ABORDATGE DEL PACIENT FRÀGIL

Longevitat

• Envelliment Procés fisiològic heterogeni que transforma a l’adult sa en un ancià fràgil.

Funcionalitat

Autonomia

Dependència Suport social i sanitari

Concepte relacionat amb:• l’envelliment de l’adult sa • disminució dels mecanismes de reserva

fisiològics

FRAGILITAT I

Increment exponencial per la vulnerabilitat davant:

MALALTIESSITUACIONS SOCIALS DEFICIENTS LA MORT

FRAGILITAT II

Estratègia: model orientat a la “Gestió del cas”

COMPLEXITAT IIl

Com identificarem als pacients complexes?- Edat: > de 65 anys- Nombre de malalties cròniques:“Test de

Charlson”- Descompensacions- Registre dels Ingressos Hospitalaris en l´últim

any:Activitat C-11 eCAP- Poc suport social

CRITERIS DE CONSENS-“Clinical Features of High-Risk Older Persons Identified by Predictive Modeling. Martha L. Sylvia et al. Disease Management;Volume 9, Number 1, 2006”

• Pacients amb un patró definit de comorbiditat (3-4 patologies cròniques, ingressos....)

• Pacient amb polifarmàcia 5 o més fàrmacs. • Pacients amb malalties o processos de baixa prevalença

(ELA)• Persones grans amb situació d’alta fragilitat.• Persones amb dificultat d’abordatge i continu que

requereixen un gran nombre de coordinacions i intervencions interdisciplinàries

GESTIÓ DE CASOS: POBLACIÓ DIANA

Gestió de casos

• Procés de col·laboració que: Valora, planifica, aplica, coordina,

monitoritza i avalua les opcions i serveis necessaris per satisfer les necessitats de salut d’una persona i cuidadors, articulant la comunicació i recursos disponibles per promoure resultats de qualitat i cost-efectius

IDENTIFICACIÓ PROACTIVADE LA POBLACIÓ

ESTRATIFICACIÓ DE LA POBLACIÓ: PER COMPLEXITAT

I NECESSITATS D’ATENCIÓ

DISSENY D’UN MODEL PREDICTIU:PER DUR A TERME UN CERT NIVELL DE GESTIÓ

SEGONS RISC

Objectiu:Donar resposta equitativa des dels equips

Trajectòria: de la Piràmide poblacional al “CIP”

Com ens organitzem per atendre la nostra població?

Aportació eficient de tots els professionals

Imma Ojeda 2011

Pacients a domicili

Pacients en residència

DADES CMBD CREUADES AMB eCAP

Conclusió: És necessari estratificar per prioritzar les millors intervencions

a la població diana segons necessitats i resultats de salut

PLA DE CURES•VALORACIÓ INTEGRAL:

- VALORACIÓ FUNCIONAL ( Barthel)

- ESTAT COGNITIU ( Pfeiffer)

- VALORACIÓ SOCIAL (Tirs)

- COMORBILITAT (Charlson)

- altres : segons necessitat

•INGRESSOS HOSPITALARIS

•PLA DE CURES: - DIAGNÒSTIC: ( PACIENT FRÀGIL Z-73.9) ( ATDOM Z-74) (INSTITUCIONALITZAT Z59.3)

- NOC: OBJECTIUS

- NIC: INTERVENCIONS EFECTIVES:

- AVALUACIÓ

CRITERI

Puntuació

De l’1 al 6Segons pes

assignat

1. Diagnòstic acurat dels problemes de salut. Priorització individualitzada de la seva rellevància clínica

2. Establir un Pla de Medicació

3. Planificar el seguiment ambulatori:

Control dels factors de risc (HTA, DM, Tabaquisme,...) Revisar els criteris d’ATDOM Pla de cures individualitzat Contacte telefònic els dijous Assegurar compliment terapèutic / Fer seguiment Vacunació antigripal

4. Valoració funcional de les Activitats per la Vida Diària (Barthel)

5. Valoració de l’Estat Mental

6. Valoració Suport Social i identificació cuidador principal

7. Valoració Comorbiditat (Charlson)

Quines són les intervencions efectives?