1. RAZONAMIENTO CLNICOTOS CRNICAMara Jos Garca Montas. C.S. Fuentes Norte Ricardo Herrejn Silvestre. C.S. San Pablo 30 de Enero de 2014 2. NDICE Pgina ndice................................................................02 Caso clnico..................................................... 03 Consideraciones.............................................. 05 Tos crnica: definicin y clasificacin.............05 Tos crnica: causas...........................................06 Tos crnica: diagnstico diferencial.................08 Tratamiento de la tos: 1. Tratamiento etiolgico.................................10 2. Tratamiento sintomtico..............................11 Bibliografa.......................................................12 3. CASO CLNICOPresentamos el caso de un varn de 59 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de hipertensin arterial (HTA), no fumador, sin intervenciones quirrgicas previas, y en tratamiento con Enalapril 10 mg desde hace 2 meses. Acude a la consulta de atencin primaria manifestando tos seca, no productiva, autolimitada de varias semanas de evolucin, diaria y sin un patrn horario definido, sin fiebre. En la exploracin fsica, nos encontramos: Tensin Arterial: 122/74. Frecuencia cardaca: 80 latidos por minuto. Saturacin de oxgeno: 98%. Temperatura corporal axilar: 36,5 C. El paciente se encuentra consciente, orientado, receptivo y perceptivo, con buen estado general, normohidratado y normocoloreado. Eupnico. Glasgow: 15.Con una exploracin neurolgica sin focalidad. Orofaringe dentro de la normalidad. Otoscopia bilateral dentro de la normalidad. A la auscultacin cardaca:ruidos cardacos rtmicos, a 75 latidos por minuto, sin auscultar soplos ni extratonos y la auscultacin pulmonar dentro de la normalidad. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin defensa, no masas ni visceromegalias, peristaltismo conservado, sin signos de irritacin peritoneal, no se ausculta soplo abdominal. Puopercusin renal bilateral negativa. En las extremidades inferiores no hay edemas maleolares, sin signos de trombosis venosa profunda. Inicialmente se interpreta el cuadro como una posible reaccin adversa al antihipertensivo de Enalapril. Se retira el frmaco y se pauta otra familia de principio activo distinto a IECA como el Valsartan. A las dos semanas el paciente manifiesta en la consulta no presentar ninguna mejora clnica. En este momento se solicita placa de trax posteroanterior y lateral, analtica general bsica con hemograma, bioqumica, VSG, hormonas tiroideas, transaminasas y analtica de orina, y se deriva a la consulta de otorrinolaringologa. A la espera de resultados se inicia tratamiento con antitusgenos, primero con cloperastina hidrocloruro (Flutox solucin), y posteriormente con codena (Perduretas de codena). Trascurrido un mes y medio desde el inicio del sntoma de la tos se reciben los resultados: Radiografa de trax posteroanterior y lateral: Ateromatosis y elongacin artica. Silueta cardiomedistnica y vascularizacin pulmonar normales. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas significativas. Espondilosis dorsal. (Ver imgenes).Analtica de sangre: bioqumica, hemograma, VSG, TSH, transaminasas, y analtica de orina normales. 4. Informe de otorrinolaringlogo: exploracin con fibrolaringoscopio hasta cuerdas vocales normal, por lo que se descarta goteo nasal posterior, faringitis, laringitis, cueros extraos y neoplasias otorrinolaringolgicas. La clnica persiste sin mejora. Con el fin de continuar con el diagnstico diferencial de la tos se le realiza espirometra con test broncodilatador en el centro de salud con resultado compatible con la normalidad, entonces se deriva a neumologa y se introduce tratamiento con pantoprazol a dosis de 40 mg al da con el fin de descartar enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE) como posible diagnstico etiolgico. Valorado en consulta especializada de neumologa, se interpreta la clnica como asma bronquial inicindose el tratamiento con asociacin de 2 agonistas de larga duracin y esteroides inhalados, as como corticoterapia oral en pauta descendente. Tras dos semanas de tratamiento y 3 meses despus desde el inicio del cuadro persiste la tos seca como nica sintomatologa. No ha presentado manifestacin de sndrome constitucional ni esputos patolgicos ni hemoptisis, ni fiebre. Ante la sospecha de que se trate de una tos de origen tumoral pulmonar, dada la normalidad de las pruebas complementarias y la lgica preocupacin del paciente, se solicita un nuevo anlisis incluyendo en esta ocasin marcadores tumorales. Se determinan los siguientes: antgeno carcino-embrionario (CEA), antgeno carbohidratado (CA 19.9), CYFRA 21,1 y antgeno carbohidratado (CA 15,3). Obtenindose como resultado CEA: 375ng/ml (valores de referencia 04,60ng/ml), CA 19.9: 15U/ml (valores de referencia 037U/ml). CYFRA 21,1:3 ng/ml (valores de referencia:0-3,3 ng/ml). CA 15,3.166 U/ml (valores de referencia 0-30). Ante el resultado tan elevado de CEA y de CA 15,3 se procede a ingreso a travs del servicio de urgencias para agilizar pruebas complementarias. Durante el ingreso se realiza tomografa axial computarizada (TAC) toraco-abdominal y boncoscopia. En la TAC se evidencia la presencia de una consolidacin parenquimatosa con aireacin perifrica y broncograma que afecta a segmentos posteriores de lbulo inferior izquierdo (LII). Sin adenomegalias mediastnicas ni ndulos ni masas parenquimatosas pulmonares (figura 1).Figura 1. Serie de imgenes de consolidacin parenquimatosa que afecta a LII del pulmn.La broncoscopia es informada como: carina ligeramente engrosada, rbol bronquial izquierdo: engrosamiento con aspecto infiltrativo del espoln del segmento 6 y 10 realizndose biopsia. 5. Biopsia pleural: infiltracin mucosa por adenocarcinoma. Citologa de aspirado: carcinoma sugestivo de adenocarcinoma. Gammagrafa sea de cuerpo completo: mltiples metstasis costales bilaterales. Diagnstico definitivo: adenocarcinoma de pulmn estadio IV. El paciente desarrolla derrame pleural masivo izquierdo realizndose toracocentesis ms colocacin de tubo de drenaje y pleurodesis. Finalmente el paciente fallece a los seis meses del inicio de la sintomatologa.CONSIDERACIONES Es muy inusual encontrar como origen de tos crnica algn tipo de cncer de pulmn (2%). Debido a la mayor letalidad que las otras etiologas ms frecuentes, el origen neoplsico debe estar presente en el despistaje final. As mismo, la normalidad en la radiologa convencional no descarta la neoplasia pulmonar. La radiologa normal, no aporta tranquilidad absoluta y constituye una prueba ms de screening grosero no definitiva para el diagnstico diferencial. Presentamos el caso de un varn de 59 aos de edad que presenta tos seca como nica manifestacin clnica. La radiologa de trax en dos proyecciones, la espirometra, la analtica general y la fibrolaringoscopia fueron normales. La persistencia de la tos como nico sntoma a pesar de diversos tratamientos, condujo a la determinacin de marcadores tumorales. Siendo la alteracin de estos parmetros decisivo para la solicitud de otras pruebas de imagen, y contribuyendo as al diagnstico definitivo de adenocarcinoma de pulmn. Cncer de Pulmn: El cncer de pulmn es la primera causa de mortalidad en el mundo por cncer en el varn y la segunda, despus del de mama, en la mujer. Los adenocarcinomas representan un 29,4% de todos los tipos de cncer de pulmn estando la mayora asociados al hbito tabquico. Sin embargo, entre personas no fumadoras, los adenocarcinomas son la forma ms frecuente de cncer de pulmn. Por lo general, su ubicacin es perifrica y no comprometen en su crecimiento inicial a estructuras que repercutan sobre la funcin pulmonar. Incluso en ocasiones son diagnosticados a travs de sus metstasis hematgenas en hueso, cerebro e hgado, que suelen ser de aparicin precoz. La manifestacin clnica de cualquier cncer de pulmn puede ser mediante tos. Sin embargo, la tos es ms probable que indique la participacin de las vas respiratorias que la del parnquima pulmonar. Esto es debido a la ubicacin de los receptores de la tos. Por lo general, los adenocarcionamas, por su localizacin perifrica, no presentan tos como un sntoma precoz. Otros tumores como el escamoso o el de clula pequea, resultan ms susceptibles de causar tos en el momento de presentacin inicial, hecho que se justifica por su ubicacin central en las vas respiratorias.TOS CRNICA La tos es un mecanismo protector de la va area, cuya finalidad es limpiar el rbol traqueobronquial de las partculas extraas, facilitando as la eliminacin de las secreciones, y que puede ser en condiciones patolgicas indicativo de enfermedades importantes. 6. La tos como sntoma se ha clasificado, de forma arbitraria, en: 1. Tos aguda, de una duracin inferior a tres semanas, es la ms fecuente, relacionada con procesos infecciosos de vas areas superiores o traqueobronquitis o reagudizacin de patologa crnica: asma, EPOC o insuficiencia cardaca. La tos aguda puede persistir y convertirse en subaguda o crnica. 2. Tos subaguda, que se mantiene entre tres y ocho semanas (tpica de la tos postinfecciosa). 3. Tos crnica, es la que persiste ms de ocho semanas. La tos crnica en la edad peditrica presenta unas caractersticas diferenciales. En primer lugar, se considera tos crnica a partir de cuatro semanas de evolucin; su causa ms frecuente es el asma. A diferencia de los adultos, en la edad peditrica hay caractersticas de la tos tpica de ciertos cuadros, como ocurre con la tos pertusoide (accesos de 5-10 toses secas, irritativas, seguidas de inspiracin y gallo final). Los motivos de consulta en atencin primaria suelen ser las molestias derivadas de la propia tos, la interferencia en la vida cotidiana y la preocupacin de que pudiera reflejar la existencia de patologas de tipo neoplasia. Aunque la tos crnica es un sntoma comn en la poblacin general, su diagnstico puede ser difcil en algunos casos. Ante la persistencia de la misma, hay que comenzar un estudio exhaustivo. Debido a que la tos puede surgir de la afectacin del nervio vago en cualquiera de sus partes es preciso una evaluacin completa del paciente, revisando diferentes aparatos: Gastroenterologa, otorrinolaringologa y neumologa. Rara vez existe una sola causa de tos. Entre un 18 y un 62% de los casos, se detectan dos causas y hasta un 42% tres causas, por lo que siempre hay que realizar un enfoque multidisciplinar en la evaluacin y diagnstico diferencial de la tos crnica. En conclusin, ante un sntoma tan frecuente, como es la tos, hay que realizar un correcto diagnstico diferencial, descartando todas las posibles causas que hemos comentado anteriormente, y tener siempre presente, que cuando el diagnstico no sea claro y ante la ausencia de mejora con el tratamiento, hay que realizar pruebas complementarias, siendo la radiografa torcica la prueba de eleccin y si sta no es concluyente, recurrir a tcnicas ms complejas como la TAC de trax. Existen numerosas etiologas que se manifiestan con tos crnica (tabla 1).Tabla 1. Causas de tos crnica tras excluir el hbito tabquico Goteo nasal posterior (887%) Asma (2033%) Reflujo gastroesofgico (1021%) Bronquitis eosinoflica (13%) Bronquitis crnica y EPOC (5%) Bronquiectasias (4%) Carcinoma broncognico (2%) Frmacos: IECA y otros Enfermedades intersticiales difusas pulmonares Postinfecciosa Tos psicgena EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. 7. CAUSAS DE TOS:Otras causas de tos: Linfoma, tumores mediastnicos, broncoaspiracin, absceso pulmonar, sarcoidosis, alteraciones congnitas, fibrosis qustica, exposicin ambiental, alteraciones inmunolgicas, discinesia ciliar primaria, sndrome de Gilles de la Tourette, cardiopatas, medistinopatas, trastornos de deglucin silente asociado a enfermedad pulmonar, entre otras. Causas de tos en nios: Asma, reflujo gastroesofgico, infecciones del tracto respiratorio y cuerpos extraos.El tabaquismo es un factor asociado frecuentemente a la tos crnica. La tos seca durante los meses de invierno tambin puede estar desencadenada por sequedad de las vas respiratorias originada por el descenso de la humedad secundaria al uso de la calefaccin en las viviendas. Es fundamental para el mdico tener en mente un algoritmo que le permite hacer un correcto diagnstico diferencial (Figura 2 y tabla II). Figura 2. Diagnstico diferencial. 8. En una revisin bibliogrfica realizada la tos est presente en ms del 65% de los pacientes en el momento del diagnstico de cncer. No obstante, el cncer de pulmn es la causa de la tos crnica en tan solo el 2% de todos los pacientes. As mismo, el disponer de una radiografa de trax normal reduce notablemente, pero no elimina, la probabilidad de que la tos se deba a una neoplasia. Por el contrario, las anomalas en la radiografa de trax, deben hacer sospechar como primera causa de la tos una posible neoplasia. En este caso en concreto, se realiz un adecuado manejo del paciente con un correcto despistaje inicial, retirando el frmaco antihipertensivo como posible causa y solicitando radiografa. Resulta inusual que el resultado de la misma fuese normal. Esto se justifica dada la ubicacin retrocardial, en los segmentos posteriores del LII, que hacen que inicialmente pasara desapercibida a la Rx convencional. Siguiendo, el algoritmo inicial propuesto, se excluye la principal causa de tos crnica, el goteo nasal posterior, mediante fibrolaringoscopia. Esta causa implica entorno al 887% de las causas de tos crnica. Tambin se instaura tratamiento con pantoprazol a dosis plena (el reflujo es causante en 1020% de los casos). La ausencia de mejora, conlleva que finalmente se interprete el cuadro como tos asmtica instaurando tratamiento broncodilatador por parte de atencin especializada. Esta causa implica aproximadamente el 30% de la etiologa de la tos crnica. Siempre que tras instaurar tratamiento no haya una mejora clinica, se debe interrogar siempre por un correcto uso de los inhaladores as como una correcta adherencia al tratamiento. En este punto la broncoscopia puede estar indicada para completar la evaluacin de la tos en los no fumadores con radiografa de trax normal con el fin de diagnosticar otras enfermedades de las vas respiratorias no malignas. Sin embargo, un paciente que es fumador activo, que tiene una nueva tos o un cambio de carcter en la tos y que persiste durante meses casi siempre se debe realizar una broncoscopia, incluso cuando los resultados de la radiografa de trax son negativos. Grado de evidencia B. El CEA es una protena que primero se observ que era producida por tumores gastrointestinales. Posteriores investigaciones mostraron que ocasionalmente era producida en casos de cncer de pulmn y mama, lo que significa que un nivel elevado no es seal exclusiva de un cncer gastrointestinal. El CA 15,3 es el marcador tumoral indicado para sospecha de carcinoma de pncreas y de ovario y tambin se incrementa en carcinoma de pulmn del tipo carcinoma no indiferenciado de clulas pequeas (NCICP) y en linfomas. La insuficiencia renal y las hepatopatas elevan CEA (hasta valores de 25 ng/ml) y CA 15,3 (cifras hasta 100 U/ml). El marcador CYFRA 21,1 se eleva en neoplasias epiteliales, mesoteliomas, linfomas y sarcomas. Ante la sospecha de neoplasia de pulmn se estudian los marcadores CEA, CIFRA 21,1 y CA 15,3. As mismo hay que tener presente que solicitar diversos marcadores tumorales, sin tener un diagnstico previo ni preciso de cncer es una prctica cara. La inespecificidad supone una seria limitacin al uso rutinario de los marcadores tumorales, ya que un valor falsamente elevado expone al paciente con enfermedad benigna a exploraciones invasivas innecesarias. Los tumores de pequeo tamao, casi nunca son capaces de producir el marcador en una cantidad suficiente para que su dosificacin permita ser utilizada como diagnstico relativamente precoz e incluso como test de screening. Sin embargo, en el contexto de la atencin primaria, con la imposibilidad de pedir TAC torcico y la demora de atencin especializada, fue la determinacin de marcadores tumorales el motor del diagnstico definitivo. Una pequea alteracin aadira un factor de confusin ms, pero en el caso que nos ocupa, una elevacin tan importante de los marcadores tumorales respecto al valor de referencia, es enormemente sugestivo de patologa tumoral. Est claro que no se puede promover a 9. nivel poblacional esta determinacin, pero quizs sea de utilidad a nivel individual en situaciones clnicas concretas como la que nos ocupa, donde la limitacin de pruebas diagnsticas es un hndicap prevalente en las consultas de atencin primaria. TRATAMIENTO DE LA TOS 1. Tratamiento etiolgico: es el factor ms importante. 1.1 ERGE: cambio del estilo de vida (prdida de peso, reduccin de la ingesta de grasas, medidas posturales, elevacin del cabecero de la cama, evitar cafena, tabaco, alcohol). Frmacos antisecretores: los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP; ejp. omeprazol 40 mg cada 24 h, pudiendo llegar hasta dosis de 60-80 mg al da, o pantoprazol 40 mg cada 24 horas) son ms eficaces que los antagonistas de los receptores H2. La mejora de la tos puede precisar un tratamiento prolongado de hasta 6 meses. Valorar ciruga antirreflujo en casos refractarios a tratamiento habitual. 1.2. Goteo nasal posterior: el tratamiento de la rinitis postinfecciosa y perenne, se fundamenta en el uso de antihistamnicos (dexclorfeniramina 2 mg cada 4-6 h; cetirizina 10 mg/24h, menos potente pero menos sedante) asociados o no a vasoconstrictores (pseudoefedrina 60 mg cada 12 h vo; sopesar riesgo cardiovascular). En rinitis moderada o alrgica, se puede asociar tratamiento con esteroides o cromonas intranasales (budesonida 100 mcg/puls. nebulizado 2 veces en cada fosa nasal por la maana; cromoglicato disdico 4% nebulizado 3-4 veces/da en cada fosa nasal). El uso de anticolinrgicos, vasoconstrictores, esteroides orales (prednisona 30 mg cada 24 h) se reservan para casos de rinitis grave o resistentes, incluyendo las vasomotoras. 1.3. Asma y EPOC: Esteroides inhalados, y si no hay respuesta esteroides orales (prednisona 1 mg/kg/da al inicio y reduccin progresiva hasta su retirada). 1.4. Bronquitis eosinoflica: es un hecho caracterstico (pero no exclusivo) del asma. Se realiza diagnstico definitivo de bronquitis eosinoflica no asmtica ante un cuadro clnico compatible, ausencia de hiperreactividad bronquial y una cifra de eosinfilos superior al 3% en el esputo. El tratamiento inicial se realiza con esteroides inhalados, obteniendo de forma general buena respuesta. De no ser as, se plantear tratamiento con esteroides orales (prednisona 1 mg/kg/da al inicio y reduccin progresiva en 3-4 semanas hasta su retirada). El paciente con episodios recurrentes de bronquitis eosinoflica no asmtica tiene mayor riesgo de desarrollar asma u obstruccin crnica al flujo areo. 2. Tratamiento sintomtico. El tratamiento sintomtico se plantea en pocas ocasiones dado que la posibilidad de determinar la causa es muy alta y el tratamiento especfico eficaz en el 84-98% de los casos. Por lo tanto estara indicado en los casos en los que la causa no es conocida o el tratamiento especfico no es posible y la tos genera gran malestar o sus complicaciones generan un riesgo potencial. Los frmacos opiceos son los ms eficaces (actan en el centro de la tos, en el bulbo raqudeo) destacando entre ellos la codena, en dosis de 15-30 mg cada 4-6 h va oral. El dextrometorfano (15 mg cada 6-8 h) tambin acta al mismo nivel pero no es narctico. Otros frmacos de eleccin no opiceos son: la cloperastina, glaucina, viminol, difenhidramina (25-50 mg cada 4-6 h; antihistamnico con accin anticolinrgica y sedante) y levodropropizina (100 mg cada 6 -8 h; accin perifrica y alivio a corto plazo) que han demostrado su eficacia en ensayos controlados. La lidocana va tpica, suprime la tos alterando la sensibilidad de los receptores. 10. BIBLIOGRAFADamia A, Plaza V, Garrigues V, Izquierdo JL, Lpez A, Mullol J, Pereira A. Tos crnica. Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol. 2002; 38:236245. Alcorta I, Gonzlez ML. Tos crnica en adultos. Guas Clnicas. 2009; 9. Ferreras JM, Abada V, Sarrat M,Vicente A. Tos crnica: A propsito de un caso. Semergen.2010; 36(3):163-167. Plaza V, Miguel E, Bellido-Casado J, Lozano MP, Ros L, Bolbar I. Eficacia de la normativa SEPAR en la identificacin de las causas de tos crnica. Arch Bronconeumol.2006; 42:68-73. Benito E, Ontan B, Bronchalo C, Hidalgo P. Causa infrecuente de tos persistente. Semergen.2012; 38(2):122-125. Del Peso R, Calvo E. Abordaje de la tos persistente. FMC.2013; 20 (1):13-21. 11. Hisado MD, Muro E.Tos crnica. Manual de diagnstico y teraputica mdica Hospital Universitario Doce de Octubre, edicin.2012; 28:377-381