NUTRICION PARENTERAL EN PEDIATRIA

Susana Belda Rustarazo H.U. San Cecilio

Indicaciones de la NP

Vías de acceso

Pasos para prescribir una NP

- Cálculos de los requerimientos energéticos

- Requerimientos de aas, lípidos y glucosa

- Requerimientos de agua y electrolitos

- Requerimientos oligoelementos y vitaminas

Compatibilidad de fármacos y NP

Complicaciones y controles

Paciente que requiera ayuno

absoluto durante un

periodo ≥ 5 días No sea posible la vía enteral, con una ingesta

<50% de sus necesidades durante 7 días o antes si ya era un paciente desnutrido.

RNPT especialmente en prematuros

extremos

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

AGA Technical Review on Parenteral nutrition. Gastroenterology 2001;121:970-1001.

Inmadurez anatómico-funcional

Incrementos limitados por riesgo de enterocolitis necrosante.

La administración debe ser en las

primeras 12-24h de vida

vía enteral RNPT especialmente

en prematuros extremos

Glucosa + aa + Ca

¿Hasta cuándo?

No impide el uso concomitante de la vía enteral

conservar una mínima ingesta mantiene el trofismo

intestinal y disminuye la incidencia de complicaciones metabólicas

e infecciosas secundarias a la NP.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

2/3 de los

requerimientos

nutricionales

estimados

Adecuada transición a la NE

NP completa y/o prolongada,

Desnutrición grave,

IR oligo-anúrica, fallo cardiaco o restricción de líquidos,

Necesidades de electrolitos elevadas

Siempre que no se puedan lograr accesos periféricos.

- Osmolaridad < 600-800 mOsm (irritantación y flebitis)

- Aporte de nutrientes limitado a 0,6-0,8 kcal/mL

- Sólo como medida temporal:

Bajo requerimiento del paciente (complemento de la NE)

No se pueden lograr accesos venosos centrales.

VÍAS DE ACCESO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Vía periférica: accesos venosos de corta duración situados en venas subcutáneas.

Permiten administrar grandes volúmenes de líquidos, soluciones

con mayor densidad calórica (1,0-1,2 kcal/mL) y osmolaridad

elevada sin riesgo de flebitis.

Vía central: NP completa siempre requiere de una vía

central

VÍAS DE ELECCIÓN: Se buscan

territorios de mayor comodidad en la

manipulación (generalmente los que drenan

al territorio de la vena cava superior.)

De elección: Subclavia, yugular externa,

yugular interna y femoral

VÍAS DE ACCESO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

PASOS PARA PRESCRIBIR UNA NUTRICION

PARENTERAL en PEDIATRÍA

CALCULO DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS

PROTEINAS

HIDRATOS DE CARBONO

LIPIDOS

AGUA Y ELECTROLITOS

VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

En pacientes con enfermedades que conlleven alto riesgo de

desnutrición y en los hospitalizados, el mejor método es el

cálculo del GER corregido por un factor que incluye la

actividad y el grado de estrés.

CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

Requerimientos energéticos totales (kcal/día): GER x factor

Factor de multiplicación :

• 1,1 a 1,2 en niños con enfermedad

de moderada intensidad.

• 1,5-1,6 en situaciones graves

Cálculo del GER

Ecuaciones predictivas

Schofield, OMS

Edad

Peso

más usado en la clínica actual

CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

Ecuaciones predictivas

CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

• < 10 Kg: 100 kcal/kg

• 11-20 kg: 1000 kcal+ 50 Kcal por cada kg por encima de 10

• 20 kg: 1500kcal + 20 kcal por cada kg por encima de 20

CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

Edad

Peso

más usado en la clínica actual

PROTEINAS

Determina el resto

del aporte calórico

12-16%

LIPIDOS

25-40%

H. C.

75-60%

DISTRIBUCION CALORICA

CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

Se recomienda 24-32Kcal no proteicas/gr de proteina

REQUERIMIENTOS PROTEICOS

REQUERIMIENTOS PROTEICOS

Cisteína sustrato para el glutation y por ello tiene propiedades

antioxidantes

Tirosina y Taurina Colestasis neonatal y prevenir la alteración

retiniana

Síntesis proteica sin producir complicaciones hepáticas y/o renales.

Catabolismo proteico inducido por el estrés y el ayuno

El aporte proteico IV se administra en forma de soluciones de L-aminoacidos

libres o dipeptidos y aportan aproximadamente 4kcal/g.

Ademas de los Aa esenciales y de histidina, los RN por inmadurez hepatica

y/o renal, requieren tambien:

REQUERIMIENTOS PROTEICOS RECOMENDACIONES

Edad g/kg peso/día Límites

RNPT 1,5-4 2,5-3,5

RNT 1,5-3 2,3-2,7

2º mes a 3 años 1,0-2,5 2,0-2,5

3-5 años 1,0-2,0 1,5-2

6-12 años 1,0-2,0 1-1,5

REQUERIMIENTOS PROTEICOS

Atención en RN prematuros, asegurar un aporte proteico

precoz

Aporte en exceso:

Hiperazoemia

Hiperamonemia

Acidosis metabólica

CONTROLES

Mayor susceptibilidad a infecciones

Debilidad muscular

Déficits neurológicos irrecuperables

Shock metabólico

REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS

Deben formar parte de las soluciones de NP :

Elevada densidad calórica

Fuente de ácidos grasos esenciales

Disminuyen la osmolaridad de la solución

Evitan efectos negativos de la sobrecarga de glucosa.

REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS

Se recomienda:

- Uso de mezclas MCT/LCT o lípidos basados en el aceite de oliva:

Mejor perfil de estabilidad

Producen menor cantidad de peróxidos

Mejoran los niveles de vitamina E

Menor afectación de la función inmune

- Soluciones al 20% menor elevación de lípidos plasm. y relación

TGC/fosfolípidos más adecuada.

• Infecciones graves (disminución de LPL)

• Hiperbilirrubinemia neonatal (riesgo kernicterus)

• Trombocitopenia <100.000/mm3

• Insuficiencia hepática

• Enfermedades pulmonares

Administrar separadamente en Y, debido a la menor estabilidad de las

soluciones pediátricas

REDUCIR LOS APORTES

(0,5-1g/kg/día)

Edad APORTES MÁXIMOS

g/kg peso/día RITMO DE INFUSIÓN

(g/kg/hora)

Lactantes 3-4 0,13-0,17

Niños 2-3 0,08-0,13

REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS

REQUERIMIENTOS DE H.C

Edad Dosis Inicial

g/kg/d Dosis Máxima

g/kg/d

RNPT 6-12 16-18

Lactantes y niños <2años

5-7 11-12

Resto edades 3-5 8-10

REQUERIMIENTOS DE H.C

Ppal fuente de energía

Se utilizan exclusivamente soluciones esteriles de D-glucosa

Responsable de gran parte de la osmolaridad de la solución

REQUERIMIENTOS DE GLUCOSA

Restringir a casos de difícil control de la hiperglucemia

Administrarla en perfusión continua conectada en “Y” a la NP

En RN administrar 0,02-0,04 U/kg/h poniendo especial cuidado en

preparar una dilución adecuada (hasta 0,05 a 0,2 unidades/mL).

El ritmo de infusión debe ser progresivo y dependiente de la edad

RNPT Mayor susceptibilidad a hipo/hiperglucemia

Desnutrición grave Aporte muy progresivo para evitar

el Síndrome de realimentación.

Uso de Insulina

1) Hiperglucemia retención hídrica y diuresis osmótica;

2) Aumento en la producción de CO2 con incremento del cociente

respiratorio (VCO2/VO2) y retención hídrica que pueden

inducir insuficiencia respiratoria en pacientes con función

pulmonar comprometida;

3) Esteatosis y alteración de la función hepática

4) Aumento del riesgo de infección

Glucosa

Lípidos

Se deben contemplar tres momentos especiales:

1) Fase de transición, inmediata al nacimiento (primeros 3-6 días):

oliguria seguida de poliuria, horas o días después, que finaliza cuando se da la máxima pérdida de peso. (NATRIURESIS)

2) Fase intermedia, 5-15 días, en la que disminuyen las pérdidas

cutáneas, la diuresis se incrementa a 1-2 mL/kg/hora y disminuye la excreción de sodio.

3) Fase de crecimiento estable que se caracterizada por un balance

positivo de agua y sodio paralelo al incremento ponderal.

REQUERIMIENTOS DE AGUA

Persistencia del ductus arterioso, displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricular

ESPECIAL

ATENCION EN

EL RN

REQUERIMIENTOS DE AGUA

• En el RN:

Electrolitos >1 mes- 1 año >1 año- 12 años

Agua (mL) 100mL/Kg/día (máx. 180mL)

Holliday-Segar

• A partir del mes:

REQUERIMIENTOS DE AGUA

Sumar los requerimientos específicos y las pérdidas

(tener en cuenta la fluidoterapia y la medicación)

Controles del aporte hídrico:

-Peso diario

-Osmolaridad Urinaria

-Densidad Urinaria

-Diuresis (1-4mL/Kg/h)

REQUERIMIENTOS DE AGUA: Situaciones especiales

Fiebre, Diarrea, Vómitos, Aspiración gástrica,

Glucosuria, Poliuria, Deshidratación,

Hiperventilación y Estados hipercatabólicos

Insuficiencia cardiaca, IR oligoanúrica,

Enfermedad respiratoria y Situaciones

que cursan con edema.

REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS

Se pueden aportar como cloruro, acetato o fosfato.

El uso de uno u otro dependerá del estado del niño.

En acidosis se utilizara el acetato, ya que se transforma en bicarbonato en

el organismo (no añadir directamente a la NP ya que es inestable.)

Na+ K+

Sodio (mEq) 2-3 2-3

Cloro (mEq) 2-3 2-3

Potasio(mEq) 1-3 1-3

Electrolitos >1 mes- 1 año /Kg/día

>1 año- 12 años /Kg/día

Tener en cuenta el ingreso de electrolitos por fármacos y por otras perfusiones

Las cantidades de calcio y fósforo totales están limitadas por su solubilidad

(que dependen del pH de la fórmula) y de la proporción entre ambos.

Para conseguir una mejor retención fosfo-cálcica se recomienda una

relación calcio: fósforo molar de 1,1-1,3/1

Calcio y fósforo

Este problema se puede solventar con la utilización de

glicerofosfato sódico (único fosfato orgánico comercializado en

España)

Desventaja: Aporta 2mmol de Na+ por cada mmol de fosfato

REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS

REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS

REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS

limitar en caso de colestasis

Enfermedades renales

En RNPT Prioritaria administracion (Especial Zn) debido a la

escasez de sus depositos y sus demandas para el crecimiento.

REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS Los requerimientos óptimos en NP aún no han sido bien establecidos

Utilizar bolsas de

fotoprotección

Heparina puede presentar complicaciones: hemorragias,

trombocitopenia… No se recomienda el uso rutinario de la

heparina en la NP

Carnitina No existe evidencia de que la incorporación

de carnitina aporte efectos beneficiosos, aunque tampoco

nocivos.

Controversias...

Glutamina en estados catabólicos y para la prevención

de la atrofia intestinal del enfermo crítico

INTESTINO CORTO

Compatibilidad de fármacos con la NP

• No debería ser nunca una práctica habitual • Errores por extrapolación de datos

COMPLICACIONES DE LA NP

COMPLICACIONES DE LA NP

Síndrome de realimentación

Desequilibrio de líquidos y electrólitos, intolerancia a H.C. y

déficit de vitaminas que ocurre en pacientes muy desnutridos

durante una realimentación rápida.

Estos rápidos cambios metabólicos pueden ocasionar graves

complicaciones que amenacen la vida.

COMPLICACIONES DE LA NP

Riesgo de aparición:

Reducir el aporte de líquido y de sodio.

Infusión continua de glucosa a un ritmo similar a la tasa de

producción endógena

Corrección lenta y progresiva de la hipopotasemia, hipofosfatemia

y la hipomagnesemia

Inicialmente aporte limitado de proteínas

Aporte suficiente de vitaminas y oligoelementos

Monitorización clínica y analítica estrecha

CONTROLES EN LA NP

La monitorización del paciente incluye:

Exploración física y constantes

Balance hídrico

Antropometría:

- peso diario

- Perímetro braquial y pliegues cutáneos cada 7-10 días

- Talla y perímetro craneal: semanal o mensual

Controles bioquímicos

Inicial Estabilidad

Glucosuria Cada 8-12h Cada 24h

Glucemia Cada 8-12h 2-3/semana

Electrolitos Cada 24h 1-2/semana

Hemograma Semanal Variable

Albúmina, prealbúmina Semanal Semanal

TG, Colesterol Semanal Cada 1-2 semanas

Transaminasas Semanal Cada 1-2 semanas

Balance nitrogenado Semanal Cada 1-2 semanas

Función renal Semanal Variable

Controles bioquímicos orientativos