TUMORES MALIGNOS CUTÁNEOS

NO MELANOCÍTICOS.

Elena Bravo Brañas

FEA. Hospital Universitario La Paz

Introducción

• Tumores más frecuentes en el ser humano.• Dos tipos principales

– Epitelioma basocelular– Carcinoma epidermoide

Introducción• Diagnóstico clínico fácil.• Tto precoz Pronóstico excelente.• Probabilidad mayor de padecer otros

cánceres

Carcinoma Basocelular

• Epitelioma basocelular / Basalioma.

• Tumor maligno más frecuente.

Epidemiología• Incidencia variable según países y razas.• 75% de los Ca. No melanocíticos.• 80% entre los 50- 70 años.• Sexo masculino (2/1).

Etiopatogenia

• Radiaciones ultravioletas.– Daño directo sobre el ADN.– Daño indirecto del ADN.– Inmunosupresión local y sistémica.– Factores genéticos (p53, N-ras...).

Factores de riesgo• Fototipo de piel (I y II).• Edad.• Arsénico e hidrocarburos.• Cicatrices y lesiones cutáneas crónicas.• Radiaciones ionizantes.• Inmunodepresión.• Enfermedades hereditarias.

Clínica• Localización: zonas expuestas.• Lesión única.• Evolución lenta.• Sangrado, prurito y disestesias.• Metástasis 0.01-0.1%.• Mucosas no.• No en lesiones precancerosas.

Clasificación Clínica1. Formas de inicio 2. Formas constituidas

Papuloide Superficial

Erosiva Nodular

Combinada Ulcerada

Esclerodermiforme

Tenebrante

Combinada

Formas Clínicas

• C. Nodular – Forma más común.– Varones.– Cara y cuello.– Lesión perlada.– Crecimiento lento con tendencia a ulcerarse.

• Ulcus rodens

– Crecimiento excéntrico y depresión cicatizal central• Planocicatrizal

Formas Clínicas

Formas Clínicas

• C. Basocelular Superficial– Crecimiento lento y centrífugo.– Placa eritematosa escamocostrosa

• Forma Bowenoide

– Tronco y piernas.– Mujeres.– DD: Psoriasis/ eccema.

Formas Clínicas• C. Basocelular Escleridermiforme

– Placas blanquecinas( morfeiforme)– Muy recurrente.– Radiorresistente.

Formas Clínicas

• C. Basocelular Pigmentado– Color negro, marrón.– DD: Melanoma.

Formas ClínicasFormas clínicas sindrómicas– Sd de Gorlin

• Polimalformativo AD.• Lesiones cutáneas, óseas y neurológicas.• Tumores viscerales.

– Sd de Bazex• Anhidrosis.• Hipotricosis.

Localizaciones especiales

– C. Cabelludo– Periocular– Nariz– Surco nasogeniano– Pabellón auricular

Diagnóstico

1. Clínica.

2. Dermatoscopía

3. Confirmación histopatológica.

Dermatoscopia

– Vasos gruesos con ramificaciones.– Pigmentación azul-gris.

Histología• Células inmaduras.• Gran núcleo basófilo.• Disposición en empalizada.• Membrana basal indemne.• Clasificación:

– Superficial– Infiltrativo

Factores de riesgo Histológicos

Metástasis Metatipia

Recaída Tipo infiltrativo.

Ulceración.

Espesor tumoral.

Nivel de infiltaración.

Invasión perineural.

Estroma amiloide

Multicéntrico.

Diagnóstico Diferencial1. Formas de inicio

– Quiste de milium

– Hiperplasia sebácea.

– Nevo melanocítico.

2. Formas constituidas– Queratosis actínica.

– Enfermedad de Bowen / Paget.

– Ca. Espinocelular.

– Melanoma.

– Úlceras crónicas.

Tratamiento1. Objetivo: Erradicación del tumor con

resultado estético y funcional aceptable.

2. Elección1. Según tumor.

2. Según paciente.

3. Recursos técnicos.

4. Experiencia personal.

Tratamiento1. Cirugía

2. Cirugía micrográfica de Mohs

3. Curetaje y electrocuagulación.

4. Criocirugía.

5. Láser de CO2.

6. Radioterapia.

7. Terapia fotodinámica.

8. Tto famacológico.

Cirugía

– Técnica más frecuente y de elección.– Índice de curación= 95%.– Márgenes de resección: 4mm / 10mm.– Estudio histológico.

CirugíaLesión de límites indistinguibles: Biopsia intraoperatoria

Cierre del defecto en 2º tiempo.

Márgenes quirúrgicos positivos Re-escisión.

Observación clínica.

Subtipos agresivos siempre re- escisión + biopsia intraoperatoria o técnica de Mohs.

Cirugía micrográfica de Mohs

1. Incice mayor de curación

2. Indicaciones– Tumores recidivantes.– Tumores grandes.– Subtipos agresivos.– Sd de Gorlin.– Zonas críticas.

Legrado y electrocoagulación

1. Reparación lenta.

2. Formas pequeñas superficiales.

3. En ancianos.

4. No control histológico.

Láser de CO2

1. Objetivo Agua.

2. Tumores de bajo riesgo.

3. Muy buenos resultados estéticos.

4. Formas:1. Vaporizador

2. Electrobisturí

Criocirugía

1. Muerte celular por congelación local.

2. Formas de bajo riesgo.

3. Útil, rápido y sencillo.

4. No estudio histológico.

Radioterapia

1. Daño directo sobre ADN.

2. No control histológico.

3. Centros especializados.

4. Indicaciones– Lesiones extensas/ periorificiales.– Ancianos.

5. Desventajas– Radiodermitis.– Retracción y fibrosis.

Terapia Fotodinámica

– Formas de bajo riesgo no pigmentadas.– Lesiones múltiples.– Fotosensibilizante + radiación.– Produce dolor.

Fármacos

Formas de bajo riesgo.

INFa2b intralesional (15 mill UI/ 3v sem)

Imiquimod crema 5%

5-Fluoracilo: Tópico

Cisplatino: Sistémica

Recurrencia1. 10% a 5 años con cirugía convencional.

2. Más frecuentes en inmunodeprimidos.

3. Signos de recurrencia1. Cicatriz con ulceración.

2. Cicatriz que torna rojiza.

3. Formación de pápulas y

nódulos.

4. Destrucción tisular.

SEGUIMIENTO

1. 20-30% posibilidades de nuevo tumor.

2. Examen 2 veces al año.

3. Objetivo:– Diagnóstico precoz– Tto precoz.– Educación de los pacientes.

Pronóstico

1. Tipo de tumor.

2. Localización.

3. Tamaño.

4. Histología.

5. Paciente.

6. Tto previo efectuado.

Carcinoma Epidermoide

Carcinoma Epidermoide• 2º tumor cutáneo maligno más frecuente.• Piel, mucosas y semimucosas.• Crecimiento más rápido, con destrucción

local y metástasis.• Lesiones de novo o preexistentes.

Epidemiología• Tumor más frecuente en mucosas y

semimucosas.• Hombres > Mujeres.• Frecuencia según geografía.• Raza negra baja incidencia.

Factores de riesgo ambientales

• Radiación ultravioleta, principal factor.• Radiaciones ionizantes.• Arsénico.• Hidrocarburos aromáticos policíclicos.

Factores de riesgo del paciente

• Condiciones genéticas– Xeroderma pigmentosum (AR)– Albinismo

• Inmunodepresión• Dermatosis inflamatorias e infecciosas

– Liquen plano– Infección por HPV (16 y18)

Factores de riesgo del paciente

• Casi siempre sobre LESIONES PREMALIGNAS– Queratosis actínica.– Leucoplasia.

• Lesión blanquecina en mucosa oral.• Malignizan 15-20%.• Más agresivos que en queratosis actínica.

Factores de riesgo del paciente

• Enf linfoproliferativas (LLC, LNH)• Cicatrices: Úlcera de Marjolin

– 2%.– Metástasis linfáticas.

• Lesiones crónicas– Úlceras por estasis venoso.– Fístulas crónicas.

Clínica• Localización

– Cara, mucosas, manos, brazos y genitales.

• Metástasis vía linfática.• Curso progresivo

Formas Clínicas

1. Forma Clásica

2. Variedad “in situ”

3. Formas especiales

4. Formas controvertidas

Formas clásicas• Inicial

– Lesión indurada– Tipo cuerno cutáneo

• Constituida– Exofítica– Endofítica– Combinada

Formas” in situ”• CEC “ in situ”.• Enfermedad de Bowen.• Eritroplasia de Queyrat.

Forma especial

• Carcinoma verrugoso– Masas lobuladas.– Crecimiento lento.– Agresividad local.– Metástasis raras.

Formas controvertidas

• Queratosis actínica.

• Queratoacantoma.

Histología• Queratinocitos atípicos del estrato espinoso.• Dermis con infiltrado linfocitario.• Perlas córneas.• Clasificación de Broders

– Grado I <25%– Grado II <50%– Grado III <75%– Grado IV >75%

Clasificación• “In situ”

– Enfermedad de Bowen– Eritroplasia de Queyrat

• Superficiales– Ca Verrugoso

• Infiltrativos– Diferenciado– Moderadamente diferenciado– Pobremente diferenciado

Riesgo de metástasis y recaída

Tamaño(>2cm)

Tipo infiltrativo

Nivel de infiltración

Espesor tumoral

Invasión perineural

Ulceración extensa

Relación directa con el estroma

Diagnóstico• Clínico.• Histopatológico.

Diagnóstico Diferencial• Queratosis seborreicas.• Ca. Basocelular Superficial/

Nodular/ Ulcerado.• Enfermedad de Paget.• Metástasis cutáneas.• Melanoma.• Ca. Células de Merkel.• Linfoma.

Tratamiento• Depende de la lesión y estado del paciente.• Tto de elección

– Cirugía +/- control de Mohs

• Tt conservador– Edad avanzada

• Lesión recurrente– Escisión + injerto

Cirugía

1. Técnica más frecuente y de elección.

2. Márgenes de rescción:1. 4-5 mm Bajo riesgo

2. 6-10 mm Alto riesgo

3. Estudio histológico.

Cirugía micrográfica de Mohs

1. Índice mayor de curación

2. Indicaciones– Tumores recidivantes.– Zonas de alto riesgo.

Legrado y electrocoagulación

1. Reparación lenta.

2. Contraindicado en CEC de alto riesgo.

3. En ancianos.

4. No control histológico.

Láser de CO2

1. Objetivo Agua.

2. Tumores “ in situ”.

3. Muy buenos resultados estéticos.

4. Formas:1. Vaporizador

2. Electrobisturí

Criocirugía

1. Muerte celular por congelación local.

2. Formas “ in situ”

3. Útil, rápido y sencillo.

4. No estudio histológico.

5. Deja cicatriz.

Radioterapia1. Daño directo sobre ADN.

2. No control histológico.

3. Centros especializados.

4. Tto adyuvante.

5. Indicaciones– Lesiones extensas/ periorificiales.

– Ancianos

6. Desventajas– Radiodermitis

– Retacción y fibrosis

Terapia Fotodinámica

– Lesiones múltiples “ in situ”.– Fotosensibilizante + radiación.– Produce dolor.– Resultados cosméticos buenos.

Fármacos

Formas de bajo riesgo.

INFa2b intralesional

Imiquimod crema 5%

5-Fluoracilo: Tópico

Enfermedad regional

RX / RMN / TAC / ECO

Ganglios linfáticos palpables PAAF

Biopsia

Ganglios linfáticos no palpables Ganglio centinela( no obligatorio)

Tratamiento de metástasis

1. Cirugía

2. Radioterapia

3. Quimioterapia

4. Combinación

SEGUIMIENTO

1. Examen – 4 meses por 2 años. – 6 meses por 3 años.

2. Objetivo– Diagnóstico precoz.– Tto precoz.– Prevención Educación de los pacientes.

Pronóstico1. Tipo de tumor.

2. Localización.

3. Tamaño.

4. Histología.

5. Paciente.

6. Tto previo efectuado.

Evolución

Potencial metastásico

Lesión

3-4% Queratósis actínica

18-31% Dermatitis por radiación

Cicatrices de quemaduras

Fístulas

Muy alto Mucosa orogenital