprofloxacino 500 mg cada 12 h durante 5 días, si diarrea aguda con afectación general del paciente (grado de recomendación A). En caso de afectación grave del estado general, derivar urgente a un centro hospitalario.


Fiebre: Si procede de una zona endémica de paludismo,

derivar de manera urgente a centro especializado para realización de gota gruesa aunque presente signos sugestivos de otra etiología.

Si ha estado en una zona de dengue hace menos de 15 días, derivar urgentemente a un centro especializado para serología y seguimiento.

Si no: coprocultivo, urocultivo, hemocultivos, radiografía (Rx) de tórax, etc.

En caso de presentar febrícula persistente, derivar para estudio a un centro especializado.


Problemas cutáneos: Picaduras de insecto: evitar sobreinfección y descartar

ectoparásitos. Prurito: tratamiento sintomático. Si persiste, descartar

parasitosis asociada. Larva migrans cutánea: derivar a un centro

especializado, si no se puede prescribir albendazol. No biopsiar ni manipular.

Ectoparásitos tropicales: tunga penetrans, miasis. El tratamiento es la extracción correcta. Derivar si se desconoce la técnica adecuada. No biopsiar ni manipular.

Úlceras: derivar en caso de sospecha de leishmaniasis cutánea u otra patología tropical.


Síntomas respiratorios: La más frecuente es la propia de nuestro medio. Una vez descartada valorar: Tuberculosis: descartar si ha habido riesgo de contacto. Histoplasmosis: si ha visitado cuevas o lugares cerrados,

húmedos y habitados por murciélagos o aves. Derivar a un servicio de neumología o medicina tropical.

Otros: Hematuria: derivar para descartar esquistosomiasis por

S. haematobium, si ha habido baños en agua dulce y en zona de riesgo.

Hepatitis A y E: sospechar si clínica compatible y antecedentes de ingesta de agua no potabilizada o alimentos crudos sin estar bien desinfectados.


Síntomas postviaje: > 1 mes. Anamnesis igual que la del viajero asintomático. Exploración física básica igual a la del viajero

asintomático. Pruebas complementarias: Valorar según

sintomatología. Diarrea o molestias gastrointestinales:

Si se sospecha patología tropical, realizar coproparasitológico. El tratamiento según la patología. Derivar en ausencia de diagnóstico definitivo.

Fiebre: Derivar a un centro especializado si se sospecha de

paludismo.


Problemas cutáneos: Los más frecuentes son úlceras y micosis. En caso de

sospecha de patología tropical, derivar a un centro especializado.

Síntomas respiratorios: Descartar tuberculosis, histoplasmosis, síndrome de

Katayama (esquistosomiasis aguda), etc. Otros:

Hematuria: derivar descartar esquistosomiasis por S. haematobium, si ha habido baños en agua dulce y en zona de riesgo.

Hepatitis B, C, E: sospechar en caso de clínica compatible y antecedentes epidemiológicos.


Página web de interés: http://www.fevertravel.ch

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