Page 1
Page 2
Objetivos.
• Que el personal medico obtenga la información suficiente que le permita integrar el diagnostico del paciente
• dictar las primeras medidas de manejo y derivar al paciente en forma oportuna.
Page 3
Expediente clínico.
• Ficha clínica:
• 26/07/10.
• Hora de ingreso: 08:30 am.
• Nombre: M.R.V.
• Sexo: femenino.
• Servicio: cirugía general.
• Edad: 61 años.
Page 4
Motivo de consulta.
• Dolor abdominal difuso de 3 meses de evolución.
• Perdida de apetito.
• Perdida de peso no cuantificado.
• Dolor abdominal que aumenta, con el esfuerzo físico.
• Sensación de cuerpo extraño, en región hipogástrica.
Page 5
Principio y evolución del padecimiento actual.
• Paciente femenino de 61 años de edad que por interrogatorio directo refiere iniciar su padecimiento hace 3 meses de evolución.
• con dolor abdominal continuo, difuso, que aumenta con la actividad física, sensación de cuerpo extraño en región hipogástrica.
Page 6
• Paciente refiere que a causa de dolor abdominal empieza con perdida del apetito.
• Por lo que decide acudir a esta institución para valoración y tratamiento.
Page 7
Antecedentes hereditarios y familiares.
• Madre finada por diabetes mellitus tipo 2.
• Resto de antecedentes preguntados y negados.
Page 8
Antecedentes personales no patológicos.
• Originaria del salto, Jalisco, reside actualmente en Guadalajara, Jalisco.
• Ocupación: Ama de casa.
• Religión: católica.
• Con buenos hábitos higiénicos, con buena alimentación en cantidad y calidad.
• Toxicomanías negadas.
• Grupo sanguíneo: O RH (+).
Page 9
Antecedentes personales no patológicos.
• Cuenta con todos los servicios públicos:
• ( agua, luz, alcantarillado).
• Alergias negadas.
• Inmunizaciones completas.
Page 10
Antecedentes personales patológicos.
• Histerectomía realizada hace 10 años por uterocele.
Page 11
Antecedentes gineco-obstetricos.
• Menarca: 13 años.
• FUM: hace 12 años.
• G: 9, P:9, A:0 C:0.
• Post-menopáusica.
• Menopausia: 50 años.
• Histerectomía: realizada hace 10 años por uterocele.
Page 12
Exploración física.
• 26/07/10.
• Signos vitales: estables.
• FC: 88 L/M.
• FR: 16 R/M.
• TEMP: 36.5 °C.
• T/A:110/70.
Page 13
Exploración física.
• Inspección general:
• Femenino de edad cronológica a la edad a aparente, de complexión delgada, que se encuentra en decúbito dorsal, con buen estado de hidratación con integridad física.
• Tranquila orientada en tiempo, lugar y persona, con ligera palidez mucotegumentaria.
Page 14
Exploración física.
• Abdomen: se observa abdomen flácido, con presencia de masa a nivel hipogástrico.
• Distención abdominal.• Abdomen Doloroso a la palpación,
profunda, con exacerbación localizada en fosa iliaca derecha.
• Con matidez a la percusión abdominal.• Con aumento de los ruidos peristálticos.
Page 15
Diagnósticos diferenciales.
• Tumoración ovárica.
• CA de colon. ( adenocarcinoma).
• Pólipos adenomatosos de colon.
• Lipoma.
• Linfoma.
• Leiomioma.
• Adenocarcinoma gastrico.
Page 16
Seguimiento.
• 26/07/10.
• Se solicita placa de tórax.
• USG abdominal.
• REPORTA:
Page 17
Seguimiento.
Page 18
USG ABDOMINAL.Reporte:
Page 19
USG ABDOMINALPresencia de plastrón heterogéneo a nivel de cavidad pélvica.
Page 20
Seguimiento.Solicita TAC de abdomen.
Reporta: a nivel de ciego plastrón, de aproximadamente 5 cm, que produce deformidad del mismo, observa material Baritado periférico.
Se observa gran cantidad de liquido libre en cavidad, intraabdominal y pelvico con la presencia de engrosamiento del mesenterio.
Page 21
Page 22
TAC.Imagen ovoide con paredes gruesas, a nivel de ciego.
Liquido en cavidad. Datos sugestivos de carcinomatosis de colon derecho.
Page 23
TAC DE ABDOMEN.
Page 24
TAC DE ABDOMEN.
Page 25
TAC DE ABDOMEN.
Infiltración del mesenterio.
Page 26
TAC DE ABDOMEN.
Page 27
TAC DE ABDOMEN.
Page 28
TAC DE ABDOMEN.
Page 29
TAC DE ABDOMEN.
Page 30
Seguimiento.DX: probable CA de colon.
• 29/07/10.
• Ayuno.
• Nulytely.
• BH.
• Tiempos de coagulación.
• Proteínas totales.
• Relación albumina globulina.
Page 31
Seguimiento.
• Marcadores tumorales:
• CA-19-9.
• ALFA FETO PROTEINA.
• ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO.
Page 32
PARACLINICOS.
• 29/07/10.
• GPO y RH: A (+). TP:12.3 Y TPT:21 SEG.
• BH:
• LEUCOSITOS: 11 MIL X MM3.
• HB: 12.9 MG/DL.
• RDW:17.4 %
• PLAQUETAS:339 MIL.
Page 33
PARACLINICOS.
• Química sanguínea: 29/07/10.
• Glucosa: 95 mg/dl.
• Creatinina: 0.76 mg/dl.
• Urea: 32 mg/dl.
• Globulinas:
• 4.3 g/l.
• Relación albumina globulina: 0.7 VN: 1.5-3.0.
Page 34
PARACLINICOS.
• Proteínas totales:
• 7.9 g/dl VN: 6-8.
Page 35
Para clínicos.
• Electrocardiograma:
• sin alteraciones.
Page 36
Seguimiento.Diagnostico preoperatorio.
• Pasa a quirófano el día 30/07/10.
• Laparotomía exploradora con probable hemicolectomia por CA de colon.
Page 37
Trans-operatorio.Hallazgos: al entrar a cavidad abdominal se encuentra liquido homogéneo con material gelatinoso.
Con presencia de grumos.
Page 38
Trans-operatorio.
Se realiza resección tubarica de ovario, encontrando tumoración rota.
Page 39
Resección de tumoración rota ovario versus apéndice. De 14.7cm de longitud x 4.5 cm de diametro.
Page 40
Resección de tumoración rota de ovario versus apéndice.
Page 41
Resección de tumoración rota de ovario versus apéndice. De 14.7 cm de longitud x 4.5 cm de diámetro..
Page 42
Tumoración solida , multiloculada, , bien formada, de borde irregulares.
Page 43
Transoperatorio.
• Hígado:
• Se encuentran lesiones superficiales, diafragmaticas.
• Con múltiples tumoraciones, bien delimitadas de consistencia dura.
• Peritoneo: se localizan múltiples manchas hipercromaticas color pardo oscuro, con borde irregulares.
Page 44
Trans-operatorio.
Resección de epiplon.
Page 45
Resección de epiplon.
Page 46
Diagnostico postoperatorio.
• Carcinoma de colon.
• Tumoración de ovario VS apéndice.
• En espera de histopatológico.
• Marcadores tumorales.
Page 47
Seguimiento.
• 30/jul/10. indicaciones.• Ayuno.• CGE Y SVPT.• Soluciones intravenosas.• Ketorolaco.• Omeprazol.• Metoclopramida.• Difenidol.
Page 48
Seguimiento.
• El día 31/jul/10.
• Se mantuvo en observación.
• Con signos vitales estables:
• FC: 76L/M FR: 20 R/M TA:120/80. T: 36.6°C.
• paciente se encontraba tranquila, cooperadora, con presencia de vómitos, nauseas, dolor abdominal, intolerancia al alimento, afebril.
Page 49
Seguimiento.
• 31/07 /10 .
• Reporta:
• Antígeno carcinoembrionario:
• 37.7 ng/ml.
• Antígeno CA 19-9.
• Valores de : 0 U/Ml.
Page 50
Seguimiento.
• El día 01/julio/10.
• Signos vitales estables.
• Se encontraba paciente estable con mejoría aparente. Por lo que se decide su alta se le informa de su y condiciones actuales por lo que se retira de esta institución con interconsulta a oncología.
Page 51
Bibliografía.
• American cancer society guidelines for early detection of cancer: update of early, colorectal and endometrial, cancer. J CLIN, 51:38 2006.
• Schwarts, 8 va. edición. Cap.: 28. pág. 740-791.
• La clínica y el laboratorio de Masson 20.a edición. Pag. 783-790.
Page 52
Bibliografía.
• Principios de medicina interna Harrison 16ª edición. Pág.. 591- 598.
• Ginecologia de Panduro. Pag. 213- 222. primera edicion.
• Tratado de Ginecologia y obstetricia de Danfort 9ª edicion. Pag 1029.
Page 53
Gracias.
Top Related