SEMINARIO 7AGENTES CAUSALES DE MENINGOENCEFALITIS Y DE MASAS

OCUPANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESFACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA

-Conocer las vías de ingreso de los patógenos infecciosos al Sistema Nervioso Central) SNC y los síndromes que inducen.

-Identificar los agentes etiológicos que producen los distintos síndromes en el SNC, su epidemiología y otros factores predisponentes (sinusitis, inmunosupresión).

-Reconocer a la meningitis aguda bacteriana como situación de emergencia médica.

-Incorporar el algoritmo de diagnóstico y metodología diagnóstica en infecciones del SNC para meningitis y/o meningoencefalitis versus masas ocupantes.

-Conocer las vacunas disponibles para prevención de meningitis y su eficacia.

Objetivos

Sistema Nervioso Central

Esquema de las meninges

Ingreso de patógenos infecciosos al SNC por via

hematógena

Lesión cutánea

Respiratoria

Lesión genital

Oral

Sangre

SNC

Transmisión madre-hijo

Barrera hematoencefálica

SNC

Lesión cutánea

Lesión genital

Vía neural

Trauma

Sinusitis

Otitis

Ingreso de patógenos infecciosos al SNC por otras vias

Extensión directa

Abscesos

Meningoencefalitis

SINDROMES I

• Meningitis: inflamación del espacio subaracnoideo(entre la piamadre y aracnoidea)

• Encefalitis: inflamación del parénquima cerebral

• Mielitis: inflamación de la médula espinal

• Meningoencefalitis: inflamación de meninges y parénquima cerebral

• Encefalomielitis: inflamación de médula espinal y cerebro

SINDROMES II

• Masa ocupante: Lesión expansiva del parénquima cerebral asociada o no a inflamación

- Absceso: infección purulenta (bacterias)

- Lesiones quísticas: infección no purulenta (cisticercosis, hidatidosis, etc)

- Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa: (toxoplasmosis, sífilis terciaria, tuberculoma, chagoma)

Meningitis• Reacción inflamatoria en las membranasmeníngeas e infección del espacio subaracnoideo

• Eventual compromiso encefálico(meningoencefalitis)

• Forma de comienzo– hiperaguda (horas), – aguda (dias), – subaguda o cronica (semanas)

• Emergencia medica

• Retraso en el Dg y Tx adecuado aumenta la morbimortalidad y secuelas.

-AGUDA 1-Con LCR turbio: secuelas importantesEtiología: bacteriana (Parásitos: S.stercoralis-

N. fowlerii)

2-Con LCR claro: generalmente autolimitada

Etiología: viral

-CRÓNICA (>4 semanas): desarrollo lento-morbimortalidad elevada

-Con LCR claro-Agentes etiológicos: bacterias-hongos

MENINGITIS: Clasificación

Incidencia de las meningitis según la etiología

VIRALBACTERIANA

PARASITOS U HONGOS

Meningitis aguda: Etiologia según la edad

< 1 mes: Streptococcus agalactiae-Listeria monocytogenes-E.coli K1 – Klebsiella spp (intrahospitalaria) - HSV-2-Toxoplasma gondii – T.cruzi

1 mes a 23 meses: S. pneumoniae-Haemophilus influenzae-Neisseria meningitidis - Enterovirus (50-90%)

2 a 50 años: Streptococcus pneumoniae-N. meningitidis -Virus parotiditis epidémica (5-9 años no vacunados) -Naegleria

> 50 años: S. pneumoniae-N.meningitidis-Bacilos gram (-)-L.monocytogenes

Meningitis aguda: Etiología según el factor predisponente

Inmunocompromiso:

S.pneumoniae, N.meningitidis, L. monocytogenes, BGN, Pseudomonas aeruginosa HIV-1-CMV-Epstein Barr -Strongyloides stercoralis – Criptococcus spp– Candida spp

Traumatismo cráneo o Procesos neuroquirúrgicos:

S pneumoniae, H influenzae, estreptococos β hemoliticosgrupo A - Staphylococcus aureus, staphylococcuscoagulasa negativa, BGN, P aeruginosa – Candida spp

PATOGENIA

Meningitis aguda: Transmisión

VIA RESPIRATORIA

COLONIZACION MUCOSA NASOFARINGEA

EnterovirusFECALFECAL--ORALORAL

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae b

Etiología bacteriana

Neisseria meningitidis

HACINAMIENTOVerano-otoño

Meningitis crMeningitis cróónica: factores nica: factores predisponentespredisponentesMicroorganismoMicroorganismo EnfEnf. de base. de base EdadEdad EpidemiologEpidemiologííaa

M. tuberculosisM. tuberculosis InmunosupresiInmunosupresióónn TodasTodas RespiratoriaRespiratoriaContacto con Contacto con pacientes pacientes enfermosenfermos

T. T. pallidumpallidum InmunosupresiInmunosupresióónnEvoluciEvolucióón sin n sin tratamientotratamiento

Sexualmente Sexualmente activa activa

ITSITS

BrucellaBrucella sppspp ------ TodasTodas Contacto con Contacto con ganado infectado ganado infectado

Oral: leche, Oral: leche, derivadosderivados

CryptococcusCryptococcus InmunosupresiInmunosupresióónn TodasTodas RespiratoriaRespiratoriaCosmopolitaCosmopolita

C. C. posadasiposadasiH. H. capsulatumcapsulatum

InmunosupresiInmunosupresióónn TodasTodas RespiratoriaRespiratoriaRegiones Regiones endendéémicasmicas

NIÑO DE 3 AÑOS LLEGA A LA GUARDIA CON LOS SIGUIENTES SINTOMAS:

FIEBREALTA (38 a(38 a404000C)C)

VOMITOS FUERTE DOLOR DE CABEZA

…Y FOTOFOBIARIGIDEZ DE NUCA

EPOCA DEL AÑO????AL DIA CON EL CALENDARIO DE VACUNACION

PETEQUIAS

PERO SI ES UN NEONATO …….

LOS SINTOMAS SON BASTANTE INESPECIFICOS

DIAGNOSTICO

Muestras para diagnóstico microbiológico de meningitis

1. Líquido cefalorraquídeo

Fisicoquímico

2. Sangre:Hemocultivos

Bacteriologia (Gram y cultivo)

Virologia (PCR)

3. Deteccion de antigenos en sangre, orina y LCR

Micologico y Parasitologico según epidemiologia, factores predisponentes y cuadro clinico.

AspectoEstudio fisicoquímico y Recuento de leucocitos

Procesamiento del LCR

LCR claro vs. LCR turbio

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

LCR

Sin centrifugar Centrifugado

Naegleria fowlerii

Observación en fresco(móvil)-Giemsa-

Tricrómico

sobrenadante

sedimentoDiagnostico

directoVirus

Aislamiento

Búsqueda ácidos nucleicos

LATEX

ELISA

PCR

ZN

Gram

Tinta china

Cultivo

�Identificación por pruebas bioquímicas

�Antibiograma

Hemocultivo Gram y subcultivo

25

Neisseria meningitidis

Diagnóstico microbiológico

BACTERIOLOGICO

N. meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Investigación de enterovirus en meningitis aguda infantil

LCR Claro

Ausencia de bacterias

¿DONDE? CENTROS DE REFERENCIA

IMPORTANCIA

INTERES EPIDEMIOLOGICO EN BROTES

DIAGNOSTICO

AISLAMIENTO VIRAL (METODOLOGIA CLASICA) desventajas: infraestructura-resultado tardío

LAVADO FARINGEO

HECES

SANGRE

LCR

Muestras más tempranas

IDENTIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOS (RT-PCR) (DIAGNOSTICO DE ELECCION)

MAS SENSIBLE Y RAPIDA

LCR DEBE TRANSPORTARSE REFRIGERADO

Meningitis tuberculosaMeningitis tuberculosa

•• DIAGNDIAGNÓÓSTICO EN LCRSTICO EN LCR

Meningitis tuberculosaMeningitis tuberculosa

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

��Hallazgo del bacilo con la tinciHallazgo del bacilo con la tincióón de n de ZiehlZiehl--NeelsenNeelsen en LCRen LCR

��CultivoCultivo

��PCRPCR

Meningitis fMeningitis fúúngicasngicas

Cryptococcus neoformans

�Se encuentra en el suelo y en las excretas de las palomas

�La infección ocurre por inhalación

Meningitis fMeningitis fúúngicasngicas

•• DIAGNOSTICODIAGNOSTICO��deteccideteccióón de antn de antíígeno polisacgeno polisacáárido de rido de criptocococriptococo por aglutinacipor aglutinacióón de ln de láátextex

��demostracidemostracióón del organismo en n del organismo en preparados de tinta china en LCR preparados de tinta china en LCR (positiva en 50% de los casos), o (positiva en 50% de los casos), o

��cultivo de LCR (positivo en 75% de los cultivo de LCR (positivo en 75% de los casos).casos).

Toxoplasma gondiiCAUSA:

Meningoencefalitis

Lesiones cerebrales

Infecciones congénitas

¿Como se adquiere?

INGESTA DE OOCITOS

INGESTA DE QUISTES

VIA TRANSPLACENTARIA

TRANSFUSION DE SANGRE

TRANSPLANTE DE ORGANOS

ALIMENTOS - SUELO

CARNE CRUDA

DiagnDiagnóóstico: stico: Biopsia de encBiopsia de encééfalo falo estereotestereotááxicaxica

Profilaxis meningitis aguda infantil�Mantener las vacunas al día�Alimentación del niño�Evitar condiciones de hacinamiento

Medidas más asociadas a transmisión fecal-oral:�Lavado meticuloso de las manos

�Limpieza y desinfección de ambientes

�No compartir vasos, utensilios, caramelos, toallas, chupetines, chupetes, etc.

Medidas más asociadas a transmisión por vía respiratoria: �Ventilar ropas y ambientes

�Taparse la boca y nariz con un pañuelo al toser o estornudar

Manejo de casos de meningitis infantil�Consultar INMEDIATAMENTE al médico y/o concurrir al centro de salud más cercano

�Aislar al posible caso

�Realizar tratamiento profiláctico de contactos cercanos con antibióticos (meningitis bacteriana especialmente N.meningitidis)

�Ante una posible meningitis bacteriana no se recomienda cerrar la escuela sino ventilarla y asearla profundamente

La meningitis es una enfermedad de notificación OBLIGATORIA

VACUNAS QUE PREVIENEN COMPLICACIONES MENINGEAS

�Triple viral (sarampión, parotiditis, rubéola)�Anti H. influenzae b �Anti meningococcica algunos serotipos (epidemias) NO

HAY VACUNA EFICAZ CONTRA EL SEROGRUPO B

�Vacuna anti neumococo (23 serotipos)�BCG �Anti varicela (fuera del calendario)

Anti varicela: Se recomienda 1 dosis para niños de 1-12 años que no hayan padecido la enfermedad.

Encefalitis

Infecciosas

Post-infecciosas/post-vacunales

Vía neural

HSV-1 (adultos)HSV-2 (neonatos-inmunocomp)VZVRabiaNaegleria fowleri

EnterovirusArbovirusHIV-1SarampiónParotiditis

Vía hematógena

SarampiónRubeola

EncefalitisEncefalitis

•• DefiniciDefinicióón: es la inflamacin: es la inflamacióón del n del parparéénquima cerebral, que puede ser nquima cerebral, que puede ser focal focal multifocalmultifocal o difusa.o difusa.

•• La etiologLa etiologíía viral es la ma viral es la máás s frecuente y caracterfrecuente y caracteríística.stica.

Encefalitis herpEncefalitis herpéética tica (Herpes (Herpes simplexsimplex))

¿Cómo se adquiere?

Via respiratoria

Saliva

La mayorLa mayoríía de los casos, sin embargo, la encefalitis es a de los casos, sin embargo, la encefalitis es producto de la reactivaciproducto de la reactivacióón del virus latente en el ganglio n del virus latente en el ganglio

trigeminaltrigeminal

Encefalitis herpEncefalitis herpééticatica

SINDROMES• Masa ocupante: Infección focal o

localizada del parénquima cerebral asociada o no a inflamación

- Absceso: infección purulenta (bacterias)

- Lesiones quísticas: infección no purulenta (cisticercosis, hidatidosis, etc)

- Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa: (toxoplasmosis, sífilis terciaria, tuberculoma, chagoma)

Abscesos en SNCAbscesos en SNCfactores predisponentes

�INFECCIÓN DE ESTRUCTURAS PARAMENÍNGEAS CONTIGUAS: 40% AL 50%

A – INFECCIÓN DE SENO PARANASAL : 20%

B – INFECCIÓN ÓTICA O MASTOIDEA: 15%

C – INFECCIÓN ODONTOLÓGICA: 10% AL 15%

�TRAUMATISMO CRANEAL Y NEUROCIRUGÍA: 10% AL 25% o SUPERIOR

�FOCO DE INFECCIÓN DISTANTE CON DISEMINACIÓN HEMATÓGENA: 20% AL 30%

S. aureus, Clostridium spp, Streptococcus spp, enterobacterias.

Bacterias: Agente más frecuente. Asociadas a endocarditis, infecciones pulmonares supurativas: Fusobacterium, Actinomycesspp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Nocardia spp, S. aureus.Hongos: Aspergillus sp, Mucorales. Oportunistas.Entamoeba histolytica: diseminación intestinal.

Masa ocupante: Abscesos en SNCExtensión directaInfección del tejido parameningeo:

Bacterias: polimicrobianas. Streptococcus anaerobios, aerobios o microaerofílicos en infecciones mixtas con Bacteroides spp, Prevotella spp, enterobacterias, Haemophilus spp, etc.

Hongos: Aspergillus spp, Mucorales. Asociados a inmunocompromiso

Trauma o cirugía:

Vía hematógena

Abscesos en SNC: Localización

Absceso epidural

Empiema subdural

Absceso cerebral

MAS FRECUENTE

ABSCESOS: DIAGNOSTICO

�TC CRANEAL

�RM CEREBRAL

�ANALISIS DE SANGRE:

Leucocitos periféricos: los valores pueden ser normales o presentar un aumento moderado en 60%-70% de los casos (generalmente, > 10.000).Hemocultivos: generalmente negativos.

�PUNCION LUMBAR

Masa ocupante: Lesiones quísticas: larvas de cestodes

• Agentes etiológicos: Taenia solium(más importante), Echinococcusgranulosus (poco frecuente)

• Ingreso: vía hematógena

• Factores predisponentes:-Procedencia o viaje a zona

endémica-Ingesta de agua o alimentos

contaminados con materia fecal con huevos de estos cestodes

Cisticercus cellulosae(Taenia solium)

Cisticercos en SNC: Localización-Viabilidad

Viable

En destrucción

Calcificado

Masa ocupante: Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa

• Agentes etiológicos: Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, M. tuberculosis, T. cruzi, hongos sistémicos dimorfos

• Ingreso: vía hematógena

• Factores predisponentes:-Situación de

inmunosupresión (VIH)

CISTICERCOSIS CISTICERCOSIS

DIAGNOSTICO: IMDIAGNOSTICO: IMÁÁGENES Y SEROLOGGENES Y SEROLOGÍÍAA

�� RMN: quistes RMN: quistes intraventricularesintraventriculares, en el espacio , en el espacio subaracnoideo, en el tronco, msubaracnoideo, en el tronco, méédula, ojo, o base del dula, ojo, o base del cerebro. cerebro.

�� TOMOGRAFIA: lesiones calcificadasTOMOGRAFIA: lesiones calcificadas

�� RADIOGRAFIA DE PARTES BLANDAS: calcificaciones RADIOGRAFIA DE PARTES BLANDAS: calcificaciones muscularesmusculares

�� ELISA EN LCR. Altamente sensible y especELISA EN LCR. Altamente sensible y especííficafica

Masa ocupante: Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa

Tuberculosis Toxoplasmosis Goma sifilítico

Ejemplo

Mujer de 58 años con cuadroneurológico focal de instalación aguda

Pérdida de fuerza en el hemicuerpo derecho

Semanas previas sufrió una rinorreaque derivó en una sinusitis que fue

medicada con amoxicilina. La paciente no cumplió con el tratamiento.

Masa ocupante

Infección parameníngeaImagen compatibleAbsceso encefálico

Imagen y epidemiología compatiblesNeurocisticercosis

-Evaluar imágenes -Detección Ac/AgLCR/ sangre-Antiparasitario con corticoides/ eventualmente cirugía

Drenar absceso (urgente)Aspirado-biopsia lesión-Cultivo aspirado (bact-hongos)-Sangre (Hemocult-Ac)

VIHImagen compatibleTratamiento empírico para toxoplasma

Biopsia cerebral y LCR-Cultivo hongos dimórficos-Búsqueda tripomastigotes(T.cruzi)

Infecciones del SNC: Diagnóstico

Tomografía computada sin contraste

-Resonancia magnética-Diagnóstico según

síndrome

Si sintomatología acorde a un cuadro meningeo

Punción LCR

Hemocultivo

Masa ocupante

¿Solo hemocultivo?

SI

NO

Sintomatología neurológica

-Dentro de los factores predisponentes que orientan al diagnóstico de las infecciones en el SNC tenemos grupo etario, situaciones ligadas a la vía de ingreso del patógeno al organismo e inmunidad del paciente.

-Las características de la sintomatología orientan hacia localización y mecanismos patogénicos sin llegar a ser definitorias.

-La identificación precoz del agente etiológico en meningitis bacteriana permite un tratamiento temprano que mejora el pronóstico.

-Las técnicas de diagnóstico por imágenes son relevantes para diagnóstico y pronóstico de enfermedades ligadas a masa ocupante en SNC

-La vacuna contra Haemophilus influenzae ha permitido disminuir eficientemente la prevalencia de meningitis por este patógeno.

Conclusiones