Pacient Fragil Novembe 2011

24
ABORDATGE DEL PACIENT FRÀGIL

Transcript of Pacient Fragil Novembe 2011

Page 1: Pacient Fragil Novembe 2011

ABORDATGE DEL PACIENT FRÀGIL

Page 2: Pacient Fragil Novembe 2011

Longevitat

• Envelliment Procés fisiològic heterogeni que transforma a l’adult sa en un ancià fràgil.

Funcionalitat

Autonomia

Dependència Suport social i sanitari

Page 3: Pacient Fragil Novembe 2011

Concepte relacionat amb:• l’envelliment de l’adult sa • disminució dels mecanismes de reserva

fisiològics

FRAGILITAT I

Increment exponencial per la vulnerabilitat davant:

MALALTIESSITUACIONS SOCIALS DEFICIENTS LA MORT

Page 4: Pacient Fragil Novembe 2011

FRAGILITAT II

Page 5: Pacient Fragil Novembe 2011

Estratègia: model orientat a la “Gestió del cas”

COMPLEXITAT IIl

Page 6: Pacient Fragil Novembe 2011

Com identificarem als pacients complexes?- Edat: > de 65 anys- Nombre de malalties cròniques:“Test de

Charlson”- Descompensacions- Registre dels Ingressos Hospitalaris en l´últim

any:Activitat C-11 eCAP- Poc suport social

CRITERIS DE CONSENS-“Clinical Features of High-Risk Older Persons Identified by Predictive Modeling. Martha L. Sylvia et al. Disease Management;Volume 9, Number 1, 2006”

Page 7: Pacient Fragil Novembe 2011

• Pacients amb un patró definit de comorbiditat (3-4 patologies cròniques, ingressos....)

• Pacient amb polifarmàcia 5 o més fàrmacs. • Pacients amb malalties o processos de baixa prevalença

(ELA)• Persones grans amb situació d’alta fragilitat.• Persones amb dificultat d’abordatge i continu que

requereixen un gran nombre de coordinacions i intervencions interdisciplinàries

GESTIÓ DE CASOS: POBLACIÓ DIANA

Page 8: Pacient Fragil Novembe 2011

Gestió de casos

• Procés de col·laboració que: Valora, planifica, aplica, coordina,

monitoritza i avalua les opcions i serveis necessaris per satisfer les necessitats de salut d’una persona i cuidadors, articulant la comunicació i recursos disponibles per promoure resultats de qualitat i cost-efectius

Page 9: Pacient Fragil Novembe 2011

IDENTIFICACIÓ PROACTIVADE LA POBLACIÓ

ESTRATIFICACIÓ DE LA POBLACIÓ: PER COMPLEXITAT

I NECESSITATS D’ATENCIÓ

DISSENY D’UN MODEL PREDICTIU:PER DUR A TERME UN CERT NIVELL DE GESTIÓ

SEGONS RISC

Page 10: Pacient Fragil Novembe 2011

Objectiu:Donar resposta equitativa des dels equips

Trajectòria: de la Piràmide poblacional al “CIP”

Page 11: Pacient Fragil Novembe 2011

Com ens organitzem per atendre la nostra població?

Aportació eficient de tots els professionals

Imma Ojeda 2011

Page 12: Pacient Fragil Novembe 2011

Pacients a domicili

Pacients en residència

DADES CMBD CREUADES AMB eCAP

Page 13: Pacient Fragil Novembe 2011

Conclusió: És necessari estratificar per prioritzar les millors intervencions

a la població diana segons necessitats i resultats de salut

Page 14: Pacient Fragil Novembe 2011

PLA DE CURES•VALORACIÓ INTEGRAL:

- VALORACIÓ FUNCIONAL ( Barthel)

- ESTAT COGNITIU ( Pfeiffer)

- VALORACIÓ SOCIAL (Tirs)

- COMORBILITAT (Charlson)

- altres : segons necessitat

•INGRESSOS HOSPITALARIS

•PLA DE CURES: - DIAGNÒSTIC: ( PACIENT FRÀGIL Z-73.9) ( ATDOM Z-74) (INSTITUCIONALITZAT Z59.3)

- NOC: OBJECTIUS

- NIC: INTERVENCIONS EFECTIVES:

- AVALUACIÓ

Page 15: Pacient Fragil Novembe 2011
Page 16: Pacient Fragil Novembe 2011
Page 17: Pacient Fragil Novembe 2011
Page 18: Pacient Fragil Novembe 2011
Page 19: Pacient Fragil Novembe 2011
Page 20: Pacient Fragil Novembe 2011

CRITERI

Puntuació

Page 21: Pacient Fragil Novembe 2011

De l’1 al 6Segons pes

assignat

Page 22: Pacient Fragil Novembe 2011
Page 23: Pacient Fragil Novembe 2011

1. Diagnòstic acurat dels problemes de salut. Priorització individualitzada de la seva rellevància clínica

2. Establir un Pla de Medicació

3. Planificar el seguiment ambulatori:

Control dels factors de risc (HTA, DM, Tabaquisme,...) Revisar els criteris d’ATDOM Pla de cures individualitzat Contacte telefònic els dijous Assegurar compliment terapèutic / Fer seguiment Vacunació antigripal

4. Valoració funcional de les Activitats per la Vida Diària (Barthel)

5. Valoració de l’Estat Mental

6. Valoració Suport Social i identificació cuidador principal

7. Valoració Comorbiditat (Charlson)

Quines són les intervencions efectives?

Page 24: Pacient Fragil Novembe 2011