SEMINARIO Niño - Febril

“Universidad Nacional

Pedro Ruiz Gallo”Facultad de Medicina Humana

SEMINARIO: SEMINARIO: NIÑO FEBRIL NIÑO FEBRIL

PEDIATRIA II

DEFINICIÓN DEFINICIÓN DE DE

TÉRMINOSTÉRMINOS

• La Fiebre es una respuesta compleja, coordinada, neuroendocrina y adaptativa como parte de la reacción de fase aguda a un cambio inmune.

Constituye un síntoma no una enfermedad. En la práctica se define como: “la elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales”.

• La Fiebre sin Foco se refiere a los niños febriles con menos de 72 horas de evolución en los que tras una anamnesis y exploración física adecuados, no se encuentra una causa que justifique la fiebre (ocurre en el 20% de los niños menores de 36 meses).

• La Hipertermia es un fracaso de la termorregulación con elevación de la temperatura corporal manteniéndose el termostato hipotalámico en niveles normotérmicos.

• El Golpe de Calor es un trastorno grave que se presenta cuando un organismo homeotérmico no alcanza a disipar más calor del que genera o absorbe, superando la temperatura corporal los 40° C, afectando al sistema nervioso central y siendo habitual el coma, es considerado un caso de hipertermia.

C. Londoño C. Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteriemia oculta. Curso Continuo de Actualización en Pediatría. Volumen 6 Número 3. 2007

Medición de la Temperatura• Temperatura al tacto: es subjetiva, puede variar por factores ambientales y la

parte del cuerpo que se toca. Sensibilidad es de 71 – 89%, su especificidad menor del 50%. Por lo tanto es de validez limitada.

• T. Axilar: El lugar de elección, incluso en los RN y lactantes pequeños. Para una medición exacta, el termómetro se mantendrá durante 3 minutos en los niños mayores; se prolongará hasta 5 minutos en los lactantes, por la pequeñez del hueco axilar.

• T. Oral: En los niños mayores de 5 años es muy útil y más cómodo, y es por término medio 0,3 - 0,5 °C más alta que en la axila. Se puede alterar por temperatura de líquidos consumidos y la respiración bucal.

• T. Rectal: es exacta y más cercana a la central, pero menos aconsejable por la incomodidad, el riesgo de rotura del termómetro, riesgo de contaminación cruzada y por sus variaciones según la profundidad de introducción del termómetro, por lo que se emplea termómetros adecuados, que sólo permitirán la introducción del depósito de mercurio. La temperatura rectal supera en 0,5 °C a 0,8 °C a la axilar (media normal: 37,6 °C).

M. Cruz Hernández. Secc. 5.1. “Síndrome Febril” del Tratado de Pediatría. 9° Ed. 2006

FISIOPATOLOGÍA

37° C

TERMORRECEPTORESINFORMAN CALOR

HIPOTÁLAMOTEMPERATURA

CORPORAL

MECANISMOS DEAUMENTO DE T°MECANISMOS DEAUMENTO DE T°

MECANISMOS DEDISMINUCIÓN DE T°

MECANISMOS DEDISMINUCIÓN DE T°

TERMORRECEPTORESINFORMAN FRIO

> 37° c

< 37° c

37° C

Jeffrey R. Avner, MD. Acute Fever. Pediatrics in Review Vol.30 No.1 January 2009

MECANISMOS PARA REGULACIÓN DE TEMPERATURA CORPORAL

TIPO DE MECANISMO AUMENTAN TEMPERATURA DISMINUYEN TEMPERATURA

Metabólicos y Endocrinos Aumento del Metabolismo Celular (Musculo, Grasa parda, Intestinos).

Pérdida Obligada de Calor por piel y pulmones.

Neuro - Vegetativos Vasoconstricción periférica.Escalofríos Involuntarios.

Vasodilatación periférica.Evaporación por sudor.

Conductuales Ponerse ropa, acurrucarse en posición fetal.

Preferencia por lugares frescos.

Adaptado de: Jeffrey R. Avner, MD. Acute Fever. Pediatrics in Review Vol.30 No.1 January 2009

TEMPERATURA CORPORAL

HIPOTALAMO

MECANISMO DE INCREMENTO DE TEMPERATURA

TEMPERATURA CORPORAL

MECANISMOS DE DISMINUCION DE

TEMPERATURA

HIPOTALAMO

1° FASE (FRIO)

2° FASE (CALIENTE)

Jeffrey R. Avner, MD. Acute Fever. Pediatrics in Review Vol.30 No.1 January 2009

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRELa fiebre se puede clasificar según varios parámetros:

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE

Rangos de fiebre Valores de Temperatura

Febrícula o estado subfebril < 38 °C (Axilar)

Fiebre moderada entre 38 y 39 °C.

Fiebre alta 39 y 40 °C

Hiperpirexia > 40 °C (axilar) o 41 °C (rectal).

Cruz Hernández. Secc. 5.1. “Síndrome Febril” del Tratado de Pediatría. 9° Ed. 2006

Por su intensidad:

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE

PATRON DE FIEBRE DESCRIPCIÓN EJEMPLOS

Fiebre continua El paciente no queda apirético en ningún momento, siendo las oscilaciones menores de un grado C

Fiebre tifoidea

Fiebre remitente Oscilaciones mayores de un grado C, sin llegar a la apirexia

algunas neumonías

Fiebre intermitente

Alternan momentos de apirexia con otros de elevación: gráfica con varias agujas al día (sepsis) o sólo una aguja diaria (artritis reumatoide). Si los picos febriles muestran escasas diferencias en su altura, se habla de "fiebre en sierra"

Fiebre héctica o séptica

Similar a la fiebre en agujas, aunque clásicamente este término se reserva para procesos con gran afectación del estado general

Tuberculosis, sepsis

Fiebre recurrente

Llamada también "cíclica", muestra períodos febriles de corta duración con otros de apirexia

paludismo no falcíparo

Adaptado de: M. Cruz Hernández. Secc. 5.1. “Síndrome Febril” del Tratado de Pediatría. 9° Ed. 2006

Clasificación por Patrones de Fiebre.

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBREPATRON DE

FIEBRE DESCRIPCIÓN EJEMPLOS

Fiebre ondulante Variedad de fiebre recurrente donde los períodos febriles y de apirexia son más prolongados

Hodgkin, brucelosis

Fiebre irregular No sigue una norma fija, con elevaciones caprichosas

kala-azar

Fiebre vespertina Predomina por la tarde, lo que es habitual, aunque es descrita como más típica en la mayoría de las formas clínicas de tuberculosis

TBC

Fiebre matutina Tiene la mayor elevación por las mañanas fiebre metabólica, fiebre de sed, ITU, TBC miliar y bronconeumonía del lactante

Fiebre tolerada Falta la habitual afectación del estado general TEC, Fiebre medicamentosa, trastornos de la termorregulación

Fiebre bradicárdica

Falta el normal aumento de latidos o pulsaciones (15 por 1 °C).

Fiebre tifoidea, otras infecciones intestinales, paludismo falciparum, crisis hemolíticas o infecciones por Mycoplasma pneumoniae

Adaptado de: M. Cruz Hernández. Secc. 5.1. “Síndrome Febril” del Tratado de Pediatría. 9° Ed. 2006

Clasificación de la fiebre

Por su duración:

ENFOQUE DE FIEBRE

ENFOQUE DE FIEBRE CONCEPTOS IMPORTANTES EN FIEBRE AGUDA

• Fiebre sin Localización: Enfermedad febril aguda (< 7 días) en la cual la etiología de la fiebre no es evidente después de una historia y examen físico minucioso.

• Infección Bacteriana Severa: Infección que si no es reconocida o tratada adecuadamente, pueden poner en peligro la vida del paciente (Meningitis, septicemia, osteomielitis, artritis sépticas, infecciones del tracto urinario, neumonías y enteritis).

• Apariencia Tóxica: Presentación clínica caracterizada por letargia, pobre perfusión periférica, cianosis, hipo o hiperventilación.

• Bacteriemia Oculta: Presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico.

Guía de Práctica Clínica: Fiebre Sin Foco En Niños De 0 – 36 Meses. MINSA 2010

ENFOQUE DE FIEBRE : Etiología ETIOLOGÍA INFECCIOSA • Infecciones virales: 90% de todas las enfermedades agudas

febriles de los niños : infecciones víricas de vías altas (rinitis, faringoamigdalitis, otitis, sinusitis)

• Infecciones bacterianas predominan las respiratorias: estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis; siguen en frecuencia las infecciones urinarias y las gastroenteritis por E. coli, Campylobacter, Salmonella y otros gramnegativos. Destacables por su trascendencia son las meningitis bacterianas y las infecciones osteoarticulares.

• Todas ellas pueden aparecer inicialmente en el lactante como “fiebre sin foco”.

•M. Cruz Hernández. Secc. 5.1. “Síndrome Febril” del Tratado de Pediatría. 9° Ed. 2006

ENFOQUE DE FIEBRE : Etiología

Santos García García, Mercedes Rubio Sánchez Tirado. Síndrome febril en el niño. C. Autónoma de Madrid-2007

ENFOQUE DE FIEBRE : Etiología ETIOLOGÍA NO INFECCIOSAS • Procesos oncológicos: más frecuentes y de mayor

gravedad, particularmente LLA, junto con las enfermedades reumáticas o las colagenosis

• Otros : alteraciones metabólicas (deshidratación), la fiebre postquirúrgica (acompañar: cuadros de toxoalergia medicamentosa), la fiebre simulada y las reacciones vacunales.

• Las elevaciones febriles máximas (hiperpirexia) suelen ser debidas a un golpe de calor, intoxicaciones, lesiones del SNC, síndrome de hipertermia maligna e infecciones sobreagudas o fulminantes

•M. Cruz Hernández. Secc. 5.1. “Síndrome Febril” del Tratado de Pediatría. 9° Ed. 2006

ENFOQUE DE FIEBRE : Diagnóstico

Evaluar la fiebre • La temperatura rectal es el Gold Estándar para definir la fiebre, sin

embargo la mayoría de los padres prefieren que la toma de la temperatura sea axilar

• Si los padres refieren haber determinado la fiebre mediante tacto (sensibilidad: 84%, especificidad: 76%), se debe considerar que el niño tiene fiebre hasta que se demuestre lo contrario, mediante la temperatura rectal.

• En caso contrario que se sospeche fiebre por exceso de abrigo (más común en los menores de 3 meses y de manera particular en el neonato) u otra causa física, se deberá aligerarla ropa y controlar la temperatura 15- 30 minutos después.

Se requiere realizar una anamnesis y examen físico completos


ENFOQUE DE FIEBRE : Diagnóstico Anamnesis detallada

Tomando en consideración lo siguiente:• Tiempo de inicio y evolución de la fiebre, así como de

cualquier otra manifestación de manifestación focal: tos, vómitos, diarreas.

• Presencia o no de contactos con enfermos.• Estado de inmunizaciones.• Antecedentes neonatales.• Enfermedades crónicas que comprometan la respuesta

inmune.• Uso de tratamientos recientes (inmunosupresores o

antibióticos).


ENFOQUE DE FIEBRE : Diagnóstico Examen clínico

• La distinción entre un proceso vírico leve y una infección bacteriana grave en ocasiones puede ser problemática debido a que el paciente llega a la consulta con muy pocas horas de evolución y todavía presenta un buen estado general con una exploración física normal a pesar de tener una enfermedad bacteriana subyacente.

• El examen clínico repetido (12-48 horas posterior al inicial) de un niño febril sin foco aparente es de gran importancia debido a que permite descubrir la infección bacteriana localizada en más del 40% de los casos. Esto nos orienta hacia la importancia de la evaluación periódica del paciente a lo largo del proceso febril así tenga una causa viral aparente. El seguimiento es más útil y racional que el uso indiscriminado de exámenes y antibióticos

Claudia Cecilia Londoño Carreño, Lizeth M. Ortegón Parra, Jaime A. Céspedes L., Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteriemia oculta. CCAP 6 (3): 39-47

ENFOQUE DE FIEBRE : Diagnóstico ENFOQUE DE UNA ENFERMEDAD FEBRIL AGUDA


MENOR DE UN MES (RN)

LACTANTE DE 1-3 MESES

CRITERIOS DE ROCHESTER


CRITERIOS DE BOSTON (28 – 89 DÍAS)

Edad: 28 – 89 días Temperatura: ≥ 38.0 °C Sin impresión clínica de enfermedad: Apariencia sana Previamente sano

– No inmunizaciones ni antibióticos en las 48 h previas – No signos de deshidratación

5. Sin evidencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, oído 6. Valores normales de Laboratorio:

– Recuento de leucocitos: < 20000 / mm3 – Leucocitos en orina: < 10 / c – LCR: < 10 leucocitos / mm3 – Rx de tórax: no infiltrados*

Estadísticas Reportadas: Sensibilidad: no disponible Especificidad: 94.6 % VPP: no disponible VPN: no disponible


CRITERIOS DE PHILADELPHIA (29 – 60 días)

Edad: 29 – 60 d Temperatura: ≥ 38.2 °C Sin impresión clínica de enfermedad: Apariencia sana Valores normales de Laboratorio:

– Recuento de leucocitos: < 15000 / mm3 – Relación Banda / Neutrofilos: 0.2 – Leucocitos en orina: < 10 / c, Coloración Gram: negativo – LCR: < 8 leucocitos / mm3, Coloración Gram: negativo – Rx de tórax: no infiltrados* – Examen de heces: no sangre, pocos o ningún leucocito**

Estadísticas Reportadas: Sensibilidad: 98 % ( 92 – 100) Especificidad: 42 % (38 – 46) VPP: 14 % (11 – 17) VPN: 99.7 % (98 – 100)


NIÑO DE 3 A 36 MESES

Los Niños con aspecto Tóxico (Escala de Yale ≥ 10 puntos) deben ser hospitalizados para estudio de Sepsis.

Los niños con aspecto NO Toxico (Escala de Yale ≤ 7 puntos) y Fiebre > 39° C deben ser reevaluados con exámenes complementarios.

Aquellos niños con aspecto NO toxico y fiebre < 39° C pueden ser manejados ambulatoriamente.


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Manuel Cruz, Nuevo Tratado de Pediatría, 2° Edición, Editorial Oceano-Ergon, Año 2011, Volumen 1, Sección 5:Enfermedades infecciosas. Aspecto generales, Capitulo 5.1: Sindrome Febril, Pág. 408-409.

TRATAMIENTO

Manuel Cruz, Nuevo Tratado de Pediatría, 2° Edición, Editorial Oceano-Ergon, Año 2011, Volumen 1, Sección 5:Enfermedades infecciosas. Aspecto generales, Capitulo 5.1: Sindrome Febril, Pág. 408-409.Revista Cubana Pediatria vol.83 no.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2011

TRATAMIENTOMEDICACIÓN ANTITERMICA


TRATAMIENTO


MEDICAMENTOS ANTIPIRÉTICOS

MECANISMO DE ACCIÓN

MEDICAMENTOS ANTIPIRÉTICOS

Barrios Sanjuanelo A. Fiebre: actualización en el uso de antipiréticos. Sociedad colombiana de Pediatra. 2012. Universidad del Norte.

MECANISMO DE ACCIÓN

Barrios Sanjuanelo A. Fiebre: actualización en el uso de antipiréticos. Sociedad colombiana de Pediatra. 2012. Universidad del Norte.

Gracias

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