Mitos y Realidades

en el

Consumo y Suplementación de Calcio y Vitamina D.

Dr. Oscar Neira Q. FACR, FACP.

Profesor Titular de Medicina. Universidad de Chile

Sección de Reumatología. Hospital del Salvador.

Unidad de Reumatología. Clínica Alemana-UDD.

XXV Congreso Chileno de Osteología y Metabolismo Mineral

SCHOMM.

Santiago, Abril 2017.

Potenciales Conflictos de Interés.

• Asistencia a Cursos o Congresos.

• Consultorías, Conferencista.

• Protocolos de Investigación Clínica.

Abbvie

Bristol Squibb Myers

Glaxo Smith Kline

Janssen

Merck Sharp & Dhome

Novartis

Pfizer

Roche

Sanofi

Expectativa de Vida Mundial y por Regiones, desde 1770.

La Osteoporosis es un Problema del Siglo XX.

DXA de Cadera, T Score de Cuello Femoral 2.5

9.873 mujeres sobre 50 años. Fundop, Chile, 1997.

Prevalencia de OP Postmenopáusica, Chile.

Arinoviche R. Osteología. 2001

Normales Osteopenia Osteoporosis

Alimento/porción Contenido de Calcio

Taza de Leche, 200 ml. 240 mg.

Yogurth, 125 ml. 150 mg.

Queso mantecoso, 30 gr. 220 mg.

Quesillo, 50 gr. 240 mg.

INTA, IOF.

Calcio en los Alimentos.

Alimento / porción Contenido de Calcio

Almendras, 100 gr. 250 mg.

Sardinas, 62.5 gr. 240 mg.

Porotos, 80 gr. 130 mg

Brocoli, 120 gr. 110 mg.

Espinacas 100 gr. 60 mg.

Pan integral, 80 gr 100 mg.

1000 - 1200 mg + 800 UI … o más !!

Calcio en la dieta

+Calcio

y

Vitamina D

Calcio y Vitamina D diario, mayores de 50 años.

Recomendación de Ingesta Diaria de Ca y Vitamina D, Guidelines ...

Edad (años) Calcio mg/d Vitamina D UI/d

NIH, US, ’9015 - 50

> 50

1.000

1.200

200

400 - 600

FDA, US, ’9015 - 50

> 50

1.000

1.200

400

400

AACE, US, 201015 - 50

> 50

1.000

1.200 800 - 1.000

IOM , US, 201115 - 50

> 70

1.000 - 1200

1.200

600

800

NIH , US, 201515 - 50

> 70

1.000 - 1200

1.200

600

800

IOF , US, 201615 - 50

> 70

1.000 - 1200

1.200

600

800

NOF, US, 2014> 50

> 70

1.000 - 1200

1.200800 - 1.000

NOGG, UK, 2016 >50 1.000 800

AACE/ACE, US, 201650 - 70

> 70

1.000 - 1200

1.200 1.000 – 2.000

¿¿ 1000 - 1200 mg + 800 UI ??

¿¿ Calcio en la dieta ??

+Calcio

y

Vitamina D

Calcio y Vitamina D diario, mayores de 50 años.

Mito = Mentira.

“El verdadero concepto de mito es el de una historia verdadera,

anclada en los orígenes de la humanidad y que fue perdiendo

su significado original a lo largo del tiempo”.

Mircea E. Mito y Realidad, Editorial Labor, Barcelona, 6ª Ed, 1985.

Mitos en Relación a Calcio y Vitamina D.

• La leche de vaca es dañina para los hombres

• Es mejor el calcio de ostras

• El aporte de Ca y VitD no reduce el riesgo de fracturas

• La osteoporosis no es tratable a mi edad

• El calcio aumenta el riesgo de cálculos renales

• El calcio aumenta el riesgo de IAM

Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.

Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.

Peter Bogucki. Princeton, EUA. Polonia 1970, Cerámica 7000 AC.

Calle Purísima, Recoleta, Stgo.

Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.

Salque M. Nature 2013; 493: 522.

Mélanie Roffet-Salque. Bristol, UK.

Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.

Salque M. Nature 2013; 493: 522.

Mélanie Roffet-Salque. Bristol, UK.

Realidad: la leche de vaca es benéfica para los hombres.

Realidad: la leche de vaca es benéfica para los hombres.

+ 19%

Curry A. Nature 2013; 500: 20.

Realidad: la leche de vaca viajó hacia el norte.

Realidad: la leche de vaca es benéfica para los hombres.

+ 19%

Curry A. Nature 2013; 500: 20.

Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.

35 %

Curry A. Nature 2013; 500: 20.

Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.

42 – 56%

52%

Cruchet S. Rev Chil Nutr. 2013; 40: 257. Lacassie Y. Am J Clin Nutr. 1978; 31: 79.

Rollan A. Rev Med Chile 2012; 140: 1101

Intolerancia a la Lactosa.

Mito: una sola letra no importa.

Calle Dr. Charlin, Recoleta, Stgo.

2q21.3 – 2q22.1

3Mb

C/T 13910 bp

Realidad: una sola letra (SNP) sí importa.

Mito: la leche de vaca es dañina para los hombres.

Deng Y. Nutrients 2015; 7:8020.

25

Cumplimiento de recomendación de consumo

por grupos de alimentos, población adulta, Chile

Encuesta Nacional de nutrición, MINSAL. 2010.

Consumo de alimentos lácteos, Chile.

Lácteos:

• Alto contenido de calcio

• Buena absorción

• Relativo bajo costo

Mayor proporción/caloría

• Calcio

• Proteínas

• Fósforo

• Magnesio

• Potasio

• ZincLa diosa vaca Hathor, amamantando

al joven Amenophis II, 1427-1401 BC.

Rizzoli R. Am J Clin Nutr 2014; 99: 1256s.

Realidad: la leche de vaca es un buen alimento.

Realidad: Se puede consumir leche sin lactosa.

Realidad: lácteos mejoran la masa ósea en adolescentes.

9 RTC Efecto de los Productos Lácteos en la Masa Ósea de Adolescentes.

Rizzoli R. Am J Clin Nutr. 2014; 99: 1256.

Estudio Framingham 862/5209 adultos mayores ~ 75 años

DMO 3,5 años, EUA.

No usuarios Vitamina D Usuarios Vitamina D

β + DS p β + DS p

DMO Columna Lumbar

Leche+Yogurth+Queso 0.0011 + 0.0013 0.39 0.0054 + 0.0019 0.005

DMO % Cambio Cadera

Leche+Yogurth+Queso 0.1163 + 0.070 0.09 0.2352 + 0.089 0.009

Realidad: Lácteos+VitD mejoran la masa ósea en AM.

Sahni S. J Nutr 2017. doi: 10.3945/jn.116.240390

Baja < 1 px/sem v/s Alta >1 px/día

Diferencia p

Mujeres 20 – 49 años

Niñez: BMC - 5.6 % p < 0.001

Adolescencia: BMC y BMD - 3.0 % p < 0.002

Mujeres > 50 años

Niñez y Adolescencia: BMC y BMD - 2.0 % p < 0.04

Niñez: Riesgo fractura > 2 veces p < 0.05

Las mujeres con baja ingesta de leche en la niñez y adolescencia tienen

menos masa ósea y mayor riesgo de fractura después de los 50 años.

Estudio NHANES III 1988 – 1994, EUA.

Kalkwarf H. Am J Clin Nutr 2003; 57: 257.

Realidad: Lácteos mejoran la masa ósea y reducen el riesgo de fractura.

Realidad: Lácteos reducen el riesgo de Sd. Metabólico.

Babio N. J Nutr 2015; 145 : 2308.

Incidencia de Sindrome Metabólico.

1.868 personas > 55 años, estudio prospectivo

PREDIMED, España, 2003 – 2010.

HR (95% CIs)

Lácteos bajos en grasa 0.72 (0.61, 0.86) *

Yogurth bajo en grasa 0.73 (0.62, 0.86) *

Yogurth entero 0.78 (0.66, 0.92) *

Leche baja en grasa 0.80 (0.67, 0.95) *

Leche entera 1.12 (095, 1.33)

Queso 1.31 (1.10, 1.56) *

* < 0.001

Realidad: Lácteos reducen el riesgo CV en AM.

Riesgo CV y Consumo de Lácteos.

Korea National Health and Nutrition Examination Survey

13.736 adultos, 2008 – 2011.

Nam-Seok J. YMJ 2016; 57: 197.

Realidad: Lácteos reducen las enfermedades CV.

Astrup A. AJCN, 2014; 99s: 1235s.

Ingesta de Lácteos y Enfermedad Cardiovascular

Metaanálisis 4 RTC, 13.518 personas.

0.94 (0.89-0.99) 100

Mito: Es mejor el calcio de ostras.

Mito: Es mejor el calcio de ostras.

Realidad: El calcio de ostras aporta sólo 161 mg/cápsula.

Realidad: El calcio tiene poca evidencia.

Realidad: El calcio de ostras tiene mejores usos.

RTC 389 px. Ambulatorios, ~ 71 años, Boston, EUA

500 mg. Ca+ y VD3 700 UI v/s placebo, 3 años.

Dawson-Hughes B et al. NEJM 1997; 337: 670.

- 42 %

P = 0.02

Fracturas no Vertebrales

RTC 3.270 mujeres, ~ 84 años, Lyon, Francia.

1200 mg Ca+ y VD3 800 UI v/s placebo, 18 meses.

Fracturas no Vertebrales

- 32 %

P = 0.015

Chapuy MC. NEJM 1992; 327: 1637.

Realidad: El aporte de Calcio reduce el riesgo de fractura.

Siglo XX

3.314 mujeres, ~ 77 años, York, UK

RCT: 1 gr. Ca+ y VD3 800 UI v/s pbo, 25 mo.

Porthouse J. BMJ 2005; 330: 1003.

Riesgo de Fractura Riesgo de Fractura

5.292 px, ~ 77 años. Aberdeen, UK

RCT: 1 gr. Ca+ y/o VD3 800 UI v/s Pbo, 24 mo.

Grant A. LANCET 2005; 365; 1621.

Mito: El aporte de Calcio NO reduce el riesgo de fractura.

Siglo XXI

36.282 mujeres, ~ 62 años. Estudio WHI, EUA.

1.000 mg. Ca+ + VD3 400 UI v/s placebo, ITT a 7 años.

Jackson R et al. N Engl J Med 2006; 354: 669.

Sitio HR Fractura (95% IC)

Fx Cadera 0,88 (0.72 – 1.78)

Fx. Vertebral 0,90 (0.74 – 1.10)

Fx. Muñeca 1,01 (0.90 – 1,14)

Total 0,96 (0.91 – 1.02)

Mito: El aporte de Calcio NO reduce el riesgo de fractura.

Metanálisis 7 RCT 19.114 px.

Ca+ 500 – 1.200 mg Vit D 400 – 800 UI

Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.

Mito: Aporte de Ca+VitD NO reduce el riesgo de fractura.

Metanálisis 7 RCT, 19.114 px.

Ca+ 500 – 1.200 mg Vit D 400 – 800 UI

Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.

Fracturas de Cadera, 7 RCT (n= 9.294).

Estudio RR IC 95%

Chapuy 1994 0,74 (0.60-0.91)

Lips 1996 1,21 (0.83-1.75)

Dawson-Hughes 1997

Pfeifer 2000

Meyer 2002 1,08 (0.73-1.57)

Chapuy 2002 0,62 (0.36-1.07)

Triverdi 2003 0,85 (0.47-1.53)

TOTAL 0,88 (0.69-1.13)

Mito: Aporte de Ca+VitD NO reduce el riesgo de fractura.

Metanálisis 7 RCT 19.114 px.

Ca+ 500 – 1.200 mg Vit D 400 – 800 UI

Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.

Fracturas no Vertebrales, 7 RCT (n= 9.820)

Estudio RR IC 95%

Chapuy 1994 0,79 (0.60-0.91)

Lips 1996 1,10 (0.83-1.75)

Dawson-Hughes 1997 0,46 (0.24-0.88)

Pfeifer 2000 0,48 (0,13-1,78)

Meyer 2002 0,92 (0.68-1.24)

Chapuy 2002 0,85 (0.64-1.13)

Triverdi 2003 0,67 (0.46-0.99)

TOTAL 0,83 (0.70-0.98)

Mito: Aporte de Ca+VitD NO reduce el riesgo de fractura.

Fracturas Cadera Fracturas Vertebrales

Revisión Sistemática

2 RTC y 44 Cohortes. Calcio c/s VitD. Dieta o Suplementario y Fracturas.

Bolland M. BMJ 2015; 351: 4580.

Mito: El aporte de Calcio NO reduce el riesgo de fractura.

26.749 mujeres y 7.947 hombres, edad ~46 años.

Seguimiento 5.2 años, 1.898 fracturas.

EPIC-Oxford, UK .

Key T. Public Health Nutrition 2007; 10: 1314.

Ingesta Ca+ mg/día RR 95% CI

≥ 1.200 1.0

900 – 1.199 1.05 (0.91-1.22)

700 – 899 1.15 (0.96-1.37)

525 – 699 1.34 (1.07-1.66)

< 525 1.75 (1.33-2.29) * p 0.001

Realidad: la Ingesta de Calcio reduce el riesgo de fractura.

* p 0.007

Women’s Health Initiative Observational Study WHI-OS, EUA.

40 Centros, 39.795 mujeres. 400 casos fracturas / 400 controles.

Nivel de 25 (OH)D y Fracturas.

Casos: 22.4 ng/mL (SD 20.28)

Controles: 23.9 ng/mL (SD 18.05)

Cauley J. Ann Int Med 2008; 149: 242.

< 10 ng/mL. 25(OH)D OR 1.33 (95% CI 1.06-1.68)

Realidad: Niveles mayores VitD reducen el riesgo de fractura.

Meta-análisis, 12 RCT, 19.114 px.

Ca+ 500 - 1.200 mg y Vit D 400 - 800 UI

___________________

Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.

Realidad: Aporte de Ca+VitD SI reduce el riesgo de fractura.

Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.

Meta-análisis 12 RCT 19.114 px.

Ca+ 500 – 1.200 mg Vit D 400 – 800 U

Fracturas de Cadera, 5 RCT (n = 4.774).

RR: 1,15 (0.88 – 1.55 ) RR: 0,74 (0.61 – 0.88) *

Vit D3 400 UI Vit D3 700 - 800 UI

Favor Vit D Favor Control Favor Vit D Favor Control

Realidad: Aporte de Ca+VitD SI reduce el riesgo de fractura.

Bischoff-Ferrari H. JAMA 2005; 293: 2257.

Favor Vit D Favor Control Favor Vit D Favor Control

Meta-análisis 12 RCT 19.114 px.

Ca+ 500 – 1.200 mg Vit D 400 – 800 U

Fracturas no Vertebrales, 7 RCT (n = 9.820).

Vit D3 400 UI Vit D3 700 - 800 UI

RR: 1,03 (0.86 – 1.24 ) RR: 0,77 (0.68 – 0.87) *

Realidad: Aporte de Ca+VitD SI reduce el riesgo de fractura.

Metanálisis 11 RTC. Suplementación VitD con o sin Calcio.

31.022 mayores de 65 años. 4.383 con medición 25(OH)D.

Bischoff-Ferrari H. NEJM 2012; 367: 40.

Realidad: Niveles de VitD se relacionan con el riesgo de factura.

12 ng/ml 30 ng/ml 12 ng/ml 30 ng/ml

Mito: Es suficiente la ingesta de 600 UI/dpia de vit. D.

Edad (años) Calcio mg/d Vitamina D UI/d

NIH, US, ’9015 - 50

> 50

1.000

1.200

200

400 - 600

FDA, US, ’9015 - 50

> 50

1.000

1.200

400

400

SOCHIRE, 200619 - 50

65

1.000

1.300

400

600

AACE, US, 201015 - 50

> 50

1.000

1.200 800 - 1.000

IOM , US, 201115 - 50

> 70

1.000 - 1200

1.200

600 ??

800

NIH , US, 201515 - 50

> 70

1.000 - 1200

1.200

600 ??

800

IOF , US, 201615 - 50

> 70

1.000 - 1200

1.200

600 ??

800

NOF, US, 2014> 50

> 70

1.000 - 1200

1.200800 - 1.000

NOGG, UK, 2016 >50 1.000 800

AACE/ACE, US, 201650 - 70

> 70

1.000 - 1200

1.200 1.000 – 2.000

Mito: La osteoporosis no es tratable a mi edad.

RTC 389 px. Ambulatorios, ~ 71 años, EUA

500 mg. Ca+ y VD3 700 UI v/s placebo, 3 años.

Dawson-Hughes B et al. NEJM 1997; 337: 670.

- 42 %

P = 0.02

Fracturas no Vertebrales

RTC 3.270 mujeres, ~ 84 años, Francia.

1200 mg Ca+ y VD3 800 UI v/s placebo, 18 meses.

Fracturas no Vertebrales

- 32 %

P = 0.015

Chapuy MC. NEJM 1992; 327: 1637.

Realidad: El aporte de CaVD reduce el riesgo de fractura en AM.

Realidad: Calcio y VitD mejoran DMO en > 50 años.

Efecto de Calcio c/s Vitamina D en Densidad Mineral Ósea

Metaanálisis 29 RTC, 63.897 personas > 50 años.

Tang B. Lancet 2007; 370: 657.

DMO Caderas. DMO Vertebral.

O.54 (0.25 – 0.73) p = 0.0001 1.19 (0.76 – 1.61) p = 0.0001

Tang B. Lancet 2007; 370: 657.

Efecto de Calcio c/s Vitamina D en Riesgo de Fractura

Metaanálisis 29 RTC, 63.897 personas > 50 años.

O.88 (0.83 – 0.95) p = 0.0004

Realidad: Calcio y VitD reducen fracturas en > 50 años.

Tang B. Lancet 2007; 370: 657.

Efecto de Calcio c/s Vitamina D en Riesgo de Fractura

Metaanálisis 29 RTC, 63.897 personas > 50 años.

Reducción del Riesgo de Fractura

Edad Número RR (95% IC)

50 – 69 36.640 0.97 (0.92 - 1,02)

70 – 70 12.481 0.89 (0.82 - 0.96)

> 80 3.504 0.76 (0.67 - 0.87) *

* P = 0.003

Realidad: Calcio y VitD reducen fracturas en > 80 años.

Realidad: Ca1200+VitD 800 reducen el riesgo de fractura.

Tang B. Lancet 2007; 370: 657.

Efecto de Calcio c/s Vitamina D en Riesgo de Fractura

Metaanálisis 29 RTC, 63.897 personas > 50 años.

Efecto de Dosis y Adherencia

1000 - 1200 mg + 800 UI … o más !!

Calcio en la dieta

+Calcio

y

Vitamina D

Realidad: Aporte de Ca y VitD diario en mayores de 50 años.

Mito: El aporte de Calcio aumenta el riesgo de nefrolitiasis.

36.282 mujeres, ~ 62 años, 7 años. Estudio WHI, EUA.

1.000 mg. Ca+ + VD3 400 UI v/s Placebo.

La Croix A,. J Gerontol 2009; 64: 559-567. Jackson R et al. N Engl J Med 2006;354:669.

Ca+ VD Placebo HR (IC 95%)

Mortalidad 744 v/s 807 0.91 (0.83 – 1.01)

Nefrolitiasis 449 v/s 381 1.17 (1.02 – 1.34)

Realidad: El aporte de Calcio aumenta riesgo de nefrolitiasis.

Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto.

P = 0.14 by log rank test

Proporción de Pacientes con IAM, 5 años.

Bolland M, Ried I, BMJ. 2008; 336: 262–266.

Research

Vascular events in healthy older women receiving calcium

supplementation: randomised controlled trial.

University of Auckland, New Zealand.

Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto.

Grupo Ca+ Grupo Placebo(n = 732) (n = 739) RR (IC 95%) p

IAM: 45/31 19/14 2.24 (1.2-4.7) 0.01

AVC: 52/40 34/28 1.44 (0.9-2.3) 0.14

Evento CV: 101/69 54/42 1.66 (1.1-2.4) 0.008

Evento CV: IAM, AVC, o Muerte Súbita.

Bolland M. BMJ. 2008; 336: 262–266.

Eventos CV Reportados

RTC 1.471 mujeres, ~ 74 años, N. Zelanda.

1.000 mg. Citrato Ca+ sin VD v/s placebo, 5 años.

Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto.

Grupo Ca+ Grupo Placebo(n = 732) (n = 739) RR (IC 95%) p

IAM: 36/31 22/21 1.49 (0.9-2.6) 0.16

AVC: 37/34 26/25 1.37 (0.8-2.3) 0.23

Evento CV: 76/60 54/50 1.21 (0.8-1.7) 0.32

Evento CV: IAM, AVC, o Muerte Súbita.

Bolland M. BMJ. 2008; 336: 262–266.

Eventos CV Verificados

RTC 1.471 mujeres, ~ 74 años, N. Zelanda.

1.000 mg. Citrato Ca+ sin VD v/s placebo, 5 años.

Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto.

P = 0.14 by log rank test

Proporción de Pacientes con IAM Verificado, 5 años.

Bolland M. BMJ. 2008; 336: 262–266.

Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto.

Eventos CV.

RTC Riesgo de Fractura, 1.460 mujeres, ~ 75 años, Australia.

1200 mg. Carbonato Ca+ sin Vit D v/s placebo, a 5 y 9.5 años.

5 años 9.5 años

Grupo Ca+ Grupo Placebo Grupo Ca+ Grupo Placebo

Hospitalización y Muerte CV 104 (14.2%) 103 (14.1%) 195 (26.7%) 200 (27.4%)

Hospitalización CV 91 (12.5%) 91 (12.5%) 160 (21.9%) 169 (23.2%)

Muerte CV 18 (2.5%) 24 (3.3%) 59 (8.1%) 72 (9.9%)

Eventos CV: Isquemia CV, Arritmia, Insuf. Cardíaca, AVC, EAO Periférica.

Lewis J, JBMR 2011 ; 26 : 35-41.

Mito: la Ingesta de Calcio No Aumenta el Riesgo de Infarto.

Lewis J, JBMR 2011 ; 26 : 35-41.

Eventos CV.

RTC Riesgo de Fractura, 1.460 mujeres, ~ 75 años, Australia.

1200 mg. Carbonato Ca+ sin Vit D v/s placebo, a 5 y 9.5 años.

Mito: la Ingesta de Calcio No Aumenta el Riesgo de Infarto.

Realidad: El corazón de los Neozelandeses es más débil ?.

Incidencia Acumulativa de Eventos CV

Metaanálisis 5 RTC, 8.151 pacientes 5 años.

Infarto Miocardio AVC

HR 1.18 (1.00-1.39) p=0.057

Muerte

HR 1.09 (0.96-1.23) p=0.18

HR 1.20 (0.96-1.50) p=0.11HR 1.31 (1.02-1.65) p=0.035

IAM, AVC, Muerte

Bolland M. 2010; 341: 3691.

Mito: la Ingesta de Calcio Aumenta el Riesgo de Infarto !!.

Realidad: La ingesta de calcio NO aumenta el riesgo de IAM.

Ingesta de Calcio v/s Riesgo y Muerte CV.

31 estudios. Revisión Sistemática y Metaanálsis. Metaregresión 15 estudios Dosis-Respuesta

Chung M. Ann Intern Med 2016; 165; 856.

Ca+ total

Ca+ dieta

Ca+ suplem.

n.s.

n.s.

n.s.

Realidad: La ingesta de calcio NO aumenta el riesgo de AVC.

Ingesta de Calcio v/s Riesgo y Muerte por AVC.

31 estudios. Revisión Sistemática y Metaanálsis.

Metaregresión 15 estudios.

Chung M. Ann Intern Med 2016; 165; 856.

n.s.

n.s.

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