Post on 05-Sep-2015
Metabolismo y Nutricin
Ricardo Luis Zavaleta Alva
Mdico Residente de Gastroenterologa
Combustin Oxidativa
Las sustancias naturales con abundante energa almacenada se denominan combustibles y es dispositivo de trasferencia es un motor.Nutricin Parenteral
Prof A Garca de Lorenzo y Mateos
Ctedra de Medicina Crtica
Nutricin Parenteral
Concepto y particularidadesIndicacionesContraindicacionesVas y Modelos de infusinNutrientesComplicacionesCONCEPTO de Nutricin Parenteral:
Aporte de nutrientes por va EXTRADIGESTIVA, ya sea una por
VENA perifrica o centralla LNEA VENOSA en la hemodilisisel PERITONEO en la dilisis peritonealPREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NP
NPT
Tcnica compleja
Complicaciones :
- morbimortalidad
- prolongan estancia hospital
- aumentan costes
Equipos especializados:
- minimizan / diagnstico precoz efectos 2os
NPT: Calidad del proceso
Valoracin estado nutricin:
- Antropomtricas
- Bioqumicos
Clculo / medicin requerimientos
Prescripcin:
- Controles
- Complicaciones
Modificaciones prescripcin
INDICACIONES
NP: Indicacin
Cuando no es posible, o suficiente, la NE
NUTRICIN ENTERAL
deber ser utilizada en pacientes que estn o que probablemente llegarn a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTENUTRICIN PARENTERAL
deber ser utilizada cuando la FUNCIN INTESTINAL est SEVERAMENTE comprometidacuando ha FALLADO la nutricin enteral(Guidelines of ASPEN)
A Quin ?
Por qu Va ?
Cuando empezar ?
Durante cuanto tiempo ?
Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por va digestiva durante un tiempo superior a 7 das
Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutricin
Funcin gastrointestinal: intestino no funcionante
Situacin clnica: Actual y perspectivas futuras
Duracin de la terapia (> 7-10 das)
Indicaciones de la NP
Terapia primaria
EFICACIA DEMOSTRADA
SIC
Fstula enterocutnea
FRA
Fallo Heptico (cirrosis)
Quemados crticos (+NE)
EFICACIA NO DEMOSTRADA
EII
Anorexia nervosa
Indicaciones de la NP
Terapia de soporte
EFICACIA DEMOSTRADA
Enteritis rdica
Enteritis quimioterpica
Perioperatoria en malnutrido
Pancreatitis NH Aguda
EFICACIA NO DEMOSTRADA
Pancreatitis crnica
Perioperatoria en caquexia cardiaca
VM con ileo
CUNTO TIEMPO ?
Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL
CANTIDADES ADECUADAS a la patologa
Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos
CONTRAINDICACIONES
VIAS
Perifricas
Centrales
Antebrazo: Cubital
Radial
Brazo: Baslica
Ceflica
Subclavia
Yugular Interna
Femoral
ANATOMA VASCULAR
VIAS
Acceso
Situacin del extremo distal del Catter
VENA CAVA SUPERIOR
CATTER CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO
*
Acceso
Localizacin extremo catter
ELECCION DEL CATTER
*
Material de fabricacin
Tamao:
Grosor - (Dimetro ext./interno) (French/gauges)
Longitud
Nmero de luces
Percutneo, tunelizado, implantado
Otros: valvulado, impregnados de antibitico y/o antisptico, heparinizado etc.
*
Tunelizados
Silicona
> Duracin
< Infecciones
VIAS CENTRALES : Material
Larga Duracin ( > 30 das )
HICKMANN-BROVIAC
IMPLANTABLE
Silicona
Poliuretano
< Infeccin
< Cuidados
Ciruga
*
CATTERES DE LARGA DURACIN
*
TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL
INTESTINO FUNCIONANTE
SI NO
Ingiere 2/3 Nutricin
requerimientos Parenteral
S NO 7d
SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFRICA NP x CVC
NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL
DEFINICIN
La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central
INDICACIONES
Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/lVenas perifricas problemticasNUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA
Es un concepto de VA que adems implica una determinada OSMOLARIDAD. Es (puede ser) una nutricin COMPLETA porque tiene macro y micronutrientesDEFINICIN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l
PROS Y CONTRAS
Fcil acceso
Difcil canalizacin
Contacto extenso (longitudinal)
Tromboflebitis
Trombosis
INDICACIONES
Desnutricin moderada
Necesidad de NP < 10 - 14 das dias
Falta acceso venoso central
Relacin Riesgo/Beneficio negativo para la va central
Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente
CONTRAINDICACIONES
NP prolongada
Desnutricin severa
Necesidades nutricionales elevadas
Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restriccin lquida
Necesidades elevadas de electrolitos
Sin accesos perifricos
NUTRICIN PARENTERAL
PERIFRICA HIPOCALRICA (o parcial )
DEFINICIN
Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por via perifrica
INDICACI0NES
En ingesta calrica oral o enteral inadecuada
CONTRAINDICACIONES
NP Normo o hipercalrica/proteica
TCNICAS DE ADMINISTRACIN
CONTINUA:
24 h al da
Indicacin :
NP HospitalariaNP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumenCCLICA:
Durante el da o la noche
Indicacin: NP a Domicilio
Contraindicacin: Prdidas muy elevadas (fstulas)
NUTRIENTES
Hidratos de Carbono: Glucosa
Proteinas: Aminocidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)
Grasas: Emulsiones de cidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT
Vitaminas
Minerales
Elementos traza/oligolementos
DENSIDAD CALRICA
Hidratos de carbono = 4 kcal/g
Lpidos (grasas) = 9 kcal/g
Proteinas (aminocidos) = 4 kcal/g
Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2
*
CONCEPTOS Y RELACIONES
kcal totales
kcal p
kcal np
rel kcal:N2
rel kcal totales: g N2 (150:1)
rel kcal np: g N2 (130:1)
*
Kcal p: kcal proteicas
Kcal np: kcal no proteicas
Rel kacl:gN razn kcal a gramos de nitrgeno
Relaciones porcentuales calricas entre substratos
HdC:Lpidos: Protenas
50:30:20
Controles NPT
Controles clnicos :
- constantes: t; Fc; Fresp.; PVC...
- balances hdricos
Controles bioqumicos
Controles NPD / prolongada
Talla
Peso (1 2 x semana)
Controles bioqumicos: basales
Bioqumica bsica ( I ):
- Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina
- Ca2+ / P / Mg2
- albmina, prealbmina, retinol
- glucemia / glucosuria - cetonuria
- Perfil heptico / lipdico
Controles bioqumicos: basales
Bioqumica bsica ( II ):
- Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea / Cr
- Hemograma / E. Coagulacin
- Gasometra venosa (BR)
- Vit. B12 / ac. Flico
- Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu
Diarios:
glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilizacin
Semanales:
prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil heptico; t. protrombina; Mg2+ / Zn
Bisemanales:
Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea / creatinina
Quincenal :
- perfil lipdico; Fe2+
Mensual :
- vit. B12 / ac. Flico / albmina
Complicaciones NPT
Mecnicas (cateterizacin): 6-9%
Infecciosas (acceso venoso central):
UCIs:
- 5 CRBIs x 1000 das catter
- Mortalidad : 12 al 25%
Metablicas
Complicaciones mecnicas: insercin catter
Neumotrax : < 4 %
Malposicin
Lesin arterial (subclavia / cartida)
Hemtorax / hemomediastino
Lesin plexo braquial / conducto torcico
Embolismo (areo / catter)
Complicaciones mecnicas:
tardas (catteres)
Obstruccin (fibrinolticos)
Trombosis venosa / Tromboflebitis:
- enf. riesgo
- Eco - Doppler
Desconexin accidental
Prdida accidental
Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)
Profilaxis: protocolo insercin / cuidados.
Origen infeccin:
mezcla NPT; piel; conexin/es; hematgena
CRBIs: Mismo germen punta catter / hemocultivos perifricos.
Grmenes:
staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.
Complicaciones metablicas (I)
Bioqumicas:
- Hiperglucemia
- Hipoglucemia
- Estado hiperosmolar
- Dficit electrolitos
Efectos 2os lpidos
Complicaciones metablicas (II)
Dficits micronutrientes / otros
Sndrome realimentacin
Enf. hepato-biliar
Enf. metablica-sea
Sndrome de realimentacin
Pacientes con MEP grave
Realimentacin: I.V.; enteral ; oral
ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hdrica
Hipo: K+ / Mg2+ / P
Dficit tiamina
Enfermedad hepato-biliar
Colecistitis alitisica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses)
Enfermedad heptica: esteatosis / colestasis intraheptica: Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina
- exceso energa
- NPT cclica vs. continua; cirrosis NPD
- Tto.: Intentar ingesta oral (mnima) / reduccin calrica / metronidazol
Enfermedad metablica-sea
En pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosis
Dolores seos ; fracturas (vertebrales)
Densitometra sea
Balance negativo Ca2+
Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)
Mantener aporte vit. D en NPT (?)
Frmacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina
Complicaciones de la NPT
Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfuncin heptica
Hipertrigliceridemia
Aumento del BUN
Sobrehidratacin
Encefalopata
Aumento de la VCO2 -destete-
Alteracin sistema inmune
Alteracin oxigenacin
Infeccin