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TraumaCraneoencefálico

Nicolás Hernández Herrera R2cg

Junio 11, 2013

Nicolás Hernández Herrera R2cg

Junio 11, 2013

Objetivos

Describir la fisiología intracraneal básica.

Reconocer la importancia de limitar el daño cerebral secundario.

Estabilizar y realizar los arreglos para los cuidados definitivos.

Preguntas clave

¿Cuáles son las características especiales de la anatomía y fisiología cerebrales y cómo afectan éstas las formas de lesión cerebral?

¿Cuál es el manejo óptimo del paciente con lesión cerebral?

¿Cómo hago el diagnóstico de muerte cerebral?

Cráneo rígido, no expandible, lleno con tejido cerebral, LCR y sangre.

Autorregulación del flujo sanguíneo cerebral

La lesión cerebral causa una disrupción de la compensación autorregulatoria

Efecto de masa de la hemorragia intracraneal

¿Efectos anatómicos y fisiológicos?

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS. 7º Ed.

Doctrina Monro-Kellie

Vol.ven.

Vol.Art.

Cerebro LCRMasa

Volumenarterial

Cerebro LCR75 mL

Masa75 mL

Volumen venoso

Vol.Art.

Cerebro LCF


Volumen – Curva de Presión

Volumen de la Masa

60-55-50-45-40-35-30-25-20-15-10- 5-

PIC(mm Hg)

Compensación

Herniación

Punto de Descompensación


Presión Intracraneana (PIC)

10 mm Hg = Normal > 20 mm Hg = Anormal > 40 mm Hg = Severa

Muchos procesos patológicos afectan el resultado

↑ Sostenido de la PIC da lugar a una ↓ de la función cerebral, afectando el resultado


Presión de Perfusión Cerebral*

* PPC ≠ Flujo sanguíneo cerebral

PAM PIC PPC

Normal

Respuesta de Cushing

Hipotensión

– =

30

90

100

50

10 80

20

20

80


Autorregulación

Si la autoregulación se mantiene intacta, el FSC se mantiene a una PA media de 50 a 160 mm Hg.

Lesión cerebral moderada o severa: La autorregulación muchas veces se deteriora

El cerebro es más vulnerable a episodios de hipotensión → lesión cerebral secundaria


Metas en el tratamiento

1. Prevenir lesion cerebral secundaria

2. Proveer oxigenación adecuada

3. Mantener presion sanguinea

4. ABCDE

5. Identificar lesiones con efecto de masa


Clasificación de las lesiones cerebrales

Por su Mecanismo Contuso: Alta y

baja velocidad

Penetrante: HPAF y otras



Por su morfología: Fracturas de cráneo

Bóveda

Basilar• Con / sin salida de LCR

• Con / sin parálisis de nervios craneales

• Deprimida / no deprimida

• Abierta / cerrada



Por su Mecanismo: Cerebro

Focal

Difusa

• Epidural (extradural)

• Subdural• Intracerebral

• Concusión

• Contusiones múltiples• Hipóxica / lesión isquémica


Lesión Cerebral Difusa

Concusión moderada → Daño isquémico severo

TAC normal Lesión difusa Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS. 7º Ed.

Hematoma Epidural

Se asocia a fractura del cráneo

Clásica: Ruptura de la arteria meníngea media

Lenticular / biconvexa

Intervalo lúcido

Puede ser rápidamente fatal

Rápida evacuación es fundamentalPrograma Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS. 7º Ed.

Hematoma Epidural

Herniación del uncus

Hematoma Epidural Temporal

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Hematoma subdural

Ruptura venosa / laceración

Cubre la superficie cerebral

Morbilidad / mortalidad debido a la lesión cerebral subyacente

Se recomienda una rápido drenaje quirúrgico, especialmente si la línea media está desviada > 5 mm

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Hematoma Subdural

Contusión / Hematoma

Lesión por golpe / contragolpe

Más frecuente: Lóbulos temporal / frontal

Cambios en la TAC usualmente progresivos

La mayoría de los pacientes concientes: No cirugía


Contusión / Hematoma

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Gran hematoma frontal con desviación

Lesión Cerebral Leve

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Escala CG = 14-15 Historia Excluir lesiones

sistémicas Examen

neurológico

Rx según indicación

Búsqueda alcohol / drogas según indicado

Uso liberal de TAC de cráneo

Observar o alta basada en los hallazgos Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS. 7º Ed.

Escala de coma de Glasgow

AREA PUNTAJE

OCULAR Espontánea Estímulo verbal Al dolor Ninguna

4321

MOTORA Acata órdenes Localiza dolor Retiro a estímulo dolor Flexión anormal Extensión Flacidez

654321

RESPUESTA VERBAL Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna

54321


Lesión cerebral moderada

Escala CG = 9-13

Evaluación inicial igual que para lesión leve

TAC a todos

Admitir y observar• Exámenes neurológicos frecuentes• Repetir TAC

Deterioro: Manejo como lesión cerebral severa


Lesión Cerebral Severa

Escala CG = 3 a 8

Evaluar y resucitar

Intubación para proteger la vía aérea

Reevaluación frecuente

Identificar lesiones asociadas


Prioridades

ABCDE Minimizar la lesión cerebral secundaria

• Administrar O2

• Mantener la presión arterial (sistólica > 90 mm Hg)


¿Examen neurológico enfocado?

Escala CG

Consulta neuroquirúrgica temprana

Pupilas

Signos de lateralización


Manejo Médico

Ventilación controlada

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Líquidos intravenosos• Euvolemia

• Isotónica

• Meta: Paco2 a 35 mm Hg

Manejo Médico

Manitol• Uso cuando hay signos de herniación

tentorial

• Dosis: bolo IV de 1.0 g / kg

• Primero consultar con el neurocirujano


Manejo Médico

Otros medicamentos• Anticonvulsivantes

• Sedación


Manejo Quirúrgico

Lesiones del cuero cabelludo

Sitio posible de hemorragia importante

Control del sangrado mediante presión directa

Oclusión temporal ocasional


Manejo Quirúrgico

Lesión por masa intracraneal Puede poner en peligro la vida si se

expande rápidamente Consulta neuroquirúrgica inmediata Hiperventilación / manitol Craneotomía para control de daños:

Referencia a NeuroQxPrograma Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS. 7º Ed.

¿Diagnóstico de muerte cerebral?

Clínico Escala CG = 3

Sin respuesta pupilar

Ausencia de reflejos del tallo cerebral

Sin respiración expontánea


¿Diagnóstico de muerte cerebral?

Estudios Auxiliares

Sin actividad EEG

Gammagrama cerebral sin flujo sanguíneo

PIC > PAM x 3 horas

Sin respuesta cardiaca a la atropina

Recuerde, donación de órganosPrograma Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS. 7º Ed.

Resumen: ¿Qué debo hacer?

Mantener PA media > 90 mm Hg

Mantener Paco2 cerca a 35 mm Hg

Uso de soluciones isotónicas para euvolemia Exámenes neurológicos frecuentes Uso liberal de TAC Consulta neuroquirúrgica temprana


Resumen: ¿Qué es lo que NO debo hacer?

Permitir que el paciente caiga en hipotensión

Hiperventilación sobreagresiva

Uso endovenoso de soluciones hipotónicas


Resumen: ¿Qué es lo que NO debo hacer?

Uso de paralizantes de larga acción

Paralizar antes de relizar un examen completo

Depender exclusivamente del examen clínico


GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA

• ATLS 7º ed. Capitulo Traumatismo craneoencefalico

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