Resumen Ciruga UNAB Medicina 4to ao

2012

Javier Eyzaguirre Moreno

Isabel Hargreaves

Vctor Ibez

Juan Pablo Jordn

CONCEPTOS BSICOS

Asepsia: Ausencia de MO que puedan causar enfermedad. Uso de qumicos para inhibir o reducir el n de MO de la piel viva, mucosas o tejidos abiertos a un nivel en el cual no generen infecciones.

Limpieza: Remocin mecnica, con agua o detergente, de materia extraa superficial. No elimina MO, pero reduce su n.

Desinfeccin: Elimina la mayora de los MO, patgenos y no patgenos, de los objetos inanimados. No elimina esporas.

Descontaminacin: Reduccin del n de MO que han estado en contacto con superficies corporales.

Eliminacin: Elimina toda posibilidad de vida microbiana, incluso esporas.

Indicaciones de tcnica asptica

Acceso a cavidad estril

Si la posible contaminacin pone en riesgo al paciente

Principales fuentes de infeccin en un paciente quirrgico

Piel y cavidades Personal e instrumental de pabelln

Antispticos

OH

Yodoforos: Inactivado por sangre y protenas. Efecto bacteriosttico prolongado.

Clorhexidina: No inactivado por sangre ni protenas. Efecto bacteriosttico prolongado.

Ostomas

Def. Apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal (colostoma, ileostoma, ureterostoma, etc.). Pueden ser temporales o definitivas.

Ostoma terminal: se exterioriza el segmento en forma terminal o Ej. Hartmann: colostoma terminal con recto cerrado y sigmoides exteriorizado

Ostoma lateral o en asa: derivacin del trnsito en forma temporal, sin desviarlo en forma completa o Se usa para proteger una anastomosis difcil o en caso de trauma o Ms fcil de reconstituir o Genera una fstula mucosa con el tiempo

Ileostoma: Apertura del leon distal a la pared abdominal. Debe quedar protruida, pues el lquido ileal es muy irritante para la piel. Se debe elegir un sitio lejano a prominencias seas y cicatrices

Indicaciones de colostoma

Obstruccin de colon

Perforacin de colon

Traumatismo de colon

Proteccin de anastomosis

Complicaciones de las ostomas

Isquemia o necrosis

Prolapso

Hernias paraostmicas

Estenosis

Alteraciones de la piel

Desequilibrio hidroelectroltico (ms frecuente en ileostomas, debido a las abundantes prdidas)

Tips sobre drenajes

Pueden aumentar el dolor y el riesgo de infecciones

Clasificacin o Por tipo

Laminar: sin lumen. Tubular: con lumen. o Por tipo de aspiracin

Activo: aspiracin continua Pasivo: drenaje por gravedad

o Por finalidad Profilctico: para evitar colecciones o advertir una complicacin Teraputico: para drenar contenido de alguna cavidad (ej. bilis, heces, sangre, etc)

Cundo sacar un drenaje? o Cuando el cirujano que lo instal lo indica o Dbito bajo (menos de 30 cc) y formacin de trayecto fistuloso o Idealmente entre el 3er y 7mo da (no tiene sentido sacarlo antes)

RESPUESTA FISIOLGICA AL TRAUMA

Ante una lesin, el organismo siempre gatilla una respuesta inflamatoria de defensa. Esta respuesta puede ser local o sistmica (SIRS), segn el grado de la lesin y la capacidad de respuesta del organismo. El objetivo de esta respuesta es conservar el medio interno (homeostasis).

Sistemas activados

Eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (el ms importante) o Aumento de las hormonas de contrarregulacin: glucagn, catecolaminas, GH, cortisol o Generalmente acorde a la intensidad del dao, pero caractersticas propias del paciente

pueden afectarla o No se ajusta a la ley de todo o nada, ni siempre es la misma

RAAS: Mantiene una volemia adecuada.

Sistema nervioso simptico: Produccin de epinefrina y norepinefrina, que aumentan el GC, generan broncodilatacin, redistribucin de flujos, entre otros.

Protenas de fase aguda: Efecto modulador de la respuesta inflamatoria.

Sistema inmunolgico

CONTROL DE LQUIDOS EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Requerimientos basales diarios

Agua: 30 ml

Na+: 1-2 mEq/Kg

K+: 0,7-0,9 mEq/Kg

Glucosa: 100 g

Conceptos bsicos

Para calcular los requerimientos, deben incluirse las prdidas (hemorragias, formacin de 3er espacio, aumento de prdidas insensibles, drenajes)

Por cada grado adicional de T, existe una prdida adicional de 300 ml de agua

Los pacientes quirrgicos presentan SIADH en el postoperatorio

La mejor manera de estimar los requerimientos de los pacientes es la monitorizacin (clculo de prdidas, monitoreo de hemodinamia, diuresis, etc).

Cristaloides

Contienen distintas proporciones de agua, electrolitos y glucosa.

Constituyen el fluido de reanimacin de 1ra lnea en todos los ambientes clnicos.

Su capacidad de expandir volumen se relaciona con su concentracin de Na+.

Tienen un alto ndice de eliminacin: a los 60 minutos slo el 25% de la infusin inicial se encuentra en el intravascular, el resto de distribuye en el intersticio. Es por esto que la perfusin de grandes volmenes puede generar edema.

Solucin fisiolgica 0,9%

Composicin: o Na+ 154 mEq o Cl- 154 mEq o Osm 308

Se requiere en 3-4 veces el volumen perdido para recuperar parmetros hemodinmicos

Cantidades elevadas pueden producir acidosis hiperclormica

Ringer lactato

Composicin o Na+ 130 mEq o Cl- 109 mEq o Lactato 28 mEq (acta como

buffer)

o Ca++ 3 mEq o K+ 4 mEq o Osm 273

Recomendado en gran quemado

No usar en pacientes con DHC

Solucin glucosada 5%

Composicin: 50 grs glucosa (con Osm 275-300), que equivalen a 200 kcal.

Indicaciones o Deshidratacin hipertnica o Aporte de energa (se suele usar en pacientes con rgimen cero, para reponer prdidas

basales y reducir el catabolismo proteico por ayuno)

No se usa para reanimar

La SG 5% asociada a NaCl (1-4 gr/L) y a KCl (1-2 gr/L) en volmenes diarios de 1-3 L es muy usada como fluido de reposicin para pacientes imposibilitados de alimentarse por va enteral.

Solucin glucosalina

Composicin o Na+ 60 mEq o Cl- 60 mEq

o Glucosa 35 grs, que equivalen a 140 kcal

o Osm 314

Eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos

Solucin hipotnica (SF 0,45%): No se usa para reanimar, sino que para corregir el dficit de agua libre.

Solucin hipertnica (SF 3%): Se usa principalmente para la hiponatremia sintomtica.

Coloides

Expansores de volumen de eleccin, pues estn compuestos por partculas en suspensin de alto peso molecular, que no atraviesan las membranas capilares. Se pueden usar en pacientes que no responden inicialmente a cristaloides, pues expanden el volumen intravascular por ms tiempo que los coloides.

Transfusiones

Grupo A: anticuerpos anti B, antgeno A

Grupo B: anticuerpos anti A, antgeno B

Grupo AB no produce anticuerpos: receptor universal, antgeno A y B

Grupo O produce anticuerpos anti A y anti B, pero no produce antgenos: dador universal

SHOCK

Def. Estado de hipoperfusin tisular donde los aportes de oxgeno y nutrientes son menores a los requerimientos de los tejidos

Shock hipovolmico: Se produce por hipovolemia, siendo las etiologas ms frecuentes la hemorragia y la deshidratacin. Ante esta situacin, existe una vasoconstriccin progresiva como respuesta, para mantener la irrigacin de los rganos nobles. Adems de esto, se produce taquicardia compensatoria, la que puede inicialmente mantener al paciente normotenso. Se maneja con oxigenacin adecuada, ventilacin y reanimacin con soluciones isotnicas (bolo inicial de 1-2 lts), adems de detener la hemorragia. Los vasoconstrictores no estn indicados. Si existe hemorragia de ms de 1500 cc, adems de cristaloides deben usarse transfusiones.

Shock restrictivo: Sus causas principales son el taponamiento cardiaco y el neumotrax a tensin. Clnicamente se manifiesta con ingurgitacin yugular, ruidos cardiacos apagados y antecedente de trauma torcico. Su tratamiento es el manejo de la causa precipitante.

Shock cardiognico: Consiste en una falla de bomba, no es ms que una IC aguda. Las etiologas frecuentes son el IAM o isquemia miocrdica. Se trata con drogas vasoactivas o reperfusin miocrdica, para mejorar la contractilidad.

Shock sptico: Prdida de autorregulacin vascular. Es un shock distributivo, pues no hay prdida de volumen, sino que una distribucin anormal. El hallazgo caracterstico es una diferencia arteriovenosa de oxgeno anormal. Se trata con aporte de volumen, drogas vasoactivas y manejo de la causa (tratar y drenar el foco infeccioso).

Shock neurognico: Se produce luego de un trauma raquimedular grave. Se produce vasodilatacin bajo el nivel de la lesin, sin taquicardia compensatoria ni vasoconstriccin compensatoria. Debe sospecharse en un paciente con lesin medular, hipotensin y bradicardia. Se trata con drogas vasoactivas (dopamina) para disminuir la vasodilatacin

HERIDAS

Def. Solucin de continuidad de la piel o mucosa, que genera una disrupcin de la anatoma normal

Clasificacin

-Segn aspecto de la herida: contusa, cortante, punzante, abrasiva, quemadura, etc. -Segn mecanismo de accin: arma blanca, arma de fuego, mordedura, agente trmico, agente trmico, etc. -Segn penetracin a cavidades:

No penetrante

Penetrante o Trax y lumbar: No explorar o Cuello y abdomen: explorar (inicialmente con el dedo y, si lo requiere, quirrgica)

-Segn tiempo de evolucin

Agudas I. Sin prdida de continuidad de la piel

II. Prdida de la epidermis y/o dermis, sin infeccin III. Prdida de epidermis, dermis y fascia, con riesgo de infeccin IV. Prdida del espesor de la piel con destruccin intensa y necrosis tisular. Alto riesgo de

infeccin

Crnicas: 2rias a condiciones locales y/o sistmicas que dificultan la cicatrizacin I. Por presin: escaras

II. Vasculares III. Traumticas IV. Pie diabtico

-Segn grado de contaminacin (urgencias)

Limpias: menos de 6 horas de evolucin, con mnimo dao tisular y no penetrante.

Sucias: ms de 6 horas de evolucin, con dao tisular mayor o penetrante

-Segn grado de contaminacin (quirrgica)

Limpia (75%): Con buena tcnica asptica y sin corrupcin de la misma, sobre tejido sano y sin penetracin a cavidades conocidamente contaminadas. Tiene un riesgo de infeccin de 1%. Algunos ejemplos son las hernias, biopsias, retiro de lunar. No requiere ATB.

Limpia contaminada: Con buena tcnica asptica, accediendo a una cavidad conocidamente contaminada de forma controlada. Riesgo de infeccin 8%. Ej. colecistectoma. Se beneficia de profilaxis ATB.

Contaminada: Existe violacin de la tcnica asptica (ej. herida por bala o arma blanca) y/o acceso a una cavidad conocidamente contamina de forma no controlada (ej. rotura intestinal). Riesgo de infeccin 30%. Requiere tratamiento ATB.

Sucia: herida evidentemente infectada, con abundante desecho, pus, deposiciones, tejido necrtico, etc. Riesgo de infeccin de 40% o ms. Requiere tratamiento ATB y aseo quirrgico.

Cicatrizacin: Toda curacin de herida ocurre en fases, las que se solapan en el tiempo y son indisociables.

1. Fase inflamatoria/exudativa: Iniciada al momento de la injuria. Dura 5-6 das si se trata de una herida limpia con cierre 1rio. 1.1. Hemostasia de la herida: vasoconstriccin y activacin local de la coagulacin. Este cogulo, adems

de hemostasia es la matriz de regeneracin de la herida 1.2. Limpieza de la herida local: Posterior vasodilatacin y facilitacin de la migracin de PMN, linfocitos

y macrfagos. Esta fase depende de stos ltimos. 2. Fase proliferativa: Se inicia a las 24 horas y dura 3 semanas.

2.1. Granulacin: Fibroblastos producen colgeno III, el que forma la matriz para la reparacin y la angiognesis. En esta etapa la vitamina C es fundamental.

2.2. Epitelizacin: Busca crear una barrera fsica que busca evitar infecciones exgenas y prdidas hidroelectrolticas. Proceso llevado a cabo por migracin de queratinocitos desde la base, gracias al complejo actina-miosina. Este complejo requiere plasmina para su activacin, la que se encuentra al interior del cogulo.

2.3. Contraccin de la herida: Formacin de miofibroblastos a partir de fibroblastos que contraen y aproximan la herida. Al trmino de esta fase, la fuerza tensil de la herida es del 30% del tejido normal.

3. Fase de remodelacin: duran entre 3 semanas y 2 aos. La herida alcanza a tener el 80% de la fuerza tensil normal. Nunca alcanza el 100%. Se genera tejido cicatrizal poco vascularizado y poco celular, pero rico en fibras.

Factores que alteran la cicatrizacin: La cicatrizacin es el reflejo del estado de salud del paciente

Edad

DM2

Desnutricin

Alcoholismo

Inmunosupresin

Estado local de la herida

Tipos de cicatrizacin

Normal

Patolgica: implica anomalas en el proceso de cicatrizacin o Insuficiente (cicatriz inestable, lcera crnica) o Excesiva

Queloide Cicatriz hipertrfica Inesttica: implica anomalas de la tcnica de reparacin

Queloide Cicatriz hipertrfica

Etiologa Gentica o AI Tensin y tiempo de cicatrizacin

Bordes Sobrepasa los originales Se mantiene dentro de los lmites

Curacin espontnea Rarsimo Mejora con el tiempo

Localizacin Cara, orejas, trax Sin predileccin

Resultado con ciruga Empeora Mejora

Tipos de cierre

1ra intencin: En heridas limpias, recientes y bien vascularizadas. Cierre con bordes bien aproximados o colocando injertos o colgajos

2da intencin: Herida no se afronta por atencin tarda o indicacin mdica (contaminacin o infeccin). Se dejan abiertas para cerrar por contraccin y epitelizacin. Suele dejar una cicatriz inesttica.

3ra intencin: Es un cierre 1rio diferido, es decir, una herida que con criterio de cierre por 2da intencin evoluciona favorablemente en uno das y permite el cierre por 1ra intencin.

Criterios de hospitalizacin

o Factores del paciente: edad extrema, lesin grave asociada, contexto de ruralidad, patologa grave asociada

o Factores de la herida: prdida tisular, herida penetrante, alto grado de contaminacin o infeccin

Manejo general

Hemostasia: compresin directa lo ms limpia posible

Limpieza inicial por arrastre. Antispticos solo en los bordes (evitar en la herida misma pues retrasa cicatrizacin)

Cubrir al paciente para evitar shock por hipotermia o prdidas

Priorizar el tratamiento. No siempre el cierre es lo ms importante

Decidir tipo de anestesia (local, regional, general)

Decidir si requiere aseo quirrgico (en heridas sucias): lavado profuso con antisptico y SF

Caso especial: qu hacer con un dedo amputado?

Limpiar con agua la extremidad

Envolver en apsito estril que no reseque

Introducir en una bolsa

Introducir en una unidad de fro

Tratamiento complementario

ATB (profilcticos o teraputicos): indicados en heridas sucias, contaminadas, de ms de 6 horas de exposicin o con comunicacin con cavidades conocidamente contaminadas (va area o digestiva). Iniciar terapia emprica (idealmente amoxicilina + cido clavulnico) y modificar segn resultado del cultivo

Profilaxis de ttanos: menores de 17 no la necesitan por duracin de la vacuna neonatal

Categora 1 (ltima vacuna < 5 aos)

Categora 2 (ltima vacuna 5-10 aos)

Categora 3 (ltima vacuna > 10 aos)

Categora 4 (nunca se ha vacunado o se desconoce)

Herida limpia Nada Nada Refuerzo toxoide Esquema completo

Herida sucia Nada Refuerzo toxoide Refuerzo toxoide Esquema completo + Ig antitetnica

Profilaxis rabia (Rabdovirus): Siempre en heridas de cabeza y cuello y mordedura por animal silvestre. En heridas de tronco y extremidades, observar al animal por 1 das: si es sospechoso colocar esquema completo.

QUEMADURAS

Def. Lesin tisular traumtica de carcter inflamatorio, con cambios rpidos y violentos y destruccin tisular variada. Las quemaduras son consideradas heridas traumticas, por lo que son manejo del cirujano.

Causas

Agentes fsicos

Electricidad

Qumicas

Biolgicas (araa de rincn produce loxoscelismo cutneo o visceral; este ltimo es infrecuente)

Fisiopatologa de los fenmenos locales

Vasodilatacin: Genera redistribucin del flujo que, en un extremo, puede generar shock distributivo.

Alteracin de la permeabilidad: Escape de protenas al extravascular con el consiguiente arrastre osmtico. Explica la gran deshidratacin de estos pacientes.

Coagulacin intravascular: La cascada de la coagulacin se desencadena localmente

Fisiopatologa de los fenmenos generales

Vasodilatacinliberacin de vasoactivos y proinflamatoriosedema generalizado Hemoconcentracin

Hipoxia, acidosisFOM

Respuesta neurohormonal clsica del trauma

Caracterizacin de la lesin

1. Extensin: Determina la probabilidad de vida del paciente, pues de esto depende la probabilidad de shock. En mayores de 15 aos se usa la regla de los 9% para cada superficie corporal (salvo la palma de la mano y los genitales que equivalen a 1% cada uno)

2. Profundidad: Determina la evolucin clnica. Se usa la clasificacin de Benaim

A: tiene flictenas (ampollas epidrmicas). Intensamente dolorosas. Buena evolucin si se maneja con curaciones y se evita la infeccin. No requiere injerto.

AB: quemadura intermedia, que puede ser superficial o profunda. El objetivo es procurar que evoluciona como una quemadura tipo A.

B: destruccin de todas las capas de la piel. Indolora (compromiso de estructuras nerviosas). Piel dura y acartonada, sin turgor. Evolucionan a escaras. Requieren injerto, y suelen tener resultado esttico deficiente

3. Localizacin: importante en la funcionalidad 4. Edad del paciente: en extremos de la vida las quemaduras se asocian a mayor gravedad (< 2 y > 60) 5. Gravedad: definida por el ndice de gravedad, el que incluye profundidad, extensin y edad. Un

puntaje sobre 70 determina que se trata de un paciente grave. Sobre 100 ptos. la mortalidad alcanza 30-50%; y sobre 150 ptos. la sobrevida es excepcional.

Criterios GES de Gran Quemado

IG > 70 ptos. o con quemaduras AB o B > 20% de SCT

Mayor de 65 aos con quemadura AB o B > 10% de SCT

Quemadura de va area

Quemadura elctrica por alta tensin

Quemadura en paciente politraumatizado

Quemadura con patologas graves asociadas

IG: Edad + (% quemadura A x 1) + (% quemadura AB x 2) + (% quemadura B x 3)

Tratamiento: Un gran quemado debe manejarse inicialmente como un politraumatizado

Mantener va area permeable o Evaluar capacidad de ventilacin adecuada, asegurar la columna cervical, suministrar oxgeno

humidificado o Sospecha de quemadura de va area: es indicacin de intubacin inmediata

Quemadura por fuego o gases en un lugar cerrado Compromiso de conciencia Quemaduras en cara, cuello y tronco superior Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe Eritema o edema de orofaringe Cambios en la voz Dificultad respiratoria

Ventilacin: Oxgeno 100% en sospecha de quemadura de va area.

Circulacin o Vas venosas perifricas en sitios no quemados. o Evaluar y descartar quemaduras en manguito y/o sndrome compartimental (indicacin de

escarotoma de urgencia). o Reposicin lquida con RL 4 ml/kg/SCQ en las 1ras 24 horas. Pasar la 1ra mitad en 8 hrs. y la 2da

mitad en las 16 hrs. restantes. En las 2das 24 hrs. reponer el 50% del volumen repuesto el 1er da. El volumen total depende de la monitorizacin (ECG, PA, FC, etc). Coloides slo despus de 24 horas (por el aumento de permeabilidad)

Dficit neurolgico: Aplicar escala de Glasgow al ingreso

Sedacin y analgesia ev

Exposicin: Abrigar al paciente para evitar hipotermia, cabecera 30 para limitar edema facial, no aplicar antimicrobianos, geles ni cremas

Sonda nasogstrica (no usar la va oral las 1ras 48 horas) e inhibidores de la secrecin gstrica

Profilaxis ttanos

Vitamina C

Profilaxis ATB: no indicada de rutina

Nutricin

Preferir nutricin enteral. Solo parenteral cuando el intestino no funciona

Nutricin enteral precoz: iniciar idealmente en las 1ras 6 horas, con sonda post pilrica

Clculo calrico: Frmula de Curreri o calorimetra 25 Kcal x peso + (40 x % SCQ)

Tratamiento quirrgico

Aseo quirrgico inicial

Escarotoma (abrir piel, celular subcutneo y fascia). En caso de quemaduras profundas.

Fasciotoma (abrir piel, celular subcutneo, fascia y aponeurosis de msculos comprometidos). En caso de sndrome compartimental.

Criterios de UPC

Gran quemado

Falla en la reanimacin, inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria

EVALUACIN PREOPERATORIA Y MONITORIZACIN

El objetivo general de la evaluacin preoperatoria es disminuir la morbimortalidad en la ciruga

Anamnesis

Antecedentes personales y familiares

Cirugas previas

Hbitos

Alergias

Medicamentos

Examen fsico general y por sistemas: con gran nfasis en:

Estatura

Peso

Signos vitales de reposo

En urgencias cobra mayor relevancia: o Permeabilidad de va area o Ventilacin espontnea o Sangrado activo

o Estado de conciencia o Signos de circulacin

Clasificacin ASA para pacientes electivos

I. Sin patologas asociadas II. Enfermedad sistmica leve

III. Enfermedad sistmica grave pero no invalidante IV. Enfermedad sistmica descompensada, que no pone en riesgo la vida V. Paciente moribundo, cuya sobrevida no se modificar con la ciruga

VI. Paciente candidato a ser donante de rganos

Evaluacin de la va area

Movilidad del cuello

Apertura bucal (debe ser mayor a 4 cm)

Anatoma dentaria

Distancia tiromentoniana (> 6 cm)

Evaluacin respiratoria: Bsqueda dirigida de alteraciones que comprometan la funcin pulmonar

Evaluacin cardiovascular

Pruebas preoperatorias en pacientes asintomticos

Edad Varones Mujeres

6 meses 40 aos Nada Hto Test embarazo?

40 50 aos ECG Hto Test embarazo?

50 64 aos ECG ECG Hto/Hb

65 74 aos Hto/Hb ECG BUN - Glucosa Hto/Hb ECG BUN Glucosa

> 74 aos Hto/Hb ECG BUN Glucosa Rx trax

Hto/Hb ECG BUN Glucosa Rx trax

Tiempo de ayuno preoperatorio: volumen de contenido gstrico > 25 ml o 0,4 ml/kg hace probable el reflujo pasivo y la broncoaspiracin. Debe respetarse, salvo que la ciruga sea de urgencia.

Slidos: 6-8 hrs (leche de vaca entra en esta categora)

Lquidos claros: 2 hrs

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Fiebre: Frecuente en el postoperatorio. No necesariamente significa infeccin. Su presencia debe motivar la realizacin de un examen fsico completo y descartar la presencia de infeccin

1ras 24 hrs o Reaccin biolgica normal (> 80%) o Frmacos o transfusiones

o Colecciones hemticas de material necrosado o infectado

o Observar

48 hrs o Atelectasia

(2do-3er da) o Infeccin va

respiratoria o Flebitis

72 hrs pensar en infeccin o ITU (3er 5to da) o Herida (4to 6to da)

o Coleccin intraabdominal infectada

Causas no infecciosas de fiebre (raras)

Sndrome paraneoplsico

Hematomas

TVP (febrculas 5to da)

Pancreatitis

Metablicas (muy raras): tormenta tiroidea, feocromocitoma

Complicaciones de la herida: Su aparicin depende del tipo de operacin, el estado de salud del paciente y la tcnica quirrgica

Hematoma: Casi siempre por hemostasia inadecuada (culpa del cirujano). Mayor riesgo en pacientes que usan heparina, aspirina o TACO.

Seroma: Acmulo de lquido con caractersticas similares al plasma, por licuefaccin de grasa necrtica. Drenar si es muy grande; si es pequeo se observa.

Infeccin: Acmulo de pus en la herida. Todo absceso se drena (ATB puede complementar, pero no es el tratamiento principal)

o Endgena o Exgena (suele asociarse a mala tcnica asptica)

Falla de la herida: rotura parcial o total de alguna de las capas de la misma. o Deshicencia: Rotura de la sutura. Se debe a una falla en la tcnica sumado a condiciones

locales. o Evisceracin: Ruptura de todas las capas de la herida, con salida de vsceras al exterior. Es una

emergencia quirrgica, requiere reparacin inmediata. o Hernia incisional: Falla parcial y tarda. Difcil de reparar, con alta tasa de recurrencia.

Complicaciones respiratorias: Problema postoperatorio ms frecuente

Atelectasia: Colapso de vas areas pequeas y alvolos. Se maneja con KTR, broncodilatacin, analgesia.

Neumona aspirativa: Por broncoaspiracin. Se evita con ayuno postoperatorio de 6 horas.

Edema pulmonar (por sobrecarga de volumen).

Depresin respiratoria inmediata (por narcticos o relajantes musculares). Requiere antagonistas o ventilacin mecnica.

Insuficiencia respiratoria aguda (hipoxemia, hipercapnia).

Derrame pleural: Suele ser de poca magnitud y sin mayor importancia.

TVP y TEP: Es ms frecuente en cirugas de cadera. Slo la mitad de los pacientes tiene clnica habitual de TVP. Se hace profilaxis con dispositivos mecnicos, vendas elsticas y medicamentos.

Complicaciones cardiacas

Arritmias intraoperatorias

Arritmias postoperatorias (hipokalemia, hipoxia miocrdica)

IAM postoperatorio (ATE, cardiopata, mayores de 70 aos, hipotensin, hipoxia)

Ileo: Se considera normal hasta las 72 hrs. Si persiste, se denomina ileo prolongado

Coleccin intraabdominal, Deshicencia Alteracin hidroelectroltica: hipokalemia

Complicaciones neurolgicas

Compromiso de conciencia prolongado

Convulsiones

Psicosis y delirio postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la colecistectoma

1. Complicaciones de las heridas 2. Hemorragias (0,35%)

a. Arteria cstica (se desprende el clip) b. Hgado: puncin directa o toma de biopsia c. Sitio de puncin de trcares

Clnica: palidez, taquicardia, hipotensin, disminucin del Hto, oliguria Eco: presencia de lquido libre Es indicacin de laparotoma exploradora

3. Filtracin biliar (0,2%): Generalmente a las 48 horas comienza con dolor en el hipocondrio derecho, sin presencia de hipovolemia. Distensin abdominal, disminucin de los ruidos hidroareos, leucocitosis con desviacin a izquierda.

a. Filtracin del conducto cstico por desprendimiento del clip. Se ve con mayor frecuencia en coldocolitiasis no diagnosticada.

b. Filtracin por conductos aberrantes del lecho heptico c. Lesin inadvertida de la va biliar en forma directa durante la ciruga o por quemadura y

posterior cada de la escara. Si es localizada, se puede hacer puncin bajo eco; si es difuso, se hace una laparotoma exploradora. Se puede hacer una endoscopa para introducir contraste y ver de dnde viene la filtracin.

4. Perforacin intestinal: Por dao accidental por quemadura del electrobistur, la que inicialmente puede pasar inadvertida.

5. Lesin de vsceras adyacentes 6. Pancreatitis

Complicaciones del neumoperitoneo

Hipercapnia y acidosis (por el CO2 del neumoperitoneo)

Alteraciones respiratorias (atelectasia) por elevacin del diafragma

Embola gaseosa (grave y poco frecuente)

INFECCIONES DE LA PIEL

Erisipela

Inflamacin infecciosa que afecta solo la epidermis, por lo que tiene lmites precisos (compromiso en placa). Se asocia a fiebre, linfangitis, adenopatas regionales y leucocitosis.

Su diagnstico es clnico.

El agente causal suele ser Streptococcus, por lo que el tratamiento de 1ra lnea es con penicilinas.

Celulitis

Inflamacin no necesariamente infecciosa y ms profunda de la piel. No tiene lmites precisos, y puede asociarse a compromiso sistmico con fiebre, CEG, abscesos, adenopatas y linfangitis localizadas

Su diagnstico es clnico

El agente causal suele ser Staphilococcus aureus o Streptococcus pyogenes, por lo que el tratamiento de eleccin es con cloxacilina o cefalosporina de 1ra generacin (cefazolina)

Fasceitis necrotizante

Infeccin de la piel que compromete la fascia, generando un compromiso profundo de rpido avance

Suele estar causado por una mezcla de bacterias (anaerobios, estreptococos)

Requiere debridacin + ATB de amplio espectro

Puede generar shock y muerte

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

En Chile, el trauma es la 3ra causa de muerte, despus de la cardiovascular y la oncolgica. Es la 1ra causa de muerte entre los 15-45 aos.

Distribucin trimodal de la mortalidad

1ra etapa: Muerte a los pocos minutos. El tratamiento es la prevencin.

2da etapa: Muerte en las 1ras 4-6 hrs. La intervencin en este momento marca el pronstico de vida del paciente.

3ra etapa: Muerte das o semanas despus, generalmente por sepsis o FOM.

Evaluacin inicial

1. Preparacin 2. Triage 3. Revisin 1ria 4. Reanimacin 5. Auxiliares para revisin 1ria y reanimacin

6. Revisin 2ria 7. Auxiliares para la revisin 2ria 8. Reevaluacin y monitoreo continuos 9. Cuidados definitivos

1- Preparacin

Fase Prehospitalaria: Incluye la coordinacin en el sitio del accidente, con el centro hospitalaria e incluye la notificacin a este ltimo, para poner a disposicin los recursos antes que el paciente llegue al hospital. El traslado debe ser al sitio ms cercano y apropiado. Manejo en el sitio del accidente:

Mantener va area

Control de hemorragias externas

Inmovilizacin adecuada

Acortar lo ms posible el tiempo de atencin

Fase hospitalaria: Planificacin de los requerimientos para el tratamiento del paciente, antes de que ingrese al centro.

2- Triage: Mtodo de seleccin y clasificacin de los pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. Debe aplicarse al momento del accidente (y despus dentro del hospital) para calificar a los pacientes e identificar a los gravemente lesionados.

Cuando el n de pacientes no sobrepasa la capacidad del hospital, la prioridad la tienen los pacientes con riesgo vital.

Cuando el n de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, la prioridad la tienen los pacientes con mayor probabilidad de sobrevivir, con el menor consumo de tiempo, material y personal.

3- Revisin 1ria: Constituye el ABCDE de la atencin del trauma. Las prioridades de tratamiento se establecen en funcin de las caractersticas de las lesiones, los signos vitales y el mecanismo de la lesin.

Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical Determinar si est permeable. Establecer una va area permeable con proteccin de la columna cervical con elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula. Si el paciente habla, es muy poco probable que exista lesin inmediata de la va area. Se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza. *Compromiso de conciencia o Glasgow 8 intubacin.

Respiracin y ventilacin La permeabilidad de la va area no asegura ventilacin, ya que esta ltima requiere de los pulmones, diafragma y caja torcica. *Lesiones que pueden alterar de forma aguda la ventilacin: neumotrax a tensin trax inestable con contusin pulmonar hemotrax masivo neumotrax abierto. Pueden comprometer la ventilacin en menor grado: neumotrax o hemotrax simple, fractura costal, contusin pulmonar.

Circulacin con control de hemorragia La hemorragia 2ria a trauma es la causa de muerte prevenible ms importante. La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin 1ria. No usar torniquetes (salvo en amputaciones). La hipotensin post traumtica debe considerarse hipovolmica hasta que se demuestre lo contrario. Se evala por el estado de conciencia, color de la piel y pulso.

Dficit neurolgico La evaluacin ms rpida es AVDI (Alerta, respuesta a estmulos Verbales, respuesta a estmulos Dolorosos, estado de conciencia).

Exposicin, control ambiental Desvestir al paciente, pero cuidado la temperatura corporal, evitando la hipotermia.

4- Reanimacin: Debe ocurrir luego de la identificacin de las lesiones que amenazan la vida

Va area o Paciente consciente: cnula nasofarngea o Paciente inconsciente: cnula orofarngea o Si quedan dudas acerca si el paciente es capaz de mantener la integridad de la va

area: establecer va area definitiva

Respiracin, ventilacin, oxigenacin: Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno. Intubacin orotraqueal en caso de compromiso de va area. Si no se puede intubar: establecer va area quirrgica. En presencia de neumotrax a tensin: descompresin torcica inmediata.

Circulacin: Control de las hemorragias con presin directa o ciruga. Establecer un mnimo de 2 vas venosas gruesas, extraer sangre para su clasificacin y estudios. Efectuar test de embarazo en toda mujer frtil. La reanimacin agresiva con volumen no es sustituto de un control manual u operatorio de la hemorragia. Se recomienda usar RL tibio 2-3 Lts para un adulto. Si no hay respuesta, administrar sangre (universalmente sangre grupo O Rh -). Si contina la prdida de sangre: ciruga.

5- Complemento para la revisin 1ria y reanimacin

Monitoreo electrocardiogrfico: en todo politraumatizado. Causas de actividad elctrica sin pulso: taponamiento cardiaco neumotrax a tensin hipovolemia grave

Catteres urinarios y gstricos o Sonda Foley (ureterografa previa para comprobar integridad de la uretra) o Sonda nasogstrica: para evitar o disminuir la distensin abdominal y disminuir el

riesgo de broncoaspiracin

Monitoreo de parmetros fisiolgicos o FR y GSA o Oximetra de pulso o PA

o Temperatura o Diuresis horaria

Rayos y estudios diagnsticos: No deben retrasar la reanimacin del paciente 6- Revisin 2ria: No debe iniciarse hasta finalizada la revisin 1ria, y hasta que haya normalizacin de los

parmetros vitales. Adems, deben obtenerse cada uno de los exmenes necesarios que fueron diferidos durante la revisin 1ria.

Historia: es til la Pnemotecnia AMPLIA o A: alergias o M: medicamentos o P:patologas

previas/embarazo

o LI: libaciones y ltimos alimentos

o A: ambiente y eventos relacionados con el trauma

Clasificacin de las lesiones o Trauma cerrado o Trauma penetrante: influyen en su pronstico la regin anatmica comprometida,

rganos en el trayecto del objeto penetrante y la velocidad del proyectil o Lesiones por quemaduras y congelamiento: evaluar injuria de la va area

Examen fsico o Cabeza: Laceraciones, contusiones, fracturas. En el ojo: agudeza visual, tamao

pupilar, hemorragias conjuntivales, lesiones penetrantes, luxacin del cristalino, compresin ocular. Trauma maxilofacial: tratamiento no es urgente si no compromete la va area. Las fracturas en la parte media de la cara pueden tener fractura del etmoides, que es CI para SNG.

o Columna cervical y cuello: Sospechar lesin de columna cervical en todo paciente con trauma de cabeza y maxilofacial. En tal caso, inmovilizar hasta que se haya estudiado y descartado la lesin

o Trax: Buscando neumotrax abierto, trax inestable, taponamiento cardiaco o Abdomen: Ms que llegar al diagnstico, lo importante es reconocer si se requiere

ciruga. Si el examen es dudoso Lavado intraperitoneal diagnstico Ultrasonografa abdominal TAC con doble medio de contraste (con hemodinamia estable)

o Musculoesqueltico: Buscando contusiones y deformidades. La fractura de pelvis se puede sospechar por equimosis sobre las crestas iliacas, pubis, labios o escroto.

o Neurolgico: Evaluar funciones sensitivas y motoras de extremidades, estado de conciencia, tamao y reflejos pupilares

7- Complemento de la revisin 2ria: Estudios diagnsticos especializados para identificar lesiones especficas. No utilizarlos hasta que haya terminado la revisin 2ria y el paciente est hemodinmicamente estable. Incluye: radiografas adicionales, TAC, urografa, angiografa, ecocardiograma, broncoscopa, esofagoscopa, etc.

TRAUMA TORCICO

Mortalidad 10%

Fisiopatologa

Hipoxia tisular por aporte inadecuado de oxgeno (hipovolemia, alteraciones V/Q)

Hipercapnia por hipoventilacin

Acidosis metablica por hipoperfusin

Las intervenciones 1rias buscan corregir la hipoxia, que es la ms grave de las alteraciones. La mayora de las lesiones torcicas que amenazan la vida se tratan con buen manejo de va area o colocacin adecuada de tubo o aguja. Lesiones que ponen el riesgo la vida

1. Va area o Trauma de laringe: establecer va area permeable

2. Respiracin o Neumotrax a tensin: se forma una vlvula unidireccional con acmulo de aire que no

puede salir, con colapso pulmonar y desplazamiento del mediastino hacia contralateral. El diagnstico es clnico, se caracteriza por dolor torcico, disnea, taquicardia, hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia unilateral de MP, distensin de las venas del cuello y cianosis (signo tardo). Requiere descompresin inmediata (convertir a neumotrax simple insertando aguja en 2 EI LMC

o Neumotrax abierto: instalar tubo pleural o Trax inestable: prdida de continuidad sea de la caja torcica. Su gravedad se relaciona con

la contusin pulmonar provocada. Se caracteriza por movimientos respiratorios asimtricos, palpacin de movimientos respiratorios anormales y crepitaciones provenientes de las costillas. El tratamiento inicial es ventilacin adecuada, oxgeno humidificado y reaminacin con lquidos ev. El tratamiento definitivo es la reexpansin pulmonar, oxigenacin fluidoterapia y analgesia. Algunos pacientes pueden manejarse con ventilador

3. Circulacin o Hemotrax masivo: Acmulo rpido de 1500 ml de sangre o 1/3 de la volemia en la cavidad

torcica. El tratamiento inicial es la restitucin de la volemia (cristaloides y sangre lo antes posible) y descompresin de la cavidad torcica Indicaciones de toracotoma

Evacuar 1500 ml de sangre de forma inmediata

Sangrado persistente (200 ml/hr por 2-4 hrs) si se evacu < 1500 ml de sangre inicialmente

Paciente requiere continuar con transfusiones o Taponamiento cardiaco: Pericardio lleno de sangre, habitualmente por lesiones penetrantes.

Clnicamente se manifiesta como triada de Beck (elevacin de la presin venosa, hipotensin, ruidos cardiacos apagados), pulso paradjico, signo de Kussmaul. La pericardiocentesis puede ser diagnstica y teraputica, pero no es el tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco

Revisin 2ria

1. Neumotrax simple: Aire en el espacio pleural, que genera un defecto V/Q. MP disminuido e hipersonoridad pulmonar. Se trata con un tubo torcico en 4to-5to EI anterior a LAM, conectado a trampa de agua

2. Hemotrax: Sangre en el espacio pleural. Se trata idealmente mediante colocacin de tubo torcico de grueso calibre

3. Contusin pulmonar: es la lesin torcica potencialmente letal ms frecuente, pues se puede desarrollar una insuficiencia respiratoria enmascarada. Si el paciente est hipxico debe ser intubado y ventilado. Condiciones como EPOC aumentan la posibilidad de intubacin precoz. Monitoreo y ventilacin adecuados son el tratamiento ptimo.

4. Lesin del rbol traqueobronquial: Raras, pero potencialmente fatales. Hemoptisis, enfisema subcutneo o neumotrax a tensin. El diagnstico se hace con broncoscopa

5. Lesin cardiaca cerrada: Puede resultar en contusin del miocardio, ruptura de cavidad cardiaca o valvular. Clnicamente se manifiesta como hipotensin, anormalidades de la conduccin y anormalidades de la motilidad de la pared miocrdica en el ecocardiograma. Las enzimas no tienen ningn papel en este caso. Estos pacientes presentan un riesgo elevado de arritmias las 1ras 24 horas.

6. Ruptura traumtica de aorta: Causa comn de muerte sbita en cadas de altura o accidente automovilstico. Requiere alto ndice de sospecha con historia de desaceleracin rpida y hallazgos radiolgicos caractersticos (mediastino ensanchado, desviacin traqueal a derecha, desviacin de esfago a derecha, fracturas de 1ra o 2da costilla). Lo anterior seguido de una arteriografa constituye un buen medio para realizar el diagnstico.

7. Lesiones traumticas de diafragma: El trauma cerrado favorece la herniacin, a diferencia del trauma penetrante, que puede provocar lesiones que demoren aos en generar hernias. El diagnstico se realiza con radiografa de trax, que puede visualizar contenido abdominal en el trax. Si el diagnstico no es claro, debe realizarse un estudio esfagogastroduodenal.

8. Lesin por aplastamiento del trax (asfixia traumtica): Compresin aguda y temporal de la VCS, que puede generar edema masivo, incluso cerebral

9. Fracturas costales, del esternn y de la escpula: Manifestada por dolor. Se asocia a mayor riesgo de atelectasia e infecciones. Si las 3 1ras costillas estn lesionadas: lesin grave.

10. Ruptura esofgica por trauma cerrado: Fatales si no se reconocen. Se trata con drenaje y reparacin inmediata.

TRAUMA ABDOMINAL

Mecanismos de lesin

Trauma cerrado: Compresin o lesin por aplastamiento de vsceras o desgarro. Los rganos ms frecuentemente lesionados son bazo, hgado e intestino delgado

Trauma penetrante o Arma blanca: hgado, intestino delgado, diafragma, colon. o Arma de fuego: intestino delgado, colon, hgado, estructuras vasculares.

Evaluacin

Historia: antecedentes del accidente, signos vitales, tiempo desde la lesin, arma, hemorragia en el lugar de los hechos

Examen fsico o Inspeccin o Auscultacin de ruidos intestinales o Percusin

o Palpacin, buscando resistencia muscular, irritacin peritoneal

Evaluacin de heridas penetrantes o Bajo condicin estril y anestesia local, explorar la herida

Evaluacin de estabilidad plvica

Examen peneano, perineal y rectal

Examen vaginal

Examen glteos

Intubacin

SNG: descomprime el estmago. Ojo en fracturas faciales o de base de crneo (en esos casos usar sonda orogstrica)

Catter urinario: Alivia retencin y descomprime vejiga. Si el catter entra fcil y hay hematuria: trauma genitourinario.

Laboratorio

Hemograma

ELP

Glucosa

Amilasa

OH

Grupo y Rh

Orina completa y bsqueda de drogas

Test de embarazo

Imgenes

Trauma cerrado o Rx lateral de columna cervical o Rx trax AP

o Rx pelvis

Trauma penetrante o Buscar hemotrax o neumotrax en un paciente estable

Lavado peritoneal diagnstico: Se realiza con 1000 ml de RL tibio

Positivo o Visin macroscpica de sangre,

fibras vegetales o bilis o 100.000 eritrocitos/mm3

o 500 leucocitos/mm3 o Bacterias en la tincin de Gram

Indicaciones de laparotoma en adultos

Trauma cerrado con LPD o Eco positivo

Trauma cerrado con hipotensin recurrente a pesar de una adecuado resucitacin

Datos precoces de peritonitis

Hipotensin con herida abdominal penetrante

Sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario por trauma penetrante

Herida por arma de fuego

Evisceracin

Evidencias radiolgicas

HERNIAS

Def. Protrusin, ocasional o permanente, de tejido o vscera a travs de un defecto (orificio) de la pared, que puede ser congnito o adquirido

Epidemiologa

Es la 2da causa de ciruga general y la 2da causa de obstruccin intestinal Tipos: inguinal 80-90% - incisional 10% - crural 2-5% - umbilical 2-3% - epigstrica 1% La hernia inguinal indirecta es la ms frecuente, independiente del sexo. No obstante, en mujeres las hernias inguinales directas son poco frecuentes y las hernias crurales son ms frecuentes Patogenia

Predisponentes o Congnito o Herencia o Edad: HII es ms frecuente al 1er aos y entre 15-20. HID es ms frecuente en adultos o Sexo masculino o Obesidad

Desencadenante: Aumento de la presin intraabdominal

Factores de riesgo o Estreimiento o Estrechez uretral o Sndrome prosttico

o EPOC, asma o Halterofilia

El ejercicio refuerza la musculatura y no la predispone a hernias Anatoma

Tringulo de Hasselbach: lugar por el cual protruyen las hernias directas o Lateral: vasos epigstricos

inferiores o Medial: recto anterior o Piso: ligamento inguinal

Conducto inguinal o Orificio inguinal superficial: sobre la espina del pubis, formado por los pilares externos e

internos del oblicuo mayor o Orificio inguinal profundo: sobre el ligamento inguinal, formado por evaginacin de la fascia

transversalis o Paredes

Anterior: aponeurosis del oblicuo mayor

Posterior: fascia transversal

Inferior: ligamento inguinal Superior: bordes del

oblicuo menor y transverso

o Contenido Cordn espermtico en el hombre Ligamento redondo en la mujer

Partes de una hernia

Saco (formado por la protrusin de peritoneo por el anillo herniario)

Cuello, cuerpo y fondo

Defecto (debilidad de la aponeurosis) Clasificacin

Localizacin

Contenido del saco herniario

Condicin o Reductible: reingresa a la cavidad abdominal espontneamente o con facilidad o Coercible: permanece en la cavidad abdominal una vez reducida o Incoercible: se exteriorizan inmediatamente, sin dolor o Atascada: compromiso del trnsito intestinal y dolor o Estrangulada: compromiso vascular del asa

Etiologa o Congnita (defectos del desarrollo) o Adquirida (factores desencadenantes sobre factores congnitos)

Hernia inguinal Ms frecuentes al lado derecho Hernia inguinal directa: Protruye por la pared posterior del trayecto inguinal. Su saco est recubierto por fascia transversalis. Se consideran adquiridas, y habitualmente no producen atascamiento ni estrangulamiento.

Hernia inguinal directa: Toda HII es congnita, por persistencia del conducto peritoneovaginal permeable. Salen por el anillo inguinal profundo y emergen por fuera del tringulo de Hasselbach, lateral a los vasos epigstricos.

Hernia mixta: Tambin llamada en pantaln. Tienen doble saco y su clnica es la de la hernia dominante.

Hernia por deslizamiento: Se forman por traccin gradual del peritoneo parietal a nivel del orificio inguinal profundo, de manera que desliza vsceras, las que terminan formando parte de la pared del saco. Los rganos ms frecuentemente comprometidos son trompas y ovarios en la mujer, e intestino grueso en hombres.

Diagnsticos diferenciales

Hernia crural

Adenopatas

Quistes

Hidrocele

Lipomas

Tumores testiculares

Hematoma escrotal

Absceso del pubis

Clnica

Dolor, que aumenta con la bipedestacin, la marcha y los esfuerzos

Hiperestesia

Sntomas gastrointestinales: flatulencia, dolor clico, nuseas, vmitos

Sntomas urinarios en caso de compromiso vesical

Complicaciones

Atascamiento: Complicacin aguda con < 6 hrs de evolucin. Existe compromiso del trnsito intestinal sin compromiso de la irrigacin. Genera un cuadro de obstruccin intestinal.

Estrangulamiento: Complicacin aguda con > 6 hrs de evolucin. Existe compromiso del trnsito intestinal y de la irrigacin, que puede llevar a necrosis y perforacin. Es la complicacin ms frecuente y grave. Genera un cuadro de obstruccin intestinal ms severo, con repercusin sistmica (fiebre, taquicardia, shock). Es una urgencia quirrgica. Posterior a la ciruga, se mantiene tratamiento mdico (suspender la dieta, hidratacin, ATB)

Tratamiento Toda hernia inguinal debe ser operada. La ciruga consta de 2 tiempos:

Tratamiento del saco

Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal Hernia crural Protrusin de una vscera abdominal o pelviana a travs del anillo crural, bajo el ligamento inguinal. Se consideran adquiridas y son ms frecuentes en mujeres. La gran mayora de las hernias crurales se alojan en el infundbulo crural (espacio del conducto crural que queda libre entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat). Debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida, su complicacin es ms frecuente. El tratamiento es siempre quirrgico, debe ser inmediato al diagnstico y sin esperar complicaciones. Hernia umbilical Protrusin de contenido intraabdominal a travs del orificio umbilical. Se clasifica segn la edad de presentacin:

Congnita: Se produce por una anomala del desarrollo. Su posibilidad de ruptura es muy alta, por lo que el tratamiento es quirrgico apenas se tenga hecho el diagnstico, con baja mortalidad a los pocos minutos de nacer, pero que se eleva mucho luego de 48 hrs.

Infantil: Se manifiesta dentro del 1er ao de nacimiento. No suele complicarse. Cura espontneamente antes del 3er ao o con tratamiento mecnico. Cuando no ocurre lo anterior, se recurre a ciruga.

Del adulto: Predomina en mujeres. Se asocia a obesidad y embarazo, combinado con cierto grado de debilidad de la cicatriz umbilical. Tratamiento quirrgico.

Hernia epigstrica Corresponden a todas las hernias que se originan en la lnea media, sobre el ombligo. Se debe a la debilidad de los haces fibrosos de la lnea media. Es ms frecuente en hombres. Pueden tener saco, o ser solo grasa (esto ltimo es lo ms frecuente). El tratamiento es siempre quirrgico, siendo muy importante descartar la coexistencia de patologa abdominal responsable de la sintomatologa.

PATOLOGA BENIGNA DE COLON Plipos colnicos Def. Lesiones solevantadas en el lumen colnico, dependientes de la capa mucosa, submucosa o muscular. Clasificacin

Neoplsicos o Adenomas

Tubular Tubulovellosos

Vellosos

o Adenocarcinomas

Hamartomas o Poliposis juvenil o Sndrome Peutz Jeghers

Inflamatorios

Hiperplsicos Adenomas 70% se dan en colon izquierdo. Se consideran lesiones pre neoplsicas. El riesgo es mayor si son adenomas vellosos y > 2 cm de dimetro. EL tratamiento es con reseccin colonoscpica o quirrgica y control peridico cada 6 meses o 3 aos. PAF de colon Trastorno autosmico dominante que se presenta con > 100 adenomas colnicos. El 100% de los casos desarrollan adenocarcinoma, por lo que el tratamiento es la colectoma total profilctica. Megacolon Def. Elongacin, dilatacin e hipertrofia permanente del colon. Clasificacin

Congnito: enfermedad de Hirschprung (ausencia congnita de clulas ganglionares del plexo mientrico)

Adquirido: Enfermedad de Chagas o Daa las clulas ganglionares del plexo mientrico o Tambin genera acalasia y cardiopata

Idioptico Clnica

Constipacin crnica Fecaloma Vlvulo Exmenes

Radiografa de abdomen simple

Enema baritado

Serologa

ECG Vlvulo Def. Torsin axial del colon sigmoides dilatado sobre s, generando obstruccin intestinal con asa cerrada, que puede llevar a isquemia y necrosis del segmento comprometido. Es la complicacin ms frecuente del megacolon. Suele ocurrir en ancianos Imgenes

Radiografa de abdomen simple: suele ser suficiente en 60-70% de los casos.

TAC: Pueden adems apreciarse signos de isquemia

Tratamiento

Desvolvulacin endoscpica

Ciruga electiva: sigmoidectoma con anastomosis 1ria

Ciruga de urgencia: destorsin y fijacin/sigmoidectoma con anastomosis 1ria/Hartmann o Signos de perforacin o Fracaso de destorsin endoscpica

o Isquemia

CNCER DE COLON Generalidades

3er cncer ms frecuente en el mundo

6ta causa de mortalidad por cncer en Chile

Igual en ambos sexos Factores de riesgo

Edad > 50 aos

Gentica o PAF o Cncer hereditario no poliposo

Dieta: pobre en fibra y rica en cidos graso poliinsaturados

EII

Adenomas: vellosos y > 2 cm Histologa

99% adenocarcinomas Otros: carcinoide, sarcomas, linfomas Ubicacin

Recto 39%

Sigmoides 35,7%

Colon descendente 4%

Colon transverso 8%

Colon ascendente 14%

La incidencia de cncer de colon derecho ha ido aumentando en el ltimo tiempo, probablemente por aumento de la capacidad diagnstica

Diseminacin

Local

A distancia o Linftica o Sangunea

Portal: hgado Sistmica: pulmn, cerebro, hueso

Implante peritoneal Clnica

Cncer derecho: Diarrea, sangrado oculto y anemia, masa palpable.

Cncer izquierdo: Constipacin, sangrado macroscpico, deposiciones acintadas, pujo y tenesmo, tumor palpable al tacto rectal.

Es decir, el cncer derecho sangra y genera anemia, el cncer izquierdo altera el trnsito intestinal pudiendo generar obstruccin.

Screening

Poblacin general: todo mayor de 50 aos o Test de sangre oculta en deposiciones anual o Sigmoidoscopa flexible + enema baritado cada 5 aos o Colonoscopa completa cada 5-10 aos

Pacientes con antecedentes familiares: iniciar screening a los 40 aos o 10 aos antes de la edad de presentacin del familiar

Tratamiento cncer de colon: quirrgico

Reseccin radical del tumor o Margen libre de tumor > 5 cm de borde macroscpico o Resecar pedculo linfovascular

En caso de cncer sincrnico: colectoma total Tratamiento cncer de recto: quirrgico

Recto superior y medio: reseccin anterior del recto

Recto inferior: reseccin anterior ultrabaja/ reseccin abdominoperineal del recto + colostoma/ Reseccin local transanal (T1 y pequeos)

Radioterapia y quimioterapia o Preoperatoria: de eleccin o Postoperatoria

PATOLOGA ANAL BENIGNA Hemorroides Def. Almohadillas arteriovenosas ubicadas en el canal anal cuya funcin es cooperara con la continencia recto-anal, terminando de cerrar el canal anal Etiologa

Valsalva crnico (constipacin)

Herencia

Embarazo

Hipertensin portal Clasificacin segn su localizacin

Hemorroides internos: Ubicados sobre la lnea pectnea. Cubiertos por mucosa. Indoloros. Producen proctorragia, prolapso y humedad

o Clasificacin I. Solo sangrado

II. Prolapso con reduccin espontnea

III. Prolapso con reduccin digital

IV. Prolapso irreductible

Hemorroides externos: Ubicados bajo la lnea pectnea. Cubiertos por piel. Dolorosos. En general asintomticos, o bien producen plicomas, sensacin de cuerpo extrao, prurito o irritacin

Tratamiento

Grado I: conservador o Disminuir la constipacin

Dieta rica en fibra Lquidos Semilla Psyllium (suplemento de fibra a la dieta) Lactulosa

o BAC con cido brico o No cremas ni supositorios

Grado II: Procedimientos no quirrgicos ambulatorios o Ligadura elstica o Coagulacin infrarroja

o Otras: inyectoterapia, crioterapia (no muy usadas)

Grados III y IV: Hemorroidectoma Complicaciones

Trombosis hemorroidaria interna: rotura del ovillo venoso dentro del hemorroide externo, lo que produce un aumento de volumen agudo y doloroso. Tratamiento

o Leve o despus del 4to da: conservador (manejo deposiciones, AINEs, BAC) o Severo o complicado (sangrado, necrosis)

Trombectoma bajo anestesia local y ambulatorio Hemorroidectoma (tratamiento definitivo)

Fluxin o estrangulamiento hemorroidal interno: Prolapso de los hemorroides internos, con trombosis, edema del esfnter y edema irreductible Tratamiento

o Leve: manejo mdico (BAC, relajante muscular, AINEs, manejo constipacin) o Severo: Hemorroidectoma

Absceso perianal Es la 2da-3ra causa ms frecuente de ano agudo. Ms frecuente en hombres, 3ra-5ta dcada de la vida. Etiologa

Criptoglandular (90%): obstruccin glandular, acmulo de lquidos e infeccin

2rios o Infecciones o EII o Trauma o cuerpo extrao

o Cncer rectal ulcerado o Postoperatorio

Clasificacin de Parks

Perianal

Isquiorrectal (60%)

Interesfintrico

Supraelevador Clnica: ano agudo doloroso progresivo, que aumenta con el valsalva. nico ano agudo con esfnter hipotnico (permite el tacto rectal). Puede agregarse calofros, fiebre, tenesmo, pujo, disuria (abscesos profundos o pelvirrectales) Tratamiento: siempre quirrgico

Drenaje por va perianal con incisin en cruz, con anestesia regional o general

ATB: una dosis intraoperatoria cubriendo gram (-) y anaerobios Fstula perianal Def. Trayecto inflamatorio que comunica el lumen ano-rectal con la piel, siendo la etapa crnica de la supuracin anal. La mitad de los abscesos se fistulizan. Clasificacin de Parks

Interesfinteriana (70%)

Transesfinteriana

Extraesfinteriana

Subcutnea

Clnica

Antecedente de absceso, con la consecuente supuracin crnica intermitente

Abertura externa visible Tratamiento: Siempre quirrgico. Fistulotoma Fisura anal Def. lcera longitudinal que se extiende desde la lnea dentada al margen anal. Es la 2da causa de ano agudo. Etiologa: La distensin anal exagerada producto de deposiciones duras y grandes por constipacin genera dao (fisura). El esfnter reacciona volvindose hipertnico, sufriendo isquemia relativa, la que impide la cicatrizacin de la herida. El dolor, la hipertona del esfnter y el miedo a obrar perpetan la constipacin y tambin la fisura. Localizacin

Las zonas ms isqumicas del esfnter son la anterior y posterior, por lo que son las que suelen fisurarse, siendo ms frecuente la posterior

Si la fisura es lateral y sobrepasa la lnea pectnea hacia ceflico o es muy profunda: fisura 2ria o EII o Infecciones

o Neoplasias o HIV

o Leucemias

Morfologa: La fisura anal crnica tiene una trada clsica que la distingue de otras lesiones

Fisura

Papila anal hipertrfica en la lnea pectnea

Hemorroide centinela (plicoma)

Clasificacin clnico-patolgica

Fisura aguda: Evoluciona en das o semanas, no tiene triada y tiene buen pronstico al tratamiento mdico.

Fisura crnica: Largo tiempo de evolucin, tiene trada y resultados variables al tratamiento mdico. Clnica

Dolor, que aumenta principalmente al defecar

Proctorragia

Triada

Esfnter hipertnico que impide el tacto rectal

Tratamiento

Mdico o Manejo constipacin, BAC, AINEs, relajantes musculares o Corticoides y anestsicos tpicos (sintomtico) o Nitrglicerina o nifedipino tpico (relajacin muscular y vasodilatacin) o Toxina botulnica

Quirrgico: esfinterotoma lateral interna parcial

PATOLOGA BILIAR BENIGNA Anatoma La vescula mide aprox. 7 cm de largo y 3-4 cm de ancho, y contiene 30-50 ml de bilis El conducto cstico mide 2-4 cm de longitud La va biliar o coldoco mide 8-10 cm de longitud y 5-6 mm de dimetro El tringulo de Calot est formado por el conducto heptico comn a izquierda, el conducto cstico a la derecha y el hgado por superior. Tiene importancia quirrgica pues la arteria cstica cruza el trgono inferosuperiormente y de izquierda a derecha. Epidemiologa La colelitiasis en Chile es la 1ra causa de ingresos hospitalarios no obsttricos. Genera 1/3 de las intervenciones quirrgicas anuales. Su frecuencia en adultos es de 40% en mujeres y 18% en hombres Fisiopatologa Existen 3 tipos de clculos

Colesterol Sales biliares

Mixtos (los ms frecuentes)

Para que se produzca litiasis biliar de colesterol se requieren los siguientes fenmenos Bilis sobresaturada con colesterol Nucleacin del colesterol y formacin de cristales Cohesin, crecimiento y formacin del clculo

Historia natural Litiasis asintomtica litiasis sintomtica no complicada litiasis sintomtica complicada. En Chile, la tasa de conversin de pacientes asintomticos a sintomticos bordea el 5% (en pases con baja prevalencia alcanza el 1-2%). Lo anterior justifica la colecistectoma profilctica en nuestro pas en pacientes asintomticos, por el riesgo de complicaciones, conversin a sintomtico y cncer vesicular. Factores de riesgo de litiasis

No modificables Edad Sexo femenino Raza y genes

Modificables Obesidad Embarazo Dieta Drogas Otras enfermedades asociadas (cirrosis, DM, anemia hemoltica, hipertrigliceridemia, etc)

Imgenes

Ecografa

Gold standard, bajo costo, alta sensibilidad y especificidad Limitado por operador, obesidad, distensin abdominal Criterios ecogrficos de colelitiasis: imagen ecognica, sombra acstica y mvil

TAC

Menos sensible que la ecografa Usado para evaluar complicaciones

Colangiorresonancia: Altamente sensible y especfico para evaluar la va biliar

Presentacin clnica

Asintomtico Sintomtico no complicado Sintomtico complicado

Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis

Pancreatitis Fstulas digestivas e ileo biliar Cncer de vescula

Clico biliar

Forma ms comn de presentacin Dolor, nuseas, vmitos escasos

Diagnstico: ecografa Tratamiento: colecistectoma

Colecistitis aguda: inflamacin de la vescula por clculo impactado en el bacinete, lo que impide el vaciamiento y dificulta el retorno venoso y la microcirculacin

Clnica: dolor hipocondrio derecho, vmitos, distensin abdominal. Examen fsico: dolor a la palpacin, Murphy presente. Puede haber ictericia leve y fiebre Laboratorio: leucocitosis, hiperbilirrubinemia, hiperamilasemia, aumento transitorio de

transaminasas. Criterios ecogrficos de colecistitis aguda: Murphy ecogrfico, largo vesicular > 8 cm y dimetro

transverso > 5 cm, grosor de la pared > 4 mm, clculo impactado en el bacinete. Tratamiento: colecistectoma. Evaluar ciruga inmediata vs enfriar el cuadro Complicaciones

Perforacinperitonitis Empiema vesicular

Abscesos pericolecsticos Fstulas biliodigestivas y Mirizzi

Coledocolitiasis: Presencia de clculos en la va biliar. Es la complicacin ms frecuente. Se da en 5-10% de los pacientes con colelitiasis

Clnica: dolor de mayor intensidad Examen fsico: ictericia (intermitente o progresiva), coluria, hipo o acolia Laboratorio: hiperbilirrubinemia, elevacin de FA y transaminasas. Si hay leucocitosis, sospechar

colangitis Ecografa en coldocolitiasis: Poco sensible en visualizar clculos en la va biliar, pero puede evaluar

bien su dimetro 6 mm va biliar normal 6-10 mm evaluar clnica y exmenes 10 mm va biliar dilatada: Presencia de clculos muy probable

Alternativas teraputicas frente a la coledocolitiasis ERCP + colecistectoma Colecistectoma con colangiografa intraoperatoria

Negativa: solo colecistectoma Positiva: colecistectoma junto a

Extraccin va transcstica

Coledocostoma

ERCP

Colangiorresonancia Negativa: solo

colecistectoma Positiva: ERCP +

colecistectoma

Colangitis: Pus en la va biliar. Es una grave complicacin debido a obstruccin de la va biliar. Habitualmente la contaminacin bacteriana consiste en flora mixta de origen entrico

Clnica: triada de Charcot (fiebre, dolor, ictericia). Si se agrega shock y compromiso de conciencia (pentada de Reynolds), pensar en colangitis supurada (mayor gravedad)

Examen fsico: se constata lo anterior Laboratorio: leucocitosis, hiperbilirrubinemia, aumento de fosfatasa alcalina y transaminasas Imgenes: ecografa apoya el diagnstico, mostrando la posible causa y dilatacin de la va biliar.

Otros exmenes tiles son TAC y colangiorresonancia Tratamiento: UCI

Reanimar y llevar a pabelln Drenaje de la va biliar

Extraer clculo en caso de coledocolitiasis

ATB de amplio espectro

Pancreatitis: Inflamacin aguda del pncreas asociada a un SIRS

Origen biliar es la 1ra causa de PA en Chile Mecanismo: obstruccin del esfnter de Oddi por un clculo ERCP de urgencia es benfica en pacientes con obstruccin al ingreso; si la obstruccin ya pas, es

mejor esperar que pase el proceso inflamatorio Fstulas digestivas: Intento del organismo por dar salida a clculos vesiculares. Se produce por inflamacin crnica que genera adherencias a otros rganos (estmago, duodeno, colon) con fusin de las paredes y formacin de un trayecto fistuloso

Ileo biliar: Paso de clculos al intestino que se impactan en el mismo o en la vlvula ileocecal, produciendo un cuadro de obstruccin intestinal

Diagnstico: Sospechar frente a la presencia de aerobilia. En general, corresponde a un hallazgo en pacientes con clnica de coledocolitiasis

Tratamiento: colecistectoma con sutura de la perforacin en la vscera daada

Sndrome de Mirizzi: Corresponde a una fstula colecisto-coledociana. Su fisiopatologa similar a las fstulas biliodigestivas. Sospechar en pacientes con engrosamiento de la pared vesicular, colelitiasis y dilatacin de la va biliar proximal. El tratamiento es la colecistectoma (en ocasiones parcial)

Cncer de vescula: Es la complicacin ms grave. Una de las principales causas de muerte por cncer en Chile, tanto en hombres como mujeres. Se trata de una neoplasia que suele tener diagnstico tardo y pronstico ominoso. Se ha postulado como fisiopatologa que la litiasis, al llevar a colecistitis crnica, genera displasia de la misma, lo que generara con el paso del tiempo un cncer in situ, que al seguir evolucionando se convertira en invasor.

GES de patologa biliar: Colecistectoma profilctica en pacientes sintomticos de 35 a 49 aos

Acceso Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica Con confirmacin diagnstica, acceso a tratamiento

Oportunidad Diagnstico

Confirmacin: dentro de 60 das desde la sospecha Tratamiento: intervencin quirrgica dentro de 90 das desde la confirmacin diagnstica

PANCREATITIS AGUDA

Def. Inflamacin de la glndula pancretica con un variable compromiso de ella y de los rganos vecinos, as como la respuesta inflamatoria sistmica asociada

Definiciones Consenso de Atlanta, 1992

PA leve: se asocia a edema glandular intersticial, con mnima repercusin sistmica

PA grave: se asocia a falla orgnicas sistmicas y/o complicaciones locales

Coleccin lquida aguda: acmulo de lquido alrededor del pncreas, precoz, sin pared.

Necrosis pancretica: reas de tejido pancretico desvitalizado, que no aumenta su densidad al TAC contrastado.

Necrosis peripancretica: tejido desvitalizado alrededor del pncreas (grasa o tejido retroperitoneal)

Pseudoquiste pancretico: coleccin lquida peripancretica rica en jugo pancretico, rodeado de pare inflamatoria. Requiere de 1 mes de evolucin para su formacin.

Necrosis infectada: necrosis pancretica o peripancretica infectada. Sin paredes.

Absceso: coleccin purulenta delimitada por paredes. Epidemiologa En Chile, existen aprox. 10-20 casos/100000 al aos (15000-30000 personas). La distribucin es similar por sexo, siendo la etiologa litisica ms frecuente en mujeres y la alcohlica ms frecuente en hombres.

80% PA leve mortalidad 1% 20% PA grave mortalidad 24-30% 95% de los fallecidos por PA tuvieron episodios graves (APACHE > 8)

Fisiopatologa: El elemento central es la activacin de las enzimas pancreticas, lo que se produce con la confluencia de los grnulos de cimgeno y los lisosomas (crinofagia). Se aceptan como mecanismos el aumento de presin en el conducto pancretico y la alteracin en la permeabilidad de los mismos.

Etiologa

Litiasis 60%

OH 20%

Idioptica 10%

ERCP 2%

Otras 8% (hipertrigliceridemia, hipercalcemia, drogas, infecciones, tumor periampular, etc)

Clnica

Dolor abdominal: sntoma inicial y ms importante. Constante, epigstrico, irradiado a los hipocondrios y/o dorso. Intensidad variable, pero en general intenso

Nuseas y vmitos (80%)

Anorexia

Examen fsico o Distensin abdominal o Sensibilidad a la palpacin epigstrica o Signo de Mayo-Robson (dolor a la compresin del ngulo costovertebral izquierdo). Signos

de Cullen (equimosis periumbilical) y Gray Turner (equimosis en los flancos) son infrecuentes. o La presencia de irritacin peritoneal debe incitar la sospecha de complicacin o la existencia

de otra patologa

Laboratorio especfico Amilasa. S 82%; E 91%

o Se eleva entre 2 a 12 veces su VN o Alza hasta 3er-5to da o Su magnitud de elevacin no predice gravedad o VN no excluyel el diagnstico o Otras causas de hiperamilasemia + dolor abdominal:

Afecciones pancreticas distintas a PA

Perforacin vscera hueca Isquemia mesentrica

Lipasa. S 94%; E 96%

o Permanece elevada en plasma hasta por 2 semanas o Magnitud de elevacin no predice gravedad o VN no excluyen el diagnstico

Diagnsticos diferenciales

lcera pptica perforada

Colecistitis aguda

Coledocolitiasis y/o colangitis

Isquemia mesentrica (raro)

Laboratorio general

PCR y LDH: indicador de inflamacin, infeccin y/o isquemia

Pruebas hepticas: tienen principalmente 2 utilidades o Buscar etiologa de PA (litiasis, OH)

Transaminasas: alto VP + de patologa biliar o Diagnstico diferencial

Glicemia

Calcemia

Hemograma: leucocitosis hemoconcentracin

pH y gases ERCP: No planteable para hacer el diagnstico. til en investigar condiciones asociadas y tratamiento de la PA

Imgenes

Radiografa de abdomen simple: ayuda sobretodo al diagnstico diferencial (perforacin vscera hueca, isquemia mesentrica).

Radiografa de trax: infiltrado intersticial (SDRA), derrame pleural, atelectasia basal, aire libre intraperitoneal.

Ecotomografa abdominal: examen de regla. til para evaluar patologa biliar litisica concomitante

TAC: examen ms importante en PA. Para obtener la mayor informacin debe administrarse doble contraste

Tamao reas hiperdensas (hemorragia)

reas hipodensas (necrosis) Colecciones

Clasificacin Balthazar

A. Pncreas normal B. Crecimiento focal o difuso del pncreas C. Pncreas anormal con inflamacin

peripancretica

D. Una coleccin (pancretica o peripancretica)

E. 2 o ms colecciones y/o gas intraperitoneal o intrapancretico

Morbimortalidad (Balthazar y % necrosis)

APACHE II. Compuesto por:

o Score fisiolgico agudo: Suma de puntos entre los 11 indicadores y (15 pje Glasgow)

o Puntaje por edad del paciente

o Puntaje por patologas crnicas o 5 ptos: insuficiencias orgnicas graves

o inmunodeficiencia demostrada, en contexto no quirrgico o posterior a intervencin de urgencia

o 2 ptos: las mismas patologas, pero en el contexto postoperatorio de una ciruga electiva

o Puntaje final (suma de los puntaje anteriores)

Pronstico

Clnica (subestima gravedad)

Score fisiolgico (APACHE II): 8: PA grave

TC: Balthazar y necrosis

Tratamiento

PA leve sin necrosis ni litiasis biliar o Reposo digestivo

Realimentacin: tolerancia, sin ileo y amilasemia estable o Manejo hidroelectroltico o Analgesia

PA leve sin necrosis y con litiasis biliar o Se suma a lo anterior el resolver la litiasis biliar en el perodo de recuperacin de la PA.

Colecistectoma, idealmente con colangiografa intraoperatoria

PA grave con necrosis y sin litiasis biliar o UTI o ATB ev amplio espectro (idealmente quinolonas, carbapenems, metronizadol) o Manejo nutricional (enteral vs parenteral) o SNG e inhibidores de secrecin gstrica

PA grave con necrosis y litiasis biliar: ERCP precoz Complicaciones y su manejo

Colecciones lquidas agudas: no intervenir, salvo cuando se sospecha contaminacin. Si se comprueba infeccin: drenaje percutneo.

Necrosis no infectada: Conducta expectante por 4-6 semanas bajo monitoreo imagenolgico peridico. Remocin percutnea o quirrgica.

Necrosis infectada: Drenaje inmediato o Clnica: deterioro condicin general, fiebre, dolor abdominal y distensin, ileo, irritacin

peritoneal o TAC: progresin de la extensin de la necrosis, aire dentro de la necrosis (patognomnico)

Absceso: Drenaje percutneo o quirrgico, salvo en colecciones < 2 cm y de difcil acceso Pseudoquiste: Teraputica variable. Considerar regresin espontnea si son pequeos y/o no estn

comunicados con un conducto pancretico HDA

o Antroduodenal: manejo conservador o Hemosuccus pancreaticus: embolizacin o ciruga o Fistulizacin de necrosis: siempre ciruga o Hemorragia intraabdominal o retroperitoneal: ciruga urgente

ICTERICIA OBSTRUCTUVA

Principales causas en Chile (segn frecuencia) 1. Coldocolitiasis 2. Cncer de vescula 3. Tumor periampular

Tumor periampular Def. Corresponde a una neoplasia en la ampolla de Vater o a 1 cm de ella. Es una patologa de baja frecuencia. El tipo histolgico ms frecuentemente hallado es adenocarcinoma. Suelen ser de mal pronstico.

Cabeza de pncreas 83%

Ampolla de Vater 10%

2da porcin del duodeno 4%

Coldoco distal 3%

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Def. Sangrado del tubo digestivo entre el esfago alto y el ngulo de Treitz. Sus presentaciones ms habituales son: anemia, melena, hematemesis y hematoquezia (signo de gravedad)

Epidemiologa: ms frecuente en hombres; la mitad de los casos se da en mayores de 60 aos. El 80% de las veces el episodio es nico y autolimitado. Posee una mortalidad global de 10%, teniendo la HDA variceal una mortalidad de 33%

Etiologa

lceras gastroduodenales (50%), siendo ms frecuente la duodenal

Gastritis erosiva (14-20%)

Vrices esofgicas (7-18%) Mallory Weiss (6%) Cncer gstrico (1-2%)

Clnica

Melena 70-80% Hematemesis 40-55% Hematoquezia (10-15%): signo de gravedad

Dolor abdominal urente Compromiso hemodinmico Anemia crnica

Clasificacin de las hemorragias

Leve: prdida del 10% de la volemia. Sin repercusin hemodinmica. Moderada: prdida del 10-35% de la volemia. Se pueden ver alteraciones hemodinmicas. Masiva: prdida del 25% o ms de la volemia. Existe alteracin hemodinmica. Exsanguinante: prdida brusca de 35% del volumen. Condiciona la perfusin miocrdica y cerebral

Manejo inicial

Hospitalizar Reanimar (vas venosas gruesas, reanimar

con coloides y cristaloides)

Oxgeno Instalar SNG Rgimen cero

Laboratorio: hemograma, plaquetas, pruebas de coagulacin, funcin renal, gases arteriales, ELP y grupo Rh

Clasificacin Forrest para lceras que han sangrado

IA: sangrado arterial. 100% resangrado

IB: sangrado en napa. 80% resangrado

IIA: vaso visible. 60% resangrado

IIB: cogulo adherido. 50% resangrado

IIC: lesin fibrino-hemtica. Menos de 50% resangrado

III: lesin cubierta por fibrina. 40% resangrado

Terapia endoscpica

Inyectoterapia: adrenalina 1:10000. Vasoconstriccin transitoria. No sirve para grandes vasos

Escleroterapia

Mecnicos: bandas elsticas, suturas y hemoclips

Farmacoterapia

Hemorragia variceal se detiene sin tratamiento especfico en 60%

IBP: Reduce el riesgo de recidiva, con favorable impacto en fase aguda. Omeprazol 40 mg cada 12 hrs ev

Vasopresina: til en HDA variceal, controla la hemorragia.

Propanolol: usado como profilaxis de HDA variceal

Baln de Sensgstaken Medida de urgencia en espera de la endoscopa teraputica, con gran eficacia en el control agudo. Usa el principio de hemorragia por compresin.

Indicaciones de ciruga para HDA no varicosa

Hemorragia masiva o no controlada 2 recidivas leves o una grave post tratamiento endoscpico En resumen, en caso de fracaso endoscpico

lcera gastroduodenal

Forrest I y II habitualmente son de resolucin endoscpica; con control a las 48 horas con otra EDA A lo anterior, debe agregarse la erradicacin de H. pylori e IBP El tratamiento quirrgico se usa en caso de fracaso endoscpico: lo ideal es determinar el sitio de

sangrado previamente para el abordaje quirrgico; si esto no es posible, se realiza una laparotoma media buscando el sitio de sangrado, 1ro en el estmago y luego en el duodeno. Si la lesin es gstrica, se procede con Y de roux. Si la lesin est en el duodeno, existen variadas tcnicas que incluyen la vagotoma.

HDA variceal

Hospitalizar en intermedios Si la hemorragia es masiva: proteger la va area, 2 vas venosas perifricas, sonda Foley y una va

venosa central Usar octeotride (derivado de la somatostatina) si se dispone de l (disminuye la presin portal) Preferir la ligadura por sobre la esclerosis. Si el sangrado persiste, usar el baln de Sengstaken Otra alternativa es el TIPS, que es ms caro y poco disponible

En resumen, el tratamiento consiste en

ATB amplio espectro Lactulosa Mantener Hto idealmente sobre 30% Coloides y cristaloides para mantener al

paciente normotenso y eucrdico Somatostatina u octeotride

EDA una vez estabilizado el paciente, para realizar ligaduras o esclerosis de las vrices

Baln de Sensgtaken TIPS Ciruga (muy excepcional)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Def. Hemorragia digestiva bajo el ngulo de Treitz

Clasificacin

Oculta (menos de 100 ml/da) Evidente

o Leve o Moderada o Severa Epidemiologa: Es ms frecuente en hombres. Aumenta con la edad; edad media de presentacin 75 aos. Del total de los casos, 10-15% son persistentes. Mortalidad global 5%

Etiologa: Depende de la edad

Nios: Divertculo de Meckel Jvenes: hemorroides, fisura anal, EII Adultos mayores: diverticulosis, angiodisplasias

Etiologa global

Enfermedad diverticular (60%) EII Patologa anal benigna

Neoplasias Coagulopatas Malformaciones AV

Divertculos Suelen presentarse en pacientes sobre 60 aos, y aumentan con la edad El sangrado es arterial, indoloro, suele ceder espontneamente y los divertculos de colon derecho son los que suelen sangrar.

Neoplasias Suelen presentarse con otros sntomas asociados a los mismos, como dolor, CEG, baja de peso, etc

Colitis inflamatorias Pueden ser infecciosas (disentera) o por EII (hematoquezia). Suelen presentarse con otros sntomas sistmicos, ms importantes que la hemorragia

Patologa orificial Suele presentarse como rectorragia, aunque la deposicin puede ser normal

Exmenes diagnsticos

-Colonoscopa: Examen de eleccin, que puede ser diagnstico y teraputico. Idealmente, preparar el colon con PEG -Cintigrafa con GR marcados: Permite identificar reas de sangrado, con flujos de hasta 0,1 ml/min. Examen de eleccin cuando se sospecha divertculo de Meckel -Angiografa selectiva: Requiere sangrado activo de 0,5-1 ml/min. No detecta sangrados intermitentes, pero es til en sospecha de lesiones vasculares o neoplsicas

Tratamiento

-Manejo inicial

Hospitalizar las HDB moderadas y severas Reposicin de volumen Estudios bsicos Suspender TACO y AINEs, 2 vas venosas SNG, EDA Rectosigmoidoscopa - colonoscopa Si no logro identificar el sitio de sangrado: cintigrafa o angiografa

o Si el origen est identificado: reseccin segmentaria o Si el origen es incierto: enteroscopa intraoperatoria. Si est no arroja resultados o no puede

realizarse: colectoma total Indicaciones de ciruga

Hemorragia masiva Recidiva grave dentro de los 7 das siguientes a su limitacin Sitio de sangrado no ubicado

ABDOMEN AGUDO

Def. Cuadro de dolor abdominal, que puede tener asociada manifestaciones hemodinmicas y/o spticas, y que obliga a tomar una decisin rpida, en 6-12 horas.

Exmenes tiles

Hemograma VHS - PCR GSA y cido lctico Amilasa y lipasa

Test de embarazo Sedimento de orina

Imgenes

Rx de abdomen simple: Es la 1ra eleccin. Sirve para ver vsceras huecas. TAC: gold standard. Radiografa de trax: til para ver perforacin de vscera hueca (aire en la cpula diafragmtica) Eco: gold estndar de la patologa biliar. til adems en embarazadas (donde es el examen de 1ra

eleccin) y sospecha de patologa ginecolgica. Apendicitis aguda Def: inflamacin aguda del apndice. Epidemiologa: causa ms frecuente de abdomen agudo en adultos jvenes. Es ms frecuente en hombres Fisiopatologa: obstruccin del lumen apendicular

Nios: parsitos, hiperplasia linfoide (60% de los casos) Adultos: fecalitos, cuerpo extrao

Otras causas obstructivas

Tumores: adenocarcinomas, linfomas, sarcoma de Kaposi Traumatismos Mucocele apendicular: aumento de la secrecin de mucus. Diagnstico ecogrfico

Fases fisiopatolgicas

Edematosa Fibrinopurulenta: traslocacin bacteriana

Necrosis Perforacin

Clnica

Dolor de carcter migratorio, generalmente leve, tipo clico. Si se asocia a irritacin peritoneal local, el dolor se hace intenso y localizado. Cuando el apndice se perfora al peritoneo, se genera una peritonitis generalizada, que se asocia a dolor intenso generalizado

Nuseas y vmitos, que aparecen despus Anorexia, cambios del hbitos intestinal Signos de irritacin peritoneal Puede haber fiebre

Laboratorio

Leucocitosis variable. Sobre 20000 supone perforacin Sedimento de orina: puede estar alterado por traslocacin bacteriana (si el apndice se encuentra en

el saco de Douglas) No olvidar pedir test de embarazo

Imagenologa

ECO: engrosamiento mural mayor a 6 mm, prdida de la compresibilidad, grasa periapendicular hiperecognica, edema, lquido libre o absceso. El apndice perforado est hipoecognico y coleccin lquida

TAC: Gold standard. Gran utilidad en sospecha de abscesos, flegmn, visualizacin del apndice retrocecal. Apndice distendido con pared perforada. La presencia de aire es seal de perforacin

Diagnsticos diferenciales

En hombres el principal diagnstico diferencial es el clico renal En mujeres: absceso tubo ovrico, anexitis, folculo de Graaf roto, embarazo ectpico, torsin

ovrica, quiste ovrico En comn: Divertculo de Meckel (dolor epigstrico recurrente, anemia), lcera perforada,

carcinoma perforado de colon, pielonefritis, clico renal, colecistitis, PIP, gastroenteritis, linfadenitis mesentrica

Tratamiento: apendicectoma

Post operatorio

Reposo relativo Rgimen cero por 5 horas AINEs para manejar el dolor

ATB segn el tipo de herida Curaciones por 3 das Retirar la sutura en 7 das

Complicaciones: 30% de las apendicitis perforadas las presentan (5% en las no perforadas)

1er da: hemorragias, evisceracin, leo adinmico 2do-3er da: deshicencia del mun apendicular, atelectasia, neumona, ITU, fstulas 4to-5to da: infeccin de la herida 7mo da: absceso (fiebre, CEG). Se drena.

Otras complicaciones

Piliflebitis: infeccin de territorio porta, que puede causar trombosis de la misma o absceso heptico

Plastrn apendicular: tratamiento mdico en las 1ros das (reposo digestivo, ATB). Considerar ciruga electiva en 2 meses

Isquemia mesentrica

Patologa poco frecuente.

Etiologa

No oclusiva: vasoconstriccin difusa arteriolar esplcnica. Se da en pacientes adultos mayores deshidratados

Oclusiva: obstruccin mecnica de la arteria mesentrica superior o Emblica (la ms frecuente): dolor sbito intenso, que puede durar 1 hora y cede. Ms grave

que la trombosis, pues no hay colaterales. Suelen haber antecedentes de arritmias, cardiopatas y embolas previas

o Trombtica (accidente de placa): Cursa con dolor brusco postprandial en varias ocasiones. Ms benigno por el desarrollo de colaterales

Oclusin del retorno venoso (trombosis venosa mesentrica): Edema de mucosa, congestin, hemorragia, sangrado luminal. Dolor intermitente, a veces clico, de varios das de evolucin. Suele asociarse a factores de riesgo de trombosis (ACO, tabaco, cirugas recientes, HT portal, neoplasias)

Laboratorio

Leucocitosis Acidosis metablica

Hemoconcentracin Uremia prerrenal

Imgenes

Radiografa: aire en el territorio portal, engrosamiento de la pared TAC

Enfermedad diverticular Divertculo: protrusin de la mucosa y submucosa a travs de la capa muscular, constituyendo un pseudodivertculo

Fisiopatologa

Dieta pobre en fibras junto a la constipacin crnica inciden en una contraccin de gran magnitud, que aumenta la presin intraluminal

La protrusin se produce en zonas de debilidad: lugar de perforacin de los vasos rectos Segmentacin (contraccin de asas musculares) y engrosamiento de la pared

Enfermedad diverticular

No complicada 75%

Asintomtica

Sintomtica: dolor en FII, con alteraciones del trnsito intestinal

Complicada 25%

Diverticulitis 10-25%

HDB 3-5%

Diverticulitis Def. Inflamacin del divertculo por impactacin de un fecalito en el cuello del divertculo, que provoca erosin, edema, proliferacin bacteriana, isquemia, necrosis y perforacin

Clnica: Dolor en FII generalmente (por ubicacin en colon sigmoides). Suele darse en mayores de 50 aos. Fiebre, alteraciones mnimas del trnsito intestinal, masa palpable, distensin abdominal, vmitos. El sangrado es infrecuente, y suele detenerse

Laboratorio: leucocitosis y PCR elevada.

Imgenes: El TAC es el gold standard. Engrosamiento de la pared mayor a 5 mm, aumento de la densidad de la grasa pericolnica, absceso, lquido libre, perforacin, neumoperitoneo.

Tratamiento

-Enfermedad no complicada

Hospitalizar Reposo digestivo ATB (cefalosporina 3ra, metronidazol)

AINEs Colonoscopa diferida para descartar otras

lesiones antes de los 5 aos -Enfermedad complicada

AINEs Reposo digestivo

ATB Hidratacin

Hinchey (diverticulitis aguda complicada)

I: absceso pericolnico. Manejo mdico, drenaje percutneo II: absceso plvico o complicado. Drenaje percutneo o ciruga (sigmoidectoma con anastomosis

1ria) III: peritonitis difusa purulenta. Ciruga (Hartmann) IV: peritonitis difusa fecaloidea. Ciruga (Hartmann)

Indicacin de ciruga electiva

2 o ms episodios de diverticulitis no complicada 1er episodio en:

o Menores de 50 aos o Inmunodeprimido

o Que sea complicado

Imposibilidad de descartar cncer Masa palpable o dolor que no cede Obstruccin y defecto anatmico por fibrosis Fstula

Prevencin: Dieta (aumentar consumo de fibras, disminuir el de grasas, no consumir pepas ni hollejos

Obstruccin intestinal

Def. Interrupcin de la progresin normal del contenido intestinal

Clasificacin

Alta vs baja Completa vs parcial Mecnica vs no mecnica

o No mecnica Ileo postquirrgico Espstico (contraccin

extrema y prolongada por metales pesados)

Hipokalemia Hipotiroidismo Neuromuscular

o Mecnica Luminal: leo biliar, parasitaria, cuerpo extrao, fecaloma, tumor, bezoar Extraluminal: brida, hernia, vlvulo, tumor Parietal: neoplasia, congnita, EII, trauma

Fisiopatologa: distensin abdominal, que puede ser por gas y por el lquido. Se produce compromiso del flujo sanguneo, con traslocacin bacteriana. La elevacin del diafragma genera compromiso respiratorio y eventualmente dificulta el retorno venoso. Tambin hay formacin de 3er espacio

Laboratorio

Leucocitosis Hemoconcentracin Alteraciones hidroelectrolticas AKI prerrenal

BE de -5: patognomnico de dao de la pared

CK total: traduce dao de la pared

Clnica e imgenes

OI alta OI baja

Dolor: inicialmente difuso, luego clico

Cada 3-5 min Cada 10-15 min

Distensin abdominal Menor Central

Mayor Perifrica

Vmitos: Inicialmente por dolor, luego por distensin y finalmente por obstruccin

Tempranos Inicialmente alimentarios o biliosos, luego fecaloideos

Tardos Fecaloideos

Ausencia de gases y deposiciones: Puede haber eliminacin del contenido distal a la obstruccin

Ms comn que elimine deposiciones

Menos comn que elimine deposiciones

Radiografa de abdomen simple: Dilatacin intestinal central Niveles hidroareos Vlvulas conniventes en pila de monedas, cruzan todo el espesor del intestino

Dilatacin del marco colnico Niveles hidroareos en patrn escalonado Haustras no cruzan todo el espesor del colon Sin gas en ampolla rectal