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320 Medicina Infantil Vol. XII N° 4 Diciembre 2005

ATENEOSHOSPITALARIOS

SINDROME FEBRIL PROLONGADO,HEPATOESPLENOMEGALIA Y DIARREA CRONICA

CASO CLINICOEn el invierno del año 2005, un niño de 2 años y 8

meses de edad fue derivado desde la provincia de Cór-doba al Servicio de Gastroenterología del Hospital de Pe-diatría Juan P. Garrahan por síndrome febril prolonga-do, hepatoesplenomegalia y diarrea crónica.

A los 18 meses comenzó con fiebre persistente sinfoco aparente, astenia y distensión abdominal y descen-so de 2 kilos de peso en un mes, por lo que se decidiósu internación con diagnóstico de síndrome febril pro-longado y hepatoesplenomegalia. Los exámenes com-plementarios mostraban: Hg 7,6 g/dl. Hto 23%. Leuco-citos 3800 / mm3: NC 9, NS 38, E 3, B1, L 42, M 7. Pla-quetas 130.000 / mm3. ESD 25 mm / hora. Natremia 139mEq/l. Kalemia 4,2 mEq/l. Calcemia 9,2 mg/dl.Magnesemia 1,9 mg/dl. Fosfatemia 5,1 mg/dl. Uremia 28mg/dl. Creatininemia 0,72 mg/dl. Glucemia 92 mg/dl.Suero anictérico. TGO 109 UI/l. TGP 78 UI/l. FAL 553 UI/l. Quick 57%. KPTT 55 seg. Albuminemia 2,8 g/dl. PMNen materia fecal ausentes. Hemocultivos, coprocultivo yurocultivo negativos. Lavados gástricos x 3 y PPD ne-gativos. Serologías para CMV, EBV, hepatitis A, B y C,toxoplasmosis, HIV, Bartonella, brucelosis yleptospirosis, negativas. Factor reumatoideo, FAN y an-ticuerpos anti-LKM negativos. Anticuerpos AGA, EMA ytransglutaminasa negativos. Fondo de ojo normal. Rx yTAC de tórax normales. Ecocardiograma sin alteracio-nes estructurales ni vegetaciones. Ecografía y TAC deabdomen: hepatoesplenomegalia homogénea importan-te sin adenomegalias ni colecciones. Punción, biopsia ycultivo de médula ósea sin particularidades. Biopsia he-pática con granulomas de localización portal, periportaly acinar, formados por células epiteloides, células gigan-tes e histiocitos aislados. No se observó necrosis puru-lenta, caseosa ni fibrinoide. Las tinciones de PAS, PAS-diastasa y Ziehl-Neelsen fueron negativas. Con el diag-nóstico presuntivo de hepatitis granulomatosa idiopáti-ca o sarcoidosis, comenzó con prednisona 1 mg/k/díaVO. Durante los 3 meses de tratamiento mejoró el he-mograma y disminuyó la hepatoesplenomegalia, peropersistió con fiebre intermitente, no recuperó el peso yse sumó una diarrea crónica. Con esta evolución clíni-ca, el paciente fue derivado a nuestra institución.

De los antecedentes personales, surge que el niñonació de un embarazo controlado por cesárea. Edadgestacional 40 semanas y pesó 3600 gramos. Apgar 9/10. Lactancia materna hasta los 19 meses; al sexto mesincorporó los alimentos semisólidos y el gluten. Vacu-nación completa.

De los antecedentes familiares, el padre de 40 años,trabajador rural, la madre de 34 años, ama de casa, ysu hermano de 10 años, son sanos. Residen en una zonarural de la provincia de Córdoba. Disponen de electrici-dad y gas envasado. Niegan contacto con enfermostuberculosos, con fiebre de origen desconocido o inter-mitente, tosedores crónicos o enfermos pulmonares cró-nicos.

Dres. G. Pereira y E. Echezarreta (Editores)

Figura 1: Evolución del peso desde el inicio de la enfermedad.

http://www.medicinainfantil.org.ar

Síndrome febril prolongado 321

DISCUSION CLINICADr. Luis Urrutia*

¿Quién puede hacer un resumen de este pacien-te y plantear posibles diagnósticos diferenciales?

Dr. Roberto Rocco**Se trata de un niño de 32 meses crónica y gra-

vemente enfermo. Su enfermedad comenzó alaño y medio de edad con un síndrome febril pro-longado, distensión abdominal por hepatoesple-nomegalia, astenia y pérdida de peso importan-te. Los exámenes complentarios de su primera in-ternación en Córdoba mostraban anemia, leuco-penia sin neutropenia, ESD acelerada, discretaelevación de las transaminasas sin hiperbilirrubi-nemia ni hipoglucemia, pero con descenso deltiempo de protrombina y la albuminemia. La bús-queda de etiología infecciosa, ya sea a través delos cultivos como de las reacciones serológicas,no arrojó resultados positivos. Se realizó unapunción con biopsia de la médula ósea piensoque para descartar infiltración blástica ante elcuadro clínico de este niño y el compromiso dedos de las series hematopoyéticas. Se diagnos-ticó una hepatitis granulomatosa a través de unabiopsia hepática e inició tratamiento con corticoi-des a altas dosis por VO durante tres meses. Larespuesta fue parcial porque desapareció la he-patoesplenomegalia y mejoró el hemograma, peropersitió con fiebre intermitente, no recuperó supeso y comenzó con una diarrea crónica duran-te la evolución. Al momento de consultar en estehospital el paciente estaba en regular estadogeneral, subfebril, normohidratado y emaciadocon pérdidas gastrointestinales moderadas. En-tre los signos positivos al examen físico se pue-den jerarquizar la palidez, la ausencia del TCS,la reducción del tejido muscular y el abdomendistendido, blando, depresible e indoloro, sinhepato ni esplenomegalia. A mi criterio, el diag-nóstico de hepatitis granulomatosa por la biopsiahepática merece ser considerado en primer tér-mino en la discusión clínica de este caso.

Dr. Rafael Toziano***¿Qué características tenían las deposiciones del

paciente?

Dra. Laura Busquet****El niño tenía entre 10 a 12 deposiciones diarias

líquidas, diurnas y nocturnas, abundantes, malolien-tes, con moco y sin sangre.

En el momento de la consulta en el Servicio de Gas-troenterología, el paciente impresionaba en regular esta-do general, afebril, hemodinámicamente compensado,normohidratado y facilmente irritable. Presentaba pérdi-das enterales a 40 ml/k/día). Peso 9890 gramos (<p3; -2,8 DS), talla 88 cm (p 10; -1,1 DS), PR 75%, perímetrocefálico 49,5 cm (p 25-50). Al examen físico: FC 114 porminuto, TA 95/60 mm Hg (p 90: 117/75), FR 22 por minu-to. Saturometría con aire ambiental 98%. T axilar 376ºC.Palidez cutáneomucosa, cicatriz de BCG deltoidea dere-cha, TCS ausente. Boca y fauces sp. Otoscopía normal.No adenomegalias cervicales. Tórax elástico y precordioactivo sin frémitos. Ruidos cardíacos normales y silencioslibres en los cuatro focos; pulsos periféricos presentes,simétricos y regulares, con relleno capilar <3 segundos.Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular con-servado y aislados rales gruesos en ambas bases pulmo-nares. Abdomen distendido, blando, depresible e indolo-ro, sin hepato ni esplenomegalia. Puño-percusión renalbilateral indolora. Genitales externos acordes a sexo yedad. Semiología del aparato locomotor normal. Al exa-men neurológico: Pupilas medianas, isocóricas y con re-flejos fotomotor y consensual presentes. Fondo de ojonormal. Sin paresias ni plejías. Trofismo muscular dismi-nuido. Signos meníngeos ausentes.

Los exámenes complementarios al ingreso mostraban:Hg 10,3 g/dl. Hto 31%. VCM 59 fL. Leucocitos 18.500 /mm3: NS 84, L 10, M 6. Poblaciones linfocitarias amplia-das normales. Plaquetas 726.000 / mm3. ESD 3 mm /hora. Natremia 128 mEq/l. Kalemia 2,9 mEq/l. Calcemia8,9 mg/dl. Fosfatemia 4,9 mg/dl. Uremia 19 mg/dl. Glu-cemia 104 mg/dl. Suero anictérico. TGO 28 UI/l. TGP 20UI/l. FAL 270 UI/l. Quick 98%. KPTT 39 segundos. Albu-minemia 1,7 g/dl. Gammaglobulinemia 0,53 g/dl. Ig G 979mg/dl; Ig M 87 mg/dl; Ig A 65 mg/dl; Ig E 23 UI/ml. Sero-logía para HIV (ELISA) no reactiva. Test dedihidrorodamina (DHR) cualitativo normal. Coprocultivocon desarrollo de flora habitual, muestras seriadas demateria fecal para búsqueda de Giardias, Criptosporidiumy Strongyloides sin particularidades. Determinación detoxina de Clostridium difficcile. Anticuerpos ANCA nega-tivos. Radiografía de tórax y abdomen normales. SEGD:deglución sin pasaje a la vía aérea; esófago, estómago yduodeno de características normales; buen clearenceesofágico; no se evidencia reflujo gastroesofágico duranteel estudio. Tránsito intestinal: Pliegues mucosos engro-sados en duodeno, yeyuno e íleon, sin áreas de dilata-ción ni estenosis. Válvula ileocecal de morfología conser-vada. Tiempo de tránsito: 36 minutos (muy acelerado).

El paciente es internado con los siguientes diagnós-ticos presuntivos:1- Tuberculosis intestinal.2- Enfermedad inflamatoria intestinal.3- Parasitosis intestinal.4- Inmunodeficiencia primaria o secundaria.

Se indicó apoyo nutricional mixto, parenteral yenteral. Este último fue continuo por SNG con unafórmula láctea semielemental con hidrolizado parcialde caseína. Tambien recibió metronidazol a 30 mg/kg/día VO.

Se solicitaron interconsultas con los Servicios deGastroenterología, Nutrición, Infectología e Inmunología.

Al día siguiente se realizó un procedimiento diag-nóstico.

* Jefe de Clínica del CIM 62.** Médico Principal de Clínica Pediátrica.*** Médico Principal de Clínica Pediátrica.**** Médica Residente Servicio de Gastroenterología. Hospital de Pediatría Juan P Garrahan



tecedentes personales positivos para enfermedadesrespiratorias, la radiografía de tórax era normal, laPPD, los tres lavados gástricos y el cultivo de mé-dula ósea para micobacterias fueron negativos. Fi-nalmente, la biopsia hepática no mostrabacaseificación y la tinción para BAAR fue negativa. Esmuy probable que una infección por el bacilo deKoch en este paciente se hubiera agravado con ladosis de corticoides que recibió durante tres meses.

Dra. Mariela Ferrari*¿Qué es una hepatitis granulomatosa? ¿Puede

este diagnóstico explicar la clínica que presentabaeste paciente?

Dra. Miriam Quarterolo**La hepatitis granulomatosa (HG) es una entidad

nosológica bien diferenciada que se caracteriza porel hallazgo histológico de granulomas en el parén-quima hepático. El granuloma está formado por laagregación central de células epitelioides en empa-lizada, rodeadas por proliferación fibroblástica e in-filtrado inflamatorio crónico de linfocitos y célulasplasmáticas. Según las series analizadas, su frecuen-cia varía entre el 0,5 y el 11% de las biopsia hepáti-cas. El granuloma es una respuesta inflamatoriainespecífica ante una gran variedad de estímulos..La etilogía varía en función de factores geográficosy socioeconómicos (Tabla 1). En las series españo-las las causas más frecuentes son la brucelosis, latuberculosis y la fiebre Q, mientras que la sarcoidosises la enfermedad predominante en la literaturaanglosajona. También la Brucella melitensis se con-sidera un agente etiológico frecuente de HG en paí-ses mediterráneos. Actualmente los métodos auto-matizados de aislamiento rápido tienen buen rendi-miento en su identificación, pero el cultivo de mé-dula ósea es más eficaz y rápido en casi el 90% delos casos. En cuanto a las reacciones serológicas,ningún título aislado es diagnóstico, pero la mayo-ría de los pacientes con una infección activa tienentítulos superiores a 1 en 160. Sin embargo, en estepaciente creo que puede eliminarse la sospecha debrucelosis ante la ausencia de exposición a produc-tos contaminados y la negatividad de los cultivos yla reacción serológica. La infección por el bacilo deKoch es la segunda causa en frecuencia de HG y laprimera a considerarse en nuestro medio por la ele-vada prevalencia de esta enfermedad en nuestra po-blación. Por otro lado, la biopsia hepática no sueleser concluyente para el diagnóstico de tuberculosisporque las tinciones para BAAR no tienen suficien-te sensibilidad, y la necrosis caseosa es un fenóme-no inconstante y hasta inespecífico. De mayor valorresulta el cultivo de la médula ósea porque en unmetanálisis de siete estudios previos con esta me-todología en tuberculosis miliar concluye que seencuentran granulomas en dos tercios de los enfer-mos y en un cuarto de los pacientes son positivosla tinción o el cultivo para micobacterias. Entre losmétodos diagnósticos más modernos debemos con-siderar a la técnica de PCR, que es positiva en unelevado porcentaje de casos, pero no se realizó eneste paciente en particular. En este caso, el pacien-te no tenía medio epidemiológico para TBC, ni an-

* Médica Becaria Clínica Pediátrica.** Médica Principal Servicio de Gastroenterología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

TABLA 1: PRINCIPALES CAUSAS DE HEPATITIS GRANU-LOMATOSA.

Infecciones - Mycobacterias: TBC, lepra, M atípicas, vacunación con BCG. - Bacterias: Brucella, fiebre Q, enfermedad de Whipple, Salmonella. - Virus: Virus de Ebstein-Barr, citomegalovirus, influenza B. - Hongos: Cándida, Aspergillus, Actinomyces, Nocardia,

Criptococo. - Parásitos: Protozoos: Giardia, Toxoplasma, Lishmania. - Helmintos: Esquitisina, Fasciola.

Enfermedades - Enfermedad de Wegwnwr, síndrome de Churg-Strauss, lupus

eritemitoso sistémico, poliarteritis nodosa, arteritis de célulagigantes, arteritis reumatoide.

Fármacos - Allopurinol, sulfanomidas, penicilina, fenitoína, carbamacepina,

alfa-metil-dopa.

Tumores - Enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, carcinomas.

Enfermedades digestivas y hepáticas - Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. - Cirrosis biliar primaria, colangitis, obstrucción biliar extrahepá-

tica, cirrosis alcohólica, hepatitis virales.

Enfermedades de etiología incierta idiopática - Sarcoidosis - Fiebre mediterránea familiar.

El resto de las causas infecciosas reflejadas enla tabla pueden excluirse fácilmente atendiendo acriterios epidemiológicos, clínicos o simplementegeográficos, como el caso de la fiebre Q.

Otra etiología posible de HG es la sarcoidosis,muy mencionada en la literatura de origen anglo-sajón y extraordinariamente infrecuente en nuestromedio. Entre sus criterios diagnósticos podemosmencionar al hallazgo de uveítis, hipercalcemia,adenopatías y/o un patrón intersticial en la radio-grafía de tórax, o la demostración de granulomasextrahepáticos. El compromiso de los gangliosretroperitoneales es raro, y cuando ocurre suelenser evidentes otras manifestaciones de sarcoidosis.Las adenomegalias de tamaño medio, en algunasoportunidades coalescentes, ubicadas en la pelvisy en región retrocrural, son características de estaenfermedad. Si bien el diagnóstico de sarcoidosisse planteó con el resultado de la anatomía patoló-gica en este paciente, el niño no tenía dolenciasoftalmológicas, ni compromiso clínico respiratorio,y tampoco tenía artralgias ni artritis. Por último, notenía registros de hipercalcemia y sus estudios de



do afectar cualquier sector del tracto gastrointes-tinal, siendo la región ileocecal la mas frecuente-mente comprometida. La presentación clínica pue-de ser aguda, crónica o crónica reagudizada. Lamayoría de los pacientes tienen síntomas constitu-cionales fiebre, dolor abdominal, diarrea, constipa-ción, pérdida de peso, anorexia. El dolor puede sercólico debido a compromiso luminal o continuocuando están comprometidos ganglios linfáticos.

El colon puede estar comprometido sin partici-pación de la región ileocecal (9,2% de los casos deTBC abdominal) Los hallazgos endoscópicos másfrecuentes son úlceras, nódulos, estenosis y aspec-to granulomatoso de la mucosa.

El diagnóstico de TBC en este paciente parecepoco probable debido a que:

No presenta historia personal de TBC pulmonaro antecedentes familiares de la enfermedad

El resultado de los lavados gástricos fueron ne-gativos en varias oportunidades

Con el antecedente de haber recibido tratamien-to inmunosupresor durante varios meses se hubie-ra esperado una diseminación aguda y fulminantede la enfermedad.

• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)En un paciente con diarrea crónica, anemia, hipoa-

lbuminemia, alteración electrolítica, retardo ponderalsevero, sin etiología infecciosa demostrable y concompromiso hepático granulomatoso el diagnósticode Enfermedad de Crohn parece probable.

Si bien la frecuencia de la enfermedad es pre-dominante en la segunda infancia y la adolescen-cia hay estudios que evidencian el comienzo en eta-pas muy precoces de la vida.

En la población pediátrica de los países desarro-llados el 38% de los pacientes tienen localizada lalesión exclusivamente en intestino delgado, 42%intestino delgado y colon y el 20% solamente encolon. En nuestra población la localización colónicaes predominante 50% ileocolónica y 33% del colonexclusivamente y 12% intestino delgado y colon.

La lesión precoz en la Enfermedad de Crohn esla úlcera aftoide. A medida que la enfermedad pro-gresa las úlceras se profundizan adquiriendo unatrayectoria longitudinal, transversal y en ocasionesestrellada con áreas de mucosa sana interpuestadando un aspescto en empedrado. El compromisoes transmural.

Entre las complicaciones hepatobiliares asocia-das a EII la colangitis esclerosante primaria es lamás frecuente.

Es poco frecuente, la inflamación granulomato-sa de localización extraintestinal como por ejemploen el hígado en la enfermedad de Crohn.

Los hallazgos del tránsito intestinal en el pacien-te son bastantes inespecíficos reflejando un patrónde malabsorción e hipoalbuminemia.

imágenes, realizados en Córdoba, no presentabancompromiso ganglionar torácico ni abdominal.

Finalmente, los linfomas, sobre todo, la enfer-medad de Hodgkin (EH), son las únicas neoplasiascuya asociación con GH está bien documentada.Es clásico que el tumor se evidencie semanas ameses después que la GH. En la EH la localizacióninicial es afectando a ganglios superficiales en el70%, mientras que la afectación abdominal es mástípica de los linfomas no-Hodgkin (LNH).

El origen tóxico de la HG es otro diagnósticodiferencial a plantear. Es fundamental una historiafarmacológica exhaustiva porque existen más desesenta fármacos que pueden producirla, como lafenitoína, la carbamacepina y el allopurinol. El pa-ciente en discusión no consumía fármacos por en-fermedad previa.

Otras etiologías menos frecuentes son la enferme-dad inflamatoria intestinal, la cirrosis biliar primaria, lascolagenopatías y los linfomasl. Aproximadamente enel 30% de los casos no se puede identificar la etiolo-gía, denominándose HG idiopática a este grupo.

Por ende, la HG idiopática es un diagnóstico deexclusión de las demás causas. No existe una claraexplicación de su fisiopatología, auqnue algunos au-tores sugieren que puede ser una variante de lasarcoidosis. Entre las manifestaciones clínicas sedescriben la fiebre de origen desconocido, el com-promiso del estado generall y la hepatoesplenome-galia, tal como se presentaron en este paciente endiscusión. Entre los exámenes complementarios espara destacar el patrón de colestasis y la elevaciónde la LDH. Solamente en algunos casos hay hallaz-gos histológicos característicos de una etiología con-creta, como la necrosis caseosa en la tuberculosis,o la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes enla tuberculosis o la lepra, o la presencia de un anilloque rodea a una vacuola lipídica en la fiebre Q. El tra-tamiento de elección es la prednisona a 1 mg/kg/díaVO, con una rápida respuesta clínica en los pacien-tes. Se recomienda mantener el tratamiento a dosisdecrecientes durante varios meses, aunque una mi-noría necesita de terapia prolongada durante 12 a 18meses por recidiva de la fiebre. La evolución sueleser buena y el pronóstico excelente. La duraciónmedia de los síntomas es de 3 a 19 meses.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESDra. Gabriela Escudero*• Tuberculosis intestinal

El compromiso extrapulmonar en la TBC se es-tima en un 10-15% de los pacientes no infectadoscon HIV y del 50-70% de los infectados.

La TBC abdominal es una de las formas de laenfermedad extrapulmonar mas frecuente pudien-

* Jefa de residentes Servicio de Gastroenterología Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan



Probablemente los hallazgos endoscópicos ehistológicos nos ayuden a confirmar o excluir estediagnóstico.

• ParasitosisEntre las parasitosis que podrían explicar algu-

nos de los hallazgos encontrados en el pacienteestá la strongyloidiasis.

Se trata de una parasitosis endémica prevalenteen regiones tropicales o subtropicales, que puedepresentarse en pacientes inmunosuprimidos e in-munocompetentes.

Los síntomas del tracto gastrointestinal mas co-munes resultan del compromiso del intestino del-gado proximal e incluyen nauseas, vómitos, diarrea,pérdida de peso y dolor abdominal. Otras manifes-taciones posibles son malabsorción, hemorragia di-gestiva, pseudopólipos colónicos, hepatitis granu-lomatosa, obstrucción biliar y ascitis eosinofílica.

El diagnóstico mediante el examen de materiafecal tiene un rédito no mayor del 46%, aun con 3muestras. El diagnóstico histológico en una biopsiaduodenal o yeyunal asegura el diagnóstico enaproximadamente el 90% de los casos.

Debido al ciclo infeccioso del parásito, durantela fase migratoria de la infección, la larva de S.Stercoralis evoca una respuesta inflamatoriaeosinofílica importante.

En un paciente con una enfermedad de cursocrónico progresivo proveniente de una zona no en-démica, sin evidencia histológica del parásito (en labiopsia hepática), sin eosinofilia periférica, los datospositivos para sostener el diagnóstico son escasos.

• InmunodeficienciaDentro de las inmunodeficiencias primarias en

un paciente de sexo masculino con hallazgo degranulomas, la enfermedad granulomatosa crónicaes un diagnóstico diferencial.

Se trata de una inmunodeficiencia hereditaria enla cual los fagocitos son incapaces de eliminar cier-tas bacterias y hongos como resultado de una de-ficiente producción de radicales del oxígeno conactividad microbicida. Un 60-70% corresponde a ladeficiencia de la subunidad gp91 phox de heren-cia recesiva ligada al cromosoma X.

El compromiso digestivo es frecuente 17-33%pudiendo manifestarse como dolor abdominal,nauseas, vómitos, diarrea con sangre. El compro-miso hepático es debido a la presencia de absce-sos. Los hallazgos colonoscópicos incluyen úlce-ras, erosiones, mucosa eritematosa distribuidos enforma difusa o con mucosa sana interpuesta.

El diagnostico se realiza documentando la defi-ciencia de la capacidad oxidativa de los fagocitos.El test de oxidación de dihidrorodamina (DHR) enel paciente fue normal, mediante lo cual excluimosesta entidad como diagnóstico.

Son poco probables otras inmunodeficienciasprimarias o adquiridas debido a presentar el pacien-te valor normal de inmunoglobulinas, poblacioneslinfocitarias y estudios funcionales sumado a sero-logía HIV negativa en varias oportunidades.

DIAGNOSTICOS CLINICOS PRESUNTIVOS• Hepatitis granulomatosa.• Diarrea crónica específica.• Desnutrición aguda.

COMENTARIO FINALDra. Adriana Bottero*

Se realizó una endoscopía digestiva completa alpaciente en discusión.

Durante la endoscoía digestiva alta, las mucosasesofágica y gástrica eran normales y la mucosaduodenal presentaba pliegues edematosos.

La rectoscopía documentó lesiones ulcerosasdifusas, con dos úlceras mayores de un centíme-tro de diámetro cada una de ellas, cubiertas porfibrina y con edema perilesional.

En la colonoscopía se llegó hasta el ciego. Elintestino grueso estaba comprometido en toda suextensión con signos de cronicidad. Durante laprogresión del endoscopio se mostraba rígido, conpérdida de las haustras y del patrón vascular. Lamucosa tenía un aspecto granular con formación deseudopólipos. La válvula ileocecal tenía su morfo-logía conservada.

Se tomaron múltiples biopsias y también se en-vió material para cultivo de gérmenes comunes,micobacterias, hongos y parásitos.

Concluyendo, el paciente presentaba endoscópica-mente una enfermedad inflamatoria intestinal modera-da a severa, con etiología a determinar con el cuadroclínico y los restantes exámenes complementarios.

Dra. Ziomara Balbarrey**Del procedimiento endoscópico se remitieron

múltiples fragmentos correspondientes a duodeno,estómago, colon y recto. El estudio histológicomostró la mucosa gástrica con incremento del in-filtrado linfoplasmocitario en el corion y la presen-cia de Helicobacter Pylorii en la luz de las foveas.

La mucosa duodenal mostró marcada atrofiavellositaria, sin incremento del número de linfoci-tos intraepiteliales (LIES), aumento del infiltradolinfoplasmocitario y de leucocitos polimorfonuclea-res en el corion y acúmulos de histiocitos con pre-sencia de estructuras esféricas de aproximadamen-te 3 micrones con un halo claro periférico. Estasestructuras se evidenciaron con la coloración deHematoxilina-Eosina, y con mayor definición con lastécnicas de PAS y Grocott.

* Médica Asistente Servicio de Gastroenterologia.** Médica Asistente del Servicio Patología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan



En el colon y el recto se reconoció la bifurca-ción de algunas criptas colónicas y algunos abs-cesos crípticos, infiltrado inflamatorio, escasas cé-lulas gigantes multinucleadas y granulomas pobre-mente definidos. Se constataron estructuras mi-croscópicas similares a las descriptas previamen-te acompañadas por aisladas pseudohifas con lacoloración de PAS y Grocott.

Estos hallazgos son diagnósticos de duodenitisy colitis granulomatosa, de etiología micótica, cuyoagente probable es el Histoplasma Capsulatum.

Cabe destacar que no recibimos material de labiopsia hepática previa, por lo que no pudimos co-rroborar el diagnóstico de hepatitis granulomatosa.

El Histoplasma Capsulatum es un hongo intra-celular que compromete el sistema reticuloendote-lial. La inhalación de los esporos causa una infec-ción pulmonar primaria que puede ser transitoria ocrónica, con posterior diseminación por vía hema-tógena a otros órganos como el hígado y el bazo.En pacientes inmunocomprometidos se desarrollaen los macrófagos y en los inmunocompetentesforma granulomas no caseificados.

En la tinción de Hematoxilina-Eosina se obser-van estructuras esféricas de 3 micrones con un haloclaro periférico, debido a la retracción del proto-plasma del microorganismo durante la fijación.

Los diagnósticos diferenciales que se planteanson la Leishmania, que muestra un cinetoplasto yel Toxoplasma, que es de menor tamaño y se en-cuentra usualmente fuera de los macrófagos.

Dra. Laura BusquetFinalmente, el Servicio de Microbiología del hos-

pital obtuvo el desarrollo del hongo Histoplasmacapsulatum a partir del material duodenal y colónicodel estudio endoscópico.

Dr. Hugo Paganini*Me gustaría comentar que la histoplasmosis

es producida por el hongo dimórfico Histoplas-ma capsulatum, que existe en el suelo en la fasemicelial y adopta una forma levaduriforme a latemperatura corporal de los mamíferos. Es en-démico en zonas con clima templado y húme-do; siendo las zonas ubicadas a lo largo de losríos de la cuenca del Río de la Plata y la Sierrado Mar en Brasil los sitios más importantes enel cono sur. La infección se adquiere por lainhalación de esporas transportadas por el airedesde los micelios. La fuente del microorganis-mo es el suelo o el polvo en patios de granjas yotros lugares con excrementos de aves y mur-ciélagos, muy ricas en nitrógeno orgánico,nutriente fundamental para el desarrollo de este

hongo. Es importante remarcar que la histoplas-mosis no se transmite de persona a persona. Elperíodo de incubación suele durar de 1 a 3 se-manas. La carga infectante y la respuesta inmu-nológica del huesped afectan el grado de sinto-matología, siendo el 95% de las infeccionesasintomáticas. Entre las formas graves, la pul-monar aguda se presenta como una enfermedadsimilar a la gripe con infiltrados pulmonares yadenopatía hiliar. La histoplasmosis pulmonarcrónica, que desde el punto de vista clínico seasemeja a la tuberculosis en los adultos, es in-frecuente en los pacientes pediátricos. Tambiénpueden ocurrir infecciones cutáneas primarias,generalmente después de un traumatismo. Laforma clínica que presentó este paciente es lahistoplasmosis diseminada aguda, más frecuen-te en los huéspedes inmunocomprometidos, in-cluidos los pacientes con infección por HIV y enniños menores de dos años. Los síntomas inclu-yen fiebre, tos, adenopatías, hepatoesplenome-galia, neumonitis, lesiones cutáneas y diarrea.En el hemograma podemos encontrar una pan-citopenia semejante a una leucemia linfablásticaaguda. No es raro el compromiso del sistemanervioso central. Finalmente, la infección dise-minada crónica es más frecuente en los adultos.Por ejemplo, las formas diseminadas se presen-tan en el 55% de los pacientes inmunocompro-metidos y solamente en el 4% de los huéspe-des normales.

Según la bibliografía consultada, la formagastrointestinal de la histoplasmosis es poco re-conocida, con un importante subdiagnóstico.Hasta el 10% de los pacientes infectados pre-senta síntomas clínicos relacionados con el apa-rato digestivo, pero el compromiso histológicogastrointestinal es evidente en el 70% de los pa-cientes y en el hígado en el 90% de los casos.El ileon terminal es el sector del tubo digestivogeneralmente comprometido. Entre las manifes-taciones clínicas podemos encontrar fiebre en el50% de los pacientes, dolor abdominal, diarreacrónica y pérdida de peso. Al examen físico en-tre el 30 y el 100% de los enfermos muestra he-patoesplenomegalia, mientras que en el 60% deellos se documenta linfoadenopatía intraabdomi-nal por estudios ecográficos o tomográficos.Macroscópicamente se pueden presentar con úl-ceras en la mitad de los casos, principalmenteen el ileon, 21% con nódulos, hemorragias ypetequias en el 13%, masas inflamatorias obs-tructivas en el 4%, mucosa normal en el 23%,enfermedad anorrectal con úlceras anales y operianales.El diagnóstico se puede basar en ladetección de antigeno en orina con 82%, culti-vo en el 85%, histología en el 43% y detecciónde anticuerpos en el 71%. Las formas disemi-

* Médico Principal del Servicio de Infectología. Hospital de Pediatría Juan P Garrahan



nadas al igual que las formas pulmonares cró-nicas, tienen una mortalidad del 80%

En lo que respecta al tratamiento, me gusta-ría decir que la histoplasmosis pulmonar prima-ria no requiere de tratamiento alguno. El trata-miento antimicótico está indicado en la infecciónaguda es pacientes inmunocomprometidos y enla forma diseminada progresiva, como es el casodel paciente en discusión. La anfotericina B es ladroga de elección durante 4 a 6 semanas. Tam-bién puede utilizarse el itraconazol para las for-mas menos graves y en la etapa de consolida-ción del tratamiento con anfotericina. Sin embar-go, las recaídas se presentan en casi el 20% delos pacientes con formas diseminadas y en has-ta el 80% de los pacientes con SIDA.

Dentro del cuadro clínico apropiado, debeconsiderarse a la histoplasmosis en individuos in-munocompetentes e inmunocomprometidos, másallá del compromiso pulmonar tanto en áreasendémicoas como no endémicas.

DIAGNOSTICOS CLINICOS DEFINITIVOS• Histoplasmosis diseminada.• Duodenitis y colitis granulomatosas de origen

micótico.• Hepatitis granulomatosa de origen micótico.• Desnutrición crónica con hipoalbuminemia.

EVOLUCIONCon los resultados de la anatomía patológica,

el paciente inició anfotericina B a 1 mg/kg/día EVdurante cuatro semanas. Recibió una dosis acumu-lativa de 28,5 mg/kg. Y luego continuó con itraco-

Figura 2: Recuperación del peso.

Figura 5: Técnica de Grocott - 40x. Colon – Estructuras es-féricas.

Figura 4: Técnica de PAS - 40x. Colon.

Figura 3: Hematoxilina-Eosina - 40x. Colon.

nazol a 10 mg/kg/día VO, hasta coompletar 6 me-ses. Durante las primeras cuatro semanas recibióalimentación enteral continua y suplementos convitaminas y minerales.

Egresó de la internación a los 45 días de tra-tamiento. A los dos meses de iniciado este esque-ma terapeútico el niño estaba afebril, presentabadeposiciones normales y recuperó 3500 gramosde peso. Los exámenes complementarios mostra-ban: Hg 10 g/dl. Hto 30%. VSG 17 mm / hora. Al-buminemia 4,1 g/dl.



Dra. María Emilia Burgos*El paciente llegó a nuestra institución con una

muy completa evaluación de exámenes comple-mentarios, con un tratamiento instituido frente a undiagnóstico operativo de HG con una respuestaparcial y con la aparición de una diarrea crónica enel contexto de un deterioro progresivo de su esta-do general y de su peso. Después de una breveevaluación inicial, estas características nos con-dujeron a realizar rápidamente un procedimientodiagnóstco invasivo que nos permitiera comenzarcon un tratamiento efectivo sobre él. La endosco-pía digestiva ha constituido una herramienta muyútil en esta oportunidad.

Desde el punto de vista epidemiológico se rea-lizó una prolija investigación de la fuente de infec-ción en este caso. Se descubrió que estaba rela-cionada con el juego del niño en un gallinero en lacasa de sus abuelos.

Por último, es importante reducir la exposiciónde las personas, especialmente los huéspedes in-munocomprometidos, a lugar posiblemente infec-tados, como ldemoliciones, gallineros y grutas. Sedebe sugerir rociar con agua las áreas contamina-das para reducir el polvo y utilizar formalina al 3%en sitios contaminados con excrementos de aves.

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* Médica Asistente del CIM 41. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.


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