1

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA

MOTIVOS DE CONSULTA

A) DISNEA: es la percepción consciente de la respiración o la sensación subjetiva de falta de aire.

Clasificación: DE ESFUERZO : tipo I de grandes esfuerzos (correr); tipo II de medianos esfuerzos

(caminar); tipo III de pequeños esfuerzos (vestirse, hablar, comer), tipo IV en reposo.

DE REPOSO : ortopnea (x IC); trepopnea (x derrame pleural); paroxística nocturna (x IC); paroxística en cualquier momento del día (x asma); ciclopnea (Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul).

Causas:

PULMONAR: por alteración en la relación V/Q o alteración en la difusión (neumonía, enfisema, derrames, tumores, cuerpos extraños)

CARDIACA: por congestión (IC), comunicación A−V, estenosis mitral.

SANGUÍNEA: por déficit en el transporte de oxígeno (anemias, hemoglobinopatías, etc.).

Metodología de estudio del paciente con disnea

1) Rx de tórax, frente y perfil izquierdo 2) Gases en sangre 3) Espirometría 4) Ecocardiograma 5) Tomografía computada de tórax 6) Broncoscopía.

B) TOS: es un acto reflejo caracterizado por una espiración explosiva con contracción enérgica de los músculos torácicos y abdominales, que sucede después de una inspiración profunda para eliminar secreciones. Se activan receptores ubicados en laringe, tráquea, bronquios y pleura parietal.

Clasificación:

TOS SECA : sin expectoración (procesos pleurales)

TOS HÚMEDA : con expectoración, productiva o no (laringitis, bronquitis, neumonía, absceso de pulmón, etc.).

TOS QUINTOSA : varios golpes e inspiración ruidosa (tos convulsa)

TOS EMETIZANTE : acompañada de vómito.

Tos ineficaz: es la que se presenta en pacientes con secreciones, pero cuya fuerza muscular es escasa para lograr la movilización de las mismas. Ello ocurre con frecuencia en el paciente anciano y explica por qué en estos enfermos una neumonía puede ser fácilmente letal, ya que el fracaso en la eliminación de las secreciones perpetúa y agrava la evolución de la neumonía. También puede ser ineficaz la tos en el paciente con fracturas costales o en un postoperatorio de cirugía de tórax o de abdomen, ya que toser le provoca dolor intenso.

TIPOS Tos aguda: es aquella que dura menos de 3 semanas Tos subaguda: es aquella que dura más de 3 semanas y menos de 2 meses

2

Tos crónica: es aquella que dura más de 2 meses.

Drogas antitusivasLas drogas antitusivas se clasifican en:

A. Antitusivos de acción periférica Anestésicos de la mucosa respiratoria: lidocaína Broncodilatadores beta-miméticos: salbutamol Ipratropio y sus derivados: Bromuro de ipratropio o tiotropio Mucocinéticos Levodropropizina

B. Antitusivos de acción central

NARCÓTICOS Son derivados del opio, con su uso en dosis elevadas existe el peligro de deprimir al centro respiratorio y pueden producir adicción. Los más utilizados son:

Codeína Clobutinol

NO NARCÓTICOS

Dextrometorfano Oxeladina Butamirato.

C) EXPECTORACIÓN (ESPUTO): expulsión de material contenido en el aparato respiratorio

Datos a tener en cuenta:

CANTIDAD: escasa (laringitis), abundante (bronquiectasias)

CONSISTENCIA : viscoso, fluido

COLOR : blanco (inflamatorio), amarillo−verdoso (purulento), rojo (hemoptoico), asalmonado (edema agudo de pulmón), achocolatado (absceso de pulmón, quiste), perlado (asma).

TIPOS : mucoide, seroso, herrumbroso, numular, fétido, bilioso, etc.

D) HEMOPTISIS: es la eliminación por la boca de sangre proveniente de las vías respiratorias inferiores. En general se acompaña de un golpe de tos y la sangre es roja rutilante o brillante y espumosa. Las causas pueden ser neoplásicas, TBC, bronquiectasias, infarto de pulmón.

E) DOLOR TORÁCICO NO CARDIACO: el de origen respiratorio se origina en la pared torácica, pleura parietal, vías aéreas grandes y mediastino, ya que ni el pulmón ni la pleura visceral poseen receptores para el dolor.

Causas frecuentes: Pleuritis seca, el derrame pleural, el embolismo pulmonar, la neumonía, las neoplasias de pulmón, el neumotórax, el empiema, la tuberculosis, los tumores mediastinales y las mediastinitis, el mesotelioma y la enfermedad por exposición a asbestos.

PUNTADA DE COSTADO : es un dolor intenso, punzante, de aparición brusca, que se exagera con los movimientos respiratorios y la tos, es de breve duración y tiende a inmovilizar el tórax. Se presenta en neumopatías agudas que afectan la pleura, pleuresías, neumotórax, infarto y embolia pulmonar.

3

F) CIANOSIS: es la coloración azulada de piel y mucosas debido a un aumento de la hemoglobina reducida en más de 5 g%. Es un signo tardío de hipoxia y se debe a enfermedades respiratorias como neumonías, bronconeumonías, neumotórax, enfisema, atelectasia, etc.

CENTRAL: La sangre que se expulsa del ventrículo izquierdo tiene una marcada insaturación de oxígeno. Afecta la piel y también las mucosas, se la identifica mejor en labios y lengua. Si es de causa respiratoria, mejora al administrarle al paciente oxígeno al 100%, lo que no ocurre si es de causa cardíaca. Si es crónica, se acompaña de poliglobulia y de acropaquia (uñas de vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor).

PERIFÉRICA: Afecta los miembros, NO se observa en las mucosas, sólo en la piel y se produce por disminución del volumen minuto (insuficiencia cardíaca izquierda) o por obstrucciones venosas o arteriales (dinámicas o fijas) en la circulación periférica. Se acompañan de frialdad de la extremidad afectada. Mejoran al elevar el miembro afectado o al sumergirlo en agua caliente, o también al efectuar masajes en la zona afectada. NO se modifica al suministrar oxígeno.

Causas de cianosis central Insuficiencia respiratoria de causa pulmonar Insuficiencia respiratoria de causa extrapulmonar Edema pulmonar (cardiogénico o no cardiogénico) Cardiopatías con shunt de derecha a izquierda (CIV – CIA - Ductus persistente, cuando

desarrollan síndrome de Eisenmenger). Este grupo NO mejora con oxígeno al 100%. Metahemoglobinemia o sulfohemoglobinemia.

Causas de cianosis periférica localizada Exposición al frío Trombosis venosa Trombosis arterial Síndrome de la Vena Cava Superior Fenómeno de Raynaud Enfermedad de Raynaud Intoxicación con ergotamina: puede llevar a la necrosis digital

Acrocianosis: afecta las zonas distales de dedos, manos, pies, nariz, orejas. Puede a veces evolucionar a la necrosis. Se ha descrito en la sepsis, la coagulación intravascular diseminada, el síndrome antifosfolipídico, las diátesis trombóticas, las vasculitis y las crioglobulinemias.

Causas de cianosis periférica generalizada Insuficiencia cardíaca izquierda Shock cardiogénico Taponamiento cardíaco Poliglobulias y policitemia vera Hemoglobinas anormales con alta afinidad por el oxígeno (Zúrich, Andrews Minneapolis,

Kansas)

Pseudocianosis: es la coloración azulada de la piel por impregnación de la misma con sales de oro o de plata. Ocurre en pacientes con exposición laboral a estas sustancias o que están en tratamiento con sales de oro.

EXAMEN FÍSICO TOPOGRAFÍA:

LÍNEAS VERTICALES

Medioesternal Paraesternales derecha e izquierda ANTERIORES Hemiclaviculares derecha e izquierda

4

Axilares anteriores, medias y posteriores LATERALES Interespinal Escapulares derecha e izquierda POSTERIORES

LÍNEAS HORIZONTALES

Clavicular Tercer costal ANTERIORES Sexta costal Escapular superior e inferior

POSTERIORES

12° costal

REGIONES TOPOGRÁFICAS

Región supraclavicular Región infraclavicular Región mamaria POR DELANTE Región hipocondrial Región supraespinosa Región infraespinosa o escapular Región interescapulovertebral POR DETRÁS Región infraescapular Región axilar anterior, media y posterior LATERALMENTE

PUNTOS DE REPARO

Angulo de Louis: corresponde a la articulación del manubrio con el cuerpo esternal y es donde se inserta la segunda costilla

Primer espacio intercostal: inmediatamente por debajo de la clavícula

Séptima vértebra cervical: punto más prominente en la nuca. Si hay dos es la de más abajo. Si hay tres, es la del medio.

Segunda vértebra dorsal: extremo superior del omóplato

Decimoséptima vértebra dorsal: extremo inferior del omóplato

Doceava costilla: borde inferior de arcada costal inferior. Sirve para precisar la altura de la base pulmonar.

INSPECCIÓNTÓRAX ESTÁTICO:

Piel: cambios de color, arañas vasculares, cicatrices.

TCS: edema (anasarca por I.C.C, síndrome nefrótico, insuficiencia hepática), aumento o disminución del panículo adiposo.

Músculos: atrofias unilaterales (TBC, cáncer) o generalizadas (caquexia, miopatías).

Biotipo constitucional: pícnico o eurisómico, longilíneo o leptosómico, normolíneo o atlético.

Forma: piriforme, raquítico, pecho de zapatero, pecho de paloma, normal.

Simetría: simétrico o asimétrico

Columna dorsal: cifosis (convexidad posterior), lordosis (concavidad posterior), escoliosis (desviación lateral hacia derecha o izquierda).

5

TÓRAX DINÁMICO: consiste en observar el comportamiento del tórax durante los ciclos respiratorios.

Tipo respiratorio: costoabdominal en el hombre y costal superior en la mujer.

Frecuencia respiratoria: lo normal son 16 a 20 movimientos respiratorios por minuto, por arriba es taquipnea y por debajo es bradipnea.

Amplitud respiratoria: hiperpnea o hipopnea.

Ritmo o patrón: normal, Cheyne Stokes (ICC), Biot (meningitis), Kussmaul (CAD).

Tiraje: retracción de la fosa supraesternal, supra e infra clavicular, espacios intercostales y aleteo nasal durante la inspiración. Se deben a un impedimento al libre flujo de aire en las vías respiratorias.

PALPACIÓNConfirma algunos datos recogidos por la inspección y permite otras constataciones de interés.

MANO DE ESCULTOR (Merlo): se pasea la palma de la mano por toda la superficie torácica para ratificar y ampliar los datos obtenidos con la inspección.

Trofismo: localización de atrofias musculares o contracturas

Adenopatías: ganglios cervicales, supraclaviculares y axilares

Edemas Enfisema subcutáneo: crepitación por contenido aéreo en el TCS

ELASTICIDAD TORÁCICA: se aprecia comprimiendo firme y gradualmente cada hemitórax con una mano por delante y otra por detrás, ejerciendo presión en forma transversal. En condiciones normales se percibe la depresión de la parrilla costal. La elasticidad es mayor en niños y en mujeres; en los ancianos el tórax es más rígido. Se halla disminuida en condensaciones, enfisemas, derrames, etc.

EXPANSIÓN TORÁCICA Expansión de vértices por detrás (con paciente sentado) Expansión de bases por delante (decúbito dorsal) Expansión de bases por detrás (con paciente sentado) Expansión infraclavicular (decúbito dorsal)

VIBRACIONES VOCALES (percepción del frémito, sensación vibratoria). Es el aporte más importante de la palpación. Consiste en la percepción táctil de las vibraciones que transmite la fonación a la pared torácica. Son más intensas en el hombre y en el hemitórax derecho. Se apoya la cara palmar de la mano por delante y por detrás y en los tres campos pulmonares (superior, medio e inferior).

Aumentadas en condensaciones (TBC, neumonía) y fibrosis pulmonar Disminuidas en enfisema, excesivo panículo adiposo, disfonía Abolidas en derrame pleural de gran magnitud, neumotórax

RUIDOS PALPABLES Enfisema subcutáneo Pleura con exudado Estenosis bronquial

PERCUSIÓNEs de gran utilidad para el diagnóstico de procesos intratorácicos. Se basa en la provocación de sonidos mediante golpes breves y repetidos sobre distintas zonas del tórax. Generalmente se utiliza

6

la percusión indirecta con dedo plexímetro.

NOTAS PERCUTORIAS NORMALES Sonoridad: típico ruido del pulmón sobre los campos pulmonares (intenso, grave y

prolongado)

Submatidez: implica disminución del contenido aéreo en el área percutida o interposición de una lengüeta pulmonar entre la pared y un órgano macizo, normalmente el borde superior del hígado y el polo pósterosuperior del bazo (débil, agudo y breve).

Matidez: cuando se percute sobre una víscera maciza intratorácica (corazón por ej.) se obtiene un ruido llamado mate. También se pone de manifiesto en un síndrome de condensación (neumonía, atelectasia) o en síndrome pleural (derrame). Para el diagnóstico del derrame es muy importante: la percusión de la columna: mate, a diferencia de lo que ocurre en la condensación o en la atelectasia, donde la columna se mantiene sonora; la forma del límite superior: convexo hacia arriba y ascendente hacia la axila; el signo del desnivel: la altura del límite superior del derrame varía según que se percuta al enfermo en posición erecta o acostada.

Timpanismo: se obtiene por ejemplo, al percutir la parte inferior del hemitórax izquierdo en donde se encuentra la cámara gástrica y el ángulo esplénico del colon, ocupado por gases. Este mismo sonido se obtiene percutiendo la mayor parte del abdomen.

METODOLOGÍA Percusión de vértices pulmonares (delimitación de los campos de Kronig)

Percusión de cara posterior: desde el borde superior del trapecio hasta las bases siguiendo una línea que pasa por los espacios interescapulovertebrales, continuando por debajo con el borde inferior de la escápula.

Excursión de bases pulmonares: una vez alcanzado el límite inferior de la sonoridad pulmonar con respiración normal se le pide al paciente que inspire profundo y contenga el aire, para continuar la percusión hacia abajo y obtener nuevamente un ruido mate.

Percusión de cara anterior: se ejecuta desde la fosa infraclavicular hacia abajo siguiendo la línea hemiclavicular, apoyando el dedo plexímetro en los espacios intercostales. En el hemitórax derecho se registra sonoridad hasta el 4° espacio intercostal, submatidez hasta el 5° (borde superior del hígado) y matidez por debajo. En el hemitórax izquierdo se registra sonoridad hasta el 3° espacio intercostal, submatidez y matidez (presencia del corazón). Entre la base pulmonar izquierda y el reborde costal, por debajo, se encuentra el espacio semilunar de TRAUBE, donde se percibe timpanismo correspondiente a la cámara gástrica y el ángulo esplénico del colon.

Percusión de caras laterales: se realiza descendiendo desde las axilas a lo largo de las líneas axilares anterior, media y posterior.

Percusión de la columna: importante para diagnosticar derrames pleurales. Se percute desde la séptima vértebra dorsal hasta la novena dorsal.

AUSCULTACIÓNConstituye el procedimiento más útil de la semiología física del aparato respiratorio. Normalmente se utiliza la auscultación mediata mediante un estetoscopio biauricular con campana y membrana, preferentemente.

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES: los fenómenos sonoros que produce la respiración se originan en dos estructuras fundamentales: las vías aéreas (laringe, tráquea y bronquios) y los alvéolos pulmonares.

7

Murmullo vesicular (respiración alveolar): es un ruido poco intenso, grave y suave. Predomina en la inspiración y se ausculta en las regiones: anterior, posterior y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares, interescapulovertebrales y subaxilares.

Respiración bronquial: es un ruido de soplo rudo y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en los dos tiempos respiratorios y se ausculta en las regiones supraclaviculares y dorsal superior.

Respiración bronco-vesicular: es un ruido sonoro y agudo con cierto timbre áspero, es una mezcla de los dos anteriores y se ausculta en las regiones supraescapulares, interescapulovertebrales y a nivel de las articulaciones esternoclaviculares.

RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES: ESTERTORES (ruidos respiratorios agregados) = Rales: pueden ser secos o húmedos

SECOS : debido a alteraciones en el calibre de los bronquios

RONCUS: es un ruido grave y continuo que predomina en la espiración. Se produce por obstrucción (estenosis) parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secreción se modifica con la tos (bronquitis, asma)

SIBILANCIAS: es un ruido agudo, similar a un Silbido y predomina netamente en la espiración. Se produce por estenosis de un bronquio de pequeño calibre (asma)

Crepitantes secos tipo velcro: se producen por despegamiento de paredes en tejido cicatrizal

Crepitantes húmedos: debidos al paso de aire a través de bronquios y alvéolos ocupados por secreciones (exudado, trasudado o sangre) Se auscultan con mayor intensidad en inspiración.

Los crepitantes son de origen alveolar y se producen por despegamiento de sus paredes cubiertas por líquido. Se auscultan en inspiración (edema agudo de pulmón, neumonía lobular, infarto de pulmón).

Crepitantes a burbuja: son de origen bronquial debido a un conflicto aire−líquido. Se auscultan en ambos tiempos respiratorios y modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema)

FROTES PLEURALES: implican inflamación de la serosa, se auscultan en ambos tiempos respiratorios, no se modifican con la tos y se perciben mejor presionando el estetoscopio sobre la pared torácica.

SOPLOS: resultan de la transmisión del ruido laringotraqueal a zonas torácicas en las que normalmente se ausculta el murmullo vesicular.

Soplo tubario: es un soplo áspero provocado por el exudado intraalveolar (condensación, neumonía).

Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y espiratorio (derrames pleurales) Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con

condensación pericavitaria). Soplo anfórico: de timbre metálico que se percibe en los dos tiempos respiratorios (neumotórax).

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ: se explora al mismo tiempo que el paciente pronuncia la palabra treinta y tres.

Resonancia vocal normal Broncofonía: aumento de la resonancia vocal normal (condensación) Pectoriloquia simple: palabra clara y articulada (cavidades) Pectoriloquia áfona: Palabra cuchicheada muy clara (derrames, condensaciones) Egofonía: voz entrecortada, de cabra (derrame pleural) Anforofonía: resonancia aumentada con timbre metálico (neumotórax)

8

AUSCULTACIÓN DE LA TOS: se utiliza como complemento semiológico

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Indicación médica: se pide frente y perfil. Receta con solicitud, diagnóstico presuntivo,

firma, aclaración y fecha Técnica radiológica: de pie, mentón apoyado, manos a la cintura, codos hacia delante, en

inspiración profunda con apnea. Lectura: radio-opacidades y radio-luminiscencias

ASPECTOS TÉCNICOS

Completa: incluye el 1/3 inferior de la columna cervical, el perímetro torácico (bordes costales) y el diafragma.

Centrada: significa que los extremos internos de ambas clavículas están a la misma distancia de la línea media.

Penetración: normalmente se ve aire en la tráquea hasta la segunda vértebra dorsal. La placa puede ser dura o blanda

Inspirada: deben contarse 10 costillas.

ASPECTOS VISUALES

Playas pulmonares: superior, medio e inferior Partes blandas: se proyectan como una sombra de tenue densidad en la periferia de la caja

torácica. Se ven los pliegues cervicales, esternocleidomastoideos, pectorales, piel y TCS, mamas y pezón (en multíparas).

Partes óseas: se cuentan las costillas, se observa la calcificación de los cartílagos, el borde inferior es poco definido por el paso del paquete vásculonervioso. Se observan clavículas, omóplatos y vértebras.

Diafragma: el hemidiafragma derecho no es visible normalmente porque su imagen se confunde con la del hígado. El izquierdo se observa por contraste debido a la claridad del aire contenido en el estómago y el ángulo esplénico del colon.

Silueta cardíaca: se ve en la parte media el botón aórtico, el arco medio (tronco de la pulmonar), hilio derecho e izquierdo y venas cavas superior e inferior.

Imágenes radiológicas anormales:

OPACIDADES PULMONARES − RADIOPACO (Zonas blancas) Homogéneas: (neumonía bacteriana, infarto de pulmón) Pueden ocupar un segmento, un

lóbulo o todo el pulmón. Heterogéneas: (infiltrados inflamatorios, bacterianos o virales) Producen infiltrados

intraalveolares que no comprometen uniformemente un territorio. Maculares: (quistes hidatídicos, abscesos, neoplasias) Se ven sombras de gran densidad,

con bordes generalmente bien delimitados, únicas o múltiples. Micronodulares: (TBC miliar, sarcoidosis, neumoconiosis) Nódulos menores a 3 mm de

diámetro, de distribución bilateral. Los de TBC miliar predominan en los campos pulmonares superiores, región infraclavicular.

Macronodulares: (metástasis, embolias pulmonares múltiples) Nódulos mayores a 3 mm de diámetro, no tan abundantes como los anteriores.

RADIOLUCIDEZ O HIPERCLARIDAD PULMONAR (Zonas oscuras)

Generalizada: (enfisema pulmonar) Trama vascular muy disminuida, tórax insuflado y fijo en inspiración (en tonel); espacios intercostales ensanchados y costillas horizontalizadas;

9

descenso diafragmático y corazón cilíndrico; arteria pulmonar con calibre aumentado.

Localizada: (embolias pulmonares, quistes hidatídicos evacuados por vómica)

Si los infiltrados radiopacos predominan en playas pulmonares inferiores se puede deber a una neumonía. Si es en las playas pulmonares superiores puede ser TBC.

El mediastino puede estar aumentado de tamaño (en chimenea) y puede ser policíclico de bordes irregulares (adenopatías), LINFOMA

Signo del piñón, QUISTE HIDATÍDICO Imágenes nodulares en suelta de globos, METÁSTASIS Derrames pleurales, DESAPARECEN SENOS COSTOFRÉNICOS

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADAPermite aclarar la naturaleza de las sombras mal caracterizadas y también es de utilidad para el estudio de las lesiones pulmonares difusas, patología pleural y de la pared del tórax. Los cortes tomográficos convencionales van desde el vértice del tórax hasta el diafragma. Debe incluir abdomen superior (hígado, bazo). Los cortes son de 2 a 10 mm.

Hay estudios donde la TAC nos informa sobre el contenido mediastínico (ventana mediastinal) y hay otros que nos informan sobre las imágenes pulmonares (ventana pulmonar).

Utilidad: Para saber si la patología es vascular administro sustancias de contraste, previo estudio

sobre hipersensibilidad sobre la sustancia a utilizar. La TC helicoidal es de gran ayuda para el estudio de tubos (vasos, bronquios).

Estudio de bronquiectasias, para observar la luz de los bronquios y evitar, por ej., la broncografía que es un estudio más agresivo.

Cáncer primitivo de pulmón, se pueden ver lesiones muy pequeñas, adenopatías mediastínicas, pared torácica, pleuras y pericardio.

En pacientes con SIDA la TAC pone en evidencia infiltrados pulmonares mínimos o micosis debidas a las infecciones oportunistas.

Las metástasis pulmonares de otros tumores pueden ser identificadas cuando su tamaño es muy pequeño y no son visibles en radiografías convencionales.

BRONCOSCOPÍAEs un examen directo, mediante instrumental apropiado, de la tráquea y parte del árbol bronquial. Consta de un tubo metálico montado sobre un mango y dotado de iluminación distal. Los accesorios incluyen tubos de aspiración y lavaje, porta algodones, pinzas de biopsia y de extracción de cuerpos extraños.

Existen dos tipos de instrumental: BRONCOSCOPIO RÍGIDO

Se introduce bajo anestesia general, con el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en hiperextensión, apoyado en un cabezal especial. Llega hasta los bronquios basales.

Su mayor uso está dado para la extracción de cuerpos extraños (monedas aspiradas), fines terapéuticos y manejo de hemoptisis masivas debidas a tumores. Por ej., una hemoptisis de 200 ml tapa la vía aérea, ya que el espacio muerto es de 150 ml. De esta manera se puede ubicar la lesión en un pulmón y mantener oxigenado al otro, evitando que el paciente muera ahogado.

10

FIBROBRONCOSCOPIO o BRONCOSCOPIO FLEXIBLE

Se introduce bajo anestesia local, es menos traumatizante, proporciona una visibilidad óptima y muestra con más detalle lóbulos superiores y generaciones bronquiales 6° y 8°. También posee cepillos de abrasión y pinzas para biopsia.

Si necesito obtener información sobre lo que acontece más allá de las generaciones bronquiales 6° y 8°, utilizo el BAL (lavado broncoalveolar). Nos sirve para detectar infecciones, ya que luego de instilar la solución, esta se extrae arrastrando sangre, pus, agua, bacterias. Se debe extraer por lo menos, el 60% de lo instilado.

Otras utilidades de la FBC Sombra radioopaca sospecha de cáncer Atelectasia segmentaria Sospecha de TBC Determinación de metástasis bronquial Traumatismos torácicos Tos crónica persistente Estadificación de cáncer de esófago

MEDIASTINOSCOPÍAEs un procedimiento quirúrgico. Tengo dos vías de acceso: a− la supraesternal para llegar al espacio laterolateral (siempre el derecho ya que en el izquierdo tengo el cayado aórtico. En este último caso el acceso es por b− plano anterior, tercer espacio intercostal.

EXPLORACIÓN FUNCIONALEstas pruebas tienen a valorar la función ventilatoria y el intercambio gaseoso. En la práctica clínica, la función ventilatoria se estima midiendo la capacidad vital, la capacidad vital en el esfuerzo (prueba de Tiffenau) y la ventilación máxima, y mediante el estudio del intercambio gaseoso, este último no tan usado.

Capacidad vital: cantidad de aire que se puede expirar luego de una inspiración máxima (valor = 3800 ml). Esta disminuida en la insuficiencia ventilatoria obstructiva como restrictiva.

Capacidad pulmonar en el esfuerzo (Tiffenau): cantidad de aire espirado durante el primer segundo de una espiración lo más rápida y profunda posible, después de una inspiración máxima (valor = 72% al 86% del valor de la capacidad vital). Una prueba inferior a estos valores indica insuficiencia ventilatoria obstructiva (asma bronquial, enfisema).

Ventilación máxima: cantidad de aire ventilado durante 1 min. de hiperventilación voluntaria (valor = 80 a 150 l/min.) En la insuficiencia ventilatoria obstructiva, la ventilación máxima esta intensamente disminuida. En la restrictiva suele mantenerse normal.

En los casos en que se justifique, se agregará el estudio del intercambio gaseoso, determinación de PO2 y PCO2 en la sangre arterial y en el aire espirado, en reposo, ejercicio, luego de una hiperventilación o de la inhalación de oxígeno puro.

SÍNDROMES BRONQUIALES OBSTRUCTIVOS

BRONQUITISLa bronquitis puede ser AGUDA (autolimitada) o puede ser CRÓNICA (tos y expectoración por tres meses seguidos durante dos años consecutivos).

Etiología: Infecciosa, VIRAL O BACTERIANA

11

Fisiopatología: Hipersecreción de la mucosa bronquial Edema de la mucosa bronquial Broncoespasmos

Síntomas: Dolor en corbata Tos con expectoración Disnea Fiebre

Signos: Inspección: TIRAJE Y DISNEA Auscultación: RONCUS, SIBILANCIAS Y ESTERTORES A BURBUJA (Bilaterales)

BRONQUIECTASIASEs una enfermedad crónica producida por una dilatación permanente de los bronquios o bronquiolos que predispone hacia las infecciones.

Etiología: Congénita: (Agenesia alveolar) Adquirida: consecutiva a una bronquitis o bronconeumonías crónicas

Síntomas: Tos con expectoración mucopurulenta o hemoptoica Fiebre

Signos: INSPECCIÓN HIPOCRATISMO DIGITAL (dedos en palillo de tambor) Percusión: SUBMATIDEZ Auscultación: ESTERTORES A BURBUJA

Diagnóstico: Rx. Imagen en panal de abejas

ASMA BRONQUIALEs una enfermedad crónica, intermitente, hiperreactiva, eosinofílica con accesos de disnea paroxística causada por inflamación crónica de la mucosa.

Etiología: Alérgica (polvos, polen, pelos, plumas, alimentos, drogas) Infecciosa (estreptococos, Neumococos, Haemophilus Influenza Ejercicio Drogas – AAS y Aines

Fisiopatología: Hipersecreción de la mucosa bronquial Edema de la mucosa bronquial Broncoespasmos

Síntomas: Tos seca Disnea paroxística Esputo perlado (resolución)

Signos: Inspección: TÓRAX INSUFLADO Y DISNEA PAROXÍSTICA Percusión: SONORIDAD O HIPERSONORIDAD POR ATRAPAMIENTO Auscultación: RONCUS Y SIBILANCIAS

SÍNDROMES PULMONARES RESTRICTIVOS SÍNDROMES DE CONDENSACIÓN

12

Hay transformación del parénquima pulmonar en una estructura densa y compacta, privada de su contenido gaseoso.

Etiología: Neumonías *1 Atelectasias *2 Tumores

NEUMONÍAProceso inflamatorio del pulmón, de origen infeccioso, que se caracteriza por exudación alveolar y condensación del parénquima pulmonar.

Etiología: Infecciosa Viral, Bacteriana (Neumococo, S. aureus), Micótica

Síntomas: Dolor en puntada de costado Tos con expectoración herrumbrosa y mucosanguinolenta Disnea Síndrome febril

Signos: Inspección FACIE NEUMÓNICA, DISNEA, HERPES LABIAL FRECUENTE Palpación V.V. aumentadas (Bronquio permeable) Percusión MATIDEZ, COLUMNA SONORA Auscultación: 1° Período (Inicio del exudado) ESTERTORES CREPITANTES 2° Período (Consolidación del exudado) M.V. ABOLIDO, SOPLO TUBARIO,

BRONCOFONÍA, PECTORILOQUIA, PECTORILOQUIA ÁFONA 3° Período (Resolución) ESTERTORES CREPITANTES

Diagnóstico: Rx imagen alveolar algodonosa (Opacidades lobares, inferior más frecuente u opacidades

por focos)

ATELECTASIASe caracteriza por el colapso alveolar, alvéolos que se vacían del aire que contienen y se retraen.

Etiología: Obstructivas: secreciones, cuerpos extraños, tumores Constrictivas: derrames, neumotórax

Síntomas: Dolor en puntada de costado Disnea Tos seca

Signos: Inspección TIRAJE, CIANOSIS, RETRACCIÓN DEL HEMITÓRAX, ESTERNÓN

DESVIADO HACIA LADO SANO Palpación V.V ABOLIDAS Percusión MATIDEZ, COLUMNA SONORA Auscultación: M.V. ABOLIDO

Diagnóstico: Rx: TÉTRADA:

Desviación del mediastino hacia el lado atelectasiado con columna desnuda Desviación de la tráquea hacia lado atelectasiado (homolateral) Hemidiafragma elevado Retracción de espacios intercostales

13

CAVITARIOSDestrucción del parénquima pulmonar

Etiología: Infecciosas: TBC, Quiste hidatídico, Abscesos de pulmón Neoplasias excavadas Infarto pulmonar

Síntomas: Dolor torácico Tos con expectoración Síndrome febril

Signos:

SIGNOSCAVIDAD CON CONDENSACIÓN PERICAVITARIA CON BRONQUIO PERMEABLE

CAVIDAD SIN CONDENSACIÓN PERICAVITARIA SIN BRONQUIO PERMEABLE

Inspección Retracción torácica localizada Retracción torácica localizadaPalpación Elasticidad dismin, Expansión

disminElasticidad dismin, Expansión dismin, V.V dismin o abolidas

Percusión Matidez si contiene líquido Timpanismo (cavidad > 6 mm)

AuscultaciónSoplos brónquico o cavernoso, Broncofonía, Pectoriloquia, Pectoriloquia áfona, estertores a burbuja

M.V abolido, tos y voz anfórica de timbre metálico

Diagnóstico:

Rx: tener en cuenta el tamaño, forma, contorno, número y bronquios de drenaje de las cavidades.

ENFISEMASLesión aguda o crónica que se caracteriza por una distensión exagerada de los alvéolos pulmonares con destrucción de los tabiques interalveolares y formación de bullas.

Etiología: Tabaquismo EPOC Déficit de alfa 1 antitripsina

Síntomas: Disnea Tos con expectoración (si hay sobreinfección) Cianosis

Signos: INSPECCIÓN TÓRAX EN TONEL, TIRAJE, ESPIRACIÓN PROLONGADA, HIPOCRATISMO

DIGITAL (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj) Percusión HIPERSONORIDAD, NO HAY MATIDEZ CARDIACA Auscultación: M.V dismin, RONCUS Y SIBILANCIAS SI HAY SOBREINFECCIÓN

Diagnóstico:Rx: Radiolucidez o hiperclaridad pulmonar por atrapamiento aéreo, costillas horizontalizadas, descenso diafragmático, corazón en gota.

INTERSTICIALES (EPIC – Fibrosis)Proceso inflamatorio seguido de fibrosisEtiología:

14

Infecciosas: Pneumocystis jirovecci Neumoconiosis Colagenopatías Fármacos

Síntomas: Disnea progresiva con o sin tos seca

Signos: INSPECCIÓN TIRAJE, CIANOSIS, HIPOCRATISMO DIGITAL Percusión Auscultación: RALES VELCRO QUE NO SE MODIFICAN CON LA TOS

Diagnóstico:Rx: Imagen en panal de abejas

SÍNDROMES PLEURALES RESTRICTIVOS

DERRAME PLEURALExtravasación de líquido hacia el espacio pleural. Normal = 6 a 10 ml. Síntomas > 300mlEtiología:

Infecciones: Viral, Bacterianas (TBC), Micóticas Neoplasias Insuficiencia cardíaca Sme. Nefrótico Cirrosis Desnutrición

Síntomas: Dolor en puntada de costado Disnea con tos seca

Signos: INSPECCIÓN DECÚBITO HOMOLATERAL, ABOVEDAMIENTOS Percusión MATIDEZ CON CURVA DE DAMOISEAU Y MATIDEZ DE COLUMNA Auscultación: M.V ABOLIDO, FROTE PLEURAL, SOPLO PLEURAL, PECTORILOQUIA,

EGOFONÍA EN EL DERRAME.

Diagnóstico:Rx: opacidad homogénea del hemitórax afectado con mayor densidad en la base.

NEUMOTÓRAXAcumulación de aire en la cavidad pleural

Etiología: Espontáneo: por ruptura de bullas, generalmente individuos altos, delgados y tabaquistas Iatrogénico: punción pulmonar aspirativa, etc Traumático: heridas

Síntomas: Disnea Tos seca Dolor punzante lateral

Signos: INSPECCIÓN ABOVEDAMIENTOS Percusión HIPERSONORIDAD o TIMPANISMO Auscultación: M.V disminuido O ABOLIDO, SOPLO ANFÓRICO

SÍNDROMES MEDIASTINALESEs el resultado de la compresión de uno o varios órganos del mediastino.Etiología:

Mediastino anterior: (4T) timo, teratoma, tiroides, tremendo linfoma

15

Mediastino posterior: tumores neurogénicos o fístulas esofágicas Mediastino medial: Cáncer de pulmón y linfomas

Síntomas y signos: VENAS

Síndrome de Vena Cava superior: cianosis, edema en esclavina, ingurgitación yugular, cefalea.

Síndrome de Vena Cava inferior: hepatomegalia, ascitis Síndrome de Claude Bernard – Horner: miosis, ptosis palpebral y anhidrosis Síndrome de Pourfour du Petit: midriasis, exoftalmos e hiperhidrosis

CONDUCTO TORÁCICO: Quilotórax y Pseudoquilotórax Derrame pleural Caquexia rápida

NERVIOS Laríngeo Recurrente izquierdo: voz bitonal Frénico: hipo, parálisis hemidiafragmática, neuralgias Intercostal: neuralgia intercostal

ESÓFAGO: Disfagia

TRÁQUEA: Disnea Tiraje Cornaje

SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Es un trastorno de la función pulmonar que altera la capacidad de captar oxígeno y de eliminar dióxido de carbono. Se dice que hay insuficiencia respiratoria cuando:

PaO2 = menor a 60 mmHg (hipoxemia) PaCO2 = mayor a 45 mmHg (hipercapnia)

La insuficiencia respiratoria puede ser crónica debida a EPOC (asma, enfisema) y tabaquismo, en donde se ponen en marcha mecanismos compensadores por la falta de oxígeno y alteración del pH sanguíneo. En cambio, en la insuficiencia respiratoria aguda, se da en personas que no se sabían portadoras de enfermedad respiratoria o se encontraba compensada.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA OBSTRUCTIVA (Bronquitis crónica, asma bronquial, enfisema)

Aquí hay un obstáculo a la salida del aire.

Espirometría: tienen disminución del VEF1 y un índice de Tiffenau disminuido. Lo observamos en el asma, EPOC, bronquiectasias, enfisema.

Gases arteriales: al comienzo normal, luego disminuye la PaO2 y aumenta la PaCO2

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA RESTRICTIVA (derrames pleurales, neumotórax, atelectasia, obesidad)

Aquí hay disminución del tejido pulmonar funcional

16

Espirometría: tienen gran disminución de la capacidad vital forzada, con leve disminución del VEF1 e índice de Tiffenau normal o aumentado. Este patrón lo encontramos en pacientes con enfermedad intersticial crónica, neumoconiosis, neoplasias pulmonares, neumotórax, derrame pleural, enfermedades de la pared torácica, ascitis masiva, enfermedades neuromusculares, linfangitis carcinomatosa

Gases arteriales: normal, si la disminución de tejido funcional es poco importante, en caso contrario, hiperventilación.

SÍNDROME DIAFRAGMÁTICO

Etiología: Hernias de estómago Tumores que compriman al nervio frénico

Síntomas: Tos seca Dolor en hombro Disnea Hipo

Signos: INSPECCIÓN FENÓMENO DE BASCULA EN HEMIDIAFRAGMA AFECTADO Auscultación: M.V ABOLIDO Y RUIDOS HIDROAÉREOS DE ORIGEN

GASTROINTESTINAL

Diagnóstico:Rx: hemidiafragma alto sin movilidad