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Objetivos.
• Que el personal medico obtenga la información suficiente que le permita integrar el diagnostico del paciente
• dictar las primeras medidas de manejo y derivar al paciente en forma oportuna.
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Expediente clínico.
• Ficha clínica:
• 26/07/10.
• Hora de ingreso: 08:30 am.
• Nombre: M.R.V.
• Sexo: femenino.
• Servicio: cirugía general.
• Edad: 61 años.
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Motivo de consulta.
• Dolor abdominal difuso de 3 meses de evolución.
• Perdida de apetito.
• Perdida de peso no cuantificado.
• Dolor abdominal que aumenta, con el esfuerzo físico.
• Sensación de cuerpo extraño, en región hipogástrica.
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Principio y evolución del padecimiento actual.
• Paciente femenino de 61 años de edad que por interrogatorio directo refiere iniciar su padecimiento hace 3 meses de evolución.
• con dolor abdominal continuo, difuso, que aumenta con la actividad física, sensación de cuerpo extraño en región hipogástrica.
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• Paciente refiere que a causa de dolor abdominal empieza con perdida del apetito.
• Por lo que decide acudir a esta institución para valoración y tratamiento.
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Antecedentes hereditarios y familiares.
• Madre finada por diabetes mellitus tipo 2.
• Resto de antecedentes preguntados y negados.
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Antecedentes personales no patológicos.
• Originaria del salto, Jalisco, reside actualmente en Guadalajara, Jalisco.
• Ocupación: Ama de casa.
• Religión: católica.
• Con buenos hábitos higiénicos, con buena alimentación en cantidad y calidad.
• Toxicomanías negadas.
• Grupo sanguíneo: O RH (+).
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Antecedentes personales no patológicos.
• Cuenta con todos los servicios públicos:
• ( agua, luz, alcantarillado).
• Alergias negadas.
• Inmunizaciones completas.
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Antecedentes personales patológicos.
• Histerectomía realizada hace 10 años por uterocele.
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Antecedentes gineco-obstetricos.
• Menarca: 13 años.
• FUM: hace 12 años.
• G: 9, P:9, A:0 C:0.
• Post-menopáusica.
• Menopausia: 50 años.
• Histerectomía: realizada hace 10 años por uterocele.
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Exploración física.
• 26/07/10.
• Signos vitales: estables.
• FC: 88 L/M.
• FR: 16 R/M.
• TEMP: 36.5 °C.
• T/A:110/70.
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Exploración física.
• Inspección general:
• Femenino de edad cronológica a la edad a aparente, de complexión delgada, que se encuentra en decúbito dorsal, con buen estado de hidratación con integridad física.
• Tranquila orientada en tiempo, lugar y persona, con ligera palidez mucotegumentaria.
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Exploración física.
• Abdomen: se observa abdomen flácido, con presencia de masa a nivel hipogástrico.
• Distención abdominal.• Abdomen Doloroso a la palpación,
profunda, con exacerbación localizada en fosa iliaca derecha.
• Con matidez a la percusión abdominal.• Con aumento de los ruidos peristálticos.
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Diagnósticos diferenciales.
• Tumoración ovárica.
• CA de colon. ( adenocarcinoma).
• Pólipos adenomatosos de colon.
• Lipoma.
• Linfoma.
• Leiomioma.
• Adenocarcinoma gastrico.
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Seguimiento.
• 26/07/10.
• Se solicita placa de tórax.
• USG abdominal.
• REPORTA:
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Seguimiento.
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USG ABDOMINAL.Reporte:
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USG ABDOMINALPresencia de plastrón heterogéneo a nivel de cavidad pélvica.
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Seguimiento.Solicita TAC de abdomen.
Reporta: a nivel de ciego plastrón, de aproximadamente 5 cm, que produce deformidad del mismo, observa material Baritado periférico.
Se observa gran cantidad de liquido libre en cavidad, intraabdominal y pelvico con la presencia de engrosamiento del mesenterio.
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TAC.Imagen ovoide con paredes gruesas, a nivel de ciego.
Liquido en cavidad. Datos sugestivos de carcinomatosis de colon derecho.
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TAC DE ABDOMEN.
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TAC DE ABDOMEN.
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TAC DE ABDOMEN.
Infiltración del mesenterio.
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TAC DE ABDOMEN.
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TAC DE ABDOMEN.
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TAC DE ABDOMEN.
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TAC DE ABDOMEN.
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Seguimiento.DX: probable CA de colon.
• 29/07/10.
• Ayuno.
• Nulytely.
• BH.
• Tiempos de coagulación.
• Proteínas totales.
• Relación albumina globulina.
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Seguimiento.
• Marcadores tumorales:
• CA-19-9.
• ALFA FETO PROTEINA.
• ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO.
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PARACLINICOS.
• 29/07/10.
• GPO y RH: A (+). TP:12.3 Y TPT:21 SEG.
• BH:
• LEUCOSITOS: 11 MIL X MM3.
• HB: 12.9 MG/DL.
• RDW:17.4 %
• PLAQUETAS:339 MIL.
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PARACLINICOS.
• Química sanguínea: 29/07/10.
• Glucosa: 95 mg/dl.
• Creatinina: 0.76 mg/dl.
• Urea: 32 mg/dl.
• Globulinas:
• 4.3 g/l.
• Relación albumina globulina: 0.7 VN: 1.5-3.0.
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PARACLINICOS.
• Proteínas totales:
• 7.9 g/dl VN: 6-8.
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Para clínicos.
• Electrocardiograma:
• sin alteraciones.
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Seguimiento.Diagnostico preoperatorio.
• Pasa a quirófano el día 30/07/10.
• Laparotomía exploradora con probable hemicolectomia por CA de colon.
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Trans-operatorio.Hallazgos: al entrar a cavidad abdominal se encuentra liquido homogéneo con material gelatinoso.
Con presencia de grumos.
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Trans-operatorio.
Se realiza resección tubarica de ovario, encontrando tumoración rota.
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Resección de tumoración rota ovario versus apéndice. De 14.7cm de longitud x 4.5 cm de diametro.
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Resección de tumoración rota de ovario versus apéndice.
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Resección de tumoración rota de ovario versus apéndice. De 14.7 cm de longitud x 4.5 cm de diámetro..
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Tumoración solida , multiloculada, , bien formada, de borde irregulares.
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Transoperatorio.
• Hígado:
• Se encuentran lesiones superficiales, diafragmaticas.
• Con múltiples tumoraciones, bien delimitadas de consistencia dura.
• Peritoneo: se localizan múltiples manchas hipercromaticas color pardo oscuro, con borde irregulares.
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Trans-operatorio.
Resección de epiplon.
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Resección de epiplon.
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Diagnostico postoperatorio.
• Carcinoma de colon.
• Tumoración de ovario VS apéndice.
• En espera de histopatológico.
• Marcadores tumorales.
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Seguimiento.
• 30/jul/10. indicaciones.• Ayuno.• CGE Y SVPT.• Soluciones intravenosas.• Ketorolaco.• Omeprazol.• Metoclopramida.• Difenidol.
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Seguimiento.
• El día 31/jul/10.
• Se mantuvo en observación.
• Con signos vitales estables:
• FC: 76L/M FR: 20 R/M TA:120/80. T: 36.6°C.
• paciente se encontraba tranquila, cooperadora, con presencia de vómitos, nauseas, dolor abdominal, intolerancia al alimento, afebril.
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Seguimiento.
• 31/07 /10 .
• Reporta:
• Antígeno carcinoembrionario:
• 37.7 ng/ml.
• Antígeno CA 19-9.
• Valores de : 0 U/Ml.
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Seguimiento.
• El día 01/julio/10.
• Signos vitales estables.
• Se encontraba paciente estable con mejoría aparente. Por lo que se decide su alta se le informa de su y condiciones actuales por lo que se retira de esta institución con interconsulta a oncología.
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Bibliografía.
• American cancer society guidelines for early detection of cancer: update of early, colorectal and endometrial, cancer. J CLIN, 51:38 2006.
• Schwarts, 8 va. edición. Cap.: 28. pág. 740-791.
• La clínica y el laboratorio de Masson 20.a edición. Pag. 783-790.
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Bibliografía.
• Principios de medicina interna Harrison 16ª edición. Pág.. 591- 598.
• Ginecologia de Panduro. Pag. 213- 222. primera edicion.
• Tratado de Ginecologia y obstetricia de Danfort 9ª edicion. Pag 1029.
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Gracias.