Los Antibióticos en España: Uso Responsable · Faringitis Amigdalítis Bronquítis Ag % médicos...

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Los Antibióticos en España: Uso Responsable Perspectiva desde la Atención Primaria Dr. Miguel A. Ripoll C.S. Ávila Rural

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Los Antibióticos en España:Uso Responsable

Perspectiva desde la Atención Primaria

Dr. Miguel A. RipollC.S. Ávila Rural

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Perspectiva desde (y de) la AP• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos

• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana

• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad

• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora

• Conclusiones

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• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos

• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana

• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad

• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora

• Conclusiones

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Infección y uso de AB

Infección

Autocuidado

Ab sin receta

Consulta médica

Pública

Privada

No Ab

Ab

Ab

No Ab

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Evolución Consumo Medicamentos

0

5

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15

20

25

1992

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1996

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2000

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Antibióticos¿23 ó 32 DHD?

DHD

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Evolución Consumo Medicamentos

0

5

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15

20

25

1992

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1996

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2006

Antibióticos↓ Automedicación↑ Demanda SS↑ Ab/envase

↑ Px privada

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Evolución Consumo Medicamentos

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40

50

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70

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2006

AntibióticosAINEsHipolipemiantesAntidepresivosAnsioliticos

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Evolución Consumo Medicamentos

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2006

AntibióticosAINEsHipolipemiantesAntidepresivosAnsioliticosAntiHTA

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Evolución Consumo Medicamentos

0

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100

120

140

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180

200

1992

1993

1994

1995

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2000

2001

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2006

AntibióticosAINEsHipolipemiantesAntidepresivosAnsioliticosAntiHTA

Contención en el uso de antibióticos

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Uso de antibióticos en España. AEMPS, DGFPS

¿Qué explica esta tendencia?

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Opinión de los MAP españoles respecto al tto de elección en las IR en AP

(Estudio MUSA 2006)

01020304050607080

Farin

gitis

Amigdali

tis

OMA

Sinusit

isBro

nq A

g

AEPOC

NACAmoxclavAmoxCefur AxMacrolidoCiproFluorquin

Modificado de: Ripoll MA et al.Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31

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Variabilidad uso AB•

05

10152025303540

Alemani

aAust

riaBelg

icaDinam

arca

EspañaFinl

andiaFran

ciaGrec

iaIrla

nda Italia

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burgo

Portug

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o Unid

oSuec

iaHola

nda

Cars O et al. Lancet 2001; 357:1851-3

05

1015202530

Global

Murci

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emad

ura

Castilla

-La M

anch

aCast

illa-L

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Mad

ridI. B

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Meli

lla

Ceuta

Lázaro E et al. Med Clin (Barc) 2002; 118: 561-8

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2Cas

tilla y

León

Avila

Burgo

s

León

Palencia

Salaman

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Soria

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Castilla y León (Env/hab/año)

ESAC 2006

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Consumo de antibióticos. Variabilidad entre Zonas de Salud

Sector Zaragoza III - 2007

0

5

10

15

20

25

30

35

Aragón

AP

Za-III

Alagón

Bomba

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Borja

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etas

Delicia

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Ejea C

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Sos R

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lbuen

o

DHD

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Consumo de antibióticos. Variabilidad entre Zonas de Salud. Ávila-2005

05

1015202530354045

Ávila

Arenas

Arévalo

Áv Rur

al

Av Esta

ción

Av Nor

teAv S

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te

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Oes

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Muñan

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icoPied

rahita

San Ped

roSoti

llo

Penicilina Macrólidos Cefalosporinas Quinolonas Otros

DHDAj

Ripoll MA, Jiménez JI, Pedraza A. Rev Esp Quimioterap 2007;20(1):44-50.

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Consumo de Antibióticos ÁVILA. Variabilidad individual Sept 07-Ag 2008

7,2

17,6

22,3

30

59,9

0 10 20 30 40 50 60 70

Minimo

P25

Mediana

P75

Máximo

Media + DE: 24,6 + 9.7

CONCYLIA. Sistema de Información de Farmacia.Gerencia Regional de Salud de Castilla y León

96% px por AP

DHD

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Adecuación antibióticos en IRA

AdecuadoInadecuado

47%

Saturno PJ. Med Clin (Barc) 1995;104:521-525

Adecuado

Inadecuado68%

Igualada I. Rev Clin Esp 1999;32:59-65

Centros de Salud Urgencias Hospital

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Consideración de los virus como la principal etiología de infección (URANO 1997-MUSA 2006)

4,5

19,8

31,3

37,339,6

20,5

05

1015202530354045

Faringitis Amigdalítis Bronquítis Ag

% médicos

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• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos

• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana

• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad

• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora

• Conclusiones

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Motivo de Px de antibióticos en AP

• Estudio DIRA– Infección: 44% del total de consultas “agudas”– Infección respiratoria: 63.4%

• IR alta: 71,6% 53% tto antibiótico• IR baja: 20,2% 12.3% Ab previo

Derivación H: 1,6%

Estudio URANOInfección respiratoria (Amigdalitis/faringitis 31%)Infección urinariaInfección bucodental, piel.

Ripoll MA, et al. Grupo URANO. Medicina General 2002;48:785-90

(Picazo et al. EIMC 2003;21(8):410-6.)

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Nº infecciones y Tto anbibiótico por 1000 h.(Estimado a partir datos DIRA-2003 y cons/hab/año)

289

205

186

151

37

25

16

11

46

164

165

25

34

23

13

6

0 50 100 150 200 250 300 350CatarroFaringoa

BronquítisGrip

eOtitis MSinusitisNeumoniaLarin

gitis

A partir de datos en: Picazo et al. EIMC 2003;21(8):410-6

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• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos

• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana

• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad

• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora

• Conclusiones

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Resistencias Bacterianas• Bastante “ruido de fondo”

– ¿Utilizado para introducción nuevos AB?

• Conocido en AP, pero con cierta confusión

• Su falta de conocimiento no necesariamente implica mal uso AB

• Sensibilización de los MAP relativa– Buena evolución de la mayoría de infecciones en AP– Mala evolución en pacientes con factores añadidos– Influencia en las RB de factores ajenos al uso médico AB

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Opinión de los MAP españoles respecto a las resistencias bacterianas de S. pyogenes

(Estudio URANO 1997-MUSA 2006)

05

10152025303540

Penici

linas

Amoxcla

v

AMOXCLAV

Cefalos

porin

as

Macró

lidos

Quinolo

nas

Ripoll MA et al. Medicina General 2008; 105:160-7

URANOMUSA

Ripoll MA, Orero A. Medicina General 2000; 25: 539-545.

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Parámetros más tenidos en cuenta por los MGF a la hora de elegir un AB. MUSA-2006

68,4

30

23,8

15,1

14

11,1

7,1

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Eficacia Clínica

Posología

Seguridad

Espectro AMB

Via Adm

Precio

Resistencias

Ripoll MA et al, Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31

%

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• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos

• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana

• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad

• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora

• Conclusiones

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Factores “cientificos”

• Diagnóstico correcto

• Etiología más probable de la infección• En caso de sospecha de etiología bacteriana,

resistencias bacterianas esperables

• Antibióticos disponibles

• Alergias, comorbilidad, tto previo, otros ttos, etc.

Ripoll MA, Melero C, López C. Medicina General 2004;69:626-36.

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Inf. Respiratoria:-Garganta-Otitis -Sinusitis-IRVB

“Sano”AEPOCNAC

ITU

Bucodentales

Piel

VIRUS

S. pyogenesNeumococoH. influenzaeM. catarrhalis

Atípicos

P. aeruginosaEnterobacterias

E. coli

Mixta

EstreptococosEstafilococos

NO AB

Amoxicilina, PNC VAmox clav, cefal

MacrólidosFluorquinolonas

Cipro, levo

FosfomicinaAmoxclav, cefQuinolonas

AsociacionesAmox, amoxclav

Amox, amoxclav, cef

DIAGNOSTICO ETIOLOGIA TRATAMIENTORESISTENCIAS

Diversos mecanismos

Variable según:-Microorganismo-Antibiótico-Lugar-Periodo tiempo

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Alertas sobre antibióticos

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Cambios en prescripción antibióticos, tras alertas. GAP Ávila

DHD AMOXI/CLAV

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

mar

-05

may

-05

jul-0

5

sep-

05

nov-

05

ene-

06

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-06

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-06

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6

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7

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07

nov-

07

ene-

08

mar

-08

may

-08

jul-0

8

DHD MOXIFLOXACINO

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

feb-07

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abr-0

8may

-08jun

-08jul

-08ag

o-08

DHD TELITROMICINA

0,00

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

0,07

0,08

0,09

abr-

06

may

-06

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06

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6

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06

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06

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6

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06

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07

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07

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-07

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7

ago-

07

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07

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7

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07

dic-

07

ene-

08

feb-

08

mar

-08

abr-

08

may

-08

-Las alertas se producen al finalizarinvierno, coinciden con disminución Px antibióticos.

-En posteriores épocas, telitromicinava disminuyendo, amox clav no, y moxifloxacino habrá que ver.

CONCYLIA. Sistema de Información de Farmacia.Gerencia Regional de Salud de Castilla y León

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Otros Factores que influyen en la prescripción de antibióticos

• Expectativa del paciente (o su percepción)• Temor de gravedad/riesgo por el paciente/médico• Consultas repetidas• Proyectos a corto plazo - Urgencia por ponerse bien• Experiencia previa negativa sin AB• Dificultad acceso servicios sanitarios

• Toma previa de antibióticos• Momento de consulta y lugar• Publicidad reciente de antibióticos.• Distorsión cuadro clínico por el paciente (exageración)

• Confianza• Opiniones, creencias, valores, experiencia, ...

Ripoll MA. Rev Esp Quimioterap 2003; 16 (1): 91-94

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4%

27%

64%

85%

99%

<1 d 1 d 2 d 3 d Más

Total (2436)Francia (600) Alemania (636) Italia (600)España(600)

ADULTOS

25% 20% 26%42%

28%14%

37% 47%

61%62% 56%

53%59%

64%

52%50%

14% 19% 18%5% 14% 22%

12% 4%

Francia(600)

Alemania(636)

Italia (600) España(600)

Francia(200)

Alemania(218)

Italia (200) España(200)

No quería

No pensé en ello

Si

ADULTOS CUIDADORES

27% 27% 27%18%

32%19%

52%

31%

62%56%

67%

66%

61%72%

45%

63% 67%

15% 7%17%

6% 9% 6% 8%

26%37%

59%

11% 6% 3%

Total

France

German

y

Italy

Spain

Total

Fran

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Italy

Spain

ninguno

menor

mayor

-Estudio PACE:-Poco impacto en vida diaria-Se consulta pronto-Se espera recibir AB con frecuencia

Ripoll MA, Pérez-Gorricho B, Rodicio L Grupo PACE. Medicina General 2002; 46: 591-598.

(Infecciones respiratorias leve-moderadas tratadascon antibióticos)

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Sociedad Actual (parte)• Variada, dinámica

• “Nunca ha estado más sana, se ha sentido más enferma, ni se ha preocupado más por la salud”

• Intolerancia a la incertidumbre• Intolerancia al malestar urgencia por ponerse bien• Aversión al riesgo (a algunos…)• Insegura y dependiente• Asustadiza (vs miedos y temores)

• Hiperfrecuentación servicios sanitarios

• Medicalizada

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Datos ENS (Ine.es)

60,1%6,97%12,7%

5,5%

6,66%15,7%

14,7%9,9%

23,7%

Medicamentos < 2 semanasGlobalAntibióticos: Adultos

<15 añosSin receta

Municipio <10.000 hab>400.000 hab

1,15 + 1,080,54 + 1,03

11,65%

Consulta < 4 semanasMGF y pediatríaEspecialista (Privado)

20062003

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60,1%6,97%12,7%

5,5%

6,66%15,7%

14,7%

9,9% 23,7%

Medicamentos < 2 semanasGlobalAntibióticos: Adultos

<15 aSin receta

Municipio <10 m h >400 m h

1,15 + 1,080,54 + 1,03

11,65%

Consulta < 4 semanasMGF y pediatríaEspecialista (Privado)

20062003

29,8

23,126,7

29,4

41,7

05

1015202530354045

Global

Sin estu

dios

Primario

s

Secundario

s

Superiores

Automedicación con ABURANO - 1997

ENS. Ine.es

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Paradoja enfermedades infecciosas y tratamiento con antibióticos

• Ante la infección y su malestar– Prudencia y paciencia– Tto AB sólo si alta probabilidad etiología bacteriana

• Ante muchos otros problemas, asintomáticos y poco probables– Intervención agresiva– Búsqueda de riesgo cero

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Decisiones clínicas en AP

• El médico de AP toma multitud de decisiones en situación de gran incertidumbre, de forma rápida, y en general acertada

• En esas decisiones influyen– Aspectos científicos– Componentes de la relación médico-paciente, poco

explícitos, emocionales, a veces irracionales, de difícil comprensión y explicación.

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• Consumo de antibióticos• Motivo de prescripción de antibióticos

• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana

• Factores relacionados con la prescripción• Médicos• Pacientes-Sociedad

• ¿Qué podemos hacer? Propuestas de mejora

• Conclusiones

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Propuestas de mejora• Mejora de los sistemas de información

• Generar conocimiento– Factores que influyen en la prescripción y uso AB– Estrategias diagnóstico – terapéuticas

• Continuar con las campañas informativas / formativas, y de sensibilización a la población y a los diferentes colectivos implicados (los que más lo precisen)– Coordinadas, sinérgicas, duraderas

• Centrarse en las situaciones y problemas con más margen de mejora.

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Documento de ValenciaREAP 2000

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http://www.antibioticos.msc.es/

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Disminución consumo de AB•

-Hay margen para disminuir el consumo de antibióticos, pero con prudencia-La influencia en las RB está por ver. Su repercusión en la morbimortalidad, también.

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CONCLUSIONES

• El consumo de antibióticos en España está“contenido”.

• Si tenemos en cuenta los factores que influyen en él, podemos considerarlo de forma positiva.

• Es posible mejorar, interviniendo sobre todos los factores implicados

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- Es previsible que, con el esfuerzo de todos, los antibióticos sigan contribuyendo a la salud de la poblaciónde forma importante, como lo han hecho hasta ahora.