Post on 25-Apr-2020
Los Antibióticos en España:Uso Responsable
Perspectiva desde la Atención Primaria
Dr. Miguel A. RipollC.S. Ávila Rural
Perspectiva desde (y de) la AP• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora
• Conclusiones
• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora
• Conclusiones
Infección y uso de AB
Infección
Autocuidado
Ab sin receta
Consulta médica
Pública
Privada
No Ab
Ab
Ab
No Ab
Evolución Consumo Medicamentos
0
5
10
15
20
25
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Antibióticos¿23 ó 32 DHD?
DHD
Evolución Consumo Medicamentos
0
5
10
15
20
25
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Antibióticos↓ Automedicación↑ Demanda SS↑ Ab/envase
↑ Px privada
Evolución Consumo Medicamentos
0
10
20
30
40
50
60
70
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
AntibióticosAINEsHipolipemiantesAntidepresivosAnsioliticos
Evolución Consumo Medicamentos
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
AntibióticosAINEsHipolipemiantesAntidepresivosAnsioliticosAntiHTA
Evolución Consumo Medicamentos
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
AntibióticosAINEsHipolipemiantesAntidepresivosAnsioliticosAntiHTA
Contención en el uso de antibióticos
Uso de antibióticos en España. AEMPS, DGFPS
¿Qué explica esta tendencia?
Opinión de los MAP españoles respecto al tto de elección en las IR en AP
(Estudio MUSA 2006)
01020304050607080
Farin
gitis
Amigdali
tis
OMA
Sinusit
isBro
nq A
g
AEPOC
NACAmoxclavAmoxCefur AxMacrolidoCiproFluorquin
Modificado de: Ripoll MA et al.Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31
Variabilidad uso AB•
05
10152025303540
Alemani
aAust
riaBelg
icaDinam
arca
EspañaFinl
andiaFran
ciaGrec
iaIrla
nda Italia
Luxem
burgo
Portug
alRein
o Unid
oSuec
iaHola
nda
Cars O et al. Lancet 2001; 357:1851-3
05
1015202530
Global
Murci
aExtr
emad
ura
Castilla
-La M
anch
aCast
illa-L
eón
Mad
ridI. B
alear
es
Meli
lla
Ceuta
Lázaro E et al. Med Clin (Barc) 2002; 118: 561-8
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2Cas
tilla y
León
Avila
Burgo
s
León
Palencia
Salaman
caSeg
ovia
Soria
Vallad
olidZam
ora
Castilla y León (Env/hab/año)
ESAC 2006
Consumo de antibióticos. Variabilidad entre Zonas de Salud
Sector Zaragoza III - 2007
0
5
10
15
20
25
30
35
Aragón
AP
Za-III
Alagón
Bomba
rda
Borja
Cariñe
naCas
etas
Delicia
s NDeli
cias S
Ejea C
Epila
Gallur
Herrera
La
Alm
unia
M Hue
rvaOliv
erSad
aba
Sos R
ey C
Taraz
ona
Taus
teUniv
érsita
sUteb
oVald
efier
roMira
lbuen
o
DHD
Consumo de antibióticos. Variabilidad entre Zonas de Salud. Ávila-2005
05
1015202530354045
Ávila
Arenas
Arévalo
Áv Rur
al
Av Esta
ción
Av Nor
teAv S
ur Es
te
Av Sur
Oes
teBarc
o
Burgo
hond
oCan
deled
aCeb
reros
Fonti
vero
sGred
osLa
nzah
itaLa
s Nav
asMad
rigal
Mombe
ltran
Muñan
aMuñ
icoPied
rahita
San Ped
roSoti
llo
Penicilina Macrólidos Cefalosporinas Quinolonas Otros
DHDAj
Ripoll MA, Jiménez JI, Pedraza A. Rev Esp Quimioterap 2007;20(1):44-50.
Consumo de Antibióticos ÁVILA. Variabilidad individual Sept 07-Ag 2008
7,2
17,6
22,3
30
59,9
0 10 20 30 40 50 60 70
Minimo
P25
Mediana
P75
Máximo
Media + DE: 24,6 + 9.7
CONCYLIA. Sistema de Información de Farmacia.Gerencia Regional de Salud de Castilla y León
96% px por AP
DHD
Adecuación antibióticos en IRA
AdecuadoInadecuado
47%
Saturno PJ. Med Clin (Barc) 1995;104:521-525
Adecuado
Inadecuado68%
Igualada I. Rev Clin Esp 1999;32:59-65
Centros de Salud Urgencias Hospital
Consideración de los virus como la principal etiología de infección (URANO 1997-MUSA 2006)
4,5
19,8
31,3
37,339,6
20,5
05
1015202530354045
Faringitis Amigdalítis Bronquítis Ag
% médicos
• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora
• Conclusiones
Motivo de Px de antibióticos en AP
• Estudio DIRA– Infección: 44% del total de consultas “agudas”– Infección respiratoria: 63.4%
• IR alta: 71,6% 53% tto antibiótico• IR baja: 20,2% 12.3% Ab previo
Derivación H: 1,6%
Estudio URANOInfección respiratoria (Amigdalitis/faringitis 31%)Infección urinariaInfección bucodental, piel.
Ripoll MA, et al. Grupo URANO. Medicina General 2002;48:785-90
(Picazo et al. EIMC 2003;21(8):410-6.)
Nº infecciones y Tto anbibiótico por 1000 h.(Estimado a partir datos DIRA-2003 y cons/hab/año)
289
205
186
151
37
25
16
11
46
164
165
25
34
23
13
6
0 50 100 150 200 250 300 350CatarroFaringoa
BronquítisGrip
eOtitis MSinusitisNeumoniaLarin
gitis
A partir de datos en: Picazo et al. EIMC 2003;21(8):410-6
• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora
• Conclusiones
Resistencias Bacterianas• Bastante “ruido de fondo”
– ¿Utilizado para introducción nuevos AB?
• Conocido en AP, pero con cierta confusión
• Su falta de conocimiento no necesariamente implica mal uso AB
• Sensibilización de los MAP relativa– Buena evolución de la mayoría de infecciones en AP– Mala evolución en pacientes con factores añadidos– Influencia en las RB de factores ajenos al uso médico AB
Opinión de los MAP españoles respecto a las resistencias bacterianas de S. pyogenes
(Estudio URANO 1997-MUSA 2006)
05
10152025303540
Penici
linas
Amoxcla
v
AMOXCLAV
Cefalos
porin
as
Macró
lidos
Quinolo
nas
Ripoll MA et al. Medicina General 2008; 105:160-7
URANOMUSA
Ripoll MA, Orero A. Medicina General 2000; 25: 539-545.
Parámetros más tenidos en cuenta por los MGF a la hora de elegir un AB. MUSA-2006
68,4
30
23,8
15,1
14
11,1
7,1
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Eficacia Clínica
Posología
Seguridad
Espectro AMB
Via Adm
Precio
Resistencias
Ripoll MA et al, Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31
%
• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora
• Conclusiones
Factores “cientificos”
• Diagnóstico correcto
• Etiología más probable de la infección• En caso de sospecha de etiología bacteriana,
resistencias bacterianas esperables
• Antibióticos disponibles
• Alergias, comorbilidad, tto previo, otros ttos, etc.
Ripoll MA, Melero C, López C. Medicina General 2004;69:626-36.
Inf. Respiratoria:-Garganta-Otitis -Sinusitis-IRVB
“Sano”AEPOCNAC
ITU
Bucodentales
Piel
VIRUS
S. pyogenesNeumococoH. influenzaeM. catarrhalis
Atípicos
P. aeruginosaEnterobacterias
E. coli
Mixta
EstreptococosEstafilococos
NO AB
Amoxicilina, PNC VAmox clav, cefal
MacrólidosFluorquinolonas
Cipro, levo
FosfomicinaAmoxclav, cefQuinolonas
AsociacionesAmox, amoxclav
Amox, amoxclav, cef
DIAGNOSTICO ETIOLOGIA TRATAMIENTORESISTENCIAS
Diversos mecanismos
Variable según:-Microorganismo-Antibiótico-Lugar-Periodo tiempo
Alertas sobre antibióticos
Cambios en prescripción antibióticos, tras alertas. GAP Ávila
DHD AMOXI/CLAV
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
mar
-05
may
-05
jul-0
5
sep-
05
nov-
05
ene-
06
mar
-06
may
-06
jul-0
6
sep-
06
nov-
06
ene-
07
mar
-07
may
-07
jul-0
7
sep-
07
nov-
07
ene-
08
mar
-08
may
-08
jul-0
8
DHD MOXIFLOXACINO
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
feb-07
mar-07
abr-0
7may
-07jun
-07jul
-07ag
o-07
sep-0
7oc
t-07
nov-0
7dic
-07en
e-08
feb-08
mar-08
abr-0
8may
-08jun
-08jul
-08ag
o-08
DHD TELITROMICINA
0,00
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,07
0,08
0,09
abr-
06
may
-06
jun-
06
jul-0
6
ago-
06
sep-
06
oct-0
6
nov-
06
dic-
06
ene-
07
feb-
07
mar
-07
abr-
07
may
-07
jun-
07
jul-0
7
ago-
07
sep-
07
oct-0
7
nov-
07
dic-
07
ene-
08
feb-
08
mar
-08
abr-
08
may
-08
-Las alertas se producen al finalizarinvierno, coinciden con disminución Px antibióticos.
-En posteriores épocas, telitromicinava disminuyendo, amox clav no, y moxifloxacino habrá que ver.
CONCYLIA. Sistema de Información de Farmacia.Gerencia Regional de Salud de Castilla y León
Otros Factores que influyen en la prescripción de antibióticos
• Expectativa del paciente (o su percepción)• Temor de gravedad/riesgo por el paciente/médico• Consultas repetidas• Proyectos a corto plazo - Urgencia por ponerse bien• Experiencia previa negativa sin AB• Dificultad acceso servicios sanitarios
• Toma previa de antibióticos• Momento de consulta y lugar• Publicidad reciente de antibióticos.• Distorsión cuadro clínico por el paciente (exageración)
• Confianza• Opiniones, creencias, valores, experiencia, ...
Ripoll MA. Rev Esp Quimioterap 2003; 16 (1): 91-94
4%
27%
64%
85%
99%
<1 d 1 d 2 d 3 d Más
Total (2436)Francia (600) Alemania (636) Italia (600)España(600)
ADULTOS
•
25% 20% 26%42%
28%14%
37% 47%
61%62% 56%
53%59%
64%
52%50%
14% 19% 18%5% 14% 22%
12% 4%
Francia(600)
Alemania(636)
Italia (600) España(600)
Francia(200)
Alemania(218)
Italia (200) España(200)
No quería
No pensé en ello
Si
ADULTOS CUIDADORES
27% 27% 27%18%
32%19%
52%
31%
62%56%
67%
66%
61%72%
45%
63% 67%
15% 7%17%
6% 9% 6% 8%
26%37%
59%
11% 6% 3%
Total
France
German
y
Italy
Spain
Total
Fran
ceGer
many
Italy
Spain
ninguno
menor
mayor
-Estudio PACE:-Poco impacto en vida diaria-Se consulta pronto-Se espera recibir AB con frecuencia
Ripoll MA, Pérez-Gorricho B, Rodicio L Grupo PACE. Medicina General 2002; 46: 591-598.
(Infecciones respiratorias leve-moderadas tratadascon antibióticos)
Sociedad Actual (parte)• Variada, dinámica
• “Nunca ha estado más sana, se ha sentido más enferma, ni se ha preocupado más por la salud”
• Intolerancia a la incertidumbre• Intolerancia al malestar urgencia por ponerse bien• Aversión al riesgo (a algunos…)• Insegura y dependiente• Asustadiza (vs miedos y temores)
• Hiperfrecuentación servicios sanitarios
• Medicalizada
Datos ENS (Ine.es)
60,1%6,97%12,7%
5,5%
6,66%15,7%
14,7%9,9%
23,7%
Medicamentos < 2 semanasGlobalAntibióticos: Adultos
<15 añosSin receta
Municipio <10.000 hab>400.000 hab
1,15 + 1,080,54 + 1,03
11,65%
Consulta < 4 semanasMGF y pediatríaEspecialista (Privado)
20062003
60,1%6,97%12,7%
5,5%
6,66%15,7%
14,7%
9,9% 23,7%
Medicamentos < 2 semanasGlobalAntibióticos: Adultos
<15 aSin receta
Municipio <10 m h >400 m h
1,15 + 1,080,54 + 1,03
11,65%
Consulta < 4 semanasMGF y pediatríaEspecialista (Privado)
20062003
29,8
23,126,7
29,4
41,7
05
1015202530354045
Global
Sin estu
dios
Primario
s
Secundario
s
Superiores
Automedicación con ABURANO - 1997
ENS. Ine.es
Paradoja enfermedades infecciosas y tratamiento con antibióticos
• Ante la infección y su malestar– Prudencia y paciencia– Tto AB sólo si alta probabilidad etiología bacteriana
• Ante muchos otros problemas, asintomáticos y poco probables– Intervención agresiva– Búsqueda de riesgo cero
Decisiones clínicas en AP
• El médico de AP toma multitud de decisiones en situación de gran incertidumbre, de forma rápida, y en general acertada
• En esas decisiones influyen– Aspectos científicos– Componentes de la relación médico-paciente, poco
explícitos, emocionales, a veces irracionales, de difícil comprensión y explicación.
• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora
• Conclusiones
Propuestas de mejora• Mejora de los sistemas de información
• Generar conocimiento– Factores que influyen en la prescripción y uso AB– Estrategias diagnóstico – terapéuticas
• Continuar con las campañas informativas / formativas, y de sensibilización a la población y a los diferentes colectivos implicados (los que más lo precisen)– Coordinadas, sinérgicas, duraderas
• Centrarse en las situaciones y problemas con más margen de mejora.
Documento de ValenciaREAP 2000
http://www.antibioticos.msc.es/
Disminución consumo de AB•
-Hay margen para disminuir el consumo de antibióticos, pero con prudencia-La influencia en las RB está por ver. Su repercusión en la morbimortalidad, también.
CONCLUSIONES
• El consumo de antibióticos en España está“contenido”.
• Si tenemos en cuenta los factores que influyen en él, podemos considerarlo de forma positiva.
• Es posible mejorar, interviniendo sobre todos los factores implicados
- Es previsible que, con el esfuerzo de todos, los antibióticos sigan contribuyendo a la salud de la poblaciónde forma importante, como lo han hecho hasta ahora.