RAZONAMIENTO MEDICO Y DIAGNOSTICO

RAZONAMIENTO CLINICO

MR2 JIULLIANA ALVARADO CARRANZA

• Razonamiento clínico: médula espinal de la práctica médica.• En él confluyen los tres saberes: Conocer.Hacer.Ser. • Es la capacidad de observación, reflexión, inferencia, juicio integrativo de los

problemas clínicos del paciente, ya que todos los días la labor del médico es resolver problemas.

• ¿Cuál es el problema del día a día?............. Es llegar idealmente a la causa de la enfermedad de manera individual o colectiva.

DEFINICION

• Facultad que permite resolver problemas médicos, extraer conclusiones y aprender de manera consciente de los hechos, estableciendo conexiones causales y lógicas necesarias entre ellos.

• Proceso por el cual los médicos encausan su pensamiento hacia un diagnóstico probable.

• Algunos autores consideran que es una combinación entre el razonamiento hipotético-deductivo y el reconocimiento de patrones.

• Es una competencia básica e indispensable de la formación del médico y nos planteamos una pregunta obvia.

• ¿Cómo enseñan esta competencia los médicos a sus discípulos? • Estos métodos no son reproducibles sobretodo si el estudiantes o medico tiene poca experiencia clínica.• El que es más susceptible a ser enseñado de manera vertical es el método de patrón …. la experiencia

juega un papel fundamental.• Esta dificultad en generar las hipótesis diagnosticas en base a la representación objetiva y subjetiva de

la enfermedad ha existido desde el inicio de la medicina como ciencia y el hecho de no poder objetivar el método puede ser por la tendencia común entre los médicos a configurar sus diagnóstico de acuerdo a su propio conocimiento y opiniones personales dejando muchas veces de lado la evidencia objetiva.

• El generar en el futuro médico la competencia del razonamiento clínico a través de un método tiene objetivos claros como el generar una hipótesis diagnóstica.

• El razonamiento clínico es algo que un buen médico debe hacer competentemente.

• Aunque podría argumentarse que casi todo lo que hace un médico es susceptible de incluirse en el concepto de razonamiento clínico, la mayor parte de la investigación realizada en esta área se ha enfocado en el proceso de diagnóstico clínico o con exámenes de laboratorio. Una excepción es el análisis de decisiones que se centra en lo apropiado de las decisiones bajo condiciones de incertidumbre con un enfoque probabilístico.

• Las teorías normativas o prescriptivas (como el análisis de decisiones) indican cómo deberían las personas de razonar si actuaran de una manera racional, basándose en la teoría de decisiones y de utilidades.

• El punto de vista fenomenológico sugiere que el peso de la experiencia subjetiva es más importante que el de la razón en la toma de decisiones.

• Si el ejercicio diagnostico se resumiría a memorización de patrones caeríamos en un problema lógico, el hecho de la interminable labor de aprendizajes memorísticos de modelos.

CLASIFICACION DE LOS METODOS DE RAZONAMIENTO CLINICO

• Se divide en dos tipos: El analítico y el no-analítico. • El analítico: supone un análisis cuidadoso de la relación entre los síntomas y signos y los

diagnósticos como el indicador de la pericia clínica. • Este modelo utiliza el pensamiento analítico con el modelo hipotético-deductivo (más lento

que el no analítico).• Aplica los siguientes pasos: Observación cuidadosa. Obtención de información. Exploración física. Generación de hipótesis. Correlación de los datos obtenidos con la(s) hipótesis planteadas. Confirmación o no de la hipótesis a través de pruebas diagnósticas.

CLASIFICACION DE LOS METODOS DE RAZONAMIENTO CLINICO

• Este modelo plantea una secuencia iterativa de generación y eliminación de hipótesis, dependiendo de los datos clínicos encontrados durante el proceso diagnóstico. La implicación es que los rasgos característicos de las enfermedades son claramente evidentes y que el razonamiento diagnóstico implica la comprensión de la relación entre las características detectadas y las enfermedades subyacentes, para así generar una lista diferencial de diagnósticos relevantes y aplicar un algoritmo diagnóstico adecuado que permita ponderar cada diagnóstico en términos de su probabilidad relativa

• Los modelos de razonamiento clínico que incorporan el teorema de Bayes son los que mejor representan el modelo analítico. Estos modelos suponen que los médicos son conscientes de la probabilidad a priori (o previa) con que un diagnóstico en particular se pueda presentar y de la probabilidad condicional que asocia cada pieza de evidencia con los diagnósticos.

• El modelo matemático calcula una probabilidad después de la obtención de información (o probabilidad posterior) de cada diagnóstico considerado , pero en realidad el experto clínico jerarquiza esta información automáticamente dándole valores y pesos a los datos sin que incluso esta información se haga consciente, cuando le preguntamos al experto si la hipótesis diagnóstica se puede basar en uno o dos datos, la respuesta obvia es de que no.

• El modelo no-analítico se apoya en la experiencia de los clínicos, quienes rápidamente y sin un análisis detenido establecen el diagnóstico gracias a un proceso de "reconocimiento de patrones", donde experiencias pasadas son utilizadas para establecer un juicio fundamentado en una probabilidad de que el problema clínico actual sea similar a otro caso visto con anterioridad.

Propuesta de Método Combinado: Analítico-Hipo-tético Deductivo y No Analítico-De Patrón

• Es una consecuencia lógica el hecho de que método analítico y no analítico es útil para el médico al momento de llegar a una hipótesis diagnóstica, por ende la combinación de los dos es el siguiente paso en el desarrollo de la competencia del razonamiento clínico.

• El método está pensado en un esquema sencillo donde se sabe que para una enfermedad dada puede haber una causa conocida de la enfermedad la cual se puede ordenar o clasificar en etiologías.

• Como ya mencionamos partimos de los síntomas y signos tratando de llegar a la etiología en este contexto después de tener este esquema mental.

• La abstracción hacia una etiología probable (Física, química, microbiológica, etc.) es una operación mental destinada a aislar conceptualmente una propiedad concreta del objeto (características diagnósticas), y reflexiona sobre ésta, ignorando mentalmente las otras propiedades del objeto (características diagnosticas) en cuestión.

• Si a partir de la reflexión o la comparación de múltiples objetos, la propiedad que se aísla se considera común a los mismos, el objeto de la abstracción es universal consecuentemente llegando a formular la hipótesis diagnóstica.

• El anterior modelo hipotético deductivo y de patrón no es infalible al considerar que de algunas de las enfermedades no se conoce la causa tal es el caso de las enfermedades autoinmunitarias, sin embargo conocemos su patogenia (perdida de la tolerancia). Como es conocido que para aplicar métodos de razonamiento clínico es fundamental el dominio de materias básicas se sobre entiende que no habrán conflictos cognitivos en lo que se refiere a conceptos tales como: patogenia vs fisiopatología que comúnmente es confundido y superpuesto

RELACION MEDICO

PACIENTE FAMILIA

MR2 JIULLIANA ALVARADO CARRANZA

• La relación médico-paciente era tan natural en la práctica de la medicina que no se hablaba de ella.

• Se describió como el encuentro de una conciencia con una confianza.

• Recursos del médico: capacidades personales.

• Se comienza a hablar de la relación médico-paciente cuando se empieza a sentir con alarma que se está perdiendo.

• “Apenas llegó usted y me sentí mejor”

• ¿Es válida la preocupación porque se esté perdiendo esta relación?

• ¿Son los grandes adelantos de la ciencia y tecnología aplicadas a la medicina suficientes para curar? …………..

• Basta señalar, que en la época del médico que atendía con pocos recursos no había demandas por mala atención.

• Las demandas son la negación de la relación médico-paciente. • Ahora bien, el elemento fundamental para una buena relación es la

confianza, y este primer paso lo iniciaba el paciente al escoger a su médico para confiarle su bien más preciado: su salud.

• El médico dependía en un grado mucho mayor que ahora de su habilidad para acercarse al paciente, el diagnóstico se establecía con los datos que éste proporcionaba y en los signos de enfermedad que pudiera recoger por su exploración.

• Debemos aceptar que en la medicina actual sea institucional o privada hay elementos que no estimulan la confianza.

• En ocasiones se padece mucho más de lo que se está enfermo y no debe olvidarse que cuando un paciente enferma de algo grave, enferma con él la familia.

• “El médico pocas veces cura, algunas sana, pero siempre debe consolar.

MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

• La relación médico-paciente es el contrato, generalmente no escrito, establecido por personas autónomas libres de iniciar, continuar o romper esta relación.

• Existen varios modelos de relación médico-paciente; cuatro son los más importantes y comúnmente aceptados.

MODELO PATERNALISTA

• En el que prevalece la actitud autoritaria del médico que dirige las acciones, indica y/o realiza los procedimientos diagnósticos terapéuticos, mientras que el enfermo sólo acata las indicaciones, sin que se tomen en cuenta su opinión, dudas o temores.

• Es una relación tipo sujeto-objeto en la cual, aunque se trata de beneficiar al enfermo, no se respetan su autonomía, su libertad, su capacidad y derecho a decidir.

MODELO DOMINANTE

• El enfermo quien, de acuerdo con sus conocimientos o bien por la información obtenida, pide o exige que, de acuerdo con el diagnóstico establecido, se realicen determinados procedimientos diagnóstico-terapéuticos.

• Es una relación tipo sujeto objeto que suele ocurrir cuando el médico tratante tiene poca experiencia. En estos casos el abuso de autonomía del enfermo puede ser perjudicial.

MODELO DE RESPONSABILIDAD COMPARTIDA

• En este modelo se establece una buena comunicación, se informa al enfermo y la familia, lo referente a su enfermedad, el dx, el tto y el pronóstico, así como la posibilidad de complicaciones.

• Se aclaran sus dudas y se trata de disipar sus temores; se discuten las alternativas y en forma conjunta se toma la mejor decisión.

• Intervienen la autonomía, la libertad y el juicio del paciente, en relación a lo que quiere o lo que espera, todo ello bajo la orientación del médico tratante.

• Es una relación tipo sujeto-sujeto, por lo que debe ser deseable tratar de implementarla.

MODELO MECANICISTA • Se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas

estrictas.• Se siguen protocolos de manejo rígidos, el enfermo no elige al

médico tratante y no siempre es atendido por el mismo médico.• Modelo es frecuente en la medicina institucional.• En la práctica institucional existen limitantes y circunstancias

especiales, especificadas en los contratos o convenios con empresas o compañías de seguros que dan por terminada la relación.

• El Médico familiar requiere desarrollar un mínimo habilidades entre las que destacan: ser un hábil y experto entrevistador de individuos y de familias, un facilitador efectivo de los procesos de negociación, de solución de problemas y de comunicación familiares y un excelente y eficaz educador sobre los problemas de salud que inciden en su población.

• En resumen, para lograr ese nivel de efectividad y competencia, es necesario adquirir ciertas destrezas y habilidades para ser experto en:

• a) entrevistas individuales con enfoque familiar b) entrevistas a grupos familiares c) técnicas de apoyo y expresión emocional d) técnicas para el trabajo con las familias.

Condicionantes para establecer una relación colaborativa

• La relación colaborativa médico-paciente-familia se establece cuando el MF adquiere habilidades y destrezas con el propósito de:

• 1.-Identificar la verdadera causa de consulta. 2.-Entender el significado del síntoma y solucionar el malestar del paciente. 3.-Evaluar el contexto familiar y social en el que se expresa la enfermedad o problema. 4.-Cubrir las necesidades y expectativas de atención del paciente. 5.-Manejar adecuadamente la respuesta emocional asociada. 6.-Usar un método de evaluación familiar y atención integral (Trabajo con familias). 7.-El médico como modelo y herramienta terapéutica.

• Las habilidades comunicacionales efectivas son parte del quehacer de un buen médico y por lo tanto, la comunicación es considerada una de las competencias básicas en la formación médica.

• Con el uso de habilidades de comunicación efectiva, se busca aumentar la precisión diagnóstica, la eficiencia en términos de adherencia al tratamiento, y construir un apoyo para el paciente.

• Una comunicación efectiva promueve la colaboración entre el médico y el paciente, donde el foco de la entrevista no está centrado en el médico ni en el paciente, sino en la relación de ambos.

Los “outcomes” o logros de una comunicación efectiva

• Resulta valioso prestar atención a lo que se puede hacer para que dichas interacciones sean más satisfactorias.

• El nivel de satisfacción de ambos aumenta, permitiendo posiblemente reducir en el médico el síndrome de burn-out.

• Un estudio clásico es el “Headache Study” realizado en neurología ambulatoria en el cual se demostró que el factor más importante en la mejoría de la cefalea crónica no fue un diagnóstico claro ni la indicación de medicamentos efectivos, sino la percepción del paciente de que había tenido una oportunidad de contar su historia y de discutir en profundidad sus preocupaciones y creencias.

Principios básicos de la comunicación

• El enfoque del “Lanzamiento de labala”.• El enfoque del “Frisbee” o“lanzamiento de platillo”.

• El enfoque del “lanzamiento de la bala” se ha definido como una comunicación que enfatiza el mensaje bien concebido y bien entregado.

• La comunicación efectiva era: contenido, entrega y persuasión.

• En el juego de “frisbee”: lanzar el “frisbee” para que el otro pueda asirlo y vuelva a lanzarlo.

• Este terreno en común es fundamental para la confianza y la precisión.

• El modelo de Baker otorga un excelente remedio para aquellos momentos durante una entrevista en los que puede sentir que entre usted y su paciente hay incomodidad, tensión o amenaza: en este caso simplemente debería (re)-establecer algún tipo de entendimiento mutuo a partir de la base común existente.

• La importancia de esta “base o terreno en común” en medicina esta implícita en los estudios sobre la ‘toma de decisión compartida’ o “shareddecision making”.

• La resolución de los problemas en pacientes en atención primaria quienes volvieron a control es más alta cuando el médico y el paciente alcanzan previamente un acuerdo en relación al problema.

Principios de la comunicación efectiva: Kurtz

1. Asegura una interacción en vez de una transmisión directa o simplemente entrega de información (venga ella del médico o del paciente). Hay intercambio y “feedback” (retroalimentación); hay oportunidades para intercambiar preguntas y respuestas, clarificaciones, etc. Para establecer un terreno en común, mutuamente entendido, se requiere interacción.

2. Reduce la incertidumbre innecesaria. La incertidumbre distrae la atención e interfiere con la precisión, la eficiencia y la relación. Podemos, por ejemplo, reducir la incertidumbre sobre cómo el médico va a llevar a cabo la entrevista, sobre las expectativas que el paciente tiene de la visita al doctor, sobre la manera en que el equipo de salud trabaja, etc.

3. Requiere planificación, basada en los “outcomes” o resultados que se pretende conseguir. La efectividad sólo se puede determinar en el contexto de los resultados que el médico y/o el paciente estén tratando de alcanzar. Si el profesional está enojado y quiere expresar su rabia, se va a comunicar de una manera determinada; pero si quiere evitar el malentendido que puede producir su rabia, en ese caso debería actuar en forma diferente.

Principios de la comunicación efectiva: Kurtz

4. Demuestra dinamismo, lo que significa que el médico debe reaccionar frente a la conducta del paciente, volviendo al concepto de “Frisbee”.Implica flexibilidad y requiere que el médico desarrolle un repertorio de habilidades que le permitan aproximarse en forma diferente a los distintos pacientes o bien al mismo paciente pero en diferentes circunstancias. 5. Sigue un modelo helicoidal más que lineal. Llegar y hacer no es suficiente. Si se quiere lograr una comprensión completa y precisa, se tiene que volver nuevamente sobre la información y quizás una vez más, de una manera helicoidal, subiendo cada vez por la espiral a un nivel de comprensión diferente. La repetición, la reiteración, el feedback, son elementos esenciales de una comunicación efectiva.

Guía de observación de Calgary-Cambrige

• Kurtz y Silverman han resumido las habilidades especificas que ayudan a una comunicación efectiva en la (Guía CC). • La base para incluir cada habilidad considera tanto la evidencia como conceptos teó• ricos y la amplia experiencia de los autores. Como cada uno de sus aproximadamente 70 ítemes está basado en

evidencia, la Guía CC es un útil resumen de la literatura existente. Así, la Guía CC siempre estará en progreso y evolución de manera de reflejar los avances de la investigación en este campo. Los autores comentan que les resulta interesante observar que, cuando los médicos se aproximan por primera vez a la Guía CC, tienden a quejarse por su extensión. Sus estudiantes, por otra parte, les dan ánimo porque dicen que a ellos les gusta conocer todo de una vez: el rayado de cancha, es decir exactamente cuánto tienen que aprender. La lista de habilidades es larga; en efecto, la comunicación efectiva en medicina es compleja y la investigación en este tema es extensa. Es posible convertir la Guía CC en algo más accesible y memorizable, clasificando los ítemes bajo un número de encabezados y sub-encabezados lógicos (Tabla 3). Esta estructura refleja las tareas que están involucradas en cualquier entrevista médica: construir la relación, dar estructura a la entrevista, iniciar la entrevista, recoger información, explicar, planificar y, por último, cerrar la entrevista. Estas tareas, con excepción de la construcción de la relación y la estructuración de la entrevista, generalmente siguen un orden secuencial. La construcción de la relación y la estructuración de la entrevista se dan a todo lo largo de cualquier consulta. Muchas de las habilidades nombradas en las diferentes etapas de la entrevista contribuyen a la creación o mantención de la relación.