Parto Pretérmino

Parto Pretérmino

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

DEFINICIÓN.- Es una condición causada por

múltiples patologías - cuya expresión última y común

denominador son las -contracciones uterinas regulares en

frecuencia e intensidad

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

DEFINICIÓN.- acompañadas de modificaciones

cervicales iniciadas entre las 20 y antes de las 37 semanas completas del embarazo.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

El parto pretérmino comprende:Parto inmaduro: se produce entre

las 20 SG y las 27 SG.

Parto prematuro: se produce entre las 28 SG y las 36 SG.

Parto Pretérmino

Conceptos Generales

Parto Pretérmino

• Recién nacido pretérmino o prematuro: aquel que nace luego de la semana 20 y antes del término.

• Incidencia: 6 – 8% de embarazos.• La importancia de este problema reside en

que representa el 70% de morbi-mortalidad neonatal a nivel mundial.

Conceptos Generales

• El neonato prematuro tiene una probabilidad de 180 veces superior de morir que el a termino, ademas de la posibilidaqd de lesiones residuales a corto y largo plazo(paralisis cerebral, retinopatia, displasia bronquiopulmonar etc)

Parto Pretérmino

FACTORES PREDISPONENTES

Parto Pretérmino

INFECCIONES• Vaginosis bacteriana.• Enfermedades de transmisión

sexual.• Infecciones del tracto urinario.• Corioamnioitis.

Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras,

2006. Tomo I, Pp 203 – 211.

Parto Pretérmino

INFECCIONES• Las prostaglandinas se encuentran

en mayor concentración PGE2,PGF2a,PGFM

• Productos bacterianos , endotoxinas de gram (-) , citocinas, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral

Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras,

2006. Tomo I, Pp 203 – 211.

Parto Pretérmino

Sobredistensión uterina- Embarazo múltiple.- Polihidramnios.- Puede activar el sistema

presor uterino y poner en marcha la contractilidad uterina

Factores de Riesgo

Parto Pretérmino

Distorsión uterina- Malformaciones

müllerianas.- Miomatosis uterina.

Factores de Riesgo

Parto Pretérmino

Alteraciones del soporte cervical

- Incompetencia ístmico-cervical.

- Conización cervical

Factores de Riesgo

Parto Pretérmino

- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

- Insuficiencia útero-placentaria.- Patologia vascular, trombosis decidual,

aterosis aguda que producen lesion isisquemiante placentaria y con ello el inicio de parto pretermino.

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo para Parto Pretérmino

Maternos Fetales Placentarios Uterinos

Pregestacionales Edad (menores

de 20 y mayores 35 años)

Peso (menor 50 kg) y talla bajos (menor de 150 cms)

Infección periodontal. Infección por organismos gram negativos anaerobios, presentes en más del 50% de la población.

Anomalías congénitas

Embarazo múltiple

Macrosomía fetal

Muerte fetal.

DPPNI Placenta

Previa Tumores Cordón

umbilical

Cuerpos extraños in útero (el. DIU)

Incompetencia cervical

Malformaciones (23%)

Miomas Sobredistens

ión Trauma

cervical Infecciones

intrauterinas (25%)

Maternos Fetales Placentarios

Uterinos

Gestacionales Infecciones genitales (ej.

Gonococos) Infecciones sistémicas. Preeclampsia grave. Diabetes, hipertiroidismo,

cardiopatía, colestosis gravídica, hepatitis y anemia.

Ingesta de drogas ilícitas (Ej. Cocaína [25 %])

Larga jornada laboral con esfuerzo físico.

Metrorragia antes de las 20 SG. Nivel socioeconómico bajo. Traumas. Cirugía abdominal realizada

durante los últimos tres trimestres del embarazo.

Reproducción asistida. Polihidramnios.

Parto Pretérmino

DIAGNÓSTICO

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

El diagnóstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales

*Edad Gestacional: entre las 20 y antes de las 37 SG.

*Contracciones uterinas: se caracterizan por ser dolorosas (valorando el número, intensidad, duración, todo y frecuencia) detectables por palpación abdominal y tocografía externa.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

El diagnóstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales

*Estado del cervix: los principales signos a valorar son el borramiento o la dilatación (o inicio de la dilatación en el orificio cervical interno) y la posición del cuello uterino, así como el apoyo de la presentación sobre el mismo y el estado de las membranas ovulares.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

El diagnóstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales

Datos complementarios que ayudan al diagnóstico:• Percepción de molestia dolorosa en pelvis

(pesadez) o dolor que se irradia hacia la región lumbar.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

• Altura de Fondo Uterino (AFU) menor de 29 cms.

• Pérdidas sanguinolentas por la vagina o expulsión del tapón mucoso.

e. Algunos antecedentes que orientan de forma importante en el diagnóstico:• Ruptura de las membranas,• Distensión uterina,

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

• Partos previos pretérminos,• Trabajo o esfuerzo físico intenso de parte

de la madre,• Hay que tener en cuenta las enfermedades

maternas presentes en el embarazo (pre-eclampsia, infección urinaria, infección vaginal, incompetencia ístmico-cervical, etc.)

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Criterios Diagnósticos

-Edad gestacional entre las 20 y antes de las 37 SG.

-Contracciones uterinas dolorosas detectables a la palpación (al menos 6 o más/1 h con una duración de por lo menos 30 segundos).

-Modificaciones cervicales: borramiento y dilatación progresivos.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Condiciones clínicas a valorar:

Presencia de dilatación cervical (menor4 cms) y borramiento (menor 80 %) sin actividad uterina detectable: estoscasos se trata de una incompetencia cervical y habrá que considerar cerclaje.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Condiciones clínicas a valorar:Actividad uterina persistente sin

modificaciones cervicales, habrá que considerar como posibles causas: invasión microbiana de la cavidad amniótica, coito reciente, uso de drogas y/o estrés materno.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO.El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va

dirigido a:*Reducir las contracciones uterinas

(administración de tocolíticos).*Inducir la maduración pulmonar fetal

(corticoides).*Identificar y tratar la causa de la amenaza de

parto pretérmino.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO. El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino

va dirigido a:La decisión sobre el manejo depende de:i) contracciones uterinas

ii) grado dilatación iii) borramiento cervical.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO.

Para el manejo de la amenaza de Parto Pretérmino se han propuesto escores de tocólisis a fin de orientar mejor el manejo.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO.El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va

dirigido a:

A continuación se detallan los más

conocidos: Score de Tocólisis de Gruben y Boumgarten (cuadro No. 3) y Score de Tocólisis de Lowenbert (Cuadro # 4)

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Características Grado 0 Grado 1 Grado 2

Altura presentaciónBorramiento cervicalDilatación cervicalContracción uterina

Expulsión de tapón

LibreFormadoSin dilataciónNinguna

Sin expulsión

AbocadoSemiborrado1 cm1/10/30” ó 6/1 h

Expulsión con sangrado.

EncajadoBorrado2-4 cm*2 a +/10/30” ó 4/20 min ó 8/1 h.Expulsión con sangre

* Paciente con dilatación cervical de 4-5 cm:el objetivo es poder retrasar el parto por unas 24-48 hs. a fin de conseguirmaduración pulmonar tras la administraciónde corticosteroides.

Índice de Tocólisis (modificado de Gruben y Boumgarten)

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Índice de Tocólisis de Lowenbert

• Menos de 5 puntos hay éxito en un 75-85 %• Mayor de 6 puntos es reservado: prepararse para la

atención del parto.

Factores 0 1 2 3 4

Contracciones uterinas - Irregular 1-10 min ó 6/1 h - -

Ruptura membranas - - Alta/dudosa - Baja

confirmada

Sangrado - Manchas Moderado

Severa mayor de 100 ml - -

Dilatación cervical 0 1 cms 2 cms 3 cms 4 cms

Parto Pretérmino

• Parto pretérmino: Actividad uterina persistente, con modificaciones cervicales (borramiento y dilatación).

• Contracciones con dolor, 6 ó más por hora.

• Cérvix < 25 mm de longitud (US endovaginal).

Diagnóstico

Parto Pretérmino

• SÍNTOMAS

• Presión pélvica.• Aumento de descarga

vaginal.• Dolor a nivel lumbar y

sacro.• Dolor abdominal tipo

cólico menstrual.

Diagnóstico

Parto Pretérmino

Factores predictores de parto pretérmino

• Dilatación inicial > 3 cm.• Borramiento inicial > 80%.• Sangrado transvaginal.• Ruptura de membranas.

Diagnóstico

Parto Pretérmino

• US endovaginal.• Puntos de referencia:

orificio cervical interno, canal endocervical y orificio cervcial externo.

• Longitud cervcial normal en las semanas 22 – 30 (p 50): 35 mm.

Ultrasonido

Parto Pretérmino

Prueba de Fibronectina Fetal

Parto Pretérmino

Proteina que normalmente se encuentra en el flujo vaginal durante la implantación del saco gestacional.

Reaparece en el fluido vaginal cuando el embarazo se aproxima al término.

Su presencia indica una disrupción de la superficie de adhesión de las membranas fetales a la decidua.

Prueba de Fibronectina Fetal

Parto Pretérmino

Prueba positiva + contracciones persistentes + dilatación cervical ≤ 3 cm: sensibilidad del 90% para parto pretérmino.

Prueba de Fibronectina Fetal

Parto Pretérmino

Otras pruebas: proteina c reactiva, colagenasa serica.

La fibronectina fetal tiene la mas alta sensibilidad y especificidad.

Prueba de Fibronectina Fetal

Parto Pretérmino

Tratamiento

Parto Pretérmino

Retrasar el momento del nacimiento con el fin de lograr la administración de esteroides (esquema de maduración pulmonar fetal).

TRATAMIENTOEjes fundamentales

Parto Pretérmino

Referir a la paciente a un centro de tercer nivel, o en su defecto, a una unidad hospitalaria, donde la atención neonatal sea especializada.

Prolongar el embarazo en caso de que exista una condición subyacente que favorezca la actividad uterina (Ej. IVU, cirugía no obstétrica).

TRATAMIENTOEjes fundamentales

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Conducta y manejo terapéutico de la APP.Al presentarse a la unidad de salud:Se documentará la edad gestacional,Se identificarán los factores de riesgo,Por metodología clínica y/o tocográfica se

valorarán las contracciones uterinas.A través del tacto vaginal se valorarán las

modificaciones cervicales y el estado de las membranas ovulares,

Se establece una clasificación en base al índice de Tocólisis por medio de los scores determinados, que orientará sobre un pronóstico,

Hacer evaluación del estado materno fetal: es fundamental precisar el estado de salud de la madre, de su condición de órganos y sistemas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo específico, en particular descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongación de la gestación o el uso de tocolíticos habituales.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Conducta y manejo terapéutico de la APP. (continuación)

Se deben investigar las probables causas de la amenaza de parto pretérmino indicando la realización de exámenes de laboratorio: BHC, EGO, urocultivo, Grupo y Rh, glucemia, VDRL, exudado y cultivo de secreciones vaginales; si se sospecha RPM hacer cristalografía,

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Conducta y manejo terapéutico de la APP. (continuación)

Exámenes complementarios: ultrasonografía y perfil biofísico,

Tomar los signos vitales (incluyendo peso y talla)

Reposo absoluto en cama en decúbito lateral izquierdo en hospitalización.

Parto Pretérmino

ESTEROIDES

Parto Pretérmino

Reducción del riesgo de:• Síndrome de distrés respiratorio

neonatal.• Hemorragia intraventricular.• Enterocolitis necrotizante.• Mortalidad neonatal.

ESTEROIDESBeneficios

Parto Pretérmino

• Beneficios se empiezan a observar a las 18 horas de su administración.

• Máximo beneficio: 48 horas de la primera dosis.

• El objetivo de inhibir las contracciones en la fase aguda es permitir la administración de esteroides.

ESTEROIDESBeneficios

Parto Pretérmino

• Betametasona: 12 mg IM c/24 horas, por 2 dosis.

• Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas, por 4 dosis.

ESTEROIDESEsquemas

Parto Pretérmino

Tratamiento tocolítico

Parto Pretérmino

• Presencia de trabajo de parto pretérmino: contracciones regulares + borramiento y dilatación cervical.

• Edad gestacional < 34 SDG.

Luego de la semana 34 el riesgo de los tocolíticos supera los beneficios.

Condiciones para su instauración

Parto Pretérmino

TRATAMIENTO TOCOLÍTICOContraindicaciones

Parto Pretérmino

• Óbito fetal.• Malformaciones fetales letales.• Alteraciones de la FCF.• Restricciones del crecimiento

grave.

Parto Pretérmino

• Corioamnioitis.• Hemorragia materna con

inestabilidad hemodinámica.• Pre-eclampsia severa o eclampsia.• RPM.

Parto Pretérmino

Tratamiento tocolítico

Agonistas de los receptores β-adrenérgicos

Parto Pretérmino

Unión a los receptores β-2 adrenérgicos

Agonistas de los receptores β adrenérgicos

Aumento del AMPc

Disminución del Ca++ intracelularInhibición de la interacción actina -

miosinaRELAJACIÓN MUSCULAR

Parto Pretérmino

Efectos adversos:

• Se deben a reactividad cruzada con los receptores β-1.

• Taquicardia, palpitaciones, hipotensión, dolor torácico, temblor, ansiedad, taquicardia fetal.

• Se contraindica en pacientes cardióptas, hipertiroideas o diabéticas no controladas.

Agonistas de los receptores β adrenérgicos

Parto Pretérmino

RITODRINEATAQUE

DW 5% - 500 ml+

Ritodrine 50 mg IV

30 microgotas x min (50 microgramos x ml)

Incrementar hasta 100 microgramos x min

Parto Pretérmino

RITODRINE

Mantenimiento

10 mg VO c- 6 – 8 h(Tab. 10 mg)

Parto Pretérmino

FENOTEROL

ATAQUE

DW 5% - 460 ml+

Fenoterol 2 mg IV

21 microgotas x min (1 amp = 0.5 mg)

Incrementar hasta 100 microgramos x min

Parto Pretérmino

Tratamiento tocolíticoFENOTEROL

Mantenimiento

5 mg VO c/ 8 h(Tab. 5 mg)

Parto Pretérmino

Tratamiento tocolíticoSulfato de Magnesio

Parto Pretérmino

• Bloqueador neuromuscular, antagonista del Calcio.

• Menos efectos colaterales que los betamiméticos.

• Efectos colaterales maternos (con niveles tóxicos): pérdida de los reflejos osteotendinosos, depresión respiratoria y paro cardíaco.

• Efectos colaterales en el feto: no se precisan.

Tratamiento TocolíticoSULFATO DE MAGNESIO

Parto Pretérmino

• Bloqueador neuromuscular.

Esquema de Tx (Esquema “Zuspan”):

Ataque:DW 5% - 250 ml+ MgSO4 4 g IV

Pasar en 20 minutos.

Tratamiento TocolíticoSULFATO DE MAGNESIO

Parto Pretérmino

Esquema de Tx:

Mantenimiento:DW 5% - 400 ml+ MgSO4 20 g IV

30 microgotas x min ( 1 g/ h).

Tratamiento TocolíticoSULFATO DE MAGNESIO

Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras,

2006. Tomo I, Pp 203 – 211.

Parto Pretérmino

Tratamiento tocolíticoBloqueadores de los

canales de calcio

Parto Pretérmino

• Evitan la entrada de iones de calcio a través de la membrana celular.

• Nifedipina. Eficacia similar con menos efectos colaterales en comparación con los betamiméticos.

• Efectos colaterales maternos: náuseas, cefalea, mareos, palpitaciones, disminución de la PA.

• Efectos colaterales en el feto: no se han demostrado.

Tratamiento TocolíticoBloqueadores de los canales de

calcio

Parto Pretérmino

• Contraindicaciones: Disfunción ventricular izquierda, ICC. No se debe usar en conjunto con MgSO4 (puede provocar parálisis respiratoria).

Dosis Inicial*Nifedipina 30 mg VO

Dosis de Mantenimiento*Nifedipina 10 – 20 mg c/ 6 horas

Tratamiento TocolíticoBloqueadores de los canales de

calcio

*ACOG

Parto Pretérmino

Tratamiento tocolíticoInhibidores de la

ciclooxigenasa

Parto Pretérmino

Ácido araquidónico

ProstaglandinasDesencadenan el

parto

COXInhibidores de la COX – (Indometacina)

Tratamiento TocolíticoInhibidores de la COX

Parto Pretérmino

Indometacina

Supositorio rectal 100 mg

1 sup. Diario x 3 días

Tratamiento TocolíticoInhibidores de la COX

Parto Pretérmino

• Efectos colaterales maternos: náuseas, vómitos, reflujo gastroesofágico, gastritis.

• Efectos colaterales en el feto: cierre del conducto arterioso que conlleva a hipertensión pulmonar, regurgitación tricuspídea y circulación fetal persistente. Se presentan si se usa luego de la semana 32.

Tratamiento TocolíticoInhibidores de la COX

Parto Pretérmino

No se debe usar INDOMETACINA luego de las

32 SDG.

Tratamiento TocolíticoInhibidores de la COX

Parto Pretérmino

Seguimiento posterior

Parto Pretérmino

• El estímulo subyacente del parto pretérmino puede persistir y provocar recurrencia.

• Posterior a un evento de parto pretérmino, el miometrio puede estar en un estado químico de estímulo y tener un umbral bajo de recurrencia.

• Las contracciones pueden tener una retroalimentación positiva sobre la contractilidad miometrial y conducir a más contracciones.

Seguimiento - Evolución

Parto Pretérmino