Tromboembolismo Tromboembolismo pulmonarpulmonar

Tromboembolismo PulmonarAvances conceptualesAvances conceptuales

La embolia de pulmón es una La embolia de pulmón es una complicacióncomplicación

El origen de los émbolos se encuentra El origen de los émbolos se encuentra en un 90 % de los casos en los en un 90 % de los casos en los miembros inferioresmiembros inferiores

La recurrencia de la embolia es la La recurrencia de la embolia es la principal causa de mortalidadprincipal causa de mortalidad

Moser KM. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 235-249

Diagnóstico del Tromboembolismo PulmonarArteriografía Arteriografía pulmonarpulmonar““gold standard”gold standard”Combinación de Combinación de información información clínica y clínica y procedimientosprocedimientos no invasivosno invasivos

Factores de Riesgo para TEV

Estasis venosoEstasis venoso

Alteraciones de la pared Alteraciones de la pared vascularvascular

HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

Virchow R. London: Churchill, 1860

Factores de Riesgo Mayores

Cirugía mayorCirugía mayorPolitraumatismoPolitraumatismoNeoplasias y sus tratamientosNeoplasias y sus tratamientosTromboembolismo venoso previoTromboembolismo venoso previoAlteraciones de la coagulación:Alteraciones de la coagulación:• Síndrome anticuerpos antifosfolípidicosSíndrome anticuerpos antifosfolípidicos• Déficit de antitrombina, proteínas C y SDéficit de antitrombina, proteínas C y S• Mutación del factor V Leiden o Mutación del factor V Leiden o

protrombina 20210A protrombina 20210A

Semin Respir Crit Care Med 2000; 21: 493-501

Factores de Riesgo Menores

Incremento en la edadIncremento en la edadEmbarazo y post partoEmbarazo y post partoTerapia con estrógenosTerapia con estrógenosHospitalización prolongadaHospitalización prolongadaInmovilizaciónInmovilizaciónAlteraciones de la coagulación:Alteraciones de la coagulación: HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia Desórdenes mieloproliferativosDesórdenes mieloproliferativos

Semin Respir Crit Care Med 2000; 21: 493-501

Fisiopatología del TEP

Consecuencias hemodinámicasConsecuencias hemodinámicas• Cambios en la hemodinamia pulmonarCambios en la hemodinamia pulmonar• Cambios en la circulación sistémica y Cambios en la circulación sistémica y

función cardíacafunción cardíaca• Cambios en la circulación coronariaCambios en la circulación coronaria

Consecuencias respiratoriasConsecuencias respiratorias• Alteraciones en la mecánica Alteraciones en la mecánica

respiratoriarespiratoria• Alteraciones en la capacidad de Alteraciones en la capacidad de

difusión y relación ventilación/perfusióndifusión y relación ventilación/perfusión

Fisiopatología del TEP

““Las consecuencias Las consecuencias hemodinámicas del hemodinámicas del tromboembolismo pulmonar tromboembolismo pulmonar agudo dependen de la magnitud agudo dependen de la magnitud de la embolia y de la ausencia o de la embolia y de la ausencia o presencia de enfermedad presencia de enfermedad cardiopulmonar” cardiopulmonar”

Consecuencias hemodinámicasCambios en la hemodinamia pulmonar

Hipertensión Hipertensión precapilarprecapilar

Desarrollo de Desarrollo de circulación colateralcirculación colateral

Cambios en el flujo Cambios en el flujo sanguíneosanguíneo

• Reducción del lecho Reducción del lecho vascularvascular

• Vasoconstricción Vasoconstricción arterialarterial

• Anastomosis arteriales Anastomosis arteriales bronco-pulmonaresbronco-pulmonares

• Shunts arterio-venososShunts arterio-venosos• Redistribución del flujo Redistribución del flujo

sanguíneosanguíneo

Consecuencias hemodinámicas

Cambios en la circulación sistémica y

función cardíaca

Hipotensión arterialHipotensión arterial

TaquicardiaTaquicardia

Sobrecarga y dilatación del Sobrecarga y dilatación del ventrículo derechoventrículo derecho

Aumento de la presión venosa Aumento de la presión venosa centralcentral

Cambios en la geometría del Cambios en la geometría del ventrículo izquierdoventrículo izquierdo

Consecuencias Hemodinámicas

Cambios en la circulación coronaria

Reducción del Reducción del gradiente de presión gradiente de presión transcoronariotranscoronario

Reducción del flujo Reducción del flujo por unidad por unidad miocárdicamiocárdica

Hipoperfusión relativa Hipoperfusión relativa del ventrículo del ventrículo derechoderecho

• Hipotensión aórticaHipotensión aórtica• Hipertensión Hipertensión

auricular derechaauricular derecha

Consecuencias RespiratoriasAlteraciones en la mecánica respiratoria

HiperventilaciónHiperventilación

Aumento de la Aumento de la resistencia de la vía resistencia de la vía aéreaaérea

Disminución de la Disminución de la compliancecompliance

• Hipertensión Hipertensión pulmonarpulmonar

• AtelectasiasAtelectasias• Hipocapnia localHipocapnia local• Mediadores químicosMediadores químicos

• Disminución del Disminución del surfactantesurfactante

• Atelectasias Atelectasias • BroncoconstricciónBroncoconstricción

Consecuencias Respiratorias

Alteraciones en la capacidad de Alteraciones en la capacidad de difusióndifusión• Reducción del flujo sanguíneo Reducción del flujo sanguíneo

capilarcapilar• Reducción de la permeabilidad Reducción de la permeabilidad

de membrana (?)de membrana (?)Alteraciones en la relación Alteraciones en la relación ventilación/perfusiónventilación/perfusión

Consecuencias Respiratorias

El infarto pulmonar es una El infarto pulmonar es una complicación relativamente raracomplicación relativamente rara

El infarto pulmonar se desarrolla El infarto pulmonar se desarrolla en pacientes con enfermedades en pacientes con enfermedades cardiopulmonarescardiopulmonares

N Engl J Med 1977; 296: 1431-1431

Presentación Clínica del TEP

Disnea con o sin dolor pleurítico y Disnea con o sin dolor pleurítico y hemoptisishemoptisis

Inestabilidad hemodinámica y Inestabilidad hemodinámica y síncopesíncope

Mimetizando una neumonía Mimetizando una neumonía indolente o insuficiencia cardíacaindolente o insuficiencia cardíaca

Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1-14

Presentación Clínica del TEP

SíntomasSíntomas

DisneaDisnea 80%80%

Dolor torácico (pleurítico)Dolor torácico (pleurítico) 52%52%

TosTos 20%20%

HemoptisisHemoptisis 11%11%

SíncopeSíncope 19%19%

Chest 1991; 100: 598-603Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871

Presentación Clínica del TEP

SignosSignos

Taquipnea (>20/min)Taquipnea (>20/min) 70%70%

Taquicardia (>100/min)Taquicardia (>100/min) 26%26%

Signos de TVPSignos de TVP 15%15%

FiebreFiebre (>30 C°)(>30 C°) 7% 7%

CianosisCianosis 11%11%

Chest 1991; 100: 598-603Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871

Infarto de miocardioInfarto de miocardio

NeumoníaNeumonía

IC agudaIC aguda

PericarditisPericarditis

Espasmo EsofágicoEspasmo Esofágico

AsmaAsma

Exacerbaciones de Exacerbaciones de EPOCEPOC

Dolor esqueléticoDolor esquelético

Tumores Tumores intratorácicosintratorácicos

Fractura CostalFractura Costal

NeumotóraxNeumotórax

PleuresíaPleuresía

PleurodiniaPleurodinia

Proceso Proceso intrabdominal agudointrabdominal agudo

SepsisSepsis

Tromboembolismo venoso Diagnóstico diferencial

Tromboembolismo venoso Radiografía de tórax

Hallazgos:Hallazgos:

Elevación diafragmáticaElevación diafragmática 60% 60%

InfiltradosInfiltrados 30% 30%

Oligoemia focalOligoemia focal 10 a 50% 10 a 50%

Derrame pleuralDerrame pleural 20%20%

Agrandamiento de la arteria pulmonarAgrandamiento de la arteria pulmonar 20%20%

Radiografía de Tórax normalRadiografía de Tórax normal 30% 30%

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

ATELECTASIA

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

HEMORRAGIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

HEMORRAGIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

HEMORRAGIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

DERRAME PLEURAL

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

DOMO DE HAMPTON

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

ELEVACION DIAFRAGMATICA

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

AGRANDAMIENTO A. PULMONAR

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

SIGNO DE WESTERMARK

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

CARDIOMEGALIA

EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX

EDEMA PULMONAR

Electrocardiograma

Las anormalidades son Las anormalidades son inespecíficas e incluyen:inespecíficas e incluyen:

Cambios en la onda TCambios en la onda TAnormalidades en el segmento STAnormalidades en el segmento STDesviación del eje a la derecha o Desviación del eje a la derecha o izquierdaizquierdaS1 Q3 T3S1 Q3 T3Bloqueo de rama derechaBloqueo de rama derechaOnda P pulmonarOnda P pulmonar

JAMA 1990; 263: 2753-2759

Intercambio de gases

HipoxemiaHipoxemia

Alteración Ventilación/PerfusiónAlteración Ventilación/Perfusión

ShuntShunt

Disminución de la PvO2Disminución de la PvO2 HipercapniaHipercapnia

Alteración Ventilación/PerfusiónAlteración Ventilación/Perfusión

Las alteraciones en el intercambio de gases están condicionadas por la presencia de enfermedad cardiopulmonar previa

Hasta en un 13% de los casos la PaO2 es superior a 80 mm Hg, aunque el gradiente alvéolo-arterial está elevado en todos los pacientes

Chest 1982; 81: 495-501Chest 1992; 101: 1507-1511

Probabilidad Clínica de TEP

Alta -Presencia de factores de riesgo(80-100%) -Disnea, taquipnea o dolor pleurítico

no explicables por otras causas-Alteraciones radiológicas o del intercambio de gases no explicables

por otras causas

Intermedia -No alta ni baja probabilidad(20-79%)

Baja -Ausencia de factores de riesgo(1-19%) -Síntomas, alteraciones radiológicas

y/o gasométricas explicables por otras condiciónes

Estimación de la probabilidad pretest en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar(Wells PS. Thromb Haemost 2000; 83: 416-420)VariableVariable PuntajePuntaje

Signos y síntomas de TVPSignos y síntomas de TVP 3.0 3.0Menor probabilidad de un diagnósticoMenor probabilidad de un diagnósticoalternativoalternativo 3.0 3.0Frecuencia cardíaca > 100Frecuencia cardíaca > 100 1.5 1.5Inmovilización (> 4 semanas)Inmovilización (> 4 semanas) 1.5 1.5Antecedentes de TVP o TEPAntecedentes de TVP o TEP 1.5 1.5HemoptisisHemoptisis 1.0 1.0CáncerCáncer 1.0 1.0

< 2 puntos baja probabilidad, 2-6 intermedia, > 6 alta probabilidad

Estimación de la probabilidad pretest en el diagnóstico de

tromboembolismo pulmonar(Wicki J. Arch Intern Med 2001; 161: 92-97)

VariableVariable PuntajePuntajeEdad,Edad,

60-7960-79 11 8080 22

Antecedentes de TEP y TVPAntecedentes de TEP y TVP 22Cirugía recienteCirugía reciente 33Frecuencia cardíaca > 100/minFrecuencia cardíaca > 100/min 11PaCO2, PaCO2, kPakPa

< 4.8< 4.8 224.80-5.194.80-5.19 11

PaO2,PaO2, kPa kPa< 6.5< 6.5 449.50-10.999.50-10.99 11

Radiografía de tóraxRadiografía de tóraxAtelectasias laminaresAtelectasias laminares 11Elevación de hemidiafragmaElevación de hemidiafragma 11

0-4 baja probabilidad, 5-8 intermedia, 9 alta probabilidad

EMBOLIA PULMONARCENTELLEOGRAMA V / Q

PERFUSION NORMAL

EMBOLIA PULMONARCENTELLEOGRAMA V / Q

Perfusión – Alta Probabilidad

EMBOLIA PULMONARCENTELLEOGRAMA V / Q

Ventilación

Tromboembolismo venosoTomografía computadaTomografía computada

Tomografía computada helicoidal con bolo de Tomografía computada helicoidal con bolo de contrastecontrasteSensibilidad: 53-100%Sensibilidad: 53-100%Especificidad: 81-100%Especificidad: 81-100%La Tomografía Computada detecta embolias centrales La Tomografía Computada detecta embolias centrales y lobaresy lobaresLa Tomografía Computada es menos confiable para La Tomografía Computada es menos confiable para detectar embolias subsegmentariasdetectar embolias subsegmentariasLa Tomografía Computada Helicoidad de rutina ha La Tomografía Computada Helicoidad de rutina ha mostrado EP en 5-9% de los pacientes internadosmostrado EP en 5-9% de los pacientes internados

Ann Intern Med 2000; 132: 227-232

EMBOLIA PULMONARTOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA RESOLUCION

EMBOLIA PULMONARTOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA RESOLUCION

EMBOLIA PULMONARTOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA RESOLUCION

EMBOLIA PULMONARTOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA RESOLUCION

Tromboembolismo venosoInvestigación del dímero-D

El Dimero – D es un producto de degradación de la fibrina

Niveles altos no establecen el diagnóstico

Niveles normales excluyen TVP / EP

Tromboembolismo venoso

Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas

Dimero DDimero D

Concentraciones Concentraciones > 500 > 500 g/lg/l

SensibilidadSensibilidad 98%98%

EspecificidadEspecificidad 39%39%

Sensibilidad al 3º díaSensibilidad al 3º día 96%96%

7º día7º día 93%93%

British Medical Journal 2002; 325: 887

Tromboembolismo venoso

Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas

Doppler por compresiónDoppler por compresión

• Sensibilidad mayor: Trombosis proximalSensibilidad mayor: Trombosis proximal• Sensibilidad menor: Trombosis pantorrillaSensibilidad menor: Trombosis pantorrilla• Si da negativo, debe repetirse a los 7 díasSi da negativo, debe repetirse a los 7 días• Dos estudios negativos menos de 2% de riesgoDos estudios negativos menos de 2% de riesgo

de extensión proximalde extensión proximal

Estudio no invasivo de elección para TVP

British Medical Journal 2002; 325: 887

Tromboembolismo venosoAngiografía pulmonarAngiografía pulmonar

““ GOLD STANDARD” para el diagnóstico de EPGOLD STANDARD” para el diagnóstico de EP

No es 100% exactaNo es 100% exacta

Falsos positivos 4%Falsos positivos 4%

Falsos negativos 3%Falsos negativos 3%

Mortalidad del procedimiento < 1%Mortalidad del procedimiento < 1%

Morbilidad < 5%Morbilidad < 5%

Muchos centros médicos no disponen de tecnología Muchos centros médicos no disponen de tecnología para realizar esta pruebapara realizar esta prueba

TROMBOEMBOLISMO VENOSOANGIOGRAFIA PULMONARANGIOGRAFIA PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

ANGIOGRAFIA PULMONARANGIOGRAFIA PULMONAR

Sospecha clínica de TEP

Heparina EV y centello V/Q

V/Q normal y baja probabilidad

clínica

V/Q no diagnóstico o con discordancia en la

probabilidad clínica

V/Q de alta probabilidad

No tratar Tratamiento

Paciente estable

Hipotensión, hipoxemia

severa

Arteriografía

Ecodoppler MI

Positivo, tratar

Negativo

Estudios seriados MI

Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1043-

1066

Sospecha clínica de TEP

Probabilidad clínica de TEP (100%)

Dímero D en plasma (100%)

< 500 g/L, sin tratamiento (36%)

500 g/L

Ecodoppler MI (64%)

Sin TVPTVP, tratamiento (11%) Centellograma V/Q

(53%)

Normal (8%) No diagnóstico

Alta probabilidad

Tratamiento (10%)

Baja probabilidad clínica, no tratar (24%)

Alta probabilidad clínica

Arteriografía (11%)

Negativa (8%) Positiva (3%), tratar

Eur Heart J 2000; 21: 1301-1335

Tromboembolismo venosoObjetivos terapéuticos Objetivos terapéuticos

1- Prevenir la progresión in situ y la 1- Prevenir la progresión in situ y la diseminación de nuevos coágulos a los vasos diseminación de nuevos coágulos a los vasos pulmonarespulmonares

2- Prevenir la formación in situ de nuevos 2- Prevenir la formación in situ de nuevos coágulos en áreas dañadas por coágulos en áreas dañadas por tromboembolismo previotromboembolismo previo

3- Tratar y/o prevenir las causas de 3- Tratar y/o prevenir las causas de tromboebolismo pulmonartromboebolismo pulmonar

4- Restaurar la fisiología pulmonar normal4- Restaurar la fisiología pulmonar normal

Tromboembolismo venosoHeparinaHeparina

Heparina: 80 U/kg, EV en bolo, seguido Heparina: 80 U/kg, EV en bolo, seguido por dosis de 18 U/kg/hora EVpor dosis de 18 U/kg/hora EV

oo15000 a 20000 U/EV en bolo seguido 15000 a 20000 U/EV en bolo seguido por por 1200 U EV/hora (APTT > 1.5 normal)1200 U EV/hora (APTT > 1.5 normal)

oo15000 a 20000 U SC para mantener una15000 a 20000 U SC para mantener unaAPTT: > 1.5 normalAPTT: > 1.5 normal

Tromboembolismo venosoTerapia a largo plazoTerapia a largo plazo

Puede ser utilizada heparina o anticumarínicos Puede ser utilizada heparina o anticumarínicos (RIN: 2-3)(RIN: 2-3)La heparina está indicada cuando los La heparina está indicada cuando los anticumarínicos están contraindicados o no se anticumarínicos están contraindicados o no se toleran.toleran.Heparina: 5000 a 10000 U SC c/12 hs.Heparina: 5000 a 10000 U SC c/12 hs.Heparina de bajo peso molecular: 30 mg SC c/12 hs. Heparina de bajo peso molecular: 30 mg SC c/12 hs. en pacientes seleccionadosen pacientes seleccionadosEl TEV no complicado debe ser tratado durante 6 El TEV no complicado debe ser tratado durante 6 mesesmeses

Filtro en Vena Cava Inferior IndicacionesIndicaciones

Tromboembolismo recurrente a pesar Tromboembolismo recurrente a pesar de una adecuada anticoagulaciónde una adecuada anticoagulaciónContraindicación de anticoagulaciónContraindicación de anticoagulaciónTEP crónico recurrente con hipertensión TEP crónico recurrente con hipertensión pulmonarpulmonarPrevio a la tromboendarterectomíaPrevio a la tromboendarterectomíaProgresión de TVP iliofemoral a pesar de Progresión de TVP iliofemoral a pesar de la anticoagulaciónla anticoagulación

Tromboembolismo venoso

Tromboembolismo masivoTromboembolismo masivo

Mortalidad: 11% dentro de la 1º horaMortalidad: 11% dentro de la 1º hora

43 a 80% en las primeras 2 43 a 80% en las primeras 2 hs.hs.

85% en las primeras 6 hs.85% en las primeras 6 hs.

Tromboembolismo venosos

Embolia sépticaEmbolia séptica

Más común en obstetricia y Más común en obstetricia y ginecología, drogas EV, catéteres ginecología, drogas EV, catéteres crónicos y dispositivos iatrogénicos.crónicos y dispositivos iatrogénicos.

Mortalidad: 50%Mortalidad: 50%

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICOEMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICOIncidencia: 1 en 8.000 - 80.000Incidencia: 1 en 8.000 - 80.000Mortalidad: 80 - 90%Mortalidad: 80 - 90%EMBOLIA GRASAEMBOLIA GRASAFracturas: 3 a 28 %, Procedimientos Fracturas: 3 a 28 %, Procedimientos ortopédicos y lipoaspiracionesortopédicos y lipoaspiracionesEMBOLISMO AEREOEMBOLISMO AEREODespués de traumatismos, embolismo aéreo Después de traumatismos, embolismo aéreo masivo, hipertensiones pulmonares agudasmasivo, hipertensiones pulmonares agudas