PIE DIABETICOPIE DIABETICO

DR. JOAQUIN BECERRA BELLO R3CGDR. JOAQUIN BECERRA BELLO R3CGCIRUGIA GENERALCIRUGIA GENERAL

DiabetesDiabetesPrevalencia de 150 millones de personas = Prevalencia de 150 millones de personas = aproximadamente el 2,5 % de la población mundialaproximadamente el 2,5 % de la población mundial

DM considerada 1ª causa de amputaciones en DM considerada 1ª causa de amputaciones en extremidades inferiores. extremidades inferiores.

Etiologia arterial en el 15 % de los pacientes y por Etiologia arterial en el 15 % de los pacientes y por neuropatía en el 85% restante. neuropatía en el 85% restante.

El 60 % de las amputaciones vasculares ocurren en la El 60 % de las amputaciones vasculares ocurren en la población diabéticapoblación diabética

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

••Prevalencia 6% (2,5 millones)Prevalencia 6% (2,5 millones)

Tipo I 10%Tipo I 10%

Tipo II 90 %Tipo II 90 %

••Incidencia. Diabetes Tipo I :10-12 nuevos Incidencia. Diabetes Tipo I :10-12 nuevos casos/año/100.000 habitantescasos/año/100.000 habitantes

Diabetes Tipo II: 60-150 nuevos casos/año/100.000 Diabetes Tipo II: 60-150 nuevos casos/año/100.000 habitantes.habitantes.

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Los 10 países con mayor Los 10 países con mayor número de personas con número de personas con diabetes mellitus (DM) diabetes mellitus (DM) sonson 1. India (19 millones)

2.China (16 millones)3.Estados Unidos de América (13.9 millones) 4.Federación Rusa (8.9 millones)5.Japón (6.3 millones)6.Brasil (4.9 millones)7.Indonesia (4.5 millones)8.Pakistan (4.3 millones)9.México (3.8 millones) 10.Ukrania (3.6 millones)

Salud pública Méx vol.40 n.3 

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

••Retinopatia DiabeticaRetinopatia Diabetica . Prevalencia global del 43 % . Prevalencia global del 43 %

••NefropatiaDiabetica. NefropatiaDiabetica. 10 %10 %

••Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Cardiovascular 20 %20 %

••Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad Cerebrovascular 25 %25 %

••Hipertension arterial Hipertension arterial 41 %41 %

••Enfermedad arterial de MMII Enfermedad arterial de MMII 30%30%

••Neuropatia Neuropatia 15-20 % 15-20 %

••Amputaciones Amputaciones 2,1%2,1%

Morbilidad

Salud pública Méx vol.40 n.3 

Pie diabeticoPie diabetico

El 50% de los Diabeticos desarrollan El 50% de los Diabeticos desarrollan Ulceras en PieUlceras en Pie

••1 de cada 5 requiere amputacion.1 de cada 5 requiere amputacion.

Solano JM. Epidemiología y repercusión socioeconómica de la patología vascular. En: Cairols MA. Actualidades de Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona: Espaxs; 1993. p. 15-7.

Pie diabeticoPie diabetico

En EE.UU. se reportan 60 000 amputaciones por año. En EE.UU. se reportan 60 000 amputaciones por año.

La incidencia acumulativa en pacientes tipo I menores de 30 años y La incidencia acumulativa en pacientes tipo I menores de 30 años y 10 años de evolución de la enfermedad es ya el 5,4 % ; 7,3 % 10 años de evolución de la enfermedad es ya el 5,4 % ; 7,3 % después de los 30 años y en los seguimientos de más de 25 años después de los 30 años y en los seguimientos de más de 25 años se eleva al 11 % . se eleva al 11 % .

Se considera que un tercio de los diabéticos que han sufrido Se considera que un tercio de los diabéticos que han sufrido amputaciones mayores pierde la extremidad contralateral dentro de amputaciones mayores pierde la extremidad contralateral dentro de los 12 meses posteriores y un tercio de los pacientes fallece en los 12 meses posteriores y un tercio de los pacientes fallece en similar período.similar período.

Franco N, Valdés C, Lobaina R, Inglés N. Comportamiento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con pie diabético. Rev Cubana Angiol Cir Vasc 2001;2(1):52-7.

Pie diabeticoPie diabetico

““Alteracion clinica de base etiopatogenica Alteracion clinica de base etiopatogenica neuropatica, inducida por hiperglucemia neuropatica, inducida por hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante de isquemia y previo desencadenante traumatico, se produce la lesion y o la traumatico, se produce la lesion y o la ulceracion del pie.”ulceracion del pie.”

Pan American Health Organization/World Health Organization. Celebrating 100 years: 1902-2002-Protecting Americas« health. Diabetes cases in the Americas expected to jump from 40 million to 150 million. Washington, DC.: PAHO/WHO, 2002.         

Macroangiopatía diabéticaMacroangiopatía diabética ateroesclerosis y mediocalcinosisateroesclerosis y mediocalcinosis

Microangiopatía diabéticaMicroangiopatía diabética (neuropatía y engrosamiento de capa (neuropatía y engrosamiento de capa

basal a nivel arteriolar)basal a nivel arteriolar)

Pie diabeticoPie diabetico

Factores de riesgo para ateroesclerosisFactores de riesgo para ateroesclerosis

DM IIDM II DislipidemiaDislipidemia HipertensiónHipertensión TabaquismoTabaquismo ObesidadObesidad

Macroangiopatía diabeticaMacroangiopatía diabetica

Macroangiopatía diabéticaMacroangiopatía diabética

Enfermedad de vasos tibiales

Clasificacion de La Fontaine

Grado I AsintomaticoGrado II Claudicación intermitente

IIa Claudica a > 150 mIIb Claudica a < 150 m

Grado III Dolor en reposoGrado IV Úlceras y necrosis en la

extremidad

· Obstrucción aorto-ilíaca (enfermedad aorto-ilíaca 24% e ílio-femoral 4%).· Obliteración femoro-poplítea (enfermedad femoro-poplítea 50% y poplítea 5%).· Obliteración tibio-peronéa (17 %).

Macroangiopatía diabéticaMacroangiopatía diabéticaCClaudicación intermitentelaudicación intermitente

Macroangiopatía diabéticaMacroangiopatía diabéticaEExploración físicaxploración física

TemperaturaTemperatura

ColoraciónColoración

Llenado capilarLlenado capilar

PulsosPulsos

Integridad piel y Integridad piel y fanerasfaneras

SensibilidadSensibilidad

Eritematoso

Aspecto rosado brillante, frágil, sin pérdidade la integridad cutánea,

Hiperemico

Aspecto rojo, vascularizado y frágil conpérdida de la epidermis,

Amarillo pálido

Tejido de color blanco o amarillo pálido,fácil de recortar, húmedo,

Necrótico grisáceo

Presencia de tejido muerto, de color grisopaco, de consistencia semi-blanda, conhumedad escasa. A veces cuesta recortarlo,

Necrótico negruzco

Tejido muerto, de color negro opaco, duro, seco, muy difícil de recortar,

Extension de la lesion

La medición se efectúa de borde a bordede la úlcera en el eje de mayor extensión.Si la extensión es mayor a 10 centímetrosse aplicará el máximo puntaje.

Profundidad

Exudado cantidad

• Ausente: el apósito primario está secoal retirarlo.• Escaso: el apósito primario está 50%humedecido.• Moderado: el apósito primario está100% humedecido.• Abundante: el apósito primario estátotalmente húmedo, traspasando elexudado al apósito secundario en un50% a 75%.• Muy abundante: tanto el apósito primariocomo el secundario están empapados,llegando a la maceraciónde los bordes de la úlcera

Exudado calidad

• Sin exudado: no existe presencia delíquido.• Seroso: líquido claro transparente,amarillo claro o rosado.• Turbio: líquido más espeso que el anterior,de color blanco.• Purulento: líquido espeso cremoso decolor amarillo.• Purulento gangrenoso: líquido espeso,cremoso, de color verdoso o café

Tejido esfacelado o necrótico

El tejido esfacelado es blanco amarillento,húmedo, fácil de recortar. El tejido necrótico es de color negro, duro, difícil de retirar.

Ambos tejidos se ubican sobre la úlcera y su cantidad se mide en porcentaje.

Si abarca más del 75% de la úlcera, obtendrá el máximo de puntaje.

Tejido de granulación

Es tejido conectivo, rojizo, húmedo y frágilque presenta la úlcera en la faseproliferativa de la curación.

Se mide en porcentaje.

El mayor puntaje se asigna a la úlceracon <25% de tejido granulatorio

Edema

• Ausente: no hay líquido subyacente alrededor de la úlcera.

Se mide a través de la presión dactilar.

• Edema +: al presionar con la yemadel dedo índice alrededor de la úlcera,la piel se hunde levemente.• Edema ++: el 50% del pie estáedematoso.• Edema +++: el 100% del pie estáedematoso.• Edema ++++: el pie está totalmenteedematoso, afectando también la pierna.

Dolor

Escala Visual Análoga (EVA) o MétodoVisual Análogo de Scott - Huskinsson

Piel circundante

Piel sana

Piel indemne

Piel descamada

Exfoliación de células queratinizadas detamaño variable, color plateado, blancoo tostado que indica sequedad de la piely propensión a grietas y fisuras

Piel eritematosa

La piel se observa enrojecida, irritada. Si se acompaña de calor local puede ser signo de infección

Piel macerada

Se produce al estar en contacto con elmedio húmedo. La piel se observa blanca,húmeda con epidermis que se elimina espontáneamente

Piel gangrenada

Piel inflamada, con calor local, enrojeciday a veces de color oscuro (morado ocafé), frágil y dolorosa, que puede presentar crépitos a la palpación

Toma de Cultivo

• El cultivo de una úlcera infectada puede identificar el o los agentes etiológicos causantes de la infección del pie diabético.

Las úlceras sin evidencias clínicas de infección no deben ser cultivadas y tampoco las úlceras superficiales, ya que se encuentran altamente colonizadas por múltiples microorganismos no necesariamente patógenos.

Además, en este tipo de lesiones el tratamiento es el aseoLocal.

Macroangiopatía diabéticaMacroangiopatía diabéticaEExploración físicaxploración física

DopplerDoppler

Indice brazo tobilloIndice brazo tobillo

Mediocalcinosis de MônckebergMediocalcinosis de Mônckeberg

Macroangiopatía diabéticaMacroangiopatía diabéticaEnfermedad de vasos tibialesEnfermedad de vasos tibiales

ArteriografíaArteriografía

Engrosamiento de la membrana basalEngrosamiento de la membrana basal

El grosor de la membrana basal en El grosor de la membrana basal en pacientes no diabéticos 1 080 pacientes no diabéticos 1 080 ÅÅ (nl) (nl)

El grado de engrosamiento de la El grado de engrosamiento de la membrana basal en pacientes diabéticos membrana basal en pacientes diabéticos 2 403 2 403 ÅÅ

Microangiopatía diabética

Engrosamiento de la membrana basalEngrosamiento de la membrana basal

Microangiopatía diabética

Engrosamiento de la membrana basal directamente Engrosamiento de la membrana basal directamente relacionado con el descontrol de la glicemia.relacionado con el descontrol de la glicemia.

La fuga de albúmina al tercer espacio se ve La fuga de albúmina al tercer espacio se ve incrementada.incrementada.

Interfiere con el transporte de nutrientes y de oxígeno, Interfiere con el transporte de nutrientes y de oxígeno, con la migración de leucocitos y la cicatrización de las con la migración de leucocitos y la cicatrización de las heridas. heridas.

Microangiopatía diabética

Incremento en la enfermedad oclusiva de Incremento en la enfermedad oclusiva de pequeños vasos, en el paciente diabético, lo pequeños vasos, en el paciente diabético, lo que explica la presencia de gangrena en que explica la presencia de gangrena en paciente con pulsos distales.paciente con pulsos distales.

Aunque no se ha demostrado hiperplasia Aunque no se ha demostrado hiperplasia endotelial a nivel capilar, se ha documentado un endotelial a nivel capilar, se ha documentado un engrosamiento de la membrana basal asociado engrosamiento de la membrana basal asociado a microangiopatía diabética.a microangiopatía diabética.

Microangiopatía diabética

Patogenesis de la neuropatía Patogenesis de la neuropatía diabéticadiabética

La incidencia de neuropatía se incrementa en La incidencia de neuropatía se incrementa en pacientes con mal control de la glicemiapacientes con mal control de la glicemia

Activación de la vía de los polioles secundaria a Activación de la vía de los polioles secundaria a hiperglicemia (acúmulo de sorbitol y deplesión hiperglicemia (acúmulo de sorbitol y deplesión del mioinositol en el nervio periférico).del mioinositol en el nervio periférico).

Neuropatía (cuadro clínico)Neuropatía (cuadro clínico)

Es el resultado de alteraciones metabólicas Es el resultado de alteraciones metabólicas crónicas que trae como consecuencia la crónicas que trae como consecuencia la desmielinización y pérdida del axon.desmielinización y pérdida del axon.

Se relaciona con el tiempo y descontrol de Se relaciona con el tiempo y descontrol de evolución de la diabetes.evolución de la diabetes.

Su presentación clínica más común es la Su presentación clínica más común es la polineuropatía simétrica que afecta a las polineuropatía simétrica que afecta a las extremidades al igual que la retinopatía extremidades al igual que la retinopatía diabéticadiabética

Microangiopatía diabética

Neuropatia diabética

Síndrome pie diabetico

Ulcera Neuropatica

•Pulsos Palpables•Indolora•Sobre zonas de presión•Flujo sanguíneo conservado•Mucho tejido calloso•Índice de Presión normal

Clasificacion de Edmons

Ulcera Neuroisquemica

•Ausencia de Pulsos•Dolorosa•Localizacion inespecifica•Disminucion del Flujo art.•Tejido de granulacion minimo•Indices de Presion patologicos.

Vascular Surgery. Edited by Robert B. Rutherford. Fourth edition. W.B. SaundersCompany. 1995.

Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética

ParestesiasParestesias

Hipotrofia de piel y fanerasHipotrofia de piel y faneras

Neuropatía motora (pie en garra)Neuropatía motora (pie en garra)

Neuropatía autonómica (anhidrosis)Neuropatía autonómica (anhidrosis)

Grado 0 Pie de riesgoGrado 1 Ulcera superficialGrado 2 Ulcera profunda no complicadaGrado 3 Ulcera profunda complicadaGrado 4 Gangrena localizada en antepie o talonGrado 5 Gangrena de todo el pie

PiePie DiabeticoDiabetico

Clasificacion de Wagner

Vascular Surgery. Edited by Robert B. Rutherford. Fourth edition. W.B. SaundersCompany. 1995.

Tratamiento médicoTratamiento médico

MacroangiopatíaMacroangiopatía PentoxifilinaPentoxifilina CilostazolCilostazol BlufomedilBlufomedil Ac. AcetilsalicílicoAc. Acetilsalicílico ClopidogrelClopidogrel Vasodilatadores periféricosVasodilatadores periféricos Control de Control de factores de factores de

riesgo:riesgo: glicemia, dislipidemia, glicemia, dislipidemia,

tabaquismo, deshidratacióntabaquismo, deshidratación

NeuropatíaNeuropatía Control de la glicemiaControl de la glicemia

Complejo BComplejo B CarbamazepinaCarbamazepina GabapentinaGabapentina Zapato especialZapato especial

Curacion avanzada Curacion avanzada

Solucion fisiologica Peróxido de hidrogeno

Solucion Hartmann Clorhexidina jabonosa al 2%

Agua bidestilada Jabón liquido

Yodopovidona

Solución de Dakin

Acido acético

DuchoterapiaDuchoterapia

Es la técnica de elección ya que no se daña el tejido en reproducción porque la presión del suero no sobrepasa los 3 kg/cm2.

Sobre 4 kg/cm2 hay destrucción celular

La solución se instila suavemente usando una jeringa con aguja colocada a unos 15 cm de la lesión, lavando la úlcera en toda su extensión.

Se utilizan entre 500 y 1.000 cc de suero fisiológico y en el lavado con jeringa y aguja, 20 a 30 c.c.

Es la eliminación de tejido necrótico o esfacelado, con el objeto de obtener un tejido limpio que permita la cicatrización.

Desbridamiento quirúrgico

Es la eliminación del tejido esfacelado o necrótico utilizando bisturí, tijera u otro instrumento afilado.

DesbridamientoDesbridamiento

Desbridamiento médico

Se utiliza con tejido esfacelado o necrótico en un porcentaje menor a 30% y enúlceras con exudado escaso después de 24 hrs. post desbridamiento quirúrgico.

Consiste en colocar un apósito bioactivo, hidrogel, sobre la úlcera, previo lavado por arrastre mecánico con suero fisiológico.

Este apósito está compuesto principalmente de agua. Su presentación es en gel y lámina.

Desbridamiento médico

Si se usa gel, se debe rellenar como máximo 3/4 partes de la úlcera, cubriéndola posteriormente con un tull hasta los bordes de ésta si la piel está macerada o normal.

Al utilizar lámina no es necesario utilizar tull

Duración de 72 horas si no hay infección. Si la úlcera está infectada o con riesgo de infección, el cambio debe ser diario.

Contraindicado en exudado moderado o abundante por riesgo de maceración

Demoran 72 a 96 hrs. en activarse

No se recomienda el uso tópico de medicamentos porque la mayoría soncitotóxicos, a excepción del metronidazol al 0.8% que permite el control de las colonias.

Sólo utilizar suero fisiológico, ringer lactato o agua bidestilada para efectuar el arrastre mecánico.

El apósito hiperosmótico se cambia diariamente por un período no superior a 3 días, ya que, por su gran capacidad de absorción, se corre el riesgo de resecar la herida.

Curación avanzadaCuración avanzada

Apósitos interactivos

Tull

Gasa tejida de algodón o rayón de malla ancha, uniforme y porosa,impregnada con una emulsión de petrolato. Algunos, además del petrolato, traen incorporado antimicrobiano, antisépticoo centella asiática

Espuma Hidrofílica

Apósito compuesto de poliuretano que atrae el agua. Se utiliza en úlceras con exudado moderado o abundante

Curación avanzadaCuración avanzada

Apósitos Bioactivos

Están diseñados para mantener una humedad fisiológica en la úlcera y permitir la oxigenación. Pertenecen a este grupo los hidrocoloides, hidrogel y alginatos.

Curación avanzadaCuración avanzada

Pie diabéticoPie diabético

Staphiloco aureusStaphiloco aureus

Staphiloco Staphiloco epidermidisepidermidis

EnterocosEnterocos

Proteus mirabilisProteus mirabilis

PseudomonaPseudomona

Bacteroides spBacteroides sp

Pie diabéticoPie diabéticotratamiento quirúrgicotratamiento quirúrgico

Sin pulsosSin pulsos RevascularizaciónRevascularización Simpatectomía Simpatectomía Amputación mayorAmputación mayor

Con pulsosCon pulsos DebridaciónDebridación Amputación menorAmputación menor