IRIS GÓMEZ MAINARMARTA PASTOR SANZ

11 FEBRERO 2016

Razonamiento clínico

Caso 1: José

Caso 1: Antecedentes 82 años Alergias: no conocidas Antec: ACxFA, HTA, DM, HBP, hiperuricemia.

Carcinoma escamoso de CAE izquierdo Intervenido en enero 2014 (exéresis lesión + mastoidectomía radical), con

parálisis facial izda residual Recidiva en mayo 2014 tratada con radioterapia Recidiva en octubre 2015, desestimando tratamiento quimioterápico Episodios recidivantes de sangrado en oído izquierdo por INR fuera de rango

Tratamiento: Metformina 850 0-1-0, Masdil 60 1-1/2-0, Dafiro 10/160 1-0-0, Alopurinol 100 0-1-0, Duodart 0,5/0,4 0-0-1, Profer 40 1-0-0, MST 5 1-0-1, Nolotil 575 1-1-1, Sintrom SP

Otros datos: parcialmente dependiente para las ABVD. Vive en domicilio con esposa e hijo. Precisa curas CAE cada dos días por enfermera.

Tratamiento PALIATIVO por ESAD desde noviembre 2015. Paciente y familia conocen diagnóstico y pronóstico.

Caso 1: Anamnesis

Motivo de consulta: Rectorragia. Prioridad II.Enfermedad actual: Paciente traído a Urgencias

por episodio de rectorragia abundante tras deposición, que se acompaña de ligera molestia hipogástrica.

¿Qué más preguntarías ?

Caso 1: Exploración física

¿Qué exploraríais?

Caso 1: Exploración física

Contantes: TA: 109/58, Sat 02: 98% FC:62 l.p.m. Tª: 36ºCPaciente consciente, orientado T-E, palidez mucocutánea, no

deshidratación, eupneico. Glasgow 15. Delgadez.AC: arrítmico a 90 lpm, sin soplos.AP: hipoventilación generalizada.Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación,

no se palpan masas ni megalias, peristaltismo ligeramente aumentado.

EEII: no edemas, pulsos distales presentes y simétricos.Tacto rectal: No sangrado activo. Dedil con restos

hemáticos de sangre fresca. Ampolla rectal vacía. No hemorroides externas ni internas, no fisura anal, no masas anales.

Orientación diagnóstica

¿Qué posibles diagnósticos diferenciales tendría esta paciente?

Caso 1: Pruebas complementarias

¿Qué pruebas pediríais? Perspectiva desde Servicio de Urgencias y

desde Atención Primaria

¿Tratamiento inicial?

Caso 1: Pruebas complementarias

¿Qué pruebas pediríais? Perspectiva desde Servicio de Urgencias y

desde Atención Primaria

¿Tratamiento inicial? SF 0,9% Bomba de Omeprazol iv Dieta absoluta

Caso 1: Pruebas complementarias

Analítica: EAB: pH 7’35, pCO2 26’4, HCO3 14’2, EB -9’2 Hemograma: Hb 7’3,Htc 23’4%, VCM 113’1, resto

normal Hemostasia: INR 8’35, act protrombina 7 Bioquímica: glucosa 191, urea 78,Creat 1’34, Cl

113, Na 138, K 5’1

• ECG: ACxFA a 78 lpm• Reserva de 2 Concentrados de hematíes

Actitud terapéutica

¿Qué haríais?

Evolución

Pasa a SALA DE OBSERVACIÓN con: 2 ampollas de Prothomplex 2 concentrados de hematíes

Tras dos días en Sala de Observación, donde permaneció estable, sin dolor y sin nuevos episodios de sangrado, ingresó en SERVICIO DE DIGESTIVO para ampliación de estudio. ILEOCOLONOSCOPIA: Diverticulosis sigmoidea, hemorroides

internas. No restos hemáticos Colaboración a Cardiología: Cambiar Sintrom por Apixaban

2,5mg/12 horas Colaboración a ORL: continuar con seguimiento habitual en C.Ext

Hb 9,5Htco 29,4

Caso 2: Eugenia

Caso 2: Antecedentes

82 años Alergias: no conocidas AM: HTA, DLP, DMID. Varios episodios de ACV, demencia

vascular muy avanzada .Ultimo ingreso Junio 2015 por alt. conductual en HSJD. Ac x FA. IRC.

IQ: faquectomía, herniorrafia inguinal. Tratamiento: Levemir 10-0-0;Profer 40mg 1-0-0, Quetiapina

25mg 1-0-1; Sitagliptina 100mg 1-0-0; Combigan colirio;Pradaxa 110mg 1-0-1;Folidoce 1-0-0

Otros datos: dependiente totalmente para las ABVD. Vive en domicilio con cuidadora 24h. Viuda. Una hija.

Caso 2: Anamnesis

Motivo de consulta: Rectorragia. Prioridad II.Enfermedad actual: paciente que es traida por su

hija por presentar desde esta mañana varios episodios de deposiciones de sangre roja de moderada cuantía. Heces negras en relación a tratamiento con Fe.

¿Qué más preguntarías ?

Caso 2: Exploración física

¿Qué exploraríais?

Caso 2 Exploración física

Contantes: TA: 151/69 Sat 02: 95% FC:65 l.p.m. Tª: 36ºCPaciente consciente, desorientada T-E, palidez cutánea,

mucosas secas, eupneica. Glasgow 15. Delgadez.AC: arrítmico a 80 lpm, no soplos.AP: hipofunción global, escasa colaboración de la paciente.Abdomen: blando, depresible, en principio no doloroso a la

palpación, posibles adenopatías peritoneales induradas, no se palpan megalias ni masas.

EEII: no edemas, pulsos pedios presentes y simétricos.Tacto rectal: dedil sucio de heces. No sangrado activo. No

hemorroides externas ni internas, no fisura anal, no masas anales.

Orientación diagnóstica

¿Qué posibles diagnósticos diferenciales tendría esta paciente?

Caso 2: Pruebas complementarias

¿Qué pruebas pediríais? Perspectiva desde SU y desde AP

Caso 2: Pruebas complementarias

Analítica: Hemograma: Hb 13,Htc 40,resto normal Hemostasia: FD 4’5, resto normal Bioquímica: glucosa 131, urea 39,Creat 0’69, Cl

103, Na 136 Muestra hemolizada Orina: 3-5 leucos , < 3 hematíes

Caso 2: Pruebas complementarias

RX Tórax: Sin alteraciones parenquimatosas reseñables.

RX Abdomen: luminograma intestinal inespecífico

ECG: arrítmico,ACxFA, 60 lpm, sin alteraciones agudas del ST.

Actitud terapéutica

¿Qué haríais?

Evolución

Vemos en Intranet SOH + y anemia , rehistoriamos a la familia anemia + SOH en seguimiento por Geriatría de HSJD, no desean realizar pruebas invasivas.

Sospecha: Neo DigestivaLa paciente pasa a sala de observación Tras 24h de observación, no rectorragia y

estabilidad hemodinámica ALTA a domicilioTras valorar riesgo/ beneficio de Pradaxa en

paciente con demencia avanzada y riesgo de sangrado Se retira Pradaxa

Comparativa

José EugeniaAntecedentes •82 años

•AM: ACxFA, HTA, DM, HBP, Carcinoma escamoso de CAE izquierdo (tratamiento paliativo)•Otros datos: Parcialmente dependiente ABVD, ESAD.

•82 años•AM: HTA, DLP, DMID. Varios episodios de ACV. Demencia vascular muy avanzada . Ac x FA. IRC.•Otros datos: dependiente totalmente para las ABVD. Disfagia.

Enfermedad actual

•Rectorragia •Rectorragia•Sd. Constitucional•Demencia avanzada+ disfagia

Pruebas complementarias

•Analítica: Anemia, alteración de la coagulación.•ECG: ACxFA

•Analítica: sin grandes alteraciones•RX : Sin alteraciones •ECG: ACxFA

Evolución •Ingreso con realización de pruebas invasivas•Se continúa anticoagulación con NACO•Control por MAP, ESAD y ORL

•Alta a domicilio tras 24 observación•Se retira Pradaxa•Control por MAP y Geriatra

Bioética

Bioética: el estudio interdisciplinar de los problemas creados por los progresos médicos, biológicos y tecnológicos para encontrar lo que es más humano.

Introducir valores en la toma de decisiones clínicas con el fin de aumentar la calidad asistencial.

Surge en la 2ª mitad del siglo XX. Informe Belmont: Beneficencia, autonomía y justicia.

Beauchamp y Childress : no maleficencia.Instrumento de análisis que puede ayudar en la

deliberación sobre un dilema derivado de la asistencia.

Bioética

Una persona no identificada inyecta placebo a una de las víctimas del experimento Tuskegee (fotografía de 1932 en los Archivos Nacionales, en Atlanta).

Autonomía

El principio de autonomía se expresa como respeto a la capacidad de decisión de los pacientes, y propone tener en cuenta sus preferencias en aquellas cuestiones de salud relativas a su persona.

La relación médico-paciente es asimétrica.Límite: no hacer daño.Conflicto con otros principios de la bioética: no

maleficencia (hacer daños al propio paciente, o a un tercero), o el de justicia (cuando la opción del paciente impide la equidad).

InformaciónCondiciones intelectuales Capacidad

Justicia

Necesidad de que todas las personas tengan acceso a unos mínimos de asistencia sanitaria.

Distribución adecuada de recursos.Trangresiones: exploraciones

complementarias por complacencia o por practicar medicina defensiva.

Uso racional del medicamento.

Beneficencia

Procurar beneficios al paciente con la práctica de la medicina.

Indicaciones correctas adecuada capacitación y recursos materiales suficientes.

Práctica paternalista MBECuidados paliativosNo abandono

No maleficencia

No perjudicar, en el sentido de no perjudicar innecesariamente a los pacientes.

riesgo/beneficio Definido por la lex artis Indicación, no indicación y contraindicación. Errores evitables: defectos subsanables de

organización, fatiga mental, falta de actualización en los conocimientos científicos vigentes.

Yatrogenia

Jerarquía de Principios

Priorizando el respeto a la no maleficencia y a la justicia frente al derecho a la autonomía o a la beneficencia.

Ética de máximosÉtica de mínimos

Limitación del esfuerzo terapéutico

Retirada / no iniciación de medidas de soporte Inútiles o fútiles Prolongación de la vida biológica SIN posibilidad de recuperación funcional del paciente con una calidad de vida mínima

Limitación esfuerzo terapéutico vs eutanasia

Juicio clínico prudente del profesional

¿Es lo mismo no iniciar que retirar?

Limitación del esfuerzo terapéutico vs rechazo del tratamiento

Limitación del esfuerzo terapéutico

Código de Ética y Deontología Médica (art. 27.2) “El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin

esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad…”

35º Asamblea Médica Mundial - Declaración sobre enfermedad terminal

“El médico se abstendrá de emplear cualquier medio extraordinario que no reportara beneficio alguno al paciente. En caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas”

Código Penal

…¿Y la iglesia?

Contexto actual…¿medicina defensiva?

Atención por

múltiples agentes de

salud

Usuario

Medios técnicos y humanos

Persona enfermedad

…perdemos lo esencial…

Enfermedad terminal

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento. Numerosos síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional…presencia de la muerte. Pronóstico de vida < 6 meses.

Bases de la terapéutica Atención integral. Equipo interdisciplinar y comunicativo. Unidad: enfermo + familia Promoción de la autonomía y dignidad Concepción terapéutica activa CUIDADO CON EL “NO HAY NADA MÁS QUE

HACER” Importancia del ambiente

Objetivo de confort

Documento de voluntades anticipadas

“La manifestación escrita hecha por un persona capaz quien, consciente y libremente, expresa las opciones e instrucciones

que deben respetarse en la asistencia sanitaria a recibir cuando se produzcan circunstancias clínicas que le impidan

comunicar personalmente su voluntad”

http://www.aragon.es/portal/site/GobiernoAragon/menuitem.a5eff4c9604087b9bad5933754a051ca/?vgnextoid=d25b504d4deab210VgnVCM100000450a15acRCRD&idTramite=611

Bibliografía

Casado Vicente V. Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria. Volumen I. 2º edición. Barcelona. Ed. Panamericana; 2012. Págs. 363-400

“Principios y guías éticas, para la protección de los sujetos humanos de investigación”. Comisión nacional para la protección de los sujetos humanos de investigación biomédica y del comportamiento. USA 18 de Abril de 1979.

Beauchamp JF, Childress. Principios de ética biomédica. Editorial Masson. Barcelona 1999. Sánchez-Caro J. La ley sobre autonomía del paciente y su repercusión en las Comunidades

Autónomas. Rev Adm Sanit 2003; 1: 189-202. Barbero Gutierrez J, Romeo Casabona C et al. Limitación del esfuerzo terapéutico. Med Clin

(Barc) 2001; 117: 586-594. Azulay A. Los principios bioéticos: ¿se aplican en la situación de enfermedad terminal? Anales

de Medicina Interna. 1212-7199 (2001)18:12, pp. 650-654. Bátiz Cantera J. Limitar el esfuerzo terapéutico al final de la vida. Arce García MC et al. Problemas éticos en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006; 38 (Supl 2):

79-84. Collazo E. Consentimiento informado en la práctica médica. Fundamentos bioéticos y aspectos

prácticos. Cir Esp 2002; 71(6): 319-324. Simón Lorda P, Rodríguez Salvador JJ, Martínez Maroto A, López Pisa RMª, Júdez Gutiérrez J. La

capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Clin (Barc) 2001; 117: 419-426. Altisent R. La nueva ley de autonomía del paciente y la ética en su aplicación práctica a la

historia clínica. Revista de Bioética en Atención Primaria 2003

¡Gracias!

“Un médico debe ayudar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre”

Hipócrates460-370 a.c