Metabolismo y Nutricin

Ricardo Luis Zavaleta Alva

Mdico Residente de Gastroenterologa

Combustin Oxidativa

Las sustancias naturales con abundante energa almacenada se denominan combustibles y es dispositivo de trasferencia es un motor.

Nutricin Parenteral

Prof A Garca de Lorenzo y Mateos

Ctedra de Medicina Crtica

Nutricin Parenteral

Concepto y particularidadesIndicacionesContraindicacionesVas y Modelos de infusinNutrientesComplicaciones

CONCEPTO de Nutricin Parenteral:

Aporte de nutrientes por va EXTRADIGESTIVA, ya sea una por

VENA perifrica o centralla LNEA VENOSA en la hemodilisisel PERITONEO en la dilisis peritoneal

PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NP

Su uso implica que la va digestiva no es utilizableLos nutrientes iv. tienen caractersticas especialesEliminacin proceso digestivo y heptico: controles bioqumicos Rotura barrera cutnea y digestiva > posibilidad de infeccin

NPT

Tcnica compleja

Complicaciones :

- morbimortalidad

- prolongan estancia hospital

- aumentan costes

Equipos especializados:

- minimizan / diagnstico precoz efectos 2os

NPT: Calidad del proceso

Valoracin estado nutricin:

- Antropomtricas

- Bioqumicos

Clculo / medicin requerimientos

Prescripcin:

- Controles

- Complicaciones

Modificaciones prescripcin

INDICACIONES

NP: Indicacin

Cuando no es posible, o suficiente, la NE

NUTRICIN ENTERAL

deber ser utilizada en pacientes que estn o que probablemente llegarn a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE

NUTRICIN PARENTERAL

deber ser utilizada cuando la FUNCIN INTESTINAL est SEVERAMENTE comprometidacuando ha FALLADO la nutricin enteral

(Guidelines of ASPEN)

A Quin ?

Por qu Va ?

Cuando empezar ?

Durante cuanto tiempo ?

Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por va digestiva durante un tiempo superior a 7 das

Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutricin

Funcin gastrointestinal: intestino no funcionante

Situacin clnica: Actual y perspectivas futuras

Duracin de la terapia (> 7-10 das)

Obstruccin intestinal distal Sangrado gastrointestinal agudo Dolor y distensin abdominal Fstula intestinal de alto dbito (> 500 ml/d) Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) Pancreatitis aguda grave (?) Fase inicial del Sndrome de Intestino Corto Inestabilidad hemodinmica grave TCE - Fase precoz

Indicaciones de la NP
Terapia primaria

EFICACIA DEMOSTRADA

SIC

Fstula enterocutnea

FRA

Fallo Heptico (cirrosis)

Quemados crticos (+NE)

EFICACIA NO DEMOSTRADA

EII

Anorexia nervosa

Indicaciones de la NP
Terapia de soporte

EFICACIA DEMOSTRADA

Enteritis rdica

Enteritis quimioterpica

Perioperatoria en malnutrido

Pancreatitis NH Aguda

EFICACIA NO DEMOSTRADA

Pancreatitis crnica

Perioperatoria en caquexia cardiaca

VM con ileo

CUNTO TIEMPO ?

Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL

CANTIDADES ADECUADAS a la patologa

Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

CONTRAINDICACIONES

Duracin < 5 dasCiruga de UrgenciaPronstico no mejorable con SN AgresivoRechazo de otros tratamientos Mdicos o Quirrgicos

VIAS

Perifricas

Centrales

Antebrazo: Cubital

Radial

Brazo: Baslica

Ceflica

Subclavia

Yugular Interna

Femoral

ANATOMA VASCULAR

VIAS

Acceso

Situacin del extremo distal del Catter

VENA CAVA SUPERIOR

CATTER CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO

*

Acceso

Localizacin extremo catter

ELECCION DEL CATTER

*

Material de fabricacin

Tamao:

Grosor - (Dimetro ext./interno) (French/gauges)

Longitud

Nmero de luces

Percutneo, tunelizado, implantado

Otros: valvulado, impregnados de antibitico y/o antisptico, heparinizado etc.

*

Tunelizados

Silicona

> Duracin

< Infecciones

VIAS CENTRALES : Material

Larga Duracin ( > 30 das )

HICKMANN-BROVIAC

IMPLANTABLE

Silicona

Poliuretano

< Infeccin

< Cuidados

Ciruga

*

CATTERES DE LARGA DURACIN

*

TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL

NUTRICIN PARENTERAL CENTRALNUTRICIN PARENTERAL PERIFRICAPARENTERAL PERIFRICA HIPOCALRICA

INTESTINO FUNCIONANTE

SI NO

Ingiere 2/3 Nutricin

requerimientos Parenteral

S NO 7d

SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFRICA NP x CVC

NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL

DEFINICIN

La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central

INDICACIONES

Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/lVenas perifricas problemticas

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA

Es un concepto de VA que adems implica una determinada OSMOLARIDAD. Es (puede ser) una nutricin COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes

DEFINICIN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

PROS Y CONTRAS

Fcil acceso

Difcil canalizacin

Contacto extenso (longitudinal)

Tromboflebitis

Trombosis

INDICACIONES

Desnutricin moderada

Necesidad de NP < 10 - 14 das dias

Falta acceso venoso central

Relacin Riesgo/Beneficio negativo para la va central

Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente

CONTRAINDICACIONES

NP prolongada

Desnutricin severa

Necesidades nutricionales elevadas

Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restriccin lquida

Necesidades elevadas de electrolitos

Sin accesos perifricos

NUTRICIN PARENTERAL

PERIFRICA HIPOCALRICA (o parcial )

DEFINICIN

Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por via perifrica

INDICACI0NES

En ingesta calrica oral o enteral inadecuada

CONTRAINDICACIONES

NP Normo o hipercalrica/proteica

TCNICAS DE ADMINISTRACIN

CONTINUA:

24 h al da

Indicacin :

NP HospitalariaNP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen

CCLICA:

Durante el da o la noche

Indicacin: NP a Domicilio

Contraindicacin: Prdidas muy elevadas (fstulas)

NUTRIENTES

Hidratos de Carbono: Glucosa

Proteinas: Aminocidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)

Grasas: Emulsiones de cidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT

Vitaminas

Minerales

Elementos traza/oligolementos

DENSIDAD CALRICA

Hidratos de carbono = 4 kcal/g

Lpidos (grasas) = 9 kcal/g

Proteinas (aminocidos) = 4 kcal/g

Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

*

CONCEPTOS Y RELACIONES

kcal totales

kcal p

kcal np

rel kcal:N2

rel kcal totales: g N2 (150:1)

rel kcal np: g N2 (130:1)

*

Kcal p: kcal proteicas

Kcal np: kcal no proteicas

Rel kacl:gN razn kcal a gramos de nitrgeno

Relaciones porcentuales calricas entre substratos

HdC:Lpidos: Protenas

50:30:20

Controles NPT

Controles clnicos :

- constantes: t; Fc; Fresp.; PVC...

- balances hdricos

Controles bioqumicos

Controles NPD / prolongada

Talla

Peso (1 2 x semana)

Controles bioqumicos: basales

Bioqumica bsica ( I ):

- Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina

- Ca2+ / P / Mg2

- albmina, prealbmina, retinol

- glucemia / glucosuria - cetonuria

- Perfil heptico / lipdico

Controles bioqumicos: basales

Bioqumica bsica ( II ):

- Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea / Cr

- Hemograma / E. Coagulacin

- Gasometra venosa (BR)

- Vit. B12 / ac. Flico

- Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu

Diarios:

glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilizacin

Semanales:

prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil heptico; t. protrombina; Mg2+ / Zn

Bisemanales:

Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea / creatinina

Quincenal :

- perfil lipdico; Fe2+

Mensual :

- vit. B12 / ac. Flico / albmina

Complicaciones NPT

Mecnicas (cateterizacin): 6-9%

Infecciosas (acceso venoso central):

UCIs:

- 5 CRBIs x 1000 das catter

- Mortalidad : 12 al 25%

Metablicas

Complicaciones mecnicas: insercin catter

Neumotrax : < 4 %

Malposicin

Lesin arterial (subclavia / cartida)

Hemtorax / hemomediastino

Lesin plexo braquial / conducto torcico

Embolismo (areo / catter)

Complicaciones mecnicas:
tardas (catteres)

Obstruccin (fibrinolticos)

Trombosis venosa / Tromboflebitis:

- enf. riesgo

- Eco - Doppler

Desconexin accidental

Prdida accidental

Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)

Profilaxis: protocolo insercin / cuidados.

Origen infeccin:

mezcla NPT; piel; conexin/es; hematgena

CRBIs: Mismo germen punta catter / hemocultivos perifricos.

Grmenes:

staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

Complicaciones metablicas (I)

Bioqumicas:

- Hiperglucemia

- Hipoglucemia

- Estado hiperosmolar

- Dficit electrolitos

Efectos 2os lpidos

Complicaciones metablicas (II)

Dficits micronutrientes / otros

Sndrome realimentacin

Enf. hepato-biliar

Enf. metablica-sea

Sndrome de realimentacin

Pacientes con MEP grave

Realimentacin: I.V.; enteral ; oral

ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hdrica

Hipo: K+ / Mg2+ / P

Dficit tiamina

Enfermedad hepato-biliar

Colecistitis alitisica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses)

Enfermedad heptica: esteatosis / colestasis intraheptica: Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina

- exceso energa

- NPT cclica vs. continua; cirrosis NPD

- Tto.: Intentar ingesta oral (mnima) / reduccin calrica / metronidazol

Enfermedad metablica-sea

En pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosis

Dolores seos ; fracturas (vertebrales)

Densitometra sea

Balance negativo Ca2+

Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)

Mantener aporte vit. D en NPT (?)

Frmacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina

Complicaciones de la NPT

Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfuncin heptica

Hipertrigliceridemia

Aumento del BUN

Sobrehidratacin

Encefalopata

Aumento de la VCO2 -destete-

Alteracin sistema inmune

Alteracin oxigenacin

Infeccin