BIENVENIDOS

HOSPITAL UNIVERSITARIO Dr. “PEDRO EMILIO CARRILLO”

FACULTAD DE MEDICINAPOSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA

EXTENSIÓN VALERA

Dr. Eberth D. Rosales BResidente 1er año

Puericultura y PediatríaValera; Marzo de 2014

Crisis Febril

Dr. Oswaldo CastroNeuropediatra

Crisis FebrilEpisodio convulsivo asociado a fiebre

Sin signos de infección del SNC o

Enfermedad neurológica aguda,

Edad de presentación: 6 meses a 5 años de edad

Se excluyen: niños con convulsión no febril previa

CONVULSIÓN FEBRIL

T° de 38.5°C a más

Se da hasta las 24 horas de iniciada

la fiebre

Sin ant. De crisis

afebriles

Ausencia de infección

intracraneal

Predominio del sexo masculino 4:1

Entre 3m y 5 años.Periodo postictal: normal

Crisis Febril

FISIOPATOLOGIA HIPERTERMIA

Perturbaciones hemodinámicas

Alteraciones Metabólicas

Taquicardia Hipotensión

Aumento de consumo de O2 y glucosa Discreta acidosis

CEREBRO INFANTIL (inmadurez)

Crisis epiléptica ocasional (CF)

Factores genéticos

Factores adquiridos

Recurrencias

Tipo de convulsión infantil más común

Incidencia: 2 -5 % en < de 5 años (occidente)

Leve predominio en hombres y raza negra

Entre 6 meses y 5 años (85 %)

Más frecuente entre los 18 meses y los 2 años de edad

EPIDEMIOLOGIA

Crisis Febril

• Ocurren en niños entre los 3 meses y los 5 años

• The Comission on Epidemiology and Prognosis of the International League against Epilepsy (1993) la define como una convulsión que ocurre en niños después de 1 mes de edad no refiriendo límite superior

• Joint Working Group of the Research Unit of the Royal College of Physicians and the British Paediatric Association y la Academia Americana de Pediatría (1996) coinciden en que la edad más aceptada es la de 6 meses hasta los 5 años.

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PEDIATRÍA Vol. 65 Nº 4, Octubre - Diciembre 2002

Rango de Edad

• Historia familiar de crisis febriles• Estancia hospitalaria al nacer por mas de 28 días• Retraso del desarrollo• Niveles bajos de sodio• Fiebres muy altas• Número de episodios febriles por año• Convulsiones febriles en los hermanos• Hábito tabáquico e ingesta alcohólica de la madre durante la

gestación• Anemia por deficiencia de hierro

Factores de Riesgo

RECURRENCIA

Causada por cualquier enfermedad o factor ambiental que eleve la temperatura corporal

• Infecciones gastrointestinales,• Gripes, • IVU e inmunizaciones (DPT)

Más frecuente: infecciones respiratorias altas (57%)

Otras:

ETIOLOGIA

Posible umbral convulsivo más

bajo de lo habitual

Probable sistema gabaérgico

inmaduro en < de 5 años (Reducción de GABA en LCR)

Trabajos experimentales en ratas sugieren que

la temperatura elevaría el

glutamato cortical extracelular

disminuyendo así el umbral

convulsivante

ETIOLOGIA

• Siguen herencia autosómica dominante• Gemelos monocigotos 30 - 70 %.• Loci relacionados:

• - FEB 1 localizado en el cromosoma 8q13-21• - FEB 2 ubicado en el cromosoma 19p • - FEB 3 localizado en el cromosoma 2q23-24• - FBE 4 ubicado en el cromosoma 5q14-q15

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PEDIATRÍA Vol. 65 Nº 4, Octubre - Diciembre 2002

GENETICA

Más frecuente en lactante mayor

Más frecuente en 1ª4 -6 horas de un proceso febril (75%)

Generalmente crisis breves tónico-clónicas generalizadas (también: tónicas, clónicas o atónicas)

Mayoría dura < de 6 minutos, sólo 8 % > de 15 minutos

CUADRO CLINICO

Puede haber:

Grito inicial + perdida de conciencia + hipertonía

Apnea

Incontinencia

esfinteriana

Sueño postictal

Crisis de mirada fija

e hipotonía

CUADRO CLINICO

Generalizadas

Duración < 15-20 minutos

No repiten mas de una vez en un periodo de 24 horas

No dejan secuelas permanentes ni transitorias

CF Simples

Focales o generalizadas

Duración > 15-20 minutos

Repiten mas de una vez en un periodo de 24 horas

Quedan secuelas permanentes o transitorias

CF Compleja

s

CLASIFICACION

SIMPLES COMPLEJAS RECURRENTES PLUS

Edad 1mes – 5 años 1mes – 5 años

> 1 crisis febril

>5 años + antecedente de

crisis febril

3m- 5años con crisis afebril y

antecedente de crisis febril

Duración <15 minutos >15 minutos

Tipo crisis Generalizada Focal

DSM Normal Normal o anormal

Examen neurológico Normal Normal o

anormal

Historia fliar + +

Historia fliar epilepsia - +

CLASIFICACION

Son crisis asociadas a fiebre que se presentan en un paciente de más de cinco años de edad, con antecedente o no de crisis febriles, y quien puede, adicionalmente, padecer crisis afebriles posteriormente.

CONVULSIONES FEBRILES PLUS

QUE HACER?QUE HACER?????

ACTITUD ANTE UNA CONVULSION

Identificar:

Verdadera crisis convulsiva

Donde se encontraba el niño en el momento de la convulsión?

Que estaba haciendo?

Existió pérdida de la conciencia, cuanto duro?

MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.

ANAMNESIS

Es la primera convulsión o ya ha tenido más crisis?

Tiene fiebre?

Ha podido existir algún factor precipitante de la crisis que no sea la fiebre?

Convulsiones Febriles

MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.

Valoración del estado general

Los dos cuadros más graves que deben ser diagnosticados con urgencia son:

Sepsis (disminución de la perfusión periférica, hipotensión, fiebre, petequias)

Hipertensión intracraneal (bradicardia, hipertensión arterial,alteración del patrón respiratorio, vómitos)

Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva.

EXAMEN FISICO

Exploración general

En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizará una exploración sistematizada por aparatos

Buscando signos de infección focal (otitis), deshidratación, lesiones en la piel (manchas de “café con leche” en la neurofibromatosis)

En los lactantes se explorará el nivel de la fontanela y se medirá el perímetro cefálico

Debe ser minuciosa Con especial atención a los signos de infección intracraneal O de focalidad neurológica.

Es importante realizar repetidamente el examen neurológico:Cuando la recuperación del sensorio es lenta O existen déficits neurológicos residuales.

Hay que tener en cuenta que la medicación anticonvulsiva puede alterar la valoración de los signos meníngeos o del nivel de conciencia.

Exploración neurológica

EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS

Contraindicaciones para la realización de PL:

Glasgow <13

Signos de shock séptico

Enfermedad meningocóccica invasiva con signos de hemorragia

Signos de hipertensión endocraneana

Exámenes y procedimientos

•La AAP recomienda que el EEG y estudios de neuroimágen no deben ser realizados en la evaluación neurológica de un niño con un primer episodio de convulsión febril simple

EEG y Neuroimág

en:

•La AAP recomienda que la determinación de electrolitos plasmáticos, calcio, fósforo, magnesio y glicemia no deben ser realizados en la evaluación neurológica de un niño con un primer episodio de convulsión febril simple

Estudios sanguíneos:

Diagnostico

BMJ | 10 february 2007 | Volume 334

Para la 1ª CF– Antecedentes familiares de CF– Fiebre muy alta– ¿Alta hospitalaria neonatal ≥ 28 días?– ¿Retraso madurativo?– ¿Hiponatremia?– ¿Asistencia temprana a guardería?

Para la recurrencia– Edad temprana (≤ 18 meses)– Antecedentes familiares de CF– CF complicada– Breve duración de la fiebre en la 1ª CF– Temperatura baja de la fiebre en la 1ª CF– Fenotipos clínicos: CF+, SD, SHH

Para epilepsia posterior– Antecedentes familiares de epilepsia– Fiebre corta duración– 1ª CF compleja– Maduración anormal antes 1ª CF– Fenotipos clínicos: SD, CF+, SHHSD: síndrome de Dravet. CF+: crisisfebriles plus. SHH: síndrome

FACTORES DE RIESGO DE CONVULSIÓN

FEBRIL (CF)

Tratamiento

1) Controlar la crisis

2) Tratar el agente causal del proceso febril

3) Informar a los padres

TratamientoTRIPLE OBJETIVO

Sospecha de Infección del SNC

Niños menores de 12 meses (que no se tenga foco séptico

claro), para observar (posibilidad de realizar PL)

Convulsiones Febriles Complejas

Internación y revaloración en 2 hs para eventual PL.

La crisis ha sido superior a 30 minutos

Angustia familiar

CRITERIOS DE INGRESO

• Primer paso: administración de antitérmicos (ayudan a mejorar el estado general del paciente aunque no son útiles para prevenir recurrencias).

• Colocación del paciente en semipronación y traslado a la mayor brevedad posible a un servicio de urgencias.

• Administrar oxigeno.

Tratamiento

• Administrar diazepam rectal, 0,5-0,9 mg/kg de peso (máximo 10 mg).

• Si la crisis no cediera: diazepam intravenoso lento 0,3 mg/kg (máximo 10 mg por dosis) o midazolan intranasal.

• Si no existe mejoría: tratar como estatus convulsivo.

Tratamiento

1) Inicio: Diazepam 0.3mg/kg/dosis, sin diluir IV. 0.5-1mg/kg/dosis IR

2) 5 minutos: Diazepam, máximo 2-3mg/kg.3) 10 minutos: Fenitoina sodica 15-20mg/kg/dosis,

diluida en SSN 0,9%. Max. 3 dosis.4) 15 minutos: Fenobarbital 15-20mg/kg/dosis.5) 20 minutos: Diazepam.6) 25 minutos: Fenitoina sodica 50% de dosis inicial.7) 30 minutos: Coma barbitúrico, TOT .

Tratamiento

CONVULSIÓN FEBRIL SIMPLE:

a). Sin riesgo de recurrencia:

Recomendación grado A: No requiere tratamiento.

b).Con riesgo de recurrencia:

Recomendación grado A: Profilaxis intermitente con - Diazepam 0.5 mg/Kg/dosis c/8h IR o 0.3mg/Kg/dosis VO

durante el tiempo que dure la enfermedad febril.- clonazepam 0.03 mg/kg/dosis (oral) cada 8-12 h.

Tratamiento

CONVULSIÓN FEBRIL COMPLEJA:

a). Con riesgo de recurrencia para convulsión febril:

Recomendación grado A: Profilaxis intermitente con Diazepam 0.5 mg/kg/dosis

IR o 0.3mg/kg/dosis VO. Por el tiempo que dure el episodio febril.

Tratamiento

Convulsión febril recurrente:•Recomendación grado A: Profilaxis intermitente con

diazepam.•Recomendación grado B: Aquellos ptes en quienes no

se puede implementar la profilaxis intermitente: terapia continua con Acido Valproico 15-20 mg/kg/día C/8h VO o Fenobarbital 3mg/kg/día•Duración: 2 años post. Ultima crisis solo con fiebre

Tratamiento

TratamientoPROFILACTICO

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA

• “ningún tratamiento anticonvulsivante sea continua o intermitente es recomendable en los niños con una o mas convulsiones febriles”

• Apropiado soporte emocional y educacional debe ser ofrecido a los padres para calmar ansiedad”

PROFILAXIS DISCONTINUA

TratamientoPROFILACTICO

Se administra durante los procesosfebriles. Es la deseada y la más indicadacuando hay que recomendar profilaxis.Se realiza con DZP por vía rectal, a la

dosis de 0,25-0,50 mg/kg/12 horas desde

el inicio del proceso febril hasta el tercer

día o antes si la fiebre desaparece.

PROFILAXIS CONTINUA

TratamientoPROFILACTICO

Está indicado en niños con varios factores de riesgo, pertenecientesa familias con gran nivel de ansiedad, que no admitan la terapia discontinua a

pesarde la información, o que moran en condiciones socio-geográficas muy

desfavorables,o cuando la profilaxis discontinua no se ha podido instaurar como ocurre con

las crisis que “preceden a la fiebre”; es decir, cuando tiene lugar la convulsión antes

de que se observe la fiebre.Se recomienda

preferentemente valproatosódico (VPA), por vía oral, a la

dosisde 20-40 mg/kg/día repartida

en dos tomas

DE NO SER TOLERADO EL ACIDO VALPROICO se sustituye

por fenobarbital, fármaco prácticamenteretirado de la primera línea de

tratamiento,por vía oral, a la dosis de 3,5-5 mg/kg/día

repartida inicialmente en dos dosis y a partir

de los 15 días en una sola toma, con lacena.Ni la carbamacepina ni la fenitoina se han

mostrado efectivas en la prevención de la CF.

No hospitalizar: si está claro el

diagnostico de CF, sólo tratamiento ambulatorio de la

fiebre

Informar y explicar a los padres como proceder en caso

de una nueva crisis

Hospitalizaren caso de:• Sospecha infección

SNC• Padres poco

confiables• Crisis múltiples o

prolongadas

Tratamiento

E.E.G en Crisis Febriles

2ªCF simple

1ªCF complejas

Menor de 6 meses o mayores

de 5 años

CC prolongada

Parálisis de Todd

DERIVAR A NEUROPEDIATRIA

“No le daña el cerebro”“No le quema las neuronas”“No va a ser menos inteligente”“No es un niño especial”Pronostico benigno a corto y largo

plazo

EDUCAR A LOS PADRES

Cuadros clínicos que pueden ser confundidos:

Sincope Vasovagal.Sincope Febril.Espasmos del Sollozo.Crisis de Hiperventilación.Vértigo Paroxístico Benigno.Crisis Histéricas.Trastornos del Sueño.Migraña.Tics.Distonias.

MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.

ACTITUD ANTE UNA CONVULSION

Gracias