Radiología del abdomen

ABDOMEN I:

RADIOLOGÍA GENERAL

Curso de Diagnóstico por Imágenes

en Atención Primaria

Silvana F. CiardulloMédica Especialista en Diagnóstico por Imágenes

Diagnóstico por Imágenes en Atención Primaria

INTRODUCCIÓN

Los síntomas abdominales con frecuencia son inespecíficos.

En muchos casos no es clara la localización de la enfermedad primaria.

La investigación radiológica generalmente se inicia con una Rx simple de abdomen.

OBJETIVOS Señalar las principales causas de

calcificaciones abdominales Establecer las diferencias entre oclusión de

delgado y colon y elaborar las sendas diagnósticas

Anotar los hallazgos en el neumoperitoneo y establecer las sendas diagnósticas

Señalar los hallazgos de un absceso abdominal

Describir los hallazgos clínicos de una apendicitis y la secuencia diagnóstica en caso necesario

TEMARIO Parte I:

Recuerdo Anatómico Métodos de Diagnóstico por Imágenes en la

evaluación del abdomen Radiología convencional: Anatomía Radiológica

Parte II: Semiología Radiológica Conclusiones Bibliografía

RECUERDO ANATÓMICO

ANATOMIA NORMAL “Mi mujer y mi

Suegra” de W. E. Hill. En el dibujo se encuentran las dos imágenes. El observador vé en primer lugar bien una anciana o una mujer joven. La barbilla de la joven está formada por la silueta de la nariz prominente de la anciana. Este dibujo ilustra el hecho de que la percepción de una imagen depende de la relación entre distintas partes (Morton Meyers)

Cavidad AbdominalEn el abdomen se ubica: Gran parte del sistema

digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas;

Los riñones y estructuras urológicas;

Las glándulas suprarrenales,

El bazo; En la mujer, su sistema

reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero.

Fosas y Reflexiones Peritoneales

Pared Posterior

Anterior Posterior

Examen del Abdomen

Escuela Francesa

Escuela Anglosajona

Las 9 Regiones

Las 9 RegionesCuadrantes Denominación Contenido

superior Epigastrio En donde se localizan el estómago, el duodeno, el páncreas y plexo solar.

Hipocondrio derecho En donde se localizan el hígado, la vesícula biliar, el ángulo hepático del colon y profundamente el riñón derecho

Hipocondrio izquierdo En donde se localizan la cola del páncreas, el bazo, el ángulo esplénico del colon y más profundamente el riñón izquierdo

Intermedios Región umbilical o Mesogastrio . En donde se encuentran asas de intestino delgado

Flanco derecho En donde se localizan el colon ascendente y asa de intestino delgado.

Flanco izquierdo.

En donde se encuentran el colon descendente y asas de intestino delgado.

Inferiores Hipogastrio En donde se ubican el epiplón mayor, asas delgadas intestinales, vejiga y el útero en la mujer.

Fosa ilíaca derecha En donde se ubican el ciego, el apéndice cecal y los anexos derechos en la mujer.

Fosa ilíaca izquierda En donde se localizan el colon sigmoides y los anexos izquierdos en la mujer.

Los 4 Cuadrantes

Cavidad Pelviana

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Métodos de Diagnóstico

Radiología Simple Contrastada

Ecografía Angiografía Tomografía Computada Resonancia Magnética

Radiología Simple Radiografía de Abdomen simple:

AP en decúbito supino. AP en decúbito prono Decúbito Lateral con rayo horizontal. AP en decúbito Supino con rayo horizontal. En Bipedestación. Abdomen Oblicuas

Rx de tórax en bipedestación.

Indicaciones:

1. En la exploración de un probable abdomen agudo

2. En el seguimiento de enfermedades crónicas ya diagnosticadas del tubo digestivo, y

3. Como radiografía previa a una exploración de contraste del tubo digestivo con sulfato de bario o yodo hidrosoluble.

ProyeccionesRx de Abdomen en Decúbito Dorsal

Rx de Tórax PA

Rx de Abdomenen Bipedestación

Rx Decúbito Lateral con Rayo Horizontal

En Urgencias Abdomen en decúbito supino y

bipedestación. Tórax en bipedestación: sospecha de

neumoperitoneo en incidencia de perfil. Duda diagnóstica: proyección en decúbito

lateral izquierdo con rayo horizontal.

En las vías digestivas un examen normal En las vías digestivas un examen normal no descarta la existencia de no descarta la existencia de

una perforación, una isquemia o una hemorragia.una perforación, una isquemia o una hemorragia.

RADIOLOGÍA CONTRASTADA

Debido al escaso contraste de los tejidos blandos, la radiología simple de abdomen resulta muy difícil de interpretar, y representa un importante reto para el radiólogo.

De ahí la necesidad de utilizar contrastes artificiales que mejorarán la visualización de los órganos del huecos.

MEDIOS DE CONTRASTE Medios de contraste positivos:Medios de contraste positivos: son sustancias

que tienen número atómico alto y se distinguen de las partes blandas por su mayor absorción a los rayos X.

El sulfato de bario: es inerte, no se absorbe, se elimina totalmente con la excreción, no altera el normal funcionamiento del órgano a estudiar.

Los productos yodados hidrosolubles son menos radiopacos, se utilizan en caso de sospecha de perforación de víscera hueca abdominal.

MEDIOS DE CONTRASTE Medios de Medios de

contrastes contrastes negativos:negativos: Son sustancias como el oxigeno y el aire, que absorben menor cantidad de radiación que las partes blandas, se los llaman radiotransparentes.

Neumoperitoneo

DOBLE CONTRASTEColon por Enema

SEGD: estómago

SEGD: bulbo duodenal

RADIOGRAFÍAS CONTRASTADAS Tracto Digestivo Superior: esófago, estómago, duodeno e intestino

delgado Esofagografía convencional: Técnica de “capa fina”, Examen convencional del estómago y duodeno Método de doble contraste Tránsito gastrointestinal (TGI)

Tracto Digestivo Inferior Examen de colon por enema convencional Examen de doble contraste. Examen con contraste yodado hidrosoluble

Estudio de la vesícula y vías biliares. Colecistografía por vía oral. Colecistocolangiografía por vía intravenosa Colangiografía transoperatoria: Colangiografía por sonda en “T”. Colangiografía percutánea.

Colangiografía TransKehr

IndicacionesIntestino Delgado: Sulfato de bario:

Obstrucción del intestino delgado: en pacientes con dudas diagnósticas y que no requieren una intervención quirúrgica inmediata.

Contrastes yodados hidrosolubles: Su indicación

fundamental es la diferenciación del íleo mecánico del adinámico.

Colon: Enema opaco o Colon

por Enema: Sospecha de

invaginación intestinal.

Sospecha de vólvulo. Obstrucción intestinal

completa. Apendicitis (ausencia

de visualización del apéndice al rellenar el colon de contraste).

ECOGRAFIA-TC DE ABDOMEN Estudios indicados en multitud de patologías abdominales.

Suelen ser complementarios realizándose primero la ecografía y si es preciso la Tomografía computarizada.

Ambos métodos valoran los parénquimas y sus patologías: Hígado, vesícula y vía biliar, páncreas, bazo, riñones, vejiga, próstata.

Se visualiza bien el liquido libre. La ecografía caracteriza muy bien las lesiones como sólidas

o liquidas. La TC consigue mejor caracterización de las lesiones sólidas

en función de la captación de contraste yodado intravenoso que se administra durante la exploración.

En los estudios ginecológicos y obstétricos se realiza ecografía.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA

Anatomía Radiológica

1. Distribución de las estructuras anatómicas en los diferentes cuadrantes.

2. Identificación de los músculos psoas y presencia de aire en asas intestinales y colónicas.

3. Estructuras óseas (costillas, vértebras, huesos iliacos).

Densidades Radiológicas

AIRE GRASA AGUA CALCIO METALCONTRASTE

Anatomía Radiológica1. Elementos óseos: (densidad

calcio)2. Paredes musculares:

(densidad agua)3. Diafragmas. (Densidad

agua)4. Vísceras macizas. (Densidad

agua) 5. Vísceras huecas. (Densidad

agua y aire). En el colon al mezclarse con las heces en ocasiones presenta un aspecto moteado.

6. Áreas de densidad grasa.

Densidad Grasa

1. Línea del borde Postero-Inferior Derecho del Hígado.

2. Líneas pro-peritoneales (líneas del flanco).

3. Líneas Músculos de la Pelvis Menor (niños)

4. Línea Vesical.5. Línea Esplénica (polo

inferior del Bazo).6. Línea Renal (grasa

perirrenal).7. Líneas del Psoas (grasa

retroperitoneal).

Anatomía del Flanco

Patrón Aéreo Normal Supino: Burbuja Gástrica ocupa

el cuerpo y antro del estomago (3).

Bipedestación: Burbuja aérea del estómago esta por debajo del diafragma y por dentro del ángulo esplénico del colon (4).

Se puede observar aire en el intestino y en el colon (5, 6) (pueden adoptar formas de las haustras) . Además de poder mezclarse con las heces llamándole en ¨esponja¨ o ¨miga de pan¨(10).

http://www.info-radiologie.ch/es/radiografia-del-abdomen.php

Aire Intraluminal: Estómago

Aire Intraluminal: Duodeno

Aire Intraluminal: Intestino Delgado

Aire Intraluminal: Colon

Diagnóstico DiferencialINTESTINO DELGADO COLON

Localizadas en la región central Localizadas en la periferia abdominal

Disposición paralelas Dispuestas a modo de arco periférico

Las asas dilatadas tienen un borde más circunscrito (en diente de sierra)

Contorno más amplio con formaciones redondeadas radiolúcidas que corresponden a las haustras

Las válvulas conniventes pasan de un borde a otro de la pared.

Las válvulas son incompletas.

En bipedestación tienden a caer y la parte baja del abdomen se hace más radiopaca.

En bipedestación el ángulo esplénico se hace más periférico.

Densidad de Tejidos Blandos

1. Costillas 11.2. Cuerpo vertebral (T12).3. Aire en cámara gástrica.4. Gas en el colon (ángulo

esplénico).5. Gas en el colon transverso.6. Gas en el colon sigmoide.7. Hueso sacro.8. Articulación sacroiliaca.9. Cabeza femoral.10. Moteado cecal11. Cresta iliaca12. Gas en el colon (ángulo

hepático).13. Linea del Psoas.

Densidad Cálcica

1. Costillas 11.2. Cuerpo vertebral (T12).3. Aire en cámara gástrica.4. Gas en el colon (ángulo

esplénico).5. Gas en el colon transverso.6. Gas en el colon sigmoide.7. Hueso sacro.8. Articulación sacroiliaca.9. Cabeza femoral.10. Moteado cecal11. Cresta iliaca12. Gas en el colon (ángulo

hepático).13. Linea del Psoas.

Rx de Abdomen en Decúbito Dorsal

Datos Importantes1. Riñones:

a) Tamaño: aproximadamente 13 cm x 6 cm

Situación: aproximadamente de D12 a L3

Ejes renales convergentes en dirección craneal.

b) Distancia polo superior/punto medio de la columna vertebral = 4-5 cm.

c) Distancia polo inferior/punto medio de la columna vertebral = 6-9 cm

1. Líneas musculares:a) Psoasb) Músculo obturador interno

1. Signos de flancos: de dentro a fuera: grasa preperitoneal, musculatura abdominal, tejido adiposo subcutáneo

Rx de Abdomen en Bipedestación

Datos Importantes Situación del diafragma:

arcos posteriores de la 10ª -11ª costillas.

Tamaño del bazo: (1) hasta 15 cm.

Situación de los riñones: (2) aproximadamente de L1 a L4 (el derecho 2cm más bajo)

Líneas musculares: Psoas (3)

Signos de los flancos: Grasa preperitoneal: (4) Musculatura abdominal

(cuando se aprecie) Tejido adiposo subcutáneo

(cuando se aprecie)

Actividad:

Cuál fue es estudio solicitado?

Nombre las estructuras enumeradas.

ABDOMEN II:

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA

Curso de Diagnóstico por Imágenes

en Atención Primaria

Silvana F. CiardulloMédica Especialista en Diagnóstico por Imágenes

Densidades Radiológicas

AIRE GRASA AGUA CALCIO METAL

Alteraciones del Patrón Aéreo Aire intraluminal

(luminograma): Íleo mecánico u obstructivo. Íleo paralítico o no

obstructivo. Luminograma patológico.

Aire extraluminal (1: neumoperitoneo)

Abscesos (4: apéndice; 3: subhepático/subfrénico)

Gas libre. Presencia de gas en

localizaciones anómalas (2: aerobilia; 6: pared intestinal por isquemia).

Obstrucción Intestinal

Asas distendidas proximales por retención de líquido y gas. Niveles hidroaéreos. Reducción o ausencia de gas y materia fecal en colon.

Obstrucción Intestinal

En ID es de ubicación central y en el colon es periférica, haciendo aun mas evidente las haustras.

Hay ausencia de gas y fecal en las asas distales a la obstrucción

Niveles hidroaéreos, no se ven en decúbito.

En Válvula Ileocecal competente hay dilatación de colon proximal a la obstrucción, y si es incompetente habrá mayor dilatación del ID.

En obstrucción por vólvulo de ciego o de sigma aparecen signo ¨grano de café¨ o de líquido, signo de ¨pseudotumor¨.

Vólvulo Instestinal

Obstrucción de IDCRITERIOS CLÁSICOS: Asas distendidas en forma

arqueada proximal a la obstrucción, debido a la retención de líquidos o gases.

Formación de niveles líquidos, cuando el gas se acumula sobre el líquido, que deben ser observados con rayos horizontales.

Movimientos peristálticos aumentados en las asas proximales a la estenosis (más tarde paresia)

Reducción o eliminación de gases y materia fecal en el colon.

Retraso en el progreso del contenido intestinal (retención proximal a la estenosis), controlable con bario oral.

Líquido en la cavidad peritoneal.

Signo del Collar de Perlas

Cortes C “Gases del abdomen su utilidad diagnostica: Gases endoluminales (segunda parte)” Rev. chil. radiol. v.8 n.3 Santiago 2002

Obstrucción de ID

Obstrucción del Colon

Rx de Abdomen de pieRx de Abdomen supino

Vólvulo de Sigma

Invaginación

Invaginación: US

“La ecografía tiene alta sensibilidad para diagnosticar intususcepción (90 a 100%)…si existe alta sospecha clínica de intususcepción en un niño…la ecografía debe ser el estudio inicial.”

Gloria del Pozo, José C Albillos, Daniel Tejedor, Rosa CaleroRadiographics 1999; 19: 299-319

Aire Extraluminal Gas en la pared intestinal: Neumatosis intestinalis Aire en cavidades y conductos:

Aire en la V. Biliar o Vejiga indica proceso inflamatorio productor de gas.

Aire en la silueta hepática, imágenes lineales por haber aire en los conductos biliares. La aerobilia se produce por fístulas bilioentéricas, secundarias a intervenciones quirúrgicas.

Aire en Vísceras Macizas: En Hígado o Bazo indica absceso. En las 1eras fases se ve

masa de densidad hídrica con patrón moteado en ¨Miga de Pan¨ y luego se ve nivel hidroaéreo.

Neumoperitoneo: aire libre en la cavidad peritoneal

Aire Extraluminal: Neumatosis Intestinal

Ho L M et al. AJR 2007;188:1604-1613

Aire Extraluminal: Gas Portal

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082002000300004&script=sci_arttext

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082007000400005&script=sci_arttext

COLITIS ISQUÉMICA NO OCLUSIVA GANGRENOSA Duplicación quística duodenal volvulada.

Gas intramural gástrico y portal

Aire Extraluminal: Aerobilia

Puede mostrar cálculos en un 15%

Gas en la luz vesicular (C.A. Enfisematosa )

Ileo biliar

Aire extraluminal: Abscesos

En “Miga de Pan”

Absceso Postquirúrgico

Pedrosa: Diagnóstico por Imagen

CuerpoExtraño

Aire Extraluminal: Neumoperitoneo

En Rx Tórax en Bipedestación se ve media luna de aire entre la cúpula diafragmática y el hígado o la cavidad gástrica.

En decúbito supino se ve aire entre el hígado y la pared abdominal. ¨Doble Pared¨

Síndrome Chilaiditi Alteración anatómica

que consiste en la interposición de una parte del colon, generalmente el derecho, entre el hígado y el diafragma. Sin embargo, también ha sido descrita la interposición en el lado izquierdo.

Densidad Hídrica: ASCITIS Opacidad Difusa de todo el

abdomen. Buena visualización de

contornos viscerales extraperitoneales.

Perdida de contornos viscerales intraperitoneales.

Desplazamiento medial del colon ascendente o descendente con agrupamiento de asas en el centro abdominal.

Borramiento del ángulo hepático: se considera el signo mas fiable Ascitis.

Líquido en Cavidad PeritonealOpacificación de las Zonas de Declives.Borramiento del contorno de los músculos psoas, del borde hepático y renal debido a la infiltración de agua en la grasa, desapareciendo así la diferencia de contraste.Borramiento de las correderas parietocólicas.Separación de las asas intestinales que cuelgan en el medio líquido (signo del racimo de uvas).

Densidad Hídrica: MASAS Tumor Suprarrenal

Los Voluminosos hacen descender el riñón.

Tumor Pancreático Rechaza el estomago hacia

adelante. Tumor Ovárico o Uterino

Opacifica de forma simétrica, la cavidad pelviana, los quistes de ovario, son las tumoraciones mas voluminosas. Estas son Esfericas, densas, de limites claros.

Tumor Retroperitoneales: Borran el borde ext. del psoas

y rechazan el riñón.

Teratoma de Ovario

Densidad Hídrica Hígado:

Hepatomegalia Atrofia Hepática

Bazo (Esplenomegalia) Riñones:

Hipertrofia Unilateral (hidronefrosis)

Hipertrofia Bilateral (R. Poliquístico)

Útero: Embarazo Tumoraciones

Quiste de Ovario (Voluminoso) Estomago (Post-Prandial) Colon (Moteado Cocel)

Visceromegalias

Hipogastrio

Densidad Cálcica Huesos Flebolitos o Válvulas

Venosas Calcificadas. Trayectos Vasculares (Ao,

Art. Esplénica) Adenopatías Mesentéricas. Opacificación Cartílagos

Costales. Leiomiomas o teratomas. Pancreáticas y

Suprarrenales. Abscesos, Hematomas y

Tumores.

Densidad Cálcica Cálculos Vesiculares. Cálculos biliares. Cálculos urinarios

(Coraliformes, Caliciales, de la pelvis)

Cálculos del uréter. Cálculos de la vejiga. Vejiga calcificada. Cálculos del conducto de

Wirsung. Calcificación prostática. Otras: vesículas seminales,

conductos deferentes, quistes (hidatídico)

Calcificaciones

Calcificaciones Pancreáticas

Nefrocalcinosis

Objetos Extraños

http://elendoscopista.blogspot.com.ar/2010/01/cuerpo-extrano-gastrico.html

Objetos Extraños

Conclusión Sólo podremos traducir en un Diagnóstico la

información contenida en las imágenes, si conocemos la historia clínica y la semiología del paciente con dolor abdominal agudo, relacionando estos resultados clínicos con los de los métodos de Diagnóstico por Imágenes.

Es esencial lograr una aplicación adecuada y racional de estas técnicas.

La elección correcta de las técnicas y la secuencia en que se utilizan es cada vez más importante, tanto para el bienestar del paciente como para la economía de la sanidad.

Bibliografía1. Netter FH. “Atlas de Anatomía Humana” 2a Edición. Icon Learning System. 19982. Moller TB, Reif E. “Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography

and Magnetic Resonance.” 3rd Edition. Thieme. 2007.3. Moller TB “Parámetros Normales en Rx” 2ª Edición. Ed Marbán. Madrid, España.

1998.4. Morton A. Meyers “Radiología Dinámica del Abdomen. Anatomía Normal y

Patológica” 4ª Edición. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona 1995.5. Gore, Levine, Laufer: “Textbook of Gastrointestinal Radiology” W. B. Saunders

company, 1994.6. César S. Pedrosa, “Diagnóstico por Imagen, Tratado de Radiología Clínica”.

Volumen I. Primera Edición. Interamericana. España. 1986 7. Gore RM, et al. “Helical CT in the Evaluation of the Acute Abdomen” AJR 2000;

174: 901-9138. Cortes C “Gases del abdomen su utilidad diagnostica: Gases endoluminales

(segunda parte)” Rev Chil Radiol V8 N3 Santiago 20029. José Carlos Ugarte Sánchez “Manual de Imagenología” Segunda Edición. La

Habana. 2008. Editorial Ciencias Médicas.10. Margulies AR, Burhenne HJ “Radiología del aparato digestivo” Tomo I.

Salvat Editores SA. Barcelona, España. 1977

Radiología del abdomen

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