17

ISÍNDROME FEBRIL

Cinta Téllez González, Esther López Palomino

INTRODUCCIÓNLa fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría.

Genera gran ansiedad en los padres y plantea un reto diagnóstico y terapéutico al médico. Nunca ha de valorarse aisladamente, sino dentro del contexto del cuadro clínico y de las características personales del niño.

Las infecciones son el grupo etiológico más frecuente dentro de los proce-sos que causan la fiebre, pero existen otras patologías que deben ser consideradas, sobre todo, dentro de la fiebre persistente o prolongada, pudiendo ser el comienzo de un proceso crónico.

DEFINICIÓNLa fiebre es la elevación de la temperatura del cuerpo por encima de los

límites normales como respuesta a una elevación del punto de ajuste hipotalámi-co. La hipertermia es el resultado de una insuficiente disipación del calor o de una obstaculización patológica o farmacológica del mecanismo termorregulador.

Se considera febrícula a toda elevación de la temperatura axilar entre 37 y 38º C y fiebre cuando la temperatura axilar es superior a 38º C o rectal mayor o igual 38º C o bucal mayor o igual a 37,5 º C.

TIPOS DE FIEBREFiebre de comienzo reciente: Fiebre de pocas horas de evolución en la

que no suele objetivarse el foco de la infección.Fiebre sin foco (FSF): La duración es menor de 72 horas y no se descubre

la fuente de la misma tras una anamnesis y exploración física detallada.

Enfermedades infecciosas en pediatría

18

Fiebre remitente: La temperatura diaria ele-vada vuelve a un nivel de referencia que está por encima de la normalidad; no se alcanza la apirexia (algunas neumonías).

Fiebre intermitente: La fiebre diaria desapa-rece y vuelve a una temperatura normal. Pueden dar-se gráficas con varias elevaciones al día (sepsis) o solo un ascenso diario (fiebre reumatoide).

Fiebre recurrente o cíclica: Muestra periodos febriles de corta duración con otros afebriles (paludismo).

Fiebre sostenida o continua: Existe una fluctuación de la temperatura < de 0,6 ºC por día (neumonía neumocócica).

Fiebre matutina: Tiene mayor elevación por las mañanas (fiebre metabólica, fiebre de sed, infec-ciones del tracto urinario).

19

Síndrome febril

Fiebre vespertina: Predomina por las tardes, lo que es más frecuente.Fiebre tolerada: No acompañada de la afectación del estado general

(traumatismo craneoencefálico, fiebre medicamentosa, trastornos de la termorre-gulación).

Las características del tipo de fiebre son de escasa importancia en la mayo-ría de los procesos infecciosos o inflamatorios.

FISIOPATOLOGÍA DE LA TERMORREGULACIÓNEl ser humano dispone de unos mecanismos termorreguladores, regidos

por el sistema nervioso vegetativo y coordinados por un centro termorregulador localizado en el hipotálamo para mantener constante la temperatura corporal. Los termorreceptores externos que se encuentran en la piel y los termorreceptores internos envían la información por vía sanguínea y nerviosa refleja al centro ter-morregulador.

La fiebre es provocada por un desajuste en el sistema termorregulador. Este desajuste puede deberse a la presencia de pirógenos exógenos, los cuales pueden ser de diverso origen: bacterias y sus endotoxinas, levaduras, virus, reac-ciones inmunológicas, hormonas, etc.

Estos pirógenos exógenos, a través de reacciones desencadenadas por macrófagos y neutrófilos, estimulan la producción de pirógenos endógenos (cito-cinas), y son estas las que actúan indirectamente sobre el hipotálamo a través de intermediarios. Las citocinas, como la interleucina IL-1, tras una serie de reaccio-nes bioquímicas del metabolismo del ácido araquidónico, catalizadas por el en-zima ciclooxigenasa (COX), aumentan los niveles de prostaglandina E2 (PGE2), la cual actúa sobre las neuronas hipotalámicas alterando la temperatura de ajuste del centro termorregulador. De este modo, el hipotálamo comienza a dar las ór-denes correspondientes y funciona como si la sangre circundante estuviese a muy baja temperatura, desencadenando mecanismos de conservación de temperatura como la vasoconstricción y tiritona que hacen que se mantenga esa temperatura. No obstante, hay que tener en cuenta que una elevación de la temperatura corpo-ral no es debida exclusivamente a estos mediadores.

Una vez que desaparece la causa desencadenante que ha dado lugar a estas reacciones, el punto de regulación del termostato vuelve a su estado fisiológico y el hipotálamo desencadena mecanismos para la pérdida de calor como la vasodi-latación y sudoración, que normaliza los valores de temperatura.

Los niños pequeños pueden ser más propensos a desarrollar cuadros febri-les debido a que pueden tener aún inmaduro el sistema termorregulador.

Enfermedades infecciosas en pediatría

20

Es importante diferenciar entre fiebre e hipertermia ya que son dos térmi-nos aparentemente similares, pero al mismo tiempo muy diferentes. En ambas situaciones se producen elevaciones de la temperatura, pero en la hipertermia el punto de ajuste hipotalámico se mantiene en niveles normotérmicos y los meca-nismos de regulación son los que fallan.

En condiciones normales, la temperatura corporal experimenta oscilacio-nes entre 35 y 37 ºC.

ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME FEBRIL AGUDOLas infecciones constituyen el grupo mayoritario dentro de las enferme-

dades que causan fiebre. La inmensa mayoría de los procesos febriles sin foco son causados por infecciones víricas benignas y autolimitadas que no precisan tratamiento. Los virus más frecuentes son: Herpes hominis tipo 6, Enterovirus y Adenovirus y otros virus respiratorios. El riesgo de padecer una enfermedad bacteriana grave es mayor en los niños menores de 3 meses (3-10%), debido a la inmadurez de sus sistemas inmunológicos. Los procesos bacterianos más frecuentes en este grupo de edad son: Estreptococo de grupo B, Enterobacterias y Listeria monocytogenes ocasionando meningitis piógena, infecciones de las vías urinarias, osteomielitis, artritis séptica, celulitis y gastroenteritis. De 3 a 48 meses el riesgo de bacteriemia oculta es de un 4%. Los gérmenes más frecuentes

Patogenia de la fiebre.

21

Síndrome febril

son: S. pneumoniae (más del 80%), H. influenzae, N. meningitidis, Salmonella spp. y producen neumonía, otitis media, meningitis, osteomielitis, gastroenteritis y pielonefritis. En los niños mayores de 3 años el riesgo de infección bacteriana subyacente es mínimo, aproximándose al de los adultos.

EPIDEMIOLOGÍALa introducción de vacunas frente a H. influenzae b, N. meningitidis y ac-

tualmente, S. pneumoniae, están produciendo un cambio en la epidemiología en la población infantil. Los procesos febriles son más frecuentes en niños menores de 3 años. En estas edades, la media de episodios agudos de fiebre oscila entre 4 y 6 al año, sobre todo si acuden a guardería. Los meses de mayor incidencia son los de invierno, coincidiendo con epidemias de virus respiratorios y gastrointesti-nales. Los episodios agudos de fiebre suponen entre un 10 y un 20% de las visitas a una consulta de pediatría. No hay diferencias significativas en relación al sexo o a la condición socioeconómica.

CUADRO CLÍNICO DEL SÍNDROME FEBRILLa fiebre suele acompañarse de taquicardia, taquipnea, sudoración y as-

pecto congestionado. La fiebre alta puede, por si sola, alterar el estado general y producir cefalea, anorexia, vómitos, cetosis, mialgias, escalofríos, congestión ocular y otros síntomas menores, por ello es importante reevaluar al niño cuando la fiebre ha disminuido. Los síntomas acompañantes suelen dar una orientación del origen de la misma (por ejemplo, fiebre, tos y taquipnea hacen sospechar infección respiratoria). La fiebre permite el seguimiento evolutivo de la enferme-dad que la ocasiona.

La fiebre sin foco (FSF) no se acompaña de signos de localización. La mayoría de estos niños tienen un excelente estado general y una exploración física anodina.

Se dispone de una serie de escalas de valoración clínica para identificar a los niños con enfermedad bacteriana grave. Las más utilizadas son las de Roches-ter para menores de 3 meses y la de Yale, que se puede aplicar a niños mayores de esa edad. Sin embargo, no permiten identificar correctamente a los niños con bacteriemia oculta, que presentan un excelente estado general, haciendo sospe-char un proceso vírico banal, pero en los que se aísla un microorganismo en el hemocultivo que puede desarrollar una infección grave focal.

La intensidad de la fiebre no guarda paralelismo con la gravedad del pro-ceso que la ocasiona, sino que está mejor indicada por los factores clínicos obser-vados por el clínico experto. Procesos benignos cursan con grandes elevaciones

Enfermedades infecciosas en pediatría

22

febriles, mientras que enfermedades malignas cursan con elevaciones moderadas de la temperatura. Por si sola no implica riesgos específicos, salvo en un 1-5% de los niños menores de 5 años en los que puede producir crisis febriles, y en los lactantes pequeños que puede favorecer la deshidratación. A partir de los 3 meses, existe mayor correlación entre la temperatura superior a 39 ºC y el riesgo de bacteriemia oculta; otro factor que se asocia con el riesgo de bacteriemia es la leucocitosis > 15.000/mm3.

En las convulsiones febriles existe el mismo riesgo de bacteriemia, que en otros procesos febriles. La ausencia de respuesta a los antitérmicos, en contra de una extendida creencia, no es buen indicador del origen de la fiebre, no permitien-do distinguir entre procesos víricos o bacterianos.

DATOS DE OBSERVACIÓN 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS

Calidad del llanto Fuerte o no llora. Gemido o llanto. Débil, gemido o llanto de tono alto.

Reacción a los padres

Llora brevemente, después contento. Llora a intervalos. Llanto continuo o no

responde.

CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE ROCHESTER1. Buen aspecto general.2. Previamente sano:

- Nacido a término.- No antibioterapia neonatal.- No tratado por hiperbilirrubinemia no explicada.- No ha recibido, ni está recibiendo antibióticos.- No hospitalización previa.- No enfermedad crónica o subyacente.- No hospitalizado mayor tiempo que la madre.

3. No evidencia de infección en piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones u oído.4. Valores de laboratorio:

- Leucocitos en sangre: 5.000-15.000/mm3.- Cayados en sangre periférica < 1.500/mm3.- ≤ 10 leucocitos por campo de gran aumento (x 40) en sedimento de orina.- ≤ 5 leucocitos por campo de gran aumento en extensión de heces (si diarrea).- Razón cayados/neutrófilos totales < 0,2%. Este criterio no forma parte de los criterios clásicos de Rochester.

Escala de valoración clínica de Rochester.

Y.O.S. (YALE OBSERVATION SCALE)

23

Síndrome febril

Respuesta a estímulos (sonrisa, ansiedad, llanto)

Sonrisa o alerta(< 2 meses)

Sonrisa o alerta breves (< 2 meses)

Rostro ansioso, inexpresivo, sin llanto.

Cambio del estado de conciencia

Se mantiene despierto o se despierta rápidamente.

Cierra los ojos, brevemente despierto, cuesta despertar.

Se duerme o no se despierta.

Coloración Rosada. Extremidades pálidas o cianosis acra.

Pálido, cianútico o manchado.

Hidratación de piel y mucosas

Piel y ojos normales y mucosas húmedas.

Piel y ojos normales y boca algo seca.

Piel pastosa, mucosas secas y/u ojos hundidos.

Puntuación: ≤ 10: Bajo riesgo de infección bacteriana grave ≥ 16: Alto riesgo de infección bacteriana grave

MEDIDA DE LA TEMPERATURAEn el momento de tomar la temperatura es importante tener en cuenta el

lugar anatómico de medida, el termómetro utilizado y el tiempo de duración de la medición. Hay polémica en la elección del lugar y el utensilio de medida idóneo. La mejor manera de obtener nuestra temperatura central sería medir la tempera-tura de la sangre que fluye alrededor del hipotálamo; en su defecto, utilizamos los termómetros como instrumentos de medida.

Hasta no hace tanto el termómetro más usado era el de mercurio pero en la actualidad hay más variedad y este ha pasado a usarse menos debido a que la Unión Europea recomendó no utilizar instrumentos con mercurio por los riesgos que conlleva para la salud humana y ambiental.

El más utilizado actualmente es el termómetro electrónico, el cual es fia-ble, a la vez que rápido y sencillo de usar.

En lo referente al lugar anatómico de medición, el considerado gold stan-dard es el recto, ya que es el que más se aproxima a la temperatura central. La axila quizá sea la zona más extendida por su comodidad en la medición, pero es menos exacta ya que está más influenciada por la temperatura ambiental.

En las tablas se recogen las regiones de medida recomendadas y los rangos de temperatura según el lugar de medida y el lugar de elección.

Son muchas las circunstancias que influyen en la medición de la tempe-ratura alterándola y haciéndola dudosa, por eso se debe intentar hacerlo de la manera que obtengamos el valor más aproximado al real.

Enfermedades infecciosas en pediatría

24

El termómetro ótico o timpánico, tiene las ventajas de la facilidad del ma-nejo y del menor tiempo necesario (1-4 segundos) para la medición, siendo un método útil y poco molesto para los niños.

Edad Localización

Menores de 2 años Recto (1ª elección)Axila (Screening)

Entre 2 y 5 añosRecto (1ª elección)

Timpánico (2º elección)Axila (3ª elección)

Mayores de 5 añosOral (1ª elección)

Timpámico (2ª elección)Axilar (3ª elección)

Rangos de temperaturaRectal 36,6-38 ºCTimpánica 35,8-38 ºCOral 35,5-37,5 ºCAxilar 34,7-37,3 ºC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEs importante constatar la fiebre y descartar otras causas de aumento de

temperatura corporal distintas al origen infeccioso.

La fiebre tomada en casa debe aceptarse como fiebre objetivada. El au-mento de temperatura puede ocurrir como consecuencia de sobrecalentamiento, lo cual es más común en los menores de 3 meses y, de manera particular, en el neonato. Cuando exista esta sospecha, se debe desnudar al niño y volver a tomar

CAUSAS DE AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL1. Medicamentos: Aspirina, Anfetaminas, Ácido bórico, LSD, Fenotiacinas.2. Factores ambientales: Golpe de calor, niño muy abrigado o expuesto directamente al sol.3. Lesión preexistente del SNC: Congénita, hidrocefalia, oligofrenia.4. Lesión adquirida del SNC: Meningitis, traumatismo craneal.5. Displasia ectodérmica anhidrótica, disautonomía, neuropatía sensorial, diabetes insípi-da, hipertermia maligna durante anestesia.

Diagnóstico diferencial de la fiebre.

25

Síndrome febril

la temperatura a los 15-30 minutos. Si el niño no presenta entonces fiebre, y no ha tomado antipiréticos, puede considerarse afebril. En la búsqueda etiológica se debe preguntar sobre el antecedente de alguna vacunación reciente, los antece-dentes personales y los epidemiológicos que pueden orientar sobre el origen de la fiebre.

PRONÓSTICOLa evolución de una bacteriemia oculta depende fundamentalmente de la

etiología. La infección neumocócica en un 10% produce infección bacteriana grave; sin embargo, el H.influenzae y la N. meningitidis se acompañan habitual-mente de complicaciones graves.

ACTITUD TERAPÉUTICO-DIAGNÓSTICA ANTE FIEBRE SIN FOCOAnte un niño con fiebre se debe realizar, independientemente de la edad,

una anamnesis y una exploración física detallada en busca de focos infecciosos, preguntando sobre los antecedentes personales, familiares y vacunación reciente, pues algunas reacciones posvacunales cursan con fiebre alta.

En la mayoría de los casos, la fiebre sin foco (FSF) en el lactante se debe infecciones víricas autolimitadas. Sin embargo, una proporción pequeña –pero significativa– de lactantes con FSF, sobre todo los menores de 3 meses, pade-ce una infección bacteriana grave (IBG), como bacteriemia, infección urinaria (ITU), meningitis, neumonía, artritis séptica, osteomielitis y enteritis. La inciden-cia de IBG ha sido estimada en 6-10% en lactantes menores de 3 meses y 5-7% en niños de 3-36 meses de edad. El riesgo de IBG disminuye con la edad y aumenta con el grado y duración de la fiebre.

Antes de la era de las vacunas conjugadas, la prevalencia de bacteriemia oculta en niños de 3-36 meses con FSF era del 2,5% al 12%. La causa más fre-cuente era Streptococcus pneumoniae (50-90%) seguido de Haemophilus in-fluenzae tipo b (3-25%). Otras bacterias menos frecuentes eran Salmonella sp y Neisseria meningitidis. Alrededor del 90% de los casos de bacteriemia neumo-cócica curan espontáneamente, pero un 2-4% de ellos acaban en una meningitis y un 6-8% en otras infecciones focales como artritis o celulitis. El uso de las vacunas conjugadas (VC) ha disminuido notablemente la incidencia de bacterie-mia oculta. Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen alrededor del 1% de las visitas ambulatorias pediátricas y hasta un 5% a un 15% de las visitas a la urgencia. Representan la infección bacteriana más frecuente en los lactantes con FSF, con una prevalencia que oscila entre el 5% y el 7% en los menores de 2 años.

Enfermedades infecciosas en pediatría

26

Hay que tener en cuenta que de un 60% a un 65% de los lactantes menores de 36 meses con FSF e ITU tienen una pielonefritis. La frecuencia de meningitis también ha disminuido con las vacunas conjugadas frente a Hib, neumococo y meningococo C. En general, en los niños de 3-36 meses los signos y los síntomas de la exploración física permiten descartar la existencia de meningitis, pero esto no sucede así en los lactantes menores de 3 meses.

El mal estado general del niño tiene un gran valor para predecir enferme-dad grave (valor predictivo positivo alto), pero lo contrario no es cierto (valor predictivo negativo bajo). De hecho, algunos lactantes, sobre todo los menores de 3 meses, con infecciones bacterianas pueden tener buen estado general. La edad es otro factor importante en el enfoque de los niños con FSF, ya que cuanto menor es el niño mayor es el riesgo de enfermedad grave y más inespecíficos son los síntomas y signos.

Desde un punto de vista práctico, se consideran dos grupos de niños: los mayores de 3 meses y los menores de esta edad. Ambos grupos requieren una aproximación diferente.

FSF en niños menores de 3 meses FSF en niños de 3-36 mesesNo hay relación clara entre el grado de fiebre y

la posibilidad bacteriemia.La bacteriemia es mñas frecuente cuanto

mayor es la temperatura.La sensibilidad de la exploración física para detectar infección bacteriana es escasa. Hay

lactantes menores de 3 meses con infecciones bacterianas y buen estado general.

La sensibilidad y especificidad de la exploración física para detectar infecciones bacterianas graves con alrededor del 75%.

Puede existir una meningitis sin signos meníngeos ni otros signos o síntomas

neurológicos.

Cuando hay una meningitis se manifiesta por rigidez de nuca, signos meníngeos y otros

signos de focalidad neurológica.Un 25-50% de los casos de ITU tienen análisis

y sedimento de orina normales.El análisis y el sedimento de orina están

alterados en los niños con ITU.

1) Menor de 3 mesesDado el mayor riesgo de infección bacteriana grave en este grupo de edad,

cualquier fiebre ha de ser considerada potencialmente grave aunque el lactante no presente aspecto séptico. Alrededor de un 5% a un 10% de los lactantes menores de 3 meses con FSF tienen una IBG, y entre un 0,5% y 2% de estos niños una meningitis bacteriana. El riesgo es mucho mayor en los lactantes menores de 4 semanas. Esta frecuencia tan alta de infección bacteriana se debe a su inmadurez inmunológica.

En esta edad, la exploración física carece de sensibilidad para identificar a los lactantes con riesgo de padecer una IBG, como se ha expuesto anteriormente.

27

Síndrome febril

Además, la meningitis se manifiesta con signos y síntomas generales e inespe-cíficos, con pocos signos y síntomas de afectación del sistema nervioso central. Otro dato muy peculiar de los lactantes muy pequeños es que pueden padecer una ITU aunque tengan un análisis y sedimento urinarios normales. Utilizando la tabla de Rochester se considera lactante de bajo riesgo aquel que cumpla todos los criterios.

Es preciso solicitar: Hemograma, hemocultivo, análisis de orina, urocul-tivo, coprocultivo si diarrea, radiografía de tórax (solo si presenta algún síntoma respiratorio) y valorar punción lumbar.

En los niños menores de 6 semanas, especialmente si no tienen buen esta-do general, algunos autores recomiendan realizar transaminasas y radiografía de tórax con vistas al diagnóstico de herpes simple neonatal, ya que esta infección afecta a estos órganos.

La actuación viene marcada, en gran medida, por el estado general y la edad del niño La escala de observación clínica más difundida para determinar el estado general de los lactantes menores de 90 días son los criterios de Rochester. Estos criterios tratan de identificar a los niños con bajo riesgo de infección bacte-riana, lo que permite un manejo menos agresivo.

Los lactantes que cumplen todos los criterios de Rochester tienen una pro-babilidad muy baja de tener una infección bacteriana grave, con un valor pre-dictivo negativo de 98,9% (IC del 95%, 97,2 al 99,6%) para una IBG y un valor predictivo negativo de 99,5% (IC del 95%, 98,2 a 99,< 9%) para bacteriemia.

Sin embargo, el valor predictivo positivo de los criterios de Rochester es menor en los lactantes menores de 4 semanas, ya que hasta un 5-6% de los que cumplen todos los criterios de bajo riesgo tienen una IBG.

Además, la utilización de otros biomarcadores de inflamación aumenta poco la sensibilidad. Por ello, hay un acuerdo general en que en todos los lac-tantes menores de 4 semanas con FSF se deberían realizar todos los test de sep-sis, incluida la punción lumbar (PL). Esta prueba debería hacerse también en los lactantes menores de 4 semanas diagnosticados de ITU, ya que hasta un 12% de ellos tienen un hemocultivo positivo. Además deben ser hospitalizados para tra-tamiento empírico con ampicilina más gentamicina o ampicilina más cefotaxima, dependiendo de los resultados de la PL.

En los lactantes entre 4 semanas y 3 meses de edad, las aproximaciones entre los diferentes autores varían. El abordaje más conservador propone hacer PL a todos los lactantes de 1-3 meses; otro enfoque consiste en hacer PL a los lac-tantes de 1-2 meses (no a los mayores de 2 meses) y la tercera posición consiste en no realizar PL en los niños de 1-3 meses si se cumplen todos los criterios de

Enfermedades infecciosas en pediatría

28

bajo riesgo o si se diagnostica una ITU. En cualquier caso, no se debería prescri-bir ningún tratamiento antibiótico a lactantes de esta edad en los que no se haya descartado meningitis.

Los lactantes cuyos padres refieren fiebre, que sin embargo no se constata en la visita médica, deben ser tratados como lactantes con FSF, ya que el riesgo de IBG es similar a los lactantes en los que se evidencia fiebre en la visita médi-ca. Los lactantes febriles con infección respiratoria demostrada tienen un riesgo mucho más bajo de padecer IBG, que los lactantes febriles sin foco. Sin embargo, algunos autores opinan que este hecho no se debería tener en cuenta a la hora del enfoque diagnóstico y terapéutico de los lactantes menores de 3 meses con FSF.

Los parámetros analíticos en los niños de bajo riesgo son los siguientes:Leucocitos < 15.000/mm3, sedimento urinario < 10 leucocitos/campo y

un LCR normal. Otros autores incluyen la ausencia de desviación a la izquierda definida como un cociente de formas inmaduras/neutrófilos totales < 0,2.

2) Entre 3 meses y 36 mesesAntes del advenimiento de las vacunas neumocócicas conjugadas (VNC),

entre un 2,5% a un 4% de los lactantes entre 3 y 36 meses de edad con fiebre ≥ de 39º padecía una bacteriemia oculta que en más del 90% de los casos estaba causa-da por neumococo. El resto corresponde a Neisseria meningitidis, Salmonella sp y, mucho más raramente, a otras bacterias. Aunque Haemophilus influenzae tipo b (Hib) fue una causa importante de bacteriemia oculta en tiempos pasados, en la actualidad prácticamente ha desaparecido como consecuencia de la vacunación universal con las vacunas conjugadas. La vacunación frente a Hib es tan eficaz, que en un lactante sano con FSF la infección por Hib puede excluirse si ha reci-bido al menos 2 dosis de la vacuna.

En un estudio reciente, no se encontró ningún caso de bacteriemia ocul-ta neumocócica en niños inmunizados frente a neumococo y una frecuencia del 2,4% en los no inmunizados.

La evolución de las bacteriemias por Hib y neumocócicas no tratadas es muy diferente. Más de la mitad de las primeras evolucionaban hacia diferentes formas de enfermedad invasora, fundamentalmente meningitis. Por el contrario más del 90% de las bacteriemias neumocócicas evolucionan hacia la curación espontánea y solo el 4-5% de ellas acaban en una meningitis.

La sensibilidad de la exploración física para detectar infección grave en este grupo de edad es mejor que en los niños menores de 3 meses de edad. Ade-más, cuando hay una meningitis se manifiesta habitualmente por rigidez de nuca y signos meníngeos, lo que implica que en este grupo de edad la punción lumbar puede obviarse, si no hay signos clínicos que aconsejen realizarla.

29

Síndrome febril

Como siempre, el mal estado general del niño es el principal signo de alerta y hay unanimidad entre todos los autores de que si existe este criterio está indicado hacer todos los estudios diagnósticos necesarios e ingresar el niño para instaurar tratamiento antibiótico empírico.

Esta escala aunque tiene una especificidad razonable tiene una sensibilidad baja. Es decir, una escala normal no excluye bacteriemia, pero una escala con puntuación alta (gravedad) la predice. El recuento leucocitario sirve para estrati-ficar el riesgo de bacteriemia oculta neumocócica. Antes de la era de las VNC, el riesgo de bacteriemia oculta en un niño con fiebre sin foco, temperatura mayor de 39º C, y un número de leucocitos mayor de 15000/μl era del 10%, mientras que solo era del 1% con recuentos leucocitarios menores de esta cifra. Sin embargo, el valor predictivo positivo (VPP) de un recuento leucocitario mayor de 15000/μL para detectar bacteriemia oculta ha caído hasta un 1,5-3% en poblaciones que utilizan de manera sistemática la vacunación frente a neumococo con las nuevas vacunas conjugadas (VNC) que no solo proporcionan protección directa al niño vacunado, sino también protección indirecta (inmunidad de grupo) a los niños no vacunados. No obstante, el VPN continúa siendo muy alto (99,5%). Con todo, hay que tener en cuenta que el punto de corte de 15000 leucocitos/μl puede no ser válido en la bacteriemia oculta por otras bacterias como Salmonella sp y, sobre todo, Neisseria meningitidis en la que el recuento leucocitario puede ser normal o incluso bajo (menor de 5000/μl).

Algunos autores opinan que en los lactantes de 3-36 meses de edad con buen estado general y que han recibido al menos 2 dosis de las vacunas conjuga-das frente a neumococo y Hib, no deberían realizarse test de sepsis (con la única excepción del análisis de orina). Sin embargo, como quiera que el valor predicti-vo positivo de una cifra mayor de 15000 leucocitos/ml para detectar bacteriemia oculta aumenta con el grado de fiebre, algunos autores siguen recomendando recuento leucocitario en los niños con fiebre mayor de 39 ºC. En todo caso, la de-cisión de realizar recuento y fórmula leucocitarios, u otros biomarcadores como PCR y/o procalcitonina deben individualizarse en cada caso, dependiendo del estado general del paciente.

En todos los lactantes con FSF de 3-36 meses de edad, debería realizarse análisis de orina, ya que la ITU es la infección bacteriana más frecuente en estos niños. La incidencia es más alta en los menores de 6 meses y en los niños no circuncidados. Si mediante el análisis de orina se detectan estearasa leucocitaria, nitritos y piuria o bacteriruria, se deberá tomar también un urocultivo, pero no es necesario hacerlo si la orina no muestra ninguna anormalidad, ya que en esta edad tiene un alto VPN.

Enfermedades infecciosas en pediatría

30

No hay acuerdo sobre cuándo realizar radiografía de tórax en un niño con FSF sin ningún síntoma respiratorio. El American College of Emergency Physi-cians recomienda considerar su realización cuando la temperatura es mayor de 39º C y el conteo leucocitario mayor de 20000/ml.

La utilización de otros marcadores como la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) ha arrojado resultados no concluyentes. La PCT aumenta más rápidamente que la PCR y parece correlacionarse mejor con la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, los estudios son, a veces, contradictorios. Algunos demuestran una mejor sensibilidad de la procalcitonina a la de la PCR y a la de los leucocitos, mientras que otros demuestran que la utilidad diagnóstica de estos tres biomarcadores es similar y superior a la de la exploración física.

Por último, algunos autores han mostrado, en niños de 1 a 36 meses, que la PCR, la PCT y el recuento leucocitario tienen una precisión diagnóstica similar a la de la escala de Yale y que ninguno de estos marcadores cambia significativa-mente la probabilidad postest.

En general, se estima que la PCT no es lo suficientemente sensible como para ser utilizada como único test para descartar IBG.

La tabla de Yale puede ayudar a la identificación de las infecciones bacte-rianas graves:

• Si el estado es séptico se ingresará e iniciará tratamiento antibiótico.• Si el aspecto no es séptico y la temperatura es < 39 o 39,5º C: Observa-

ción domiciliaria con antitérmicos.• Si el estado no es séptico y la temperatura es > 39 o 39,5º C: Se solicita-

rán exámenes complementarios y se valorará el inicio de antibioterapia si presenta leucocitosis elevada o neutrofilia. El inicio de antibiótico es controvertido, siendo preciso recoger hemocultivo previamente. Es importante el seguimiento ambulatorio de los niños.

TRATAMIENTO Ha sido postulado de manera general, aunque no se ha demostrado plena-

mente, que las elevaciones moderadas de la temperatura corporal no solo carecen de riesgo para el organismo, sino que pueden estimular factores de la respuesta inmunitaria inespecífica. Durante la fiebre se produce aumento de la actividad del Interferón, estimulación de la migración celular, mayor capacidad bactericida de los leucocitos y una transformación linfoblástica de los leucocitos.

En los lactantes menores de 3 meses, el estado general se altera con tem-

31

Síndrome febril

peraturas próximas a los 40º C, por ello se aconseja el tratamiento antipirético precoz.

El tratamiento antipirético es beneficioso para los pacientes de alto ries-go con enfermedades cardiorrespiratorias crónicas, enfermedades metabólicas o neurológicas con riesgo de presentar crisis febriles. La hiperpirexia (> 41º C) se relaciona con infecciones graves, trastornos hipotalámicos y hemorragias intra-craneales, aunque no es posible dilucidar si las complicaciones son debidas a la elevación febril o al cuadro que originó la fiebre.

Es necesario informar a los padres de las medidas físicas como desabrigar a los niños, mantener una buena hidratación, bañarlos con agua tibia durante 20 minutos frotándolos con esponja. Se debe evitar el enfriamiento rápido eviden-ciado por escalofríos o temblores. Otras medidas como las bolsas de hielo o las friegas de alcohol no son aconsejables por la vasoconstricción local y la toxicidad que producen.

ANTITÉRMICOSSon inhibidores de la ciclooxigenasa hipotalámica, con lo cual inhiben la

síntesis de PGE2.• Paracetamol: Es el antitérmico de elección. Su dosificación es de 10-15

mg/kg/dosis, administrado cada 4-6 horas, sin exceder 4 dosis al día o sobrepasar 60 mg/kg/día. Vías de administración: oral, rectal, intraveno-sa. Su sobredosis o tratamiento prolongado puede causar insuficiencia hepática. Raramente aparecen erupciones cutáneas o alteraciones hema-tológicas como neutropenia, o leucopenia.

• Ácido acetil-salicílico: Dosificación: 10-15 mg/kg/dosis, cada 4-6 ho-ras. Vías de administración: oral, rectal. Se ha relacionado con la apa-rición del síndrome de Reye en niños y adolescentes, por lo que no se recomienda su uso en procesos febriles, gripales o varicela. Otros efec-tos secundarios son irritación gastrointestinal, erupciones cutáneas, difi-cultad respiratoria, somnolencia, vértigo y hepatitis.

• Ibuprofeno: Es un antitérmico, antiinflamatorio con pocos efectos ad-versos cuando se emplea durante periodos cortos de tiempo, tiene un efecto antitérmico más prolongado, de entre 6 y 8 horas de duración. Dosis: 5-10 mg/kg/dosis, tres o cuatro veces al día. Las reacciones ad-versas son poco frecuentes: Dispepsia, hemorragia digestiva, toxicidad hepática, renal, aplasia medular, somnolencia, alteraciones de los órga-nos de los sentidos, meningitis aséptica.

Enfermedades infecciosas en pediatría

32

33

Síndrome febril

Enfermedades infecciosas en pediatría

34

La disminución de la temperatura no permite diferenciar los procesos bac-terianos graves de los procesos virales más benignos.

Respecto al tratamiento antibiótico, en general no es necesario ni conve-niente. La excepción es el neonato, en quien habitualmente son necesarias prue-bas complementarias, incluido urocultivo, punción lumbar, ingreso y antibióticos parenterales. En niños entre 1 y 3 meses, la actitud debe ser individualizada.

En niños entre 3 y 36 meses, la decisión de instaurar tratamiento antibióti-co a menudo depende en parte de dónde se atiende al niño, ya sea en una urgencia hospitalaria o en una consulta extrahospitalaria. En cualquier caso, solo se debe administrar antibióticos en casos muy seleccionados, y, entonces, las bacterias a cubrir en condiciones habituales son neumococo y meningococo, siempre y cuan-do se haya descartado razonablemente la posibilidad de una infección urinaria.

INFORMACIÓN A LOS PADRESLa presencia de fiebre produce ansiedad en los padres. Estos deben ser

informados del significado de la fiebre, de las medidas que se deben aplicar, del bajo riesgo de infección bacteriana grave en una fiebre sin foco y de la escasa du-ración de estos procesos habitualmente. Se les debe explicar la importancia de la observación domiciliaria advirtiéndoles de los síntomas y signos de grave riesgo que pueden aparecer y precisan reevaluación médica.

Asimismo, es importante explicarles las decisiones respecto a la realiza-ción o no de pruebas complementarias y de las ventajas y riesgos para el niño y la comunidad de instaurar un tratamiento antibiótico empírico.

FIEBRE PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO DEFINICIÓN

En pediatría se considera fiebre persistente si la duración es de 7 a 10 días, independientemente de la intensidad y características del pico febril y fiebre pro-longada la de duración mayor de 10 días.

En los adultos, el concepto de fiebre prolongada de origen desconocido (FOD) se emplea de un modo restrictivo para definir aquellos procesos febriles de más de 2 semanas de duración, en los que no se llega a un diagnóstico tras una exploración física y exámenes complementarios de rutina. En pediatría, esta defi-nición es de poca utilidad y, de acuerdo con un criterio pediátrico bastante exten-dido, se define como cualquier proceso que cursa con fiebre comprobada durante más de 8 días sin haberse llegado a un diagnóstico, entendiendo que la fiebre ha

35

Síndrome febril

sido diaria e incluyendo a los casos acompañados de anamnesis, exploración y exámenes complementarios iniciales exhaustivos (hospitalarios o ambulatorios).

ETIOLOGÍALas causas más frecuentes de fiebre prolongada, utilizando criterios más

restrictivos, son las infecciones, las enfermedades autoinmunes (colágeno-vas-culares) como la artritis reumatoide juvenil y el lupus eritematoso sistémico y las neoplasias. Aunque algunas causas sean procesos de escasa importancia o enfermedades frecuentes con presentación atípica, la mayoría, son procesos de potencial gravedad, lo que obliga a un diagnóstico y tratamiento precoz. No obs-tante, el pronóstico en los niños es mejor que en los adultos.

En la tabla se enumeran las enfermedades que se han presentado como FOD en los niños.

Durante la estancia hospitalaria, es importante la observación continua del paciente y puede ser necesaria la valoración repetida de la anamnesis, explora-ción física y los exámenes complementarios, pues en el curso evolutivo de la enfermedad pueden aparecer síntomas y signos que orienten el diagnóstico.

Existe una relación inversa entre la edad y la probabilidad de que la etiolo-gía sea infecciosa. Cuanto menor es el niño, mayor probabilidad de que el origen sea infeccioso. A mayor duración de la fiebre y mayor edad del niño, mayor pro-babilidad de que la etiología sea inflamatoria o tumoral.Etiología de la FOD según la edad

< 1 año 1-5 años > 5 añosInfecciones 43% 28% 40%Enfermedades inflamatorias

Raras 13% 17%

Neoplasias Muy raras 3-8%

DIAGNÓSTICOEn primer lugar, la fiebre debe ser constatada en el hospital por una perso-

na que permanezca con el paciente durante la toma de la temperatura para descar-tar la existencia de pseudofiebre.

Las principales causas de pseudofiebre son las siguientes:• Errores en la exploración (colocación del termómetro cerca en un foco

inflamatorio).

Enfermedades infecciosas en pediatría

36

• Errores en la interpretación (desconocimiento de los valores normales de la temperatura corporal).

• Errores por simulación (fiebre ficticia), especialmente en niños mayores y adolescentes, pero también posible en niños pequeños por simulación materna (síndrome de Münchhausen) por manipulación del termómetro o inoculación de material pirógeno.

El estudio diagnóstico se iniciará con una anamnesis detallada, explora-ción física y solicitud de exámenes complementarios.

ANAMNESISSe deben registrar los antecedentes inmediatos y remotos, la forma de ini-

cio del proceso, las características de la fiebre y su evolución a lo largo de la en-fermedad, los síntomas acompañantes y el tratamiento administrado. Es preciso, según la definición de FOD, constatar la existencia de fiebre diaria durante los 10 días y no de periodos recurrentes de fiebre de corta duración.

La existencia de antecedentes de enfermedad crónica (inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar, cardíaca, malformación renal...) obligará a descartar la posible relación entre la enfermedad y el proceso febril actual. Se deben investi-gar los antecedentes de contacto con animales o ingesta de alimentos sin control sanitario, viajes desde el nacimiento del niño, contacto de personas enfermas con el niño, estado de inmunización, antecedentes familiares de determinadas enfer-medades y toma de medicamentos, que podrían ser el origen de fiebre medica-mentosa, desapareciendo la fiebre tras la suspensión de estos.

Es fundamental interrogar sobre síntomas o signos actuales o pasados. La presencia de hiperemia conjuntival podría sugerir una enfermedad de Kawasaki. La descarga mucosa faríngea con halitosis sería un hallazgo característico en la sinusitis. La presencia de faringitis, adenopatías y úlceras orales recurrentes po-dría orientar hacia síndrome de fiebre periódica (síndrome PFAPA). Alteraciones gastrointestinales concomitantes pueden aparecer en la salmonelosis, los absce-sos intraabdominales, la enfermedad por arañazo de gato con afectación hepa-toesplénica o la enfermedad inflamatoria intestinal. Los dolores osteoarticulares podrían sugerir conectivopatías o enfermedades hematológicas malignas.

Es fundamental interrogar sobre el contexto epidemiológico pues podría orientar hacia etiologías particulares:

• Contacto con personas con infecciones activas (o sospecha de la mis-ma).

• Exposición a animales, incluyendo animales domésticos:

37

Síndrome febril

Principales causas de fiebre prolongada en pediatríaInfecciones generalizadasInfecciones bacterianas insuficientemente tratadas: Sepsis subagudas. Endocarditis bacterianas. Tuberculosis. Fiebre tifoidea. Brucelosis. Leptospirosis, Fiebre recurren-te. F.botonosa. Enf. de Lyme.Hepatitis crónica. Enfermedad por arañazo de gato.Infecciones víricas: adenovirus, citomegalovirus, Dengue, hepatitis viral, enterovirus, Virus de Epsein-Barr, VIH.Hongos: Blastomicosis, Coccidiodomicosis, Histoplasmosis.Parásitos/ protozoos: Larva migrans visceral, Leishmaniasis, Malaria, Toxoplasmosis.Infecciones localizadasInfecciones urinarias.Infecciones localizadas en las vías respiratorias altas: Sinusitis, mastoiditis.Abscesos profundos de difícil diagnóstico: Perinefrítico, subfrénico, hepático, cere-bral. Osteomielitis. Osteoartritis.Infección de catéteres, sondas y válvulas.

- Gatos: Bartonella henselae, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis. - Perros: Enfermedad de Lyme, leishmania, tularemia. - Conejos: Salmonelosis, tularemia. - Roedores: Tularemia. - Reptiles: Salmonelosis. - Pájaros: Psittacosis, criptococosis. - Ovejas, cabras: Brucelosis, fiebre Q, tularemia.

• Historia previa de viajes internacionales: Algunas patologías pueden ad-quirirse en áreas endémicas y producir manifestaciones clínicas con el paso del tiempo. Debe interrogarse el lugar del viaje, medidas profilác-ticas y su cumplimiento durante la estancia, así como manifestaciones clínicas que se han presentado. La malaria, por su condición de patolo-gía potencialmente grave, no debe pasar desapercibida ante una FOD tras un viaje.

Enfermedades infecciosas en pediatría

38

ColagenosisFiebre reumática. Artritis reumatoide. Lupus eritematoso diseminado. Dermatomiosis-tis. Enfermedad de Kawasaki. Poliarteritis nudosa.NeoplasiasLeucemias. Linfomas.Neuroblastoma. Sarcomas. Tumor de Wilms. Tumores óseos. Tumores cerebrales. Re-tinoblastoma. Enfermedad de Hodgkin, Linfoma no Hodgkin.Trastornos hidroelectrolíticosDeshidratación. Quemaduras. Diabetes insípida (nefrógena y central).Causa neuropsiquícaAbscesos y tumores cerebrales. Colección subdural. Hidrocefalia. Hemorragia cere-bral.Fiebre psicógena. Fiebre simulada y provocada (ficticia).Fiebre idiopática, constitucional o de disrregulación.Fiebre yatrógenaAntibióticos: Penicilina, sulfamidas, estreptomicina, isoniacida.Citostáticos: Methotrexate, adriamicina, asparraginasa.Sedantes: Barbitúricos, hidantoínas.Antidepresivos tricíclicos. Salicilatos. Adrenalina. Atropina. Loduros. Otros derivados opiáceos. Fenotiazinas.MisceláneaHipertiroidismo. Hiperostosis cortical infantil.Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn.Displasia ectodérmica congénita anhidrótica.Sarcoidosis. Enfermedad de Abt-Letterer-Siwe.Neutropenia cíclica. Esferocitosis hereditaria. Otras anemias hemolíticas.Fiebre mediterránea familiar.Disautonomía familiar, Diabetes insípida, Enfermedad de Behçet, Fiebre medicamen-tosa, Linfohistiocitosis hemofagocítica, Síndrome de Münchausen por poderes, Sar-coidosis.

Causas de fiebre prolongada de origen desconocido.

39

Síndrome febril

EXPLORACIÓN FÍSICAEl examen físico ha de ser exhaustivo, especialmente, en búsqueda de ade-

nopatías, esplenomegalia, artritis, focalidad neurológica, exantema, enantemas y afectación ocular que pudieran orientar el diagnóstico. Es importante la valora-ción de la falta continua de sudor en presencia de temperatura corporal elevada que orienta hacia un estado de deshidratación o enfermedades como la displasia ectodérmica anhidrótica o disautonomía familiar.

La exploración deberá ser minuciosa por órganos y sistemas, preferible-mente deberá realizarse en el contexto de fiebre para valorar el grado de afecta-ción y signos clínicos exclusivos concomitantes al pico febril.

• Exploración de la piel: la presencia de un exantema cutáneo máculo-pa-puloso en el contexto de FOD podría sugerir infección por VEB u otras viriasis, así como enfermedad de Kawasaki. La presencia de petequias podría sugerir viriasis o endocarditis bacteriana. El exantema macular asalmonado y evanescente, de aparición típica concomitante con la fie-bre, es típico de la AIJ. El eritema crónico migrans, lesión solitaria de expansión anular, es característica de la enfermedad de Lyme.

• Exploración ocular: la presencia de conjuntivitis bulbar es un signo ca-racterístico de la enfermedad de Kawasaki, pero también de la leptospi-rosis. El edema palpebral es típico de la infección por VEB. La presencia de uveítis es característica de procesos autoinmunes. La afectación del fondo de ojo puede presentarse en la tuberculosis miliar (tuberculomas coroideos), toxoplasmosis (coriorretinitis), enfermedad por arañazo de gato (neurorretinitis) y vasculitis.

• Exploración orofaríngea: la presencia de hiperemia faríngea sin exu-dados puede presentarse en la infección por virus respiratorios, pero también en la leptospirosis o la tularemia. La hiperemia faríngea con exudados puede presentarse en la infección por VEB, CMV y adenovi-rus, Las úlceras o aftas orales son típicas de síndrome de fiebre periódica (síndrome PFAPA), enfermedad de Behçet o enfermedad de Crohn.

• Exploración abdominal: la hepato o esplenomegalia es frecuente en in-fecciones que afectan al sistema retículo-endotelial (brucelosis, salmo-nelosis), enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis miliar, endocar-ditis bacteriana, malaria y otras.

• Exploración músculo-esquelética: el dolor a la palpación ósea puede indicar osteomielitis o, con menor frecuencia, un proceso invasivo a ni-vel de la médula ósea. El dolor muscular puede orientar hacia infección viral o enfermedades reumatológicas.

Enfermedades infecciosas en pediatría

40

EXÁMENES COMPLEMENTARIOSTras la anamnesis y la exploración física, se realizará una valoración de

los datos obtenidos pudiendo en algunos casos, sospechar la etiología y solicitar las pruebas diagnósticas que con mayor probabilidad puedan confirmar el diag-nóstico, en lugar de someter al niño a una batería de pruebas indiscriminada. Es necesario que la urgencia de las pruebas a realizar guarden relación con el estado clínico del niño. Cuando se carece de orientación, se procederá a la realización de una primera batería de exámenes complementarios que son los siguientes:

• Hemograma, fórmula leucocitaria y eritrosedimentación.• Sedimento urinario y urocultivo.• Pruebas tuberculínicas, y serología para salmonella, brucella, mononu-

cleosis infecciosa, citomegalovirus y toxoplasmosis. • Hemocultivo, frotis nasofaríngeo y coprocultivo.• Bioquímica, proteína C reactiva, proteinograma, inmunoglobulinas.• Radiografía de tórax.• Fondo de ojo.• Según los datos obtenidos en la anamnesis y exploración puede estar

indicada una punción lumbar, descartar malaria mediante un examen en gota gruesa o una punción de médula ósea.

En función de los resultados obtenidos se orientará una segunda línea de pruebas diagnósticas:

• Ecografía, urografía, cistografía o TAC abdominal para descartar absce-sos abdominales, neoplasias o infecciones urinarias cerradas.

• Enema opaco, tránsito digestivo superior e inferior y endoscopia en los casos de sospecha de patología inflamatoria crónica.

• Serología: VIH, Hepatitis, leishmania mycoplasma, legionella, sífilis, hidatidosis, leptospirosis, borrelia, ricketsias, coxiella.

• EEG, TAC o RNM en los procesos intracraneales.• Estudios bacteriológicos repetidos, incluido cultivo de líquido cefalorra-

quídeo. Baciloscopia de esputo o jugo gástrico. Despistaje de parásitos en heces.

• Radiografía de senos paranasales o mastoides.• Ecocardiografía ante sospecha de endocarditis.• Biopsia ganglionar o de médula ósea para descartar procesos tumorales

o infecciones microbacterianas o fúngicas.

41

Síndrome febril

• Gammagrafías con 67GA o 99mTC, en los casos de afectación articular o ab-dominal para descartar osteomielitis o presencia de abscesos abdominales.

• Serología reumática, anticuerpos antinucleares, complemento, células LE y estudio del líquido sinovial.

• Estudios de inmunidad. Pruebas de función tiroidea.• Estudio de anemia y coagulación y screening de catecolaminas.Tras un estudio completo, de un 10-25% de los casos quedarán sin diag-

nóstico, desapareciendo la fiebre en la mayoría de ellos. El diagnóstico de fiebre idiopática, constitucional o de disrregulación se realizará por exclusión ante la negatividad de las pruebas realizadas, siempre con reservas, permaneciendo aler-ta ante la aparición de nuevos síntomas y signos.

Hemos asistido, además, a la introducción en la práctica clínica habitual hospitalaria del PET-TAC como herramienta de investigación etiológica de la FOD. El PET-TAC es un estudio de imagen que se realiza tras la administración de una molécula análoga de la glucosa por vía intravenosa; esta es internalizada en las células mediante los transportadores de glucosa. Los posibles focos de ma-yor actividad metabólica (focos de infección, tumores, etc.) pueden ser identifica-dos mediante esta prueba complementaria. Pacientes con FOD persistente que se mantienen sin un diagnóstico tras una evaluación inicial podrían ser candidatos a estudio con PET-TAC en los centros donde se disponga de ella. Puede ser particu-larmente útil en pacientes en que el estado general no sea óptimo y sea necesario alcanzar un diagnóstico precoz. En una revisión prospectiva de casos de FOD, el PET-TAC contribuyó a esclarecer el diagnóstico entre el 25-69% de los casos. Los estudios en población pediátrica son todavía muy escasos, con series muy limitadas, pero prometedores.

TRATAMIENTOEl estudio puede iniciarse de manera ambulatoria, pero es aconsejable el

ingreso en un centro hospitalario para la realización de las pruebas complemen-tarias, disminuir la ansiedad de los padres y una mejor observación del paciente. El tratamiento definitivo será etiológico tras encontrar el origen de la fiebre. El tratamiento antibiótico empírico se debe evitar en los casos de FOD, pues puede ocultar la presencia de meningitis, osteomielitis o endocarditis, excepto en casos de sospecha de tuberculosis diseminada en niños gravemente enfermos, en los que está justificado el inicio de tuberculostáticos. Tampoco está indicado el trata-miento con corticoides sin diagnóstico.