Emily Cx Todo

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Cirugía 2014 Certamen I Emily Osse Mejías 1

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Apuntes de Cirugía de Emily Osse 2013

Transcript of Emily Cx Todo

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    Ciruga 2014 Certamen I!!!

    !!!!!!!!!!!!! Emily Osse Mejas!!!!!

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    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    1. Evaluacin Preoperatoria! 3! 2. Asepsia, Antisepsia y Profilaxis Antibitica! 9! 3. Post-Operatorio Normal y Patolgico.! 17! 4. Heridas! 26! 5. Clasificacin de las quemaduras y teraputica inicial del gran quemado.! 36! 6. Injertos y Colgajos! 44! 7. lceras por Presin! 49! 8. Infeccin de Tejidos Blandos! 54! 9. Patologa Benigna y Maligna de Cabeza y Cuello! 58! 10. Tumores de Cuello y Heridas Penetrantes Cervicales! 62! 11. Patologa Oral Benigna y Maligna y Glndulas Salivales! 67! 12. Patologa Quirrgica Benigna de Tiroides! 72! 13. Patologa Quirrgica Maligna de Tiroides! 75! 14. Generalidades Trauma Maxilofacial y Heridas cervicales! 79

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  • !1. Evaluacin Preoperatoria!

    ! ! ! ! ! Clase Dr.Juan Pablo Retamal!!Evaluacin Preanestsica: es el perodo de estudio que precede a la administracin de una anestesia, ya sea para procedimientos quirrgicos o no quirrgicos. !!Objetivos: recopilar la informacin mdica sobre el paciente, realizar las interconsultas que sean necesarias y contar con los exmenes de laboratorio necesarios para determinar el riesgo perioperatorio, es decir, la probabilidad que tiene un paciente de sufrir alguna complicacin mayor derivada del acto quirrgico/anestsico.!!!Complicaciones Perioperatorias!!Cardiovasculares (38,54%)!

    Alteraciones de la tensin arterial (16,22%)! Bradicardia/Taquicardia (14,93%)!

    Gastrointestinales (22,87%)! Nuseas (12,44%)! Vmitos (9,97%)!

    Respiratorias (10,03%)! Apnea (1,63%)! Broncoespasmo(1,35%! Hipoventilacin (1,01%)!

    Sistema Nervioso (3,89%)! Cefalea (1,74%)!

    Renales(3,55%)! Oliguria (2,47%)!!!!

    El riesgo perioperatorio depende de 3 factores: del paciente, la ciruga y de los cuidados perioperatorios. !!

    !!La evaluacin preparatoria sirve para definir el RIESGO (bajo, moderado o alto) del paciente, y en base a ello, determinar un PLAN ANESTSICO.!!!

    Paciente Ciruga Anestsico

    Adecuada evaluacin preoperatoria: anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio, interconsultas

    Reconocer la respuesta neuroendocrina al stress

    Es el menos importante, y da cuenta de 1 muerte por cada 10000 intervenciones.

    Reconocer y clasificar las distintas complicaciones asociadas a cada ciruga.

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    Riesgo anestsico!Mortalidad general en ciruga : 0,6%!Mortalidad atribuida a la anestesia 1/10.000!(clase dra. Kunze2013)

  • No evaluar al paciente:! Aumenta las complicaciones! Aumenta la morbimortalidad! Aumenta las suspensiones de las cirugas! AUMENTA EL RIESGO DE MORIR EN 6 VECES!!El cirujano tratante debe realizar la evaluacin.!!Condiciones para evaluar: !- posibilidad de entrevistar al paciente y/o familiares, especialmente si no hay cooperacin del

    paciente!- se debe asegurar un acceso fcil y completo a la historia mdica del paciente!- debe existir un sistema de registro especfico para evaluacin preanestsica, fcilmente

    identificable en la ficha clnica. !- debe poder realizar un examen fsico completo, con nfasis en la evaluacin de la va area,

    sistema cardiovascular y respiratorio. Los test de laboratorio deben realizarse cuando estn indicados!

    - Las interconsultas a otros especialistas deben ser una opcin factible.!- No debe completarse la evaluacin preparatoria dentro del recinto del pabelln.!!!Evaluacin!I. Anamnesis!!- Patologas concomitantes!

    - Agudas (si existe, es posible que deba aplazarse la ciruga. Si es un resfro comn, se opera, si es bronquitis, diarrea, o infeccin urinaria, no.)!

    - Crnicas!- Uso de medicamentos (la aspirina de 100mg no tiene indicacin de suspensin; los

    antihipertensivos se evita tomarlos el mismo da de la ciruga, excepto los betabloqueadores que tienen buena accin con la anestesia)!

    - Cirugas previas!- Alergias!- Hbitos!- Ayuno!- Capacidad Funcional!!!!!!!II. Examen Fsico!!- Signos vitales y general!

    - Presin y frecuencia cardaca!- Peso y Talla IMC (se relaciona con dificultad de la va area y para acceso vas

    venosas)!!!!4

    Material ingerido Tiempo ayuno (hrs)

    Lquidos claros 2

    Leche materna 4

    Frmula infantil 6

    Leche no humana 6

    Comida liviana 6

  • - Va area!- Mallampati , evaluacin anamnsica y examen fsico de la va area!

    Se basa en la cantidad de faringe posterior que se puede observar con la abertura mxima de la boca y protrusin de la lengua en posicin sedente. !!!

    !- Apertura bucal!- Distancia tiromentoniana (debe ser mayor o igual de 6 cm)!- Extensin cervical!!

    - Cardaco!- Pulmonar!- Otros!!III. Exmenes preoperatorios!!No deben ser solicitados de manera rutinaria. (esto es por la presencia de valores alterados falsamente)!!IV. Clasificacin ASA!!I! sano!II! con patologa concomitante compensada!III! con patologa concomitante descompensada!IV! con enfermedad sistmica severa que pone en riesgo constante su vida !! (ej. paciente de uci)!V! moribundo!VI! muerte cerebral-donante!!*se agrega una letra e, si es una ciruga de urgencia, e implica un riesgo aumentado.!!

    Visin completa del paladar blando

    Visualizacin completa de la vula

    Visualizacin slo de la base de la vula

    No se ve el paladar blando

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    ASA no considera edad, ni ciruga que se realizar, ni capacidad funcional, pero se

    relaciona con el riesgo de mortalidad. !Entrega una valoracin cualitativa del

    riesgo anestsico.

  • Riesgo Perioperatorio Aumentado!!Patologa Cardiovascular!Patologa Respiratoria!Edad avanzada!!!Estratificacin del riesgo!Estar dada por factores de riesgo del paciente, capacidad funcional y riesgo de la ciruga.!!V. Capacidad Funcional!

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  • Ese cuadro se resume, en que si la ciruga es de riesgo moderado (ciruga abdominal o torcica), o alto, importa valorar la capacidad funcional del paciente. !!VI. Evaluacin Cardiovascular!Guas de la ACC/AHA!- Condicin cardaca activa o factores clnicos de riesgo!

    - Sd. coronarios inestables!- IC desocmpensada!- Arritmias significativas!- Enfermedad valvular grave!

    - capacidad funcional!- tipo de ciruga!!Factores de Riesgo de Lee!- Cruga de alto riesgo!- cardiopata isqumica!- insuficiencia cardaca!- accidente cerebro vascular!- Diabetes Mellitus!!!!!!VII. Evaluacin Pulmonar!!Riesgo aumentado de tener una complicacin pulmonar:!

    EPOC, asma o fibrosis: 3 veces! Tabaquismo: 2 a 4 veces! Edad> 75 aos: 2 veces! ASA > II: 1,5 a 3,2 veces!!

    Medidas tiles para disminuir complicaciones respiratorias!!1. suspensin del hbito tabquico, ojal 8 semanas previas a la ciruga!2. uso de terapia broncodilatadora, KNTR, e incluso corticoides IV en pulsos, en pacientes con

    EPOC, asma u otro.!3. Tratamiento de infeccin respiratoria si est presente!4. Educar previamente al paciente en maniobras respiratorias de expansin pulmonar!5. Limitar duracin de la ciruga a menos de 3 horas!6. utilizar analgesia epidural o paravertebral segn el caso!7. realizar procedimientos laparoscpicos de ser posible!8. realizar el procedimiento menos agresivo posible en abdomen superior!9. estada en cuidados postoperatorios especiales!!!!!!!!

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    Clase N fact riesgo Complicacin grave

    I 0 0,5%

    II 1 1,3%

    III 2 3,6%

    IV 3 o ms 9,1%

  • !Preguntas:!!(certamen 2013)!!1. Cul de los siguientes frmacos no se debe suspender en el preoperatorio?!! a) Beta bloqueadores!! b) Aspirina!! c) Hipoglicemiantes orales!! d) Diurticos!! e) Antidepresivos!!2. En relacin a los riesgos anestsicos, seale la alternativa correcta:!! a) Las condiciones preparatorias del paciente no determinan la morbilidad postoperatoria!! b) La morbilidad secundaria a anestesia es la ms frecuente como causa de muerte en ciruga.!! c) Entre los accidentes anestsicos, lo ms frecuente es toxicidad por drogas.!! d) La evaluacin preoperatoria disminuye el riesgo anestsico.!! e) Ninguna de las anteriores!!3. El ECG (electrocardiograma), como examen de rutina preoperatorio, debe realizarse:!! a) siempre!! b) desde los 20 aos!! c) desde los 30 aos!! d) desde los 40 aos!! e) Slo cuando hay antecedentes patolgicos cardiovasculares!!(certamen 2012)!!4.! Contraindicacin absoluta ciruga electiva: !5.! Evaluacin preoperatoria (la ms correcta): anamnesis y examen fsico no pueden ser remplazados por ningn examen de laboratorio.!!

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    Respuestas!1.a!2.d!3.e!4. Insuficiencia cardiaca CF IV!

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  • !2. Asepsia, Antisepsia y Profilaxis Antibitica!

    ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Clase Dr Molina!!!Infecciones Asociadas a la Atencin de Salud (IAAS) (ex IIH)!Infeccin :! Que aparece luego de 48 -72 horas de hospitalizacin NO presente ni en incubacin en el

    momento de admisin.! Que fueron adquiridas en el hospital y que se manifestaron luego del egreso (hasta 30 das en

    caso de ciruga limpia)(hasta 1 ao en prtesis valvular u ortopdica)!

    !Objetivo de programas de vigilancia : !Prioridades: disminuir las IAAS asociadas a procedimientos invasivos, y las IAAS con potencial epidmico.!!Asepsia: ausencia de microorganismos que pueden causar enfermedad (equipos, instrumentalizacin, campos de operacin, etc)!!Antisepsia: inhibicin o reduccin del N de microorganismos de la piel viva, mucosas o tejidos abiertos, utilizando sustancias qumicas.!!Estril: todo objeto o sustancia que est libre de microorganismos y que sean incapaces de producir cualquier forma de vida.!!Desinfeccin: proceso de destruccin de microorganismos patgenos, pero no de esporas y grmenes resistentes.!!Esterilizacin: proceso de destruccin y eliminacin de TODOS los microorganismos, tanto patgenos como no patgenos.!!Bactericida: agente que destruye a las bacterias!!!!!!

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    Importancia de las IAAS: !agregan morbilidad!mortalidad 3% causa directa (igual que una ciruga de alto riesgo)!aumenta costo 3-5 veces y estada hospitalaria 5-7 das!desprestigio!estn presentes en cualquier mbito de atencin de pacientes hospitalizados

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    Microbiologa de la piel:!Flora transitoria: se adquiere al contacto con los pacientes o superficies. Es la causante de la mayora de las IAAS. (S. aureus, bacterias gram negativo, etc.). Fcil de erradicar con una correcta higiene de manos.!!Flora Residente: se ubica bajo el estrato crneo, la componen microorganismos que sobreviven y se multiplican en la piel. Ms difcil de eliminar, puede ser disminuida por la accin de los antispticos.!!!!!

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    Precauciones Estndar!Conjunto de barreras protectoras para prevenir el contacto con sangres o fluidos corporales. Son bsicas para el control de infecciones. Deben ser aplicadas cada vez que se prevea contacto con fluidos de riesgo biolgico.

    Elementos Principales: - higiene de manos - uso de equipos de proteccin personal - higiene respiratoria y etiqueta de la tos - prevencin de lesiones causadas por agujas u otros

    objetos cortantes - manipulacinde desechos - limpieza y desinfeccin del entorno y del equipo

    Tcnica Asptica: es el conjunto de procedimientos o actividades que se realizan con el fin de disminuir al mnimo las posibilidades de contaminacin microbiana durante los procedimientos de atencin de pacientes.

    Componentes:!!1. Lavado de manos!2. Uso de barreras!3. Uso de material estril!4. Preparacin de piel

    Indicacin de uso depende de:!- procedimiento a realizar!- riesgo y gravedad de infeccin!

    - procedimientos con acceso a cavidades estriles!

    - procedimientos quirrgicos!- procedimientos en que las consecuencias de

    una infeccin pongan en juego la vida del paciente ( por ejemplo manipulacin de catter central)

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    Lavado Clnico de Manos con JABN NEUTRO

    Objetivo: eliminar la suciedad visible y la FLORA TRANSITORIA de la piel

    Indicaciones: - al ingreso de la jornada - despus de ir al bao - suciedad visible - en los 5 momentos

    Lavado Clnico de Manos con JABN ANTISPTICO!

    (lavado quirrgico )

    Objetivo: eliminar la FLORA TRANSITORIA y CONTENER la FLORA RESIDENTE de la piel

    !Indicaciones:!- en unidades crticas!- despus de ir al bao!- previo a procedimientos invasivos!- inmunodepremidos, quemados

    1. Antes del contacto con el paciente!

    2. Antes de realizar una tcnica asptica!3. Despus del contacto con el paciente!4. Despus de un riesgo de exposicin a

    fluidos corporales!5. Despus del contacto con el

    entorno del paciente

    Higiene de manos SIN AGUA!!Requisitos: - aplicar sobre manos visiblemente limpias - no utilizar en atencin con precauciones de

    contacto por Clostridium Difficile Ventajas: - higiene ms rpida - mayor reduccin de microorganismos Limitante: perdida de efectividad en presencia de suciedad. * Cada 3-4 lavados sin agua, debe realizarse uno con agua.

    Requisitos Previos:!- uas cortas y limpias!- manos libres de joyas, argollas y

    reloj!- antebrazos descubiertos (no usar

    mangas largas)!- se prohbe el uso de esmalte y

    uas artificiales!- ausencia de lesiones de la piel

  • Productos para el lavado de manos:! !!!!!!!!!!!!!!!

    !El alcohol no tiene accin residual, por eso no se ocupa como la clorhexidina o la povidona. !!!Equipo de Proteccin Personal: guantes, delantal, gafas, mascarilla.!!*botas no es una medida para reducir infecciones!!!!!

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    PRODUCTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS

    Lavado higinico Lavado antisptico

    Jabn simpleJabn

    antimicrobianoSolucin

    alcohlica

    Eliminacin de la flora transitoria

    90% 99,9% 99,999%

    Eliminacin de la flora residente

    Ninguna accin 50% 99%

    Eliminacin de la suciedad visible

    + + -

    Duracin de la aplicacin

    30 seg 30 seg 10-15 seg

    Duracin del procedimiento

    60-90 seg 60-90 seg 30 seg

    Irritacin de las manos

    + ++ +

    PRODUCTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS

    Bacterias Gram Positivas

    Bacterias Gram Negativas

    Bacilo Tuberculosis Hongos Virus Rapidez de accin

    Alcohol +++ +++ +++ +++ +++ Rpida

    Concentracin ideal (60-95%). No

    actividad residual persistente

    Clorhexidina, 2-4% en agua

    +++ ++ + + +++ IntermediaActividad residual

    persistente. Alergias raras

    Componentes yodados

    +++ +++ +++ ++ +++ Intermedia

    Causa quemaduras de piel. Irritante para higiene de

    manos

    Yodforos +++ +++ + ++ ++ IntermediaMenos irritante que

    los Yodados. Aceptacin variable

    Derivados del fenol +++ + + + + Intermedia

    Se neutraliza ante la presencia de surfactantes no

    inicos

    Triclosn +++ ++ + - +++ IntermediaAceptabilidad

    variable en higiene de manos

    Amonio cuaternarios

    + ++ - - + Lenta

    Usada solamente en combinacin con

    alcohol. Importancia

    ecolgica

    PRODUCTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS

  • reas restringidas:!- quirfanos!- zona de induccin anestsica!- sector de almacenamiento de equipos, instrumental y material estril!!reas semirestringidas o de transferencia:!- vestuarios!- lavado quirrgico!- sala de recuperacin post anestsica!!rea no restringida:!- zona de acceso a pabelln!- sala de preparacin pre operatoria!- sala de espera pre ciruga!- vestuario y baos de pacientes!- sala de recuperacin secundaria!!!!!

    Infecciones de Sitio Quirrgico!!Presencia de pus en el sitio de incisin quirrgica, incluido el sitio de salida del drenaje, con o sin cultivos positivos dentro de los 30 das de la ciruga.!!Clasificacin:!

    !Impacto: !- son las 2 -3ra IAAS ms frecuente (despus de ITU-CUP (neumona))!- 2-5% de los pacientes quirrgicos!- mortalidad 3%!- incremento del riesgo de fallecer 2-11 veces!- incremento en morbilidad y discapacidad!!!!!!

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    Clasificacin

    Incisional Superficial

    Incisional profunda

    Espacio orgnico SSI Complejas

    Rehospitalizacin

    Reciruga

    Terapia ATB i.v.

    Primarias

    Secundarias

  • Fisiopatologa:!!La incisin quirrgica es una exposicin a ambiente no estril y contaminacin bacteriana. !Con mayor frecuencia participa la FLORA ENDGENA del enfermo (a veces exgena).!Se produce un reaccin defensiva del organismo con mediadores celulares y humerales. Los antimicrobianos ayudan en la defensa, pero no reducen los efectos del trauma a tejidos.!El cierre de la herida produce un sello que asla patgenos de mecanismos defensivos.!!Clasificacin:!!

    !!Organismos causantes:!Staphylococcis aureus 30%, Staph coag (-) 14%, Enterococcus sp 11%, E.coli 1%, Pseudomonas aeruginosa 5%. !*El tratamiento trata de cubrir sobre todo gram +.!!Medidas preoperatorias !!- evitar ciruga en paciente con infeccin en sitio alejado. Identificar y tratar, posponer hasta

    resolucin.!- Reducir estada preoperatoria.!- No rasurar. Si necesario emplear corte de pelo (clipping).!- Lavado de manos quirrgico con antisptico normado.!- Compensar diabetes.!- Antinioprofilaxis adecuada!- Considerar experiencia quirrgica.!!!!!!!!!!!!!!!

    Tipo de Herida Ejemplo Tasa de infeccin Tasa de infeccin con ATB

    Tipo I limpia laparotoma exploradora

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    Profilaxis Antibitica Quirrgica!Es la administracin de frmacos antimicrobianos con el

    objetivo de prevenir INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA. No ha sido diseada para prevenir otras

    infecciones del post-operatorio, salvo algunas excepciones.

    Indicacin:!- ampliamente acpetada en herida LIMPIA-

    CONTAMINADA por reduccin de las tasas de in fecc in en forma estads t icamente significativa. !

    - En c i rug a L IMPIA so lo i nd i cada en INSERCIN DE PRTESIS.

    Droga ideal: CEFAZOLINA 1 GR EV 1HORA ANTES DE CIRUGA. UNA

    DOSIS.!- repetir segunda dosis intraoperatoria si

    ciruga se prolonga ms de 4 horas o transfusiones mayor 15 ml/kg

    Recomendaciones: - Ciruga de tracto gastrointestinal (TODAS) - Ciruga cabeza y cuello: ingreso a oro-faringe,

    implantes. - Ciruga vascular: con prtesis en abdomen y

    extremidades inferiores. - Ciruga Cardaca (SIEMPRE) - Cesrea (SIEMPRE) - Histerectoma (SIEMPRE)

  • Preguntas:!(certamen 2013)!!1. En relacin a esterilizacin. Es verdadero:!

    a) el lavado previo del objeto a esterilizar no la afecta!b) la humedad no es un factor a considerar!c) se puede realizar con povidona yodada o clorhexidina!d) Se puede realizar con calor hmedo (autoclave)!e) ninguna de las anteriores!!

    2. Se define asepsia como :!a) Proceso de aseo de la piel de un paciente!b) Proceso de limpieza de material quirrgico!c) Prevencin del acceso de microorganismos a una herida operatoria!d) Proceso de matar todos los microorganismos!e) Todas las anteriores!!

    3. La profilaxis antibitica es ms efectiva cuando:!a) Se usa antibitico de amplio espectro!b) Se usa antibitico por 48 horas!c) Se administra por va parenteral!d) Se administra 24 horas antes de la ciruga!e) Se administra durante la ciruga!!!

    (certamen 2012)!4. Cundo est indicado profilaxis ATB en cx:!5. Probabilidad de infeccin de una herida limpia-contaminada:!6. Infeccin postoperatoria ms frecuente de paciente sometido a ciruga abdominal:.!7. En una herida muy contaminada, cul es el procedimiento ms importante para prevenir un absceso subcutneo:!!Respuestas:!1.d!2.c!3.c!4.slo en cx potencialmente contaminadas (no en todas porque no ha probado ser eficaz).!5. 5-10%!6. infeccin de la herida operatoria!7. dejar la herida abierta y cerrar a las 48-72 horas.!!!!!!!!!!!!!

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  • !3. Post-Operatorio Normal y Patolgico.!

    Clase Dr. Hanns Lembach!!!Ciruga: es una agresin controlada sobre el paciente con fines teraputicos, genera una respuesta inflamatoria sistmica de estrs e impacta las funciones cardiovascular, respiratoria, renal e H-E, neurolgica e inmunolgica.!!Injuria Quirrgica:apertura de piel y barreras naturales, de cavidades colonizadas, hay prdida sangunea, manipulacin de tejidos (que genera inflamacin). Uso de instrumental y energa. Dolor.!Hay alteracin de la funcin de los rganos que se operan ( reseccin parcial o total).!!!Respuesta de Estrs!!Depende de:!

    - Caractersticas del paciente (edad, comorbilidades, estado inmunolgico)!- Caractersticas de Indicacin quirrgica : electiva/urgente, enfermedad de base!- Caractersticas de la Ciruga: mayor/menor, abierta/mini invasiva, anestesia general/

    regional, superficie/cavidades, presencia de infeccin!*los pacientes que tienen cirugas con mucha inflamacin luego sufren un perodo de inmunosupresin. !!!Post-Operatorio Normal!!Sistema Cardiovascular!

    Elevacin de la frecuencia cardaca! Tendencia a la hipertensin o hipotensin! Aumento del trabajo cardaco!!

    Sistema Respiratorio! Aumento del trabajo ventilatorio! Alteracin V/Q!!

    Sistema Inmunolgico! Elevacin transitoria de parmetros

    inflamatorios! Alza trmica! Estado de inmunosupresin!!

    Sistema Endocrino! Aumento de esteroides endgenos! Tendencia a la hiperglicemia! Tendencia a la proteolisis!!!

    *Efectos especficos: cada tipo de ciruga tiene un postoperatorio normal especfico, sujeto a variaciones propias de cada paciente. !

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    Funcin Renal! Activacin eje RAA! Retencin de fluidos! Tendencia a la oliguria!!

    Sistema Digestivo! Tendencia al Ileo! En len tec im ien to de l

    trnsito intestinal! D i s m i n u c i n d e

    secrecin de fluidos

  • !Rutina Quirrgica!!

    Paciente ingresa, se realiza preparacin, se opera, se ingresa a unidad de postanestesia hasta que sus funciones vitales vuelven a la normalidad (con ventilador mecnico por ejemplo), suele durar 2-3-4 hrs, el paciente esta monitorizado. Luego es enviado a la unidad de postoperatoria: Sala o !Intermedio p.o. (Que es donde los pctes son controlados de forma horar ia y estn monitorizados)!!Hay pacientes que se mantienen intubados, no son despertados y se llevan a la UCI, por ejemplo los de neurociruga, y los de trasplante heptico.!!!

    Post-Operatorio Patolgico!!!Corresponde a la desviacin de los parmetros considerados normales en el p.o. de una ciruga. !!Complicacin: es un evento adverso, no deseado, secundario a la intervencin realizada. Tiene efectos deletreos en la salud del paciente, puede estar relacionada directa o indirectamente al procedimiento, puede ocurrir precozmente o tardamente, y puede involucrar rganos intervenidos o no intervenidos. !!Complicaciones post-operatorias se pueden desarrollar a partir de:!- el proceso primario que motiv la ciruga!- enfermedades concomitantes!- falla de la tcnica quirrgica o anestsica!- falla en los cuidados post-operatorios!- proceso no relacionado (raro)!!La mayora son prevenibles con : evaluacin preoperatoria, preparacin del paciente, tcnica quirrgica meticulosa, cuidados post-operatorios adecuados.!!Las complicaciones post-operatorios producen:!- inquietud/dolor!- taquicardia/hipotensin!- dbito urinario bajo!- fiebre!!Complicaciones puedes ser:!- Mdicas (respiratorias y cardiovasculares)!- Quirrgicas!!!

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  • Complicaciones Mdicas!Complicacin Respiratoria!!- Globalmente son las ms frecuentes (especialmente en ciruga abdominal)!- Punto de partida para otras complicaciones!- Importante antecedente de tabaquismo o enfermedad pulmonar previa!!Deben evitarse activamente: (profilaxis)!1. Valorar el riesgo respiratorio!2. KNT respiratoria preoperatoria!3. Posicin paciente post-operatorio semisentado!4. Analgesia post-operatoria adecuada ( si el paciente tiene dolor, respira superficialmente,

    hipoventila, se generan atelectasias, y se generan ms problemas)!5. Retiro precoz de oxigenoterapia!6. Retiro precoz de SNG (porque se coloniza en la laringe y el paciente puede hacer

    microaspiracin)!7. KNTR po (obligatoria en cx abdominal y torcica)!8. Aparatos que incentivan la respiracin (TriFlo, Inspirex)!9. Mucolticos (a veces en cx toracica)!10. Nebulizaciones en caso de obstruccin bronquial!!!Complicacin Cardiovascular!!Son mas frecuentes en pacientes de edad, con factores de riesgo (es imperativo en el preoperatorio se compensen)!Incluyen:!

    Hipertensin Arterial descompensada! SCA post-operatorio! Arritmias! Insuficiencia cardaca!!

    Hipertensin:!- frecuente en pacientes crnicos!- mantener terapia hasta el da de la cx!- Importante mantener el manejo del dolor y manejo del volumen!!SCA post-operatorio!Se da en un 30% de los pacientes , mayor en ciruga vascular!Tiene alta mortalidad!Es importante PREVENIRLO, EN EL PREOPERATORIO!!Arritmias!Frecuente en pacientes de edad o cardiopata estructural!Factores descompensantes: hipovolemia, dolor, adrenergia!Monitorizacin, optimizacin CV, antiarrtmicos!!Insuficiencia cardiaca!Se da en ICC preoperatoria, o cardiopata de otro origen.!Principal factor: sobrecarga de volumen, SIRS post-operatorio!!

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  • Fiebre!!Alza termica postoperatoria normal 38 fiebre categrica!!Que hacer?!Hacer una historia detallada y un buen examen fsico. !!Causas patolgicas ms frecuentes de fiebre:!!

    !!!!Oliguria !(clase 2013 Dr Watkins)!!! Es el volumen de produccin de orina

  • Complicaciones Quirrgicas!Complicaciones Herida Operatoria!!Son complicaciones frecuentes, se inician precozmente en el postoperatorio.!Su diagnstico se basa en el examen rutinario de la herida operatoria ( es parte obligada del examen fsico del paciente quirrgico).!Pueden ser la manifestacin de complicaciones graves.!!1. Hematoma!!Coleccin de sangre y cogulos bajo la lnea de sutura. Hay:!- aumento de volumen/dolor!- equimosis!- drenaje hemtico entre los puntos!!Causas: !- hemostasia deficiente!- coagulopata/tratamiento anticoagulante!!Evolucin:!- Leve (reabsorcin en 3 a 4 semanas)!- Dehiscencia de herida!- Infeccin de herida!Descartar:!- origen profundo del sangrado!- evisceracin oculta!!2. Seroma!!Es una coleccin de linfa bajo la hera operatoria. Hay:!- aumento de volumen indoloro!- drenaje lquido seroso entre los puntos!!Frecuente en:!- pacientes obesos!- ciruga plstica!- linfadenectomas superficiales (axilares, inguinales)!!Manejo: !- drenaje por herida operatoria o puncin evacuadora!!!!!!!!!!!!

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  • 3. Infeccin de Herida!!Causa frecuente de fiebre en post-operatorio.!Es un marcador de calidad en procesos de esterilizacin y protocolos de pabelln quirrgico.!Se frecuencia depende del tipo de herida. (pg 13)!Manifestaciones:!- dolor en herida mayor al esperado!- fiebre!- celulitis local!!Conducta:!- examinar y explorar herida!- evacuar pus (cultivo) y debridar!- evaluar profundidad (compromiso de fascia-msculo-

    aponeurosis)!- dejar herida abierta-iniciar ATB!!!4. Dehiscencia!!Es la separacin de los bordes de la piel. (indica falla en la cicatrizacin)!Debe descartarse presencia de patologa asociada (infeccin, hematoma, seroma)!Puede ser resuturada o cerrar por segunda intencin!! !!!!!5. Evisceracin!!Es la apertura del plano aponeurtico y peritoneal de la herida operatoria. (es la complicacin ms grave de las heridas operatorias)!!Clasificacin:!!- Contenida /no contenida: vsceras sobre o bajo aponeurosis!- Abierta/cubierta: piel abierta o cerrada!!Causas:!Generales: !! - favorecen fal la de cicatr izacin ( DM2, IRC, inmunosupresin)!Regionales!! - aumento de presin intraabdominal (embarazo, obesidad)!Locales!! - infeccin de herida operatoria!

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  • Tcnicas!! - tcnica de cierre de la herida!!Manifestacin:!- ileo prolongado!- herida dehiscente con secrecin serohemtica abundante!- exposicin de asas!!Conducta:!- examinar herida y clasificar!- es una URGENCIA QUIRRGICA!!Manejo!!

    !!Sd. Compartamental intra abdominal (SCIA)!!La cavidad abdominal tiene un distensibilidad limitada. !Se considera que hay SCIA cuando hay una elevacin patolgica y sostenida de la PIA >20 mm de Hg.!PIA normal: hasta 10-12 mmHg, HIA leve 10-20 mmHg, HIA moderada 21-25 mmHg, HIA grave >25 mmHg.!!

    Conservadora Quirrgica

    contenida no contenida

    cerrada abierta

    causa general causa tcnica

    tarda precoz

    Causas: Efectos SCIA Manejo

    E d e m a p e r i t o n e a l (trauma)

    Sistema CV: monitorizacin con presin i n t raves i ca l ( sonda de 3 lmenes)

    sobrecarga de volumen disminucin del retorno venoso manejo conservador segn c r i t e r i o c l n i c o ( f a c t o r e s reversibles)

    hematoma retroperitoneal diminucin del gasto cardaco apertura de la pared abdominal

    edema o colecciones r e t r o p e r i t o n e a l e s (pancreatitis)

    aumento RVS

    Ileo Sistema Respiratorio:

    masas intra abdominales atelectasias y neumona

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  • !!Complicaciones Especficas (deben evitarse activamente)!!1. Colecistectoma laparoscpica!- hemoperitoneo post operatorio!- lesin de va biliar- biliperitoneo!- coledocolitiasis!!2. Sangrado post operatorio!Es una complicacin grave. Frecuente en ciruga mayor: heptica, gstrica, cardiovascular.!!3. Hipovolemia post operatoria!Genera: taquicardia, hipotensin, oliguria, dbito hemtico de drenajes.!!!!!!!!!!!!!!!

    ascitis disminucin de la ventilacin

    cierre de pared a tensin aumento de la RVP

    Renal:

    disminucin FSR y VFG

    Sd compartamental del rin

    Heptica:

    disminucin FSH

    falla funcin de sntesis

    Gastrointestinal

    falla circulacin mesentrica

    falla retorno venoso y linftico

    falla circulacin arterial

    SNC

    aumento PIC (en SCA crnico)

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  • Preguntas:!!(certamen 2013)!!1. Cul de las siguientes complicaciones intra y postoperatorias es de peor pronstico que si

    ocurriera en perodos no relacionados con la ciruga?!a) Infarto agudo al miocardio!b) accidente vascular cerebral!c) taquicardia paroxstica supreaventriculares!d) tromboembolismo pulmonar!e) isquemia crtica de extremidad inferior!!

    2. En una mujer de 28 aos que cursa primer da de postoperatorio de colecistectoma electiva abierta, y que presenta un cuadro agudo de taquicardia 110x, hipotensin 90/60 y palidez de piel y mucosas. Cul es a su juicio el diagnstico ms altamente probable en este caso?!

    a) Infarto agudo al miocardio!b) efecto vagotmico por dolor postoperatorio!c) tromboembolismo pulmonar agudo!d) neumopata del postoperatorio!e) hemorragia psotoperatoria!!

    (certamen 2012)!3. Cul de las siguientes complicaciones postoperatorias de cx abdominal mayor es la ms temida por su frecuencia y morbimortalidad: !!Respuesta:!1.a!2.e!3.TEP!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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  • 4. Heridas!Clase Dr. Silva 2011+ Bases Cientficas Medicina Heridas+ clases Dra. Estefania Enriquez 2014!!Herida: prdida de continuidad de piel, mucosa o de algn tejido, producida por algn agente fsico o qumico.!!Clasificacin segn: !!I. Aspecto de la herida!! Contusa: sin bordes netos! Cortante: con bordes netos! Contuso-cortante! Punzante: arma blanca! Atricin: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad.! Avulsin, arrancamiento o amputacin: extirpacin de un segmento corporal, como es el caso de la

    prdida de una falange.! A colgajo: tangencial a piel y unida a sta slo por su base.! Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin epidermis, pero con conservacin del resto de las capas de

    la piel! Quemadura!!II. Mecanismo de accin!

    por arma blanca!por arma de fuego: orificio de entrada es ms pequeo que el de salida, con gran destruccin de tejidos!por objeto contuso!por mordedura de animal: deben considerarse contaminadas siempre. !por agente qumico!por agente trmico!!!

    III. Si hay compromiso o no de estructuras no cutneas!1. Simples (slo piel)!2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartlagos y/o msculos.!!IV. Prdida de Substancia!1. Sin prdida de sustancia!2. Con prdida de sustancia!!V. Si penetra o no!1. No penetrante!2. Penetrante: cervical, torcica, abdominal, etc!!!VI. Grado de Contaminacin!!LIMPIAS: menos de 6 hrs. de evolucin, con mnimo dao tisular y no penetrantes!SUCIAS: con ms de 6 hrs. de evolucin, con mayor dao tisular y penetrantes.!

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  • !Las heridas quirrgicas tienen otra clasificacin, que dice relacin con la probabilidad de infeccin post-operatoria:!I! Limpia: cuando el procedimiento, ceido a la tcnica asptica, no entra dentro de un rgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. (no es necesario usar tratamiento antibitico post operatorio)!II! Limpia-contaminada: cuando el procedimiento operatorio entra en un rgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. !III! Contaminada: cuando est presente una contaminacin grosera en el sitio quirrgico en ausencia de infeccin obvia!IV! Sucia: cuando existe una infeccin en el sitio quirrgico. (siempre debe dejarse tratamiento antibitico)!!VII. Pronstico Mdico Legal!!LESIONES LEVES: sanan en menos de 15 dias!LESIONES MENOS GRAVES: sanan en 15 a 30 dias!LESIONES GRAVES: tardan en sanar ms de 30 dias!LESIONES GRAVE GRAVISIMAS: causan en la vctima demencia, impotencia, amputacin de algn miembro (rgano) importante, incapacidad laboral permanente o deformidad notable!!VIII Tiempo de evolucin!!Aguda: menos de 30 das!Crnica: ms de 30 das de evolucin!!Cicatrizacin!1.Fase Inflamatoria : Entre primer y segundo da.Respuesta vascular y celular, no tiene fuerza tensil y depende

    de las suturas.! !2. Fase proliferativa (o de migracin/proliferacin): 4-21 das. se produce tejido de granulacin (fibroblastos, macrfagos, clls endotelio), migracin queratinocitos, matriz de colgeno.!3. Fase de maduracin-remodelacin: dia 15 a cicatrizacin completa (6 meses a 1 ao) epitelizacin y aumento de fuerza tensil. Remodelacin del colgeno y regresin endotelial (color).Se produce contraccin de la herida.!!Tipos de Cicatrizacin o Cierre de heridas:!Primaria o por primera intencin: unin primaria, mnimo edema, sin secresin local, tiempo breve y con mnima formacin de cicatriz. El objetivo es evitar la infeccin y deformidad.!Importante:!- minimizar traumatismo de los bordes de la herida!- cierre por planos!- cierre sin tensin!- aproximacin adecuada de los bordes!- hacer hemostasia en planos profundos!- lo ms importante es LAVAR, con una jeringa con suero, por arrastre sacar los cuerpos extraos.!!

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  • Secundaria o por segunda intencin: mayor tiempo, cicatriza desde capas profundas y bordes con formacin de tejido de granulacin que contiene miofibroblastos, cerrando por contraccin: inesttica.!Terciaria o por tercera intencin (cierre primario diferido) en casos de heridas muy contaminadas o con tejidos muy traumatizados. Aseo y se cierra en 3 a 7 das!!!Bases del Tratamiento!!1.Tratar las lesiones!2.Decidir el momento para el cierre. Considerar:!! a. Prdida tisular: aseo quirrgico y diferir!! b. Grado de contaminacin: con ms de 6 hrs no

    debiera cerrarse, al igual que las heridas sucias (arma de fuego, mordedura de animal, quemaduras, etc.)!

    3. Objetivar si la herida amerita slo curacin, cierre cutneo o aseo quirrgico!4. Decidir la tcnica de cierre: de menor a mayor complejidad: ! !cierre simple!! ! Simple con afrontamiento! Injertos! Colgajos!!

    Factores Tcnicos Importantes:!- Evitar tensin celular!- Sutura por planos!- Eleccin del material:!

    - Reabsorbible para planos profundos!- Otro para la piel: 0, 1, 00, 3/0, etc.!- Sutura contnua o puntos separados:!

    ! Contaminacin = puntos separados!! Alta vascularizacin = puntos separados!

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    Principios generales del manejo de heridas:!definir momento de la sutura!necesidad de inmunizacin!tipo de anestesia!construir plan teraputico

    Principios generales de sutura de heridas!aseo y debrindamiento de tejidos!exploracin!regularizacin de bordes!sutura por planos evertida!reseccin conservadora de bordes dudosos!herida > 6 horas contaminada (no cara)

  • ! Esttica = corrida intradrmica!- Preparacin y asepsia del campo:!

    - es la zona de anestesia mas tejido circundante de la herida!- se realiza con clorhexidina o povidona (en ojo debe haber proteccin ocular, ya

    que la clorhexidina genera lcera corneal, se prefiere povidona en esa zona)!- !

    Anestesia local: ! ESTERES:! procaina, tetracaina, cocaina! hidrlisis por pseudocolinesterasa! mayor posibilidad de reaccin alrgica!! AMIDAS:! lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, prilocaina! metabolizacin heptica! reaccin alrgica: poco frecuente!!Lidocaina (0,5-2%) la mayoria esta al 2% !(Se puede diluir) !!Inicio de accin: menos de 2 minutos!Tiempo de duracion: 30-60 min!Dosis maxima 4-5 mg/kg (7 mg/kg si se agrega epinefrina)!! !Carbocaina1-3%!Se usa con esas jeringas de metal, y con aguja larga y fina, con lo que llegan mas a profundidad en la herida. !Inicio de accion 3-5 min!Tiempo de duracion : 45-90 min!Dosis mxima no estipulada!!Bupivacaina 0,25-0,75%!Inicio de accin: 5 minutos!Tiempo de duracion 120-240 min!Dosis mxima 2mg/kg (3 mg/kg si se agrega epinefrina) !Suele usarse al salir del pabellon, para que no sientan dolor en la heridane el post operatorio.!Es la mas cardiotoxica, asi que esimportante cerciorarse de ponerla en tejido y no vena. !!!Epinefrina : alarga duracion de accin por disminucin de absorcin vascular. Posibilita mayor concentracin a nivel de membrana celular del nervio. Tiene mayor efecto en agentes de corta duracin.!!! !!!!!

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  • Suturas!!!Mantienen los tejidos unidos el tiempo suficiente para que se construya la fase inicial de la cicatrizacin!!Eleccin se basa en:!Fuerza tensil!Absorcin!Manipulacin y nudos!Calibre!Tipo de aguja!!!Fuerza tensil: tiempo en que mantiene el 50% de la resistencia a la ruptura. !Absorcion: tiempo que demora en degradarse en la sutura. !!Ambas propiedades se ven afectadas x factores del paciente e infeccin, fiebre, dficit protico.!!Materiales de Sutura!!Clasificaciones segn:!- origen!- absorcin!- nmero de filamentos!- calibre!- tipo de aguja!!

    !

    !!

    Absorbible (hidrlisis o degradacin enzimtica)

    NO absorbible

    catgut simple ethilon

    catgut crmico prolene

    vicryl ethibond

    monocryl tycron

    PDS

    Naturales Sinttico

    Absorbible No absorbible Absorbible No absorbible

    catgut simple seda Poliglactina (vicryl) Poliamida (Nylon)

    catgut crmico lino Polidioxona (PDS) Polipropileno (Prolene)

    acero Ac. poligliclico(dexon) Poliester (Dacron

    Poligliconato (Maxon)

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  • Reaccin tisular!

    !!Segn Nmero de filamentos!

    !Segn Calibre!!El numero 0 en aumento implica material mas delgado. !!!Las mas utilizadas son:!!

    !!!!!!!

    Monofilamentos Multifilamentos

    menor riesgo de colonizacin bacteriana Fcil manipulacin

    memoria y difcil manipulacin Capilaridad

    Vicryl Catgut PDS Monocryl Ethilon Prolene

    Multifilamento trenzado recubierto

    Hecho de submucosa de tracto digestivo de oveja

    monofilamento de poliester

    monofilamento sinttico

    monofilamento biolgicamente inerte

    Absorcin completa

    70 das 70 das (cromado retarda degradacin)

    90 das mnima!180 das completa

    90-120 das no absorbible no absorbible

    Fuerza tensil 65% 14 das!40% 21 das!10% 35 das

    10% 10 das 70% 14 das!50% 35 das

    50-60% 7 das 80% al ao!66% a los 11 aos

    2 aos

    Caractersticas Degrada por protelisis

    Escasa reaccin titular y buen soporte de tejidos, escasa afinidad a grmenes

    fcil de anudar y manipular!til en nios, no hay que retirar

    fcil de manipular mnima reaccin tisular, !fcil de retirar

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  • Otros materiales de sutura!!Corchetes: ahorro de tiempo en incisiones largas, posicionar tejido previo a sutura, se deben sacar tempranamente. !Steri strip: aproxima los bordes, sirven siempre y cuando se suturen los planos mas profundos, sirven para disminuir tensin en bordes suturados !Adhesivos tpicos: tiene indicaciones muy precisas (heridas cortantes, bordes netos, superficiales), en zonas sin tensin.!!!Cual utilizar: !Elegir el mnimo calibre para obtener cierre sin tensin, irreabsorbibles en cicatrizacin lenta : piel, fascia, tendones.! !!

    En los planos profundos utilizar ABSORBIBLES. (Pds o vicryl) ( desde musculo a tej subdermico)!En la piel utilizar absorbible o no , pero MONOFILAMENTO. ( monocryl, etnilon, prolene) !!!!!!!!!!

    Tcnicas de sutura!

    !!!!!

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  • !!!Pgina de 33 84

    Sutura Donaty: se usan ppalmente en lugares donde los planos son irregulares o kedan a mucha tension, porque se afrontan mejor los planos. !

    Cundo sacar puntos:!Parpados 3 das!

    Cara 4-6 das!Cuero cabelludo 15-21 das!

    Tronco, extremidades y espalda 10-14 dias

  • Profilaxis del Ttanos!!1. Evaluar si herida es limpia o sucia!2. Sucia: ms de 6 horas independiente del agente causal, localizacin y tipo de herida.!3. Antecedentes de vacunacin previa:!! - categora 1: recibi algn tipo de vacunacin en los ltimos 5 aos!! - categora 2: entre 5 y 10 aos antes!! - categora 3: ms de 10 aos!! - categora 4: nunca recibi o desconoce el punto! !!

    Esquema completo: 3 dosis de toxoide separados por 45 das.!!!!!!!!

    Profilaxis de la Rabia!!INDICACIONES!1. Herida de cabeza o cuello: SIEMPRE!2. Herida de tronco o extremidades:!- animal normal: observar por 10 dias!- animal sospechoso: 1 dosis/dia por 6 dias. Si observacin es (+) una dosis de refuerzo al 21 y 90!3. Contactos: lamido, manipulacin, etc.: observar al animal por 10 das!4. Mordedura por animal silvestre, no perro ni gato: esquema completo!!Esquema de vacunacin:!Completo: 1 dosis diaria por 6 das y otra dosis de refuerzo a los 21 y 90 das.!Parcial: 3 dosis administradas cada 48 horas. Indicada en pacientes con vacunacin reciente (menos de 1 ao).!!No olvidar!Tipos de heridas, clasificacin!Simple, compleja, aguda crnica, segn mecanismo!Tipos de anestsicos locales , dosis maximas, la epi!!Tipos de materiales de sutura: mono o poli filamento, absorbible o no, natural o sintetico.!!!!!!!

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  • Preguntas!!(certamen 2013)!!1. En las heridas faciales es verdadero que!

    a) los puntos se deben retirar a los 10 das!b) siempre se debe dejar antibiticos!c) la irrigacin de la zona favorece la cicatrizacin!d) se clasifican siempre como heridas limpias!e) Solo se deben afrontar!!

    2. Qu es verdadero con relacin al uso de apsito en la herida operatoria limpia:!a) Es indispensable para evitar infeccin!b) No es indispensable despus de las primeras 24 horas!c) Se usa slo los primeros 7 das!d) Nunca debe usarse!e) Se usa en forma selectiva!!

    3. En una herida muy contaminada que procedimiento es el ms importante para evitar la formacin de un absceso subcutneo:!

    a) operar rpido!b) dejar herida abierta y cerrar a las 48-72 horas!c) lavar la herida!d) no dejar apretada la sutura!e) cambiar los guantes!!

    Respuestas!(certamen 2012 se repiten preguntas)!1.c!2.b!3.b!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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  • 5. Clasificacin de las quemaduras y teraputica inicial del gran quemado.!

    Clase Dr. Stefan Danilla 2014+ BCM !!Marco Histrico- Historia natural!!Primeras 72 horas el quemado sucumbe por causas que no podemos explicar!Entre 10 a 12 das: carcter febril!Entre 3 a 6 semanas los enfermos precien en un estado de debilidad, agotados por la prdida profusa de materia (masa corporal) y por una extensa superficie supurada!!!*La sobrevida de los pacientes con quemaduras se mide con la DL50, es decir, con qu % de superficie corporal de quemadura se muere el 50% de las personas quemadas. !!Chile:!- trauma causa importante de muerte en Chile, 4ta causa genera, primera en menores de 40

    aos!- 8550 muertes por trauma al ao!- 150.000 egresos por trauma al ao!- quemaduras:!

    - 350 muertes al ao!- 9000 egresos al ao!- letalidad aproximada 3-4%!

    - la tasa de egresos por quemaduras en menores de 5 aos, a pesar de las campaas y polticas pblicas ha ido en aumento.!!!

    Clasificaciones (BCM)!!1. Extensin! : se usa el clculo de STQ , y la regla de los 9 en adultos. Es un determinante de

    gravedad, excepto en las causadas por electricidad.!2. Profundidad: sirve para estimar sobrevidad y eventuales secuelas estticas y funcionales!3. Indice de Gravedad: IGG!4. Agente Causal:!

    Trmico (sobre los 45 grados hay dao celular por desnaturalizacin de protenas)! Elctrica : las lesiones que presentan son mucho mayores a las que se observan. Los tejidos

    tienen distintas resistencias siendo el hueso el de mayor y el nervio el de menor. Volatje domiciliario 220V, industrial 380 V. Alto voltaje: sobre 1000 V. !

    Qumico: lo ms frecuente es por cidos o lcalis. Los lcalis generan ms dao porque generan liquefaccin, lo que permite que la sustancia siga penetrando ms profundamente, en cambio los cidos generan necrosis por coagulacin, lo que crea una barrera que contiene parcialmente la sustancia.!!!!!!!!

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  • Prioridades (ABC del trauma)!!

    !

    !Clasificacin por PROFUNDIDAD!!!

    En Chile se usa ms Benaim, pero a nivel internacional se usa la de Converse-Smith.!

    A Lesin por inhalacin de humo (mal llamada quemadura de la va area , ya que es una dilatacin qumica de la va area)

    Ante la sospecha: tubo OT #8,5 (por ejemplo en un paciente con cara quemada, un 60% tiene lesin de la va area) (tambin se debe itubar en caso de STQ >60% por riesgo de edema larngeo)

    B Ventilacin O2 al 100% (en todos)! Se debe asumir intoxicacin por CO

    C Vas venosas #14 (2) Infusin de Ringer Lactato 250 ml/hr

    D Si un paciente tiene alteraciones de conciencia DEBE sospecharse otras causas como:

    - intoxicacin por OH!- drogas!- intoxicacin por CO!- POst Ictal!- TEC

    E Proteger hipotermia!Lesiones asociadas

    Monitorizacin con SNG, y Sonda Foley

    Histologa ISBI-ABA Converse-Smith BenaimEpidermis Epidermica 1er A

    Dermis PapilarEspesor Parcial

    2 Grado SuperficalAB

    ABA

    Dermis Reticular 2 Grado Profundo ABB

    Hipodermis Espesor Total 3er B

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    1. Clculo de profundidad y STQ ( superficie total quemada) para:!1. Hidratacin segn Parkland!2. Pronstico segn IGG!

    2. Evaluar la necesidad de fasciotomas !3. Contactar a centro de quemados para traslado y manejo definitivo.!4. Escarectoma precoz (72 horas)

  • - La quemadura epidrmica o de 1er grado, es la tpica quemadura de sol, se caracteriza porque no hay disrrupcin de la epidermis.!

    - La quemadura de segundo grado presenta disrrupcin de la epidermis. Recordar que la dermis papilar contiene vasos sanguneos, por lo que la quemadura se ve con puntitos rojos. (quemadura 2do grado superficial). En la dermis reticular no hay vasos y por eso se ve ms blanca. !

    - La quemadura de tercer grado, se ve una piel blanca y dura, acartonada, como consistencia de cuero.!!!

    Clculo STQ (superficie total quemada)!(en adultos >15 aos)!* Gran quemado se define aqul que tiene >20% stq, o sobre 70 puntos IGG.!!

    Se basa en la clasificacin del 9%, en que cada extremidad corresponde a un 9% (superior) y 18% (inferior) en total.!La mano es 1%.!!!!!!!!!!!!!!!!!

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  • Indice de Gravedad de Garcs!!

    !A: % de superficie con quemadura tipo A (Denaim) (grado 1)!AB: % de superficie con quemadura tipo AB (grado 2)!B: % de superficie con quemadura tipo B (grado 3)!!!* sobre 70 puntos de IG, es el lmite sobre el cual cubre GES.!!* Algunos pacientes sin llegar a tener ms de 70 puntos deber ser incluidos en las categoras

    graves y ms para efectos del GEs por presentar mayor mortalidad: (BCM)!- compromiso de va area!- politraumatizado asociado a quemadura!- mayores de 65 aos con quemaduras AN o B que comprometen 10% o ms de su superficie

    corporal!- quemadura elctrica de alto voltaje!- quemaduras intermedias o de espesor total en zonas especiales (cara, manos, peron, pies)!- patologa asociada grave (insuficiencia renal, inmunodeficiencia, diabetes, etc)!!!Hidratacin segn Parkland!!Clculo de la necesidad de hidratacin de acuerdo a STQ y peso del paciente:!

    !

    Indice de Garcs IG = A+2AB+3B+Edad

    Puntaje Letalidad!Observada

    Letalidad Esperada

    21 a 40 0% Leve: Sin riesgo vital

    41 a 70 0% Moderado: Sin riesgo salvo agravante

    71 a 100 4,35% Grave: < 50%

    101 a 150 23,5% Crtico: >50%

    > 150 82,4% Sobrevida Excepcional

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    V (volumen)= 4ml RL x STQ x Peso

    IGG: A+2AB+3B+edad

  • No existe evidencia de superioridad de coloides versus cristaloides, por lo que se prefiere usar RINGER LACTATO (RL).!!Monitorizacin: diuresis 0,5-1 ml/kg/hr (no ms de 1 ml/kg/hr por riesgo de edema)!!Se debe pasar la mitad del Volumen calculado segn Parkland en las primeras 8 horas desde el tiempo cero, y el resto en 16 horas. (si el paciente lleg 3 horas despus del accidente, se debe pasar la primera mitad de volumen en 5 horas).!!!Ejemplo: Paciente femenino, 42 aos de edad, quemaduras per grado en zonas marcadas, con amputacin de pierna derecha. ! !!

    STQ: 31,5%!Ajustado: 38% (porque le falta una extremidad!!!IGG! : edad + A + 2 AB + 3 B!! : 42! + (38 x 3)= 156 !(lo que nos da un pronstico de sobrevida excepcional, con un 82% de letalidad)!!Hidratacin segn Parkland: !V= 4 x 38 x 60 = 9120 ml!4560 ml en 8 horas!4560 ml en 16 horas!!!!

    Manejo Quirrgico!!I. Fasciotomas: para liberar Sd. Compartimental para evitar rabdomiolisis y preservar extremidad.!! ! Sospechar: en quemaduras elctricas!

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    Debe realizarse en rea de quemadura profunda.!

    Muslo: lo amar i l lo es msculo isqumico. Luego de realizar la fasciotoma el msculo recobra color.

  • !Cundo hacer escarectoma o fasciotoma?!- en quemadura profunda (3er grado) en manguito (360 grados), debido a que la piel se endurece y

    no permite la distensin de estructuras profundas. !- Fasciotoma en quemaduras elctricas o si se sospecha de que ya hay Sd. compartimental.!!!!

    !!!El propsito de la atencin del gran quemado es : !- reanimacin adecuada!- Evitar Shock (IRA, SDRA, FOM)!!II Escarectoma Precoz (72 horas)!III Cobertura Inmediata!- autoinjerto!- homoinjerto!- heteroinjerto!- Sustitutos drmicos : Integra. !!Integra: material biolgico que funciona como matriz de regeneracin drmica.!(una placa de 20x22 cm cuesta 2 millones de pesos. Ges cubre en nios, pero no en adultos)!!!!Manejo Nutricional!- Enteral precoz (pasada la etapa del shock)!- Alto en carbohidratos, bajo en grasa (grasa 15%, CH 60%, protenas 25%)!!!!!!!!!!!!

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    Manejo Quemadura intermedia :!Consenso: plastul (efectividad real es si curacin se realiza cada 6 horas, que no es as)+apsito antiadherente+apsito grueso+ vendaje suave.!Se revisa a los 3-4 das. Si a los 15 das no epiteliza, debe derivarse a especialista. Si a los 21 das no epiteliza debe injertarse.

    Quemadura epidrmica: epitelizar sola en 7 das!Quemadura espesor total: deber injertarse!Quemadura intermedia: problema ._. tpicos?

  • Control de Infeccin!- Antibiticos profilcticos NO indicados!- Cultivos: !

    - poco tiles para tomar decisin!- cultivo de superficie baja concordancia con cultivo cuantitativo!- Gold Standard:cultivo bipsico!

    - Diagnstico de infeccin:!!DEFINICIN DE SIRS NO SE DEBE UTILIZAR EN QUEMADOS PORQUE SE PUEDE HABLAR DE FIEBRE SOLO SOBRE LOS 39 GRADOS.!- SEPSIS : (3 o mas de los siguientes):! !!

    !!!!!!!!!!!!!!Otros Parmetros!!Analgesia!!- Dolor basal, dolor asociado a procedimiento, dolor neuroptico!- Evitar AINES, para evitar dao renal.!- Multimodal: Paracetamol, opioides (al gran quemado morfina 2 ampollas, o lo que sea necesario),

    ketamina, sedantes.!- No tratar dolor con sedantes, no tratar ansiedad con analgsicos.!!Rehabilitacin!- Desde el da de la quemadura si es posible!!Tromboprofilaxis!- son pacientes de alto riesgo de TVP y TEP, por el reposo prolongado y por el efecto procoagulante

    de las quemaduras. Se debe usar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.!!Apoyo psiquiatra/psicologa paciente y familia!!RECORDAR QUE LA ATENCIN DEL PACIENTE QUEMADO ES MULTIDISCIPLINARIA. !

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  • Manejo de Quemaduras Elctricas (BCM)!!La principal causa de muerte en estos casos son las arritmias cardacas (FV generalmente).!La corriente causa destruccin muscular con la consecuente salida de mioglobina a la circulacin por lo que puede causar insuficiencia renal aguda. sta se maneja con volumen, pero Parkland no es aplicable ac. La meta de diuresis es de 100ml/h en adultos. !! deben ser ingresados a UPC, con monitorizacin cardaca continua, aporte de volumen agresivo, prevencin de IRA secundaria a rabdomiolisis y sospecha permanente de Sd. Compartimental. !- secuelas a largo plazo ms frecuentes: cataratas y neurpatas perifricas. !!!Manejo de Quemaduras Qumicas (BCM)!Lo primero es la proteccin de todo el personal (ropa protectora, guantes y proteccin ocular), retirar toda la ropa del paciente, irrigacin con mucha agua corriente hasta que cese la sensacin de ardor del paciente.!!Preguntas!(certamen 2013)!!1. Cul es la accin teraputica ms importante que debe mantenerse en las primeras 48 horas del

    gran quemado:!a) monitoreo cardiaco!b) reposicin de volumen para mantener equilibrio H-E!c) cubrir zonas quemadas!d) evitar infecicones!e) oxigenoterapia!!

    2. Seale la alternativa correcta con relacin a los facture ms importantes para el pronstico de un enfermo quemado:!

    a) profundidad de la quemadura-extensin- zona de flexin!b) profundidad de la quemadura-edad-patologa de base!c) profundidad de la quemadura-extensin-edad!d) extensin-edad-zonas de flexin!e) edad-extensin-patologa de base!!

    (Certamen 2012)!3. Cul es frmula del Indice de gravedad de Garcs:!!(BCM)!4. En relacin a los agentes causales de quemaduras:!

    a) no tendr importancia si esta es por un agente trmico, qumico o elctrico!b) Una quemadura elctrica de alto voltaje es aquella que se produce con ms de 220V!c) Al enfrentar una quemadura qumica las dos primeras acciones a tomar son proteger

    al equipo de salud y lavar al paciente con abundante agua corriente!d) Por lo general una quemadura por cido produce el mismo dao que una por lcalis!e) Las quemaduras trmicas comprenden slo aqullas generadas por llamas!

    Respuestas:!1.b!2.c!

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    3. IGG= A + 2 AB+ 3B + edad!4.c

  • 6. Injertos y Colgajos!Clase Dr. Patricio Andrades 2014 + Apuntes ciruga plstica HCUCH Injertos!!INJERTOS!!Definicin: es un segmento de tejido (nico o combinacin de varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del punto de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora. !!Clasificacin!

    !!Prendimineto de un injerto: es el proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor y su xito depende bsicamente de la rapidez con que se restituya la irrigacin de este tejido parsito isqumico. !!Fases :!- imbibicin plasmtica: normalmente dura entre 24-48 horas, se forma una capa de fibrina entre el

    injerto y la zona receptora que mantiene la adherencia. El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador. !

    - Inosculacion : (72-96 horas) capilares se alinean con los del injerto!- Revascularizacion: (5 da) anastomosis entre vasos de las zonas, nuevos vasos desde zona

    dadora invaden el injerto, combinacin de vasos nuevos y viejos. !!!Los mas frecuentemente usados son los injertos de piel: !- injertos de piel parcial : epidermis y porciones variables de dermis. Se subdividen en finos,

    medios y gruesos, segn la cantidad de dermis incluida en el injerto. (0,2-0,45 mm)!- Injertos de piel total: epidermis y dermis completas, contiene un grado variable de glndulas

    sudorparas, sebceas y folculos pilosos. !!!!!!!!!!!!

    Segn agentes dadores y receptores Composicin

    autoinjerto SImples (un solo tipo de tejido)

    isoinjerto Compuesto

    aloinjerto

    xenoinjerto

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  • Esto hace un diferencia muy grande : !!

    !!

    Injerto de Piel Parcial Injerto de Piel Total

    Principal indicacin cuando se requiere cubrir grandes reas: quemaduras, trauma, lesiones extensas gratulatorias, etc

    en reas pequeas y crticas donde se requiere buen resultado esttico

    Zonas dadoras muchas!- cara interna del brazo, glteos, muslos, abdomen, dorso, cara anterior de trax, cuero cabelludo, pierna (ltimo recurso, cicatriza mal)

    pocas !- prpados, retroauricular, supraclavicular, antecubital, mueca, hipotenar, inguinal, subglteo.

    Toma del injerto mediante dermtomos mediante diseccin y desgrase de la dermis

    Reutilizacin 10-15 das no reutilizable

    Cierre de zona dadora por epitelizacin por sutura

    contraccin primaria (despus de tomar el injerto)

    escasa (solo 10% superficie) importante (pierde 40% superficie)

    Contraccin secundaria (despus de cicatrizada la zona dadora)

    importante escasa

    expansin si no

    Prendimiento ms fcil (al ser ms delgado) Mas difcil (al ser ms gruesos)

    Almacenamiento en fro para reutilizacin

    hasta 2 semanas no ms de 3-4 semanas

    Reinervacin menor mayor

    Hiperpigmentacin mayor menor

    Crecimiento de pelo menor mayor

    Secrecin de sebo menor mayor

    Transpiracin no Si (depende de inervacin)

    capacidad de cobertura extensas lesiones pequeas lesiones

    Calidad de cobertura y resultado esttico

    menor mayor

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  • Causas de falla de un injerto de piel:!!Causas locales: hematoma (1 causa), infeccin(2 causa), seroma (3 causa), mala inmovilizacin, exceso de presin sobre el injerto, injerto traumatizado.!Generales: anemia, desnutricin, enfermedades del mesnquima, diabetes, isquemia crnica. !!Cuidados: !- evitar exposicin a radiacin!- lubricacin, masajes!- compresin : evita formacin de colecciones, mejora y mantiene irrigacin!!En el post operatorio es muy importante que el injerto permanezca pegado y unindose a su destino. !!Hay injertos de diversos tejidos, como hueso, cartlago, nervio, grasa, dermis, fascia. !!!Colgajos!!Es un transporte de tejido desde un rea dadora hasta un rea receptora manteniendo su conexin vascular con el sitio de origen.!El colgajo libre es una excepcin, ya que se interrumpe esta conexin pero se une a la de la zona receptora.!!6 C: Composicion, Circulacion, Contiguidad, Construccin, Contaminacin!!

    Clasificacin de Colgajos

    Segn Vascularizacin Segn Composicin Segn Movimiento

    Cutneos randomizados (irrigados por redes drmicas o subdrmicas, sin vaso definido)

    Simples Cutneos Locales (zona dadora adyacente al defecto):!Avance: simple, Y-V, V-Y, bipediculado!Rotacin: semicircular, transposicin, interpolacin

    Cutneos arterializados (irrigados por una arteria y vena definida)

    Fasciales A distancia: !-directos!-tubulares!-libres

    Miocutneo (irrigado por vasos perforantes de un msculo subyacente)

    Musculares

    Fasciocutneo (irrigado por vasos de fascia subdrmica

    Compuestos Musculocutneos

    Osteocutneos

    Neurocutneos (tambin se llama especializado

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  • !!!!Segn movimiento:!!Locales!Avance Simple ! ! ! Y-V ! ! ! Rotacin: semicirculares!

    !!!!!!!!!!!!!!Rotacin: transposicin!

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  • !!Indicaciones de colgajos!1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado!2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado estetico y funcional!3. Cobertura de regiones nobles!4. Coberturas de ulceras por presin!5. Reconstrucciones oncolgicas!6. Cobertura de regiones de escasa irrigacin!7. Cobertura de elementos protsicos!!!Falla de Colgajos:!- comorbilidad!- mal diseo!- lesin del pedculo vascular!- vasos receptores inadecuados!- trombosis vascular!- congestin venosa!!Las fallas en colgajos pediculados suelen ser tardas y distales, y el manejo suele ser conservador.!Las fallas en los colgajos libres suelen ser precoces y totales, y el manejo es activo y de monitoreo exhaustivo. !!!!Preguntas!!Certamen 2012!1. Cul de los siguientes requisitos se considera indispensable para el prendimiento de un injerto: inmovilizacin.!!!!!!!!!!!!

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  • 7. lceras por Presin!clase Dr Erazo 2014+ BCM!!Corresponden a un proceso de destruccin titular, que requiere un abordaje multidisciplinario.!Es secundaria a otra patologa. Tambin llamadas escaras o lceras por decbito.!!Factores asociados: !- percepcin sensorial alterada!- incontinencia!- exposicin a humedad!- movilidad alterada!- friccin y fuerzas de cizallamiento!- desnutricin.!!Epidemiologa: incidencia intrahospitalaria 10%, en UCI 33%!Fuerte asociacin a patologa: cardiovascular, neurolgica y ortopdica (todos ellos debido a la ausencia de movimientos volutnarios).!!Sitios de localizacin: 40% sacras, 33% isquiticas y trocantricas, 27% otras.!!Fisiopatologa!!Presin: que presenta 2 formas de dao : directo, y tambin si se mantiene esa presin por tiempo prolongado. !!efecto del iceberg: los tejidos que son ms profundos tienen menor actividad metablica, lo que hace que sean lo ms afectados. Si vemos una lesin en la piel, es probable que en el plano profundo la extensin del dao sea mayor.!!Presin al doble de la presin capilar por 1 a 2 horas producen isquemia. !!!Infeccin: puede producirse por microorganismos propios de la piel. Habitualmente todas las lceras por presin estn infectadas. Si hay una sepsis en UCI, lo ltimo a descartar es el foco de la lcera por presin.!!Edema: Debido al aumento de la presin externa, se produce aumento de presin capilar, aumentando la presin hidrosttica, aumentando la filtracin. Si se produce por mucho tiempo, se comprimirn los capilares, llevando a necrosis. !!Deslizamiento: no se debe dejar a los pacientes con ms de 30 en la cabecera, ya que mayor a esto se produce deslizamiento del cuerpo y se comprimen los vasos perforantes (los que llegan a la piel desde territorios profundos). !!!!Evaluacin Clnica:!- Localizacin!- dimensiones!

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  • - fondo!- calidad del exudado!- piel circundante!!Clasificacin !

    !* Escala de Braden sirve para reconocer los pacientes en riesgo, utiliza: percepcin sensorial,

    humedad, actividad, mutricin, movilidad, friccin.!!!Prevencin: !1. Disminucin de la presin: liberacin de la presin, movilizacin por 5 minutos cada 2 horas,

    colchones de espuma, aire, etc; redistribucin del peso. !2. Disminucin friccin y cizallamiento : camas en menos de 30 grados, tratamiento del espasmo.!3. Nutricin: albmina sobre 3 gr/dl!4. Tratamiento de contracturas!!!!Tratamiento!!I No quirrgico!!Entre el 70-90% de las lceras son grado I y II, de las cuales el 60% cierra a los 6 meses. !Las grado III, 40% cierra a los 6 meses. !Grado IV slo un 10% cierra a los 6 meses. !!Tratar la infeccin: Biopsia de la lcera y cultivo. ( ms comunes stafilococos, streptococos, proteus mirabilis, e.coli, anaerobios). A veces se usan ATB tpicos como gentamicina o metronidazol.!!Alternativas de debridacin!- quirrgica!- mecnica!- autoltica!- por presin negativa VAC!- enzimtico ( en desuso)!

    DescripcinI piel intacta, eritema no blanqueableII Prdida parcial de piel, involucrando epidermis y

    dermis. (ulceracin de ellas)

    III Prdida completa de la piel, necrosis subcutnea hasta plano subfascial. (no incluye fascia)

    IV Prdida completa de piel con destruccin extensa, necrosis de msculo, hueso, etc

    V con escara, y no se sabe el compromiso real bajo ella.

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  • Debridacin autoltica:! !E l e c c i n d e l A p s i t o adecuado!G r a d o I : P r o t e g e r indemnidad cutnea y evitar progreso.!Grado II: Mantener lecho hmedo, Tejido perilesional seco , min imizar do lo r, proteger del trauma.!Grado III y IV: Mantener humedad, debridar tejido n e c r t i c o , a b s o r b e r exudado, proteger el tejido de granulacin .!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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  • II Tratamiento Quirrgico!

    !!Debridacin quirrgica:!- extirpacin total!- debridacin de lcera y cpsula fibrosa!- bordes de la lcera!- valorar infeccin!- empaquetamiento de herida!!Cierre quirrgico:!!- cierre directo!- injerto cutneo!- colgajo fasciocutneo!- colgajo msculocutneo!- colgajo libre!!Generalmente para el cierre se usa un colgajo. !

    !!!!Pgina de 52 84

    Indicaciones absolutas:- Hemorragia arterial importante!- sepsis sin otro foco evidente!- osteomelitis con secuestros

    seos!- c o m u n i c a c i n c o n l a

    articulacin de la cadera!- fstulas uretrales o rectales

    Indicaciones relativas:!- lceras grado I, II, III!- l e s i o n e s m e d u l a r e s y

    politraumatizados!- lceras por deformidades esquelticas!- lceras en pacientes ancianos!- dolor crnico secundario!- lceras recurrentes!- fracaso del tratamiento conservador.

  • Preguntas!!Certamen 2013!!1. Cul es la escara por decbito ms frecuente en el ambiente hospitalario:!! a) isquitica!! b) gltea!! c) trocantrea!! d) sacra!! e) taln!!2. Qu medida es til para la prevencin de las escaras:!! a) uso de colchones de aire y bolitas que cambian puntos de presin!! b) mantener seca la piel!! c) uso de antibiticos de amplo espectro como profilaxis!! d) reforzar la musculatura del tren inferior!! e) oxigenoterapia!!certamen 2012!3. Cul es la primera causa de muerte de una escara complicada: !!!Respuestas:!!1. d!2. a!3. sepsis!

    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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  • 8. Infeccin de Tejidos Blandos!Clase Dra Estefana Enriquez 2014+ BCM infecciones de partes blandas!!Tejidos Blandos: piel, cellar subcutneo, fascias y aponeurosis, msculos, tendones y vainas tendinosas, paquetes vasculonerviosos. !Causadas por agentes nicos o polimicrobianos.!Dentro de las ms conocidas est la fasceitis o fascitis necrotizante.!!Clasificacin!

    ! !!

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    Segn capa de la piel!Epidrmicas! : imptigo, ectima!Drmicas! : erisipela, celulitis, !! ! fasceitis necrotizante!Folicular! :foliculitis, forunculosis

    Segn presentacin!Primaria !

    Sin necrosis (imptigo, erisipela, celulitis, piomiositis)!Con necrosis (celulitis necrosante, fascitis necrotizante, mionecrosis)!

    Secundaria!Mordeduras!Infeccin herida quirrgica!Infeccin pie diabtico!Infeccin de lceras por presin

  • !Imptigo Celulitis y Erisipela

    Flegmn Absceso

    Clnica lesin costrosa, apariencia acaramelada.!- es altamente contagioso !- afecta a piel sana!- Ectima: forma profunda y ulcerada de imptigo, atraviesa epidermis.

    fiebre, dolor, edema, eritema, calor local, e impotencia funcional. Adenopatas regionales, linfangitis.!-no afecta a piel sana!- Erisipela no

    involucra tejido subcutaneo, celulitis si.!

    - Buscar puerta de entrada (herida, picadura, etc).!

    - bordes ntidos en erisipela!

    DIFUSA

    Infiltracin leucocitaria difusa.!Sin limites netos!Panadizo se llama cuando esta en dedos.!No pueden ser drenados!

    Coleccin localizada de pus!Posee cpsula.!Ndulo firme, eritematoso y doloroso, fluctuante a los das de evolucin. Poca clnica sistmica!

    Agente St. pyogenes, St aureus

    St. pyogenes, St aureus!- Clostridium perfringens celulitis herida operatoria

    S. aureus (25% nico), St. pyogenes, anaerobios, enterobacterias

    Tratamiento Tpico: mupirocina c/8 hrs por 5-7 das!Sistmico: PNC BZ 1.2M IM, AMX, Cef 1 gen.

    Ambulatorio:sanos, escaso compromiso sistmico.!Hospitalizar, marcar zona afectada, elevar extremidad.!ATB sistmicos (PNC+CLX, Cef1, clindamicina, otras)!- mordedura mamferos: AMX+CLV

    Se manejan como la celulitis!Puede requerir reseccin quirrgica

    Quirrgico:!Drenaje: incisin en cruz, amplia, irrigar con abundante s. fisiolgica (1 L mnimo), curaciones diarias. !ATB: segn localizacin

    Diagnstico diferencial

    TVP, eritema nodoso, vasculitis cutneas

    !!!!!!!!!Pgina de 55 84

  • Fasceitis Necrotizante!!Infeccin de la fascia ( a veces incluye msculo, pero por definicin no)!Es muy GRAVE: MORTALIDAD 30%!Clnica: mnimos cambios cutneos con gran compromiso del estado general. !Rpida extensin de la infeccin (1 pulgada/hr)!Patognesis no muy conocida: Simbiosis y sinergia multibacteriana!!Hallazgos: dolor severo, bulas o equimosis cutnea, gas en tejidos, edema mayor a eritema, anestesia cutnea, toxicidad sitmica, evolucin al deterioro a pesar del tratamiento antibitico.!!

    !!!Disminucin de la mortalidad : diagnostico precoz, reseccin y debridamiento urgente y agresivo, soporte metablico y hemodinmico. !!Se da en cualquier grupo etreo, puede ser causada por un trauma menor.!!!Clnica: progresiva excavacin subcutnea, por la necrosis de la fascia superficial y de los tejidos blandos, permite que una pinza de diseccin se deslice bajo a piel sin dolor.!Piel preservada normal o algo enrojecida, edema, ausencia de linfangitis y linfadenitis, crepitacin de la piel ( presencia de gas en los tejidos)!Se sospecha por el compromiso general del paciente, a veces consultan en urgencia porque tienen fiebre y se descubre la lesin. !!Imagenologa: !

    Rx simple no sirve mucho!TC , en el 90% sirve (gas)!RNM sirve mas porque se ven colecciones liquidas en el fondo de la herida. !

    Finalmente el diagnstico es QUIRURGICO. !!!Tratamiento: Reseccin o debridacin AMPLIA y COMPLETA de TODOS los tejidos afectados. Ciruga de urgencia y sin consideraciones estticas!!Tratamiento postoperatorio : monitoreo a UCI, SECOND LOOK a las 24 horas, ATB de amplio espectro (tri asociado) Ojo que SIEMPRE SE MANDA EL TEJIDO SACADO A CULTIVO.!!!!

    Tipo 1 Tipo 2

    Caractersticas Polimicrobiana! Monomicrobiana

    Frecuencia 70-80% 20%

    Agente mixta (anaerobios y aerobios) St pyogenes

    Ejemplo Gangrena Fournier, infeccin del pie diabtico

    gangrena estreptoccica

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  • Preguntas:!!Certamen 2013!1. En la infeccin de partes blandas que se caracteriza por intensa crepitacin, pus ftida y sntomas

    generales de toxemia, el agente causal ms probable es:!!a) polimicrobiana!b) estafilococo grupo A!c) clostridium perfringens!d) bacilos gram (-)!e) klebsiella pneumoniae!!2. Frente a una infeccin de herida operatoria abdominal en el 5to da postoperatorio, constituyendo un cuadro de celulitis. Cul es el agente bacteriano ms frecuentemente asociado?!!a) Estreptococo grupo A!b) Clostridium perfringens!c) Estefilococo coagulasa negativo!d) Estafilococo aureus!e) Acinetobacter B!!certamen 2012!!3. Frente a un paciente de 40 aos con celulitis en pierna, el tratamiento ms adecuado:!!Respuestas:!1.c ?!2. d!3. hospitalizar, marcar el eritema, antibiticos sistmicos, cultivo!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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  • 9. Patologa Benigna y Maligna de Cabeza y Cuello!!Clase Dr Patricio Gac 2014+ BCM Patologa de Cabeza y Cuello+ BCM Tumores de cuello y linfonodos cervicales)+ Uchile Sntesis!!!La patologa de cabeza y cuello es de comn inters clnico en infantes, nios, adolescentes, y adultos, incluye una amplia variedad de patologas desde lesiones congnitas, inflamatorias a las neoplsicas.!!Anamnesis!!Edad (peditrica: quiste del conducto tirogloso, anomalas del arco y hendidura branquial, hemangiomas, malformaciones linfticas, etc)(neoplasias muy raras antes de los 30 aos)!Antecedentes personales ( traumatismos, cirugas, consumo de sustancias, etc)!Antecedentes familiares (Ca tiroides)!Antecedentes laborales (exposicin al polvo)!!Anamnesis Prxima!- fecha de aparicin y forma de aparicin (grandes ndulos asintomticos o masas cervicales

    congnitas orientan a higromas qusticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o del conducto tirogloso, etc)!

    - dolor (ms asociado a inflamacin o infeccin)!- Sntomas agregados: disfona (compromiso n. larngeo recurrente), disfagia, disnea, etc!!!Examen Fsico!Debe seguirse un examen acabado y en orden !Cabeza!- crneo!- cuero cabelludo: descripcin de lesiones!- orejas: implantacin, fstulas, dolor!- tmpanos, conducto auditivo externo, mastoides!- cara!- glndulas partidas!- cejas y pestaas!- ojos (en busca de distopias, exoftalmo, proptosis, un o bilateral, enoftalmo, pupilas)!- cavidad bucal (muchas de sus lesiones tienen potencial premaligno)!! subzonas: - cavidad oral (desde la mucosa hmeda de los labios hasta los pilares del paladar!! ! - orofaringe!! ! * en mucosa buscar: leucoplaquia (5% es maligna), eritroplaquia (20% es maligna), ! ! ! ! ! eritroleucoplaquia!! ! * lesin benigna ms frecuente de la lengua es el hemangioma.!! ! * Glndulas salivales: partidas, submaxilares, sublinguales, menores!!!!!!!!

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  • Cuello!- Arterias cartidas!- venas yugulares!- trquea!- ganglios linfticos : adenopata de 1-2 cm en adulto siempre debe considerarse maligno.!- glndula tiroides!- laringe (buscar dispona, tos, sensacin de masa, hemoptisis, lesiones del nervio laringeo

    recurrente)!- hipofaringe (bajo la orofaringe)!- Buscar adenopatas (las nicas se asocian mas frecuentemente a tumor, las mltiples ms a

    inflamacin). !- duracin!- palpacin!- inflamatorias/infecciosas!- tumorales/metastsicas (1 LINFOMA, metastsicas (Carcinoma- gl salivales,

    mama, otras; Ca escamoso, Ca papilar)!- Tumores de la linea media o laterales!!Exmenes complementarios!!- Laboratorio : til cuando hay compromiso sistmico!- Estudio radiogrfico: usualmente innecesario. Se usa a veces para ver cavidades perinasales,

    sialolitiasis de las submaxilares, panormica de mandbula.!- Ecotomografa: puede diferenciar entre lesiones slidas y qumicas.!- Tomografa computarizada: sirve en masas cervicales malignas y su estudio preparatorio.!- RNM: til en buscar lesiones mucosas precoces. !!Biopsia!- Puncin aspirativa con aguja fina: con o sin apoyo radiolgico. Es la aspiracin de clulas y

    fragmentos de tejido a travs de una aguja guiada dentro del tejido sospechoso. !- Biopsia incisional: extirpacin de una pequea cua de tejido de una masa tumoral. Se usan en

    grandes masas que requiere procedimientos quirrgicos mayores.!- Biopsia excisional: extirpacin de todo el supuesto tejido tumoral con un pequeo margen o sin

    margen. De eleccin para la mayora de los tumores. ( se usa en diagnstico y tratamiento, parotidectoma suprafacial, reseccin de Ca de piel, tumor de laringe, lobectoma tiroidea, etc.)!!!

    Tumores Histologas ms importantes!!- Ca ESCAMOSO (lengua, piso boca, orofaringe, cavidad nasa, laringe, hipofaringe)!- Ca papilar (tiroides)!- Ca Basocelular /escamoso (piel)!- Adenoma pleomorfo (glndulas salivales)!- METSTASIS (Ca escamoso de cabeza y cuello, papilar-tiroides, adenocarcinoma/gl salivales,

    primario fuera de cabeza y cuello)!!!!*reseccin ! R0: ausencia de tumor residual en la biopsia definitiva!! ! R1: tumor residual microscpico!! ! R2: tumor residual macroscpico!

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  • Ca Escamoso de Cabeza y Cuello!!Se originan del epitelio escamoso comn de la va areodigestiva superior (cavidad oral, cavidades perinasales, naso-oro-hipo faringe, laringe, esfago cervical)!!Tratamiento depende de la etapa:!- Cnceres tempranos (etapas I-II): terapia nica, radioterapia o ciruga.!- Cnceres avanzados (etapas III-IV): ciruga+RT, RT-QT, QT induccin-RT)!!!!Niveles Ganglionares del Cuello! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!IIA-IIB se separan por la salida el n. accesorio!III llamados, ganglios yugulares!VA-VB se separan por arteria cervical transversa!VI ganglios centrales!!*Linfonodo centinela: primer ganglio de cualquier regin que drena la regin estudiada.!(se puede marcar con colorante, o con Tecnecio 99, lo ltimo es lo mas usado)!!!!!!!!!!!

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    Nivel I Submentonianos y submandibulares

    Nivel II Yugulares internos altos

    Nivel III Yugulares internos medios

    Nivel IV Yugulares internos bajos

    Nivel V Espinal accesorio y cervicales transversos

    Nivel VI Cervicales anteriores paratraqueales

    Nivel VII Mediastnicos altos

  • MANEJO DE LINFADENOPATIAS CERVICALES!Clase Dr Caban 2014!!ANORMAL: cuando estn aumentados en consistencia, tamao o numero.!!PATOLOGICO> 1 cm !!84% es benigno( en menor 30 aos)!40% benigna (>50 aos)!!Examen fsico:!!SIEMPRE BUSCAR OTRAS ADENOPATAS, examen de mama y piel.!El dolor es algo que se considera benigno debido a que orienta a inflamacin.!> 2 cm apunta a enfermedad granulomatosa y cancer.!Consistencia:!- blanda!- Ptrea: cancer!Los linfonodos occipitales tienen que ver con patologas de cuero cabelludo, pediculosis, tia, dermatitis seborreica. !!Preauriculares : prpados, conjuntivitis, enfermedad del araazo de gato.!Supraclaviculares: izquierdo es Virchow, metstasis ca gastrico, pancreas, otros..!Cervicales : tejidos blancos de la cara, dental,y faringe. !

    !Tratamiento!Si se sospecha de adenopata inflamatoria con examen fsico negativo, hacer prueba con antibiticos de amplio espectro y antiinflamatorios por 2 semanas, si persiste o aumenta de tamao, continuar estudio. En pacientes mayores de 40 aos debe estudiarse siempre. (Uchile Sntesis)!!

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    Caractersticas que sugieren realizar biopsia de adenopata sin demora:!1. Tamao mayor de 2 cm!2. Consistencia gomosa!3. Aumento de tamao en 2 semanas!4. No disminucin de tamao en 4-6 sem!5. LA cervicales en ausencia de sntomas y signos en oidos nariz y

    faringe!6. Localizacin supraclavicular o cervical baja.!7. Sospecha de origen infeccioso pero sin respuesta luego de dos

    esquemas de tratamiento ATB.!8. Rx de trax anormal!9. Signos y sntomas sistmicos!10. Eco abdominal con linfonodos (+)

    - Tumor de cuello ms frecuente: adenopatas. !

    - Quiste tirogloso: congnito ms frecuente.!

    - En pacientes >40 aos pensar en neoplasias.!

    - Principal examen complementario: Ecografa

  • Patologa benigna de los linfonodos!!Obedecen a inflamacin: !Aguda!Crnica: !! - Tuberculosis cervical: adenopata nica o mltiple de crecimiento lento, despus de meses acelerado, con dolor y enrojecimiento de la piel, sin compromiso sistmico. Puede fistulizar.!! - VIH: sndrome compuesto por adenopatas, fiebre y artralgias.!! - Toxoplasmosis: sntomas parecidos a la gripe.!! - otras!!Patologa Maligna de los linfonodos!!Pueden ser:!Primarias: leucemia, linfoma (suelen ser adenopatas simtricas)!Secundarias: metstasis (80%), de las cuales 85% son de origen de cabeza y cuello. !!!

    10. Tumores de Cuello y Heridas Penetrantes Cervicales!

    Clase Dr Caban 2014+ BCM Tumores de Cuello!!Nios y jvenes >80% de los tumores cervicales son BENIGNOS (cuyas etimologas son 1 inflamatoria, 2 congnita, 3 tumoral)!Adultos >40 aos , 60% tumor maligno; seguido de origen inflamatorio. Neoplasias ms frecuentes: Lipoma (benigna) y enfermedad metastsica (maligna). !!Definicin: masa o tumor cervical persistente, puede ser neoplsica, inflamatoria, anomalas del desarrollo. !Anamnesis: buscar sntomas de alarma DDDD , disfagia, disfonia, dolor, disnea!!Examen fsico:Evaluar simetra, palpacin BIMANUAL desde atrs del paciente, buscar estructuras normales del cuello, sitios anatmicos importantes ( fosa supraclavicular x ej), buscar cadenas yugulares de linfonodos.!!Examenes complementarios: va a depender de la patologia que se sospeche.! !Clasificacin de Lahey:!

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    Tumores de la lnea media!!- tumor epidermoide, dermoide, teratoide!- quiste tirogloso!- lipoma profundo del cuello!- adenopatas!- laringocele!- algunos ndulos tiroideos ectpicos !- lifonodo delfiano(prelarngeo)

    Tumores Laterales!nicos!- Quiste branquial (es muy frecuente y se presenta en la

    tercera dcada de vida)!- tumor partida!- Tumor submaxilar!- Tumor glomus carotdeo!- linfangioma o higroma qustico!- lipoma!- neurilenoma o schwanoma!- tumores vasoformativos!Mtiples!- adenopatas TBC, infecciosas, metastsicas!- linfoma

  • !Quiste del Conducto Tirogloso!!Lesin cervical congnita ms frecuente en los nios, se presenta entre los 10-20 aos. Es el resultado de una anomala del desarrollo debido a la falla en la obliteracin del conducto tirogloso posterior al descenso de la glndula tiroides alrededor de la 6 semana de gestacin, lo que origina la persistencia del conducto y la posibilidad de desarrollo de un quiste.!!Clnica: lesin redondeada, lisa, blanda, indolora, de la lnea media y en relacin al hueso hioides, se desplaza con la deglucin. Lo mas frecuente es que se presente como una complicacin (fstula, absceso)!!

    Diagnstico: confirmacin con ultrasonido.!Tratamiento: extirpacin quirrgica (incluyendo el centro del hueso hioides), operacin de Sistrunk!!!!

    Quiste Branquial!Lesin congnita, mvil ubicada a lo largo del borde anterior del ECM, se presenta frecuentemente tesa infeccin de va area superior. !!Producto de anormalidades de cierre y reabsorcin de cualquiera de los 4 arcos y hendiduras branquiales primitivos. Los senos braquiales aparecen como aperturas cutneas en el ngulo de la mandbula (1 hendidura branquial) o a lo largo del borde anterior del ECM (2 hendidura branquial)!!!

    1a hendidura branquial: comunican CAE, nervio facial y glndula partida, son infrecuentes!2 hendidura branquial: comunican con la fosa amigdalina, fstula en el bode antero-inferior del ECM.!3 hendidura branquial: vecinos al ventrculo laringe, fstula en la membrana crico-tiroidea.!!!

    Tumor del Cuerpo Carotdeo o Paraganglioma!!Tumor que se origina de clulas del neuroectodermo y se ubican en la bifurcacin de la cartida primitiva. Pueden ser malignos (porque infiltran) o benignos. !!Clnica: aumento de volumen, en tercio superior ECM, bajo ngulo mandibular, de consistencia slida y mvil en sentido anteroposterior y NO en sentido acfalo caudal. !Diagnstico: eco, tac, arteriografa. !Tratamiento: quirrgico!!!!!

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  • !Linfangiomas !!Lesiones qusticas de origen linftico que se presentan en la regin cervical lateral. !Los tipos ms frecuentes son: cavernoso e higroma qustico. !Son cavidades multiloculares revestidas de clulas endoteliales que siguen produciendo linfa. !!Clnica: masas qusticas blandas, mviles, no sensibles, suelen estar en el tringulo posterior del cuello.!Tratamiento: extirpacin quirrgica.!!! !Quiste dermoide!En pacientes peditricos y adultos jvenes. De crecimiento lento por acumulacin de contenido sebceo.!Ubicacin: regiones periorbitarias, lnea frontal media , cola de la ceja, nariz, etc.!-La piel que lo cubre se moviliza libremente, a diferencia de los quistes epidrmicos. !Tratamiento: extirpacin quirrgica.!!!Quistes sebceos y epidrmicos!Masas del desarrollo ms frecuente y ocurren principalmente en pacientes mayores. Se sospecha frente a masa blanda con comedn central.!Tratamiento : quirrgico. !!!!!

    Lipoma!Son tumores blandos de origen adiposo, que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello. generalmente en pacientes mayores de 35 aos. !Diagnstico: se confirma con biopsia!Tratamiento: excisin quirrgica.!!!

    Heridas cervicales!!!Heridas Superficiales!Heridas Penetrantes: son aquellas que traspasan el plano muscular del platisma. !!La mortalidad y morbilidad estn dadas por lesiones vasculares, de la va area y digestiva.!Mortalidad 1-2% x arma blanca, 50% x arma de fuego de alto calibre.!!

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  • Zonas anatmicas:!!I entre clavculas y horquilla esternal, por inferior hasta el cartlago cricoides. !II cartlago cricoides hasta angulo de la mandbula!III sobre ngulo mandbula hasta la base del crneo, es lo mas grave. !!

    !Manejo:!Va a depender de lo que se sospeche como afectado y de su gravedad.!!Sntomas!

    Examen fsico!! ! ! AngioTAC! ! ! ! Esofagograma!!!MANEJO QUIRURGICO!!EXPLORACION QUIRURGICA : es la alternativa mas segura!MANEJO CONSERVADOR: si se descarta lesion x examenes!OBSERVACION SIN EXAMENES: paciente constantemente monitorizado.!!!!

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  • Preguntas!!Certamen 2013!1. En el diagnstico diferencial de un tumor lateral de cuello no se incluye:!! a) quiste branquial!! b) tumor de partida!! c) adenopatas cervicales!! d) glomus carotdeo!! e) quiste tirogloso!!2. Si un paciente < de 30 aos tiene adenopatas cervicales, lo ms probables es que tenga:!! a) linfoma!! b) adenitis!! c) metstasis de primario desconocido!! d) metstasis de cncer testicular!! e) tuberculosis!!3. La definicin de trauma penetrante cervical es:!! a) cuando la lesin sobrepasa la muscular propia cervical!! b) cuando la lesin tiene ms de 1cm de profundidad!! c) cuando la lesin traspasa el msculo platisma!! d) cuando la lesin traspasa la fascia cervical superficial!! e) cuando la lesin produce enfisema subcutneo!!4. En presencia de una herida corto-punzante cervical. cul de las regiones anatmicas es ms crtica, en trminos de complicaciones o de necesidad de operar precozmente?!! a) Zona I!! b) Zona II!! c) Zona III!! d) Zona I y III!! e) Zona I y II!!certamen 2012!!5. Qu informacin es verdadera en la anamnesis detallada de patologa de cabeza y cuello: existe relacin gentica importante en pacientes relacionados a portadores de cncer medular de tiroides (no lo de que exista evidencia entre malformaciones congnitas y uso de antihipertensivos en el primer trimestre de embarazo).!!6. Caracterstica semiolgica de quiste tirogloso: ascenso lesin con protrusin de la lengua.!!7. En trminos estadsticos los tumores de cuello ms frecuentes en prctica clnica: ndulos cervicales.!!!!Respuestas 1.e 2.b 3.c 4.b?!!!!

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  • 11. Patologa Oral Benigna y Maligna y Glndulas Salivales!!

    Clase Dr.Patricio Gac 2014+ BCM Patologa oral+ Glndulas salivales+ Uchile Sntesis !!Signos y Sntomas de Patologa Oral!!

    La boca puede reflejar la existencia de una afeccin sistmica o distante (gingivitis, hipersensibilidad, macroglosia,etc producto de avitaminosis, desnutricin, diabetes, enfermedades infecciosas como sarampin, sfilis, VIH, hipotiroidismo, etc), o bien alguna patologa local a travs de cambios de color en la mucosa (leuco, eritroplaquias, o manchas mecnicas, erosiones, lceras, aumento de volumen, etc).!!!

    Patologa Oral Benigna !!Infecciones virales agudas: dolor erosiones, vesculas pequeas de corta evolucin. (virus herpes simple, CMV, virus Epstein Barr, virus varicela zoster, VIH)!Infecciones bacterianas especficas de la cavidad oral son raras: gingivitis ulceronecrosante aguda es grave. (anaerobios)!Estomatitis gangrenosa, propia de pacientes desnutridos o con quimioterapia, es fulminante. !!*Mucocele: es muy frecuente, se produce secundario a traumatismo que afecta las glndulas salivales menores. Tiene un aspecto nodular apelado, inmediatamente bajo la mucosa. Tiene resolucin espontnea.!!*Rnula : es un mucocele grande del piso de la boca y corresponde a una alteracin obstructiva de una glndula sublingual. !!- Infecciones micticas, suele ser candidiasis, asociada a antibiticos de amplio espectro,

    inmunodepresin, VIH, diabetes, radioterapia, etc. La placa blanquecina es removible mecnicamente. !!

    - Traumatismos: el ms frecuente es por prtesis mal ajustadas, aparatos de ortodoncia, mordedura accidental o mal hbito perosnal. !!

    Leucoplaquia: lesin blanquecina intraoral, adherida a la mucosa, no removible mecnicamente. !El 60% de los cnceres intraorales surgen o se acompaan de una lesin de este tipo. !Se considera una lesin premaligna. !!Liquen planos: afeccin cutnea, ppulas blancas p