Plantilla Cx General

Objetivos.

• Que el personal medico obtenga la información suficiente que le permita integrar el diagnostico del paciente

• dictar las primeras medidas de manejo y derivar al paciente en forma oportuna.

Expediente clínico.

• Ficha clínica:

• 26/07/10.

• Hora de ingreso: 08:30 am.

• Nombre: M.R.V.

• Sexo: femenino.

• Servicio: cirugía general.

• Edad: 61 años.

Motivo de consulta.

• Dolor abdominal difuso de 3 meses de evolución.

• Perdida de apetito.

• Perdida de peso no cuantificado.

• Dolor abdominal que aumenta, con el esfuerzo físico.

• Sensación de cuerpo extraño, en región hipogástrica.

Principio y evolución del padecimiento actual.

• Paciente femenino de 61 años de edad que por interrogatorio directo refiere iniciar su padecimiento hace 3 meses de evolución.

• con dolor abdominal continuo, difuso, que aumenta con la actividad física, sensación de cuerpo extraño en región hipogástrica.

• Paciente refiere que a causa de dolor abdominal empieza con perdida del apetito.

• Por lo que decide acudir a esta institución para valoración y tratamiento.

Antecedentes hereditarios y familiares.

• Madre finada por diabetes mellitus tipo 2.

• Resto de antecedentes preguntados y negados.

Antecedentes personales no patológicos.

• Originaria del salto, Jalisco, reside actualmente en Guadalajara, Jalisco.

• Ocupación: Ama de casa.

• Religión: católica.

• Con buenos hábitos higiénicos, con buena alimentación en cantidad y calidad.

• Toxicomanías negadas.

• Grupo sanguíneo: O RH (+).

Antecedentes personales no patológicos.

• Cuenta con todos los servicios públicos:

• ( agua, luz, alcantarillado).

• Alergias negadas.

• Inmunizaciones completas.

Antecedentes personales patológicos.

• Histerectomía realizada hace 10 años por uterocele.

Antecedentes gineco-obstetricos.

• Menarca: 13 años.

• FUM: hace 12 años.

• G: 9, P:9, A:0 C:0.

• Post-menopáusica.

• Menopausia: 50 años.

• Histerectomía: realizada hace 10 años por uterocele.

Exploración física.

• 26/07/10.

• Signos vitales: estables.

• FC: 88 L/M.

• FR: 16 R/M.

• TEMP: 36.5 °C.

• T/A:110/70.


• Inspección general:

• Femenino de edad cronológica a la edad a aparente, de complexión delgada, que se encuentra en decúbito dorsal, con buen estado de hidratación con integridad física.

• Tranquila orientada en tiempo, lugar y persona, con ligera palidez mucotegumentaria.


• Abdomen: se observa abdomen flácido, con presencia de masa a nivel hipogástrico.

• Distención abdominal.• Abdomen Doloroso a la palpación,

profunda, con exacerbación localizada en fosa iliaca derecha.

• Con matidez a la percusión abdominal.• Con aumento de los ruidos peristálticos.

Diagnósticos diferenciales.

• Tumoración ovárica.

• CA de colon. ( adenocarcinoma).

• Pólipos adenomatosos de colon.

• Lipoma.

• Linfoma.

• Leiomioma.

• Adenocarcinoma gastrico.

Seguimiento.

• 26/07/10.

• Se solicita placa de tórax.

• USG abdominal.

• REPORTA:

Seguimiento.

USG ABDOMINAL.Reporte:

USG ABDOMINALPresencia de plastrón heterogéneo a nivel de cavidad pélvica.

Seguimiento.Solicita TAC de abdomen.

Reporta: a nivel de ciego plastrón, de aproximadamente 5 cm, que produce deformidad del mismo, observa material Baritado periférico.

Se observa gran cantidad de liquido libre en cavidad, intraabdominal y pelvico con la presencia de engrosamiento del mesenterio.

TAC.Imagen ovoide con paredes gruesas, a nivel de ciego.

Liquido en cavidad. Datos sugestivos de carcinomatosis de colon derecho.

TAC DE ABDOMEN.

TAC DE ABDOMEN.

Infiltración del mesenterio.

TAC DE ABDOMEN.

Seguimiento.DX: probable CA de colon.

• 29/07/10.

• Ayuno.

• Nulytely.

• BH.

• Tiempos de coagulación.

• Proteínas totales.

• Relación albumina globulina.

Seguimiento.

• Marcadores tumorales:

• CA-19-9.

• ALFA FETO PROTEINA.

• ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO.

PARACLINICOS.

• 29/07/10.

• GPO y RH: A (+). TP:12.3 Y TPT:21 SEG.

• BH:

• LEUCOSITOS: 11 MIL X MM3.

• HB: 12.9 MG/DL.

• RDW:17.4 %

• PLAQUETAS:339 MIL.

PARACLINICOS.

• Química sanguínea: 29/07/10.

• Glucosa: 95 mg/dl.

• Creatinina: 0.76 mg/dl.

• Urea: 32 mg/dl.

• Globulinas:

• 4.3 g/l.

• Relación albumina globulina: 0.7 VN: 1.5-3.0.

PARACLINICOS.

• Proteínas totales:

• 7.9 g/dl VN: 6-8.

Para clínicos.

• Electrocardiograma:

• sin alteraciones.

Seguimiento.Diagnostico preoperatorio.

• Pasa a quirófano el día 30/07/10.

• Laparotomía exploradora con probable hemicolectomia por CA de colon.

Trans-operatorio.Hallazgos: al entrar a cavidad abdominal se encuentra liquido homogéneo con material gelatinoso.

Con presencia de grumos.

Trans-operatorio.

Se realiza resección tubarica de ovario, encontrando tumoración rota.

Resección de tumoración rota ovario versus apéndice. De 14.7cm de longitud x 4.5 cm de diametro.

Resección de tumoración rota de ovario versus apéndice.

Resección de tumoración rota de ovario versus apéndice. De 14.7 cm de longitud x 4.5 cm de diámetro..

Tumoración solida , multiloculada, , bien formada, de borde irregulares.

Transoperatorio.

• Hígado:

• Se encuentran lesiones superficiales, diafragmaticas.

• Con múltiples tumoraciones, bien delimitadas de consistencia dura.

• Peritoneo: se localizan múltiples manchas hipercromaticas color pardo oscuro, con borde irregulares.

Trans-operatorio.

Resección de epiplon.

Resección de epiplon.

Diagnostico postoperatorio.

• Carcinoma de colon.

• Tumoración de ovario VS apéndice.

• En espera de histopatológico.

• Marcadores tumorales.

Seguimiento.

• 30/jul/10. indicaciones.• Ayuno.• CGE Y SVPT.• Soluciones intravenosas.• Ketorolaco.• Omeprazol.• Metoclopramida.• Difenidol.

Seguimiento.

• El día 31/jul/10.

• Se mantuvo en observación.

• Con signos vitales estables:

• FC: 76L/M FR: 20 R/M TA:120/80. T: 36.6°C.

• paciente se encontraba tranquila, cooperadora, con presencia de vómitos, nauseas, dolor abdominal, intolerancia al alimento, afebril.

Seguimiento.

• 31/07 /10 .

• Reporta:

• Antígeno carcinoembrionario:

• 37.7 ng/ml.

• Antígeno CA 19-9.

• Valores de : 0 U/Ml.

Seguimiento.

• El día 01/julio/10.

• Signos vitales estables.

• Se encontraba paciente estable con mejoría aparente. Por lo que se decide su alta se le informa de su y condiciones actuales por lo que se retira de esta institución con interconsulta a oncología.

Bibliografía.

• American cancer society guidelines for early detection of cancer: update of early, colorectal and endometrial, cancer. J CLIN, 51:38 2006.

• Schwarts, 8 va. edición. Cap.: 28. pág. 740-791.

• La clínica y el laboratorio de Masson 20.a edición. Pag. 783-790.

Bibliografía.

• Principios de medicina interna Harrison 16ª edición. Pág.. 591- 598.

• Ginecologia de Panduro. Pag. 213- 222. primera edicion.

• Tratado de Ginecologia y obstetricia de Danfort 9ª edicion. Pag 1029.

Gracias.

Plantilla Cx General

Documents

Transcript of Plantilla Cx General