Post on 09-Jan-2017
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III
Lección 11ª
DOLOR Y ANESTESIA EN
ENDODONCIA
SÍNTOMA PRINCEPS EN ENDODONCIA
DOLOR
DOLOR
“Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un
daño tisular real o potencial”
International Association for Study of Pain (IASP)
ES EL PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA
EN ENDODONCIA
TIPOS DE DOLOR SEGÚN LA EVOLUCIÓN
AGUDO CRÓNICO
INDICATIVO DE Lesión tisular Componente psicológico y
conductual
CAUSA Evidente Oscura
EVOLUCIÓN Paralelo a la lesión Sin relación con la lesión
VALOR SEMIOLÓGICO Muy útil Inútil
ESTADO EMOCIONAL Ansioso Depresivo
CUALIDAD Es útil, protector Es inútil
COMIENZO Definido Indefinido
DURACIÓN Menos de 1 mes > 3 meses
TRATAMIENTO Etiológico. Buena
respuesta
Politerapia. Moderada
respuesta.
TIPOS DE DOLOR SEGÚN LA ETIOLOGÍA
Dolor somático o nociceptivo:
Originado por estimulación de nociceptores en cualquier parte del
cuerpo.
Dolor neuropático:
Se produce como consecuencia del daño directo a las vías nerviosas
periféricas o centrales.
Dolor psicógeno:
Se produce cuando el paciente siente dolor como consecuencia de
alteraciones psicológicas ansiosas o depresivas, que son convertidas y
valoradas por él en términos de daño tisular
TIPOS DE DOLOR SEGÚN LA ETIOLOGÍA
SOMÁTICO NEUROPÁTICO
CAUSA Evidente No hay causa obvia.
LOCALIZACIÓN Bien localizado (músculo-
esquelético).
Mal localizado (visceral;
puede ser referido).
Generalmente
difuso.
CARACTERÍSTICAS Similar a otros
experimentados por el
paciente.
Inhabitual, distinto
EFECTO DE LOS
NARCÓTICOS
Bueno, efectivos Alivio parcial
EFECTO DEL
PLACEBO
20-30% 60%
PROFUNDOSUPERFICIAL
TIPOS DE DOLOR SOMÁTICO
MUCOSAPIEL MÚSCULO -
ESQUELÉTICO
VISCERAL
Mucosa sinusal
Pulpa dentaria
Glándulas
Ojos
Oídos
Vasos
Neurovascular (cefalea)
Ligamento periodontal
Múscular
Miofascial
Mioespasmo
ATM
Articulaciones
Hueso
TIPOS DE DOLOR SOMÁTICO
SUPERFICIAL PROFUNDO
CAUSA Evidente. Aparece con
estímulos.
Difusa. Poca relación con el
estímulo.
LOCALIZACIÓN Bien localizado. Relación con
el estímulo en tiempo, duración
e intensidad.
Mal localizado (visceral).
Frecuente dolor referido.
Mejor localizado el
músculo-esquelético.
CARACTERÍSTICAS Protector, estimulador.
Bajo umbral de estimulación.
Sin efectos vegetativos.
Depresivo. Alto umbral de
estimulación. Con
fenómenos vegetativos.
SENSIBILIZACIÓN
CENTRAL
No Si.
Hiperalgesia. Alodinia.
ANESTESIA Responde bien Resiste
DOLOR ENDODÓNCICO
Dolor somático profundo visceral, con componente
músculo-esquelético cuando hay inflamación periodontal.
Provocado por estímulos que activan los nociceptores presentes
en el complejo dentino-pulpar y/o en el periodonto.
DOLOR ENDODÓNCICO
El dolor endodóncico es integrado
en el complejo nuclear sensorial
del nervio trigémino.
El dolor puede ser amplificado
(sensibilización central) o
inhibido.Ingle’s Endodontics 6 - Capítulo 10.
* 2ª Rama del n. trigémino: dientes superiores (agujero Redondo mayor).
* 3ª Rama del n. trigémino: dientes inferiores (agujero oval).
* Núcleo del n. trigémino (V par).
INERVACIÓN DEL COMPLEJO DENTINO - PULPAR
SEGUNDA RAMA
DEL NERVIO TRIGÉMINO
- NERVIO MAXILAR -
(V. 2)
RAMAS DEL NERVIO MAXILAR
1 - N. CIGOMÁTICO
2 - N. DEL GANGLIO PTERIGOPALATINO
3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR
4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)
N. ALVEOLAR SUPERIOR
POSTERIOR
Se divide en la fosa pterigo-palatina y entra en el maxilar por los agujeros alveolares (dentarios posteriores).
Inverva:
- Pulpa de los molares maxilares.- Encía bucal, lig. periodontal y
apófisis alveolar de los molares maxilares.
- Mucosa del seno maxilar y parte de la mejilla.
SEGUNDA RAMA
DEL NERVIO TRIGÉMINO
- NERVIO MAXILAR -
(V. 2)
RAMAS DEL NERVIO MAXILAR
1 - N. CIGOMÁTICO
2 - N. DEL GANGLIO PTERIGOPALATINO
3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR
4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)
RAMAS
N. ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO:Inerva a pulpa, encía bucal, lig periodontal y ap. alveolar de los premolares maxilares. Y la mucosa de parte del seno maxilar.
N. ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR:Inerva a pulpa, encía bucal, lig periodontal y ap. alveolar de los incisivos y caninos maxilares.
RAMOS TERMINALES: Labial: Piel y mucosa del labio superior y encía labial de incisivos y caninosNasal: Piel y mucosa del ala nasalPalpebral: Sensibilidad del párpado inferior.
RAMAS DEL NERVIO MAXILAR
1 - N. CIGOMÁTICO
2 - N. PTERIGOPALATINO
3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POST.
4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)
NERVIO INFRAORBITARIO
Entra en la órbita por la hendidura esfenomaxilar, sigue el surco/conducto infraorbitario y sale por el agujero infraorbitario. Sus ramas pueden formar el plexo alveolar superior.
DIVISIONES
1. OFTÁLMICA-sensitiva- (fisura orbitaria superior)
2. MAXILAR –sensitiva- (agujero redondo mayor)
3. MANDIBULAR-sensitiva y motora- (agujero oval)
TERCERA RAMA DEL NERVIO TRIGÉMINO
NERVIO MANDIBULAR (V. 3)
RAMAS SENSITIVAS DEL
NERVIO MANDIBULAR
1 – N. Auriculotemporal.
2 – N. Bucal.
3 – N. Alveolar inferior.
4 – N. Lingual.
5 – N. Mentoniano.
NERVIO ALVEOLAR (DENTARIO) INFERIOR:
Sale en el lado medial del pterigoideo lateral. Desciende entre el lig. esfenomandibular y la rama mandibular hasta el agujero mandibular, donde da el n. milohioideo. Entra por el agujero mandibular y recorre el canal intraóseo; da el nervio incisivo antes de salir por el agujero mentoniano, denominándose entonces nervio mentoniano.
Inerva: la pulpa de molares y premolares mandibulares, la pulpa de incisivos y caninos (n. incisivo), el lig. periodontal, la ap. alveolar y la encía vestibular de PM, canino e incisivos.
NERVIO MENTONIANO:
Es la rama terminal del nervio alveolar inferior; sale por el agujero mentoniano e inerva la
encía vestibular de los incisivos, caninos y premolares mandibulares, así como la mucosa y
la piel del labio inferior. No inerva la pulpa de incisivos y caninos, pero la anestesia
colocada a su nivel alcanza al nervio incisivo.
RAMAS SENSITIVAS DEL
NERVIO MANDIBULAR
1 – N. Auriculotemporal.
2 – N. Bucal.
3 – N. Alveolar inferior.
4 – N. Lingual.
5 – N. Mentoniano.
BASES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS
DEL
DOLOR PULPO-DENTINARIO.
BASES NEUROANATÓMICAS DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
Plexo nervioso de Raschkow
Odontoblastos
Predentina
Dentina
COMPLEJO DENTINO-PULPAR
A - Dentina.
B - Predentina (matriz protéica).
C - Estrato odontoblástico.
Plexo nervioso subodontoblástico de Raschkow:
Fibras A-delta:
- Entran en los túbulos.
- Dolor “rápido”, agudo.
Fibras C amielínicas: Dolor “lento”, sordo.
Plexo nervioso
de Raschkow
Odontoblastos
Predentina
Dentina
BASES NEUROANATÓMICAS DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
Plexo nervioso subodontoblástico de Raschkow:
* Fibras A-delta (mielínicas): dolor dentinario.
- Mecano-nociceptoras: teoría hidrodinámica.
- Dolor rápido.
* Fibras C (amielínicas): dolor pulpar.
- Preso-termo-nociceptoras:
Aumento de presión en la inflamación.
Aumento de temperatura en la inflamac.
- Mediadores inflamatorios:
Histamina, PG, serotonina, BK,
GABA, CGRP.
- Dolor lento.
- Mas resistentes a la presión y a la hipoxia.
Plexo nervioso
de Raschkow
Odontoblastos
Predentina
Dentina
BASES NEUROANATÓMICAS DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
A) Teoría neural fibra nerviosa intradentinaria como receptor.
B) Teoría hidrodinámica fluido dentinario.
C) El odontoblasto como receptor.
Fibra A-delta
Predentina
Dentina
Plexo de Raschkow
Túbulo dentinario
abierto al exterior
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Teoría hidrodinámica -
MECANORECEPTORES:
TRPV: receptores de
potencial transitorio tipo
vaniloide canales iónicos.
Responden al movimiento
del fluido dentinario,
provocado por cambios de tª,
estímulos mecánicos…
Plexo de Raschkow
Fibra A-delta
Predentina
Dentina
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Teoría hidrodinámica -
MECANORECEPTORES TRPV1:
Responden no solo a estímulos
físicos, sino también a:
- Estímulos químicos.
- Acidez (pH bajo).
- Temperaturas > 43º C.
- Endocanabinoide
- Capsaicina
Predentina
Dentina
MECANORECEPTORES Y
TERMORECEPTORES:
- Cilios
- TRPV: transient receptor
potential vanilloid canales
iónicos de calcio.
- Posible sinapsis purinérgica entre
odontoblasto y fibras nerviosas.
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Odontoblasto como receptor -
Teoría neural del dolor pulpar (Park,
2006; Chung et al. 2011; Chung & Oh
2013)
TRPV:
Canales iónicos de Ca; nociceptores
polimodales en las fibras C pulpares.
Responden a los mediadores
inflamatorios (BK, PG, LT) y a los
neuropéptidos (SP, CGRP, VIP, NKA,
NPY).
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Teoría neural -
Dentina
Fibra C
SP, CGRP, NKA, NPY, VIP
BK, PG, LT
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Conclusión -
Canales iónicos Ca++ TRPV1:
Presentes en las fibras nerviosas pulpares, en los odontoblastos y en el interior de los túbulos dentinarios.
Integran los estímulos químicos, físicos, inflamatorios y neurales.
Base de la inflamación neurogénica.
INFLAMACIÓN NEUROGÉNICA:
Desencadenamiento o potenciación de la inflamación
pulpar consecutiva a la liberación de neuropéptidos por
las terminaciones nerviosas del plexo subodontoblástico.
Papel clave en la inflamación y en la generación del
dolor en la pulpitis irreversible sintomática.
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Inflamación neurogénica: Neuropéptidos pulpares -
Estrato odontoblástico
GT: CGRP, SP, NKA, PACAP
GCS: simpático; NPY
Parasimpático: VIP
Péptidos sintetizadas en los cuerpos neuronales de las fibras del plexo de Raschkow
Transportadas axónicamente y liberados en las terminaciones nerviosas pulpares.
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Inflamación neurogénica: Neuropéptidos pulpares -
Estimulación de la liberación de SP por:
- Pulpitis irreversible ( 1000 veces) (Sacerdote & Levrini 2012)
- Estímulos agresivos (Caviedes-Bucheli et al. 2011)
- Inflamación (100 veces)
SP-receptor TRPV1 y P2X3
NK-1: neurokinin 1 receptor
TRPV1: transient receptor potential vanilloid 1
P2X3: purinergic nociceptor
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Dolor en la inflamación neurogénica -
SPNK-1
Receptores TLR
INMUNIDAD INNATA
INFLAMACIÓN
CARIES DENTINARIA PROFUNDA (LPS, LTA)
presión, pH
Vasodilatación
Edema
Receptores TRPV1
Fibras nerviosas pulpares Aδ y C
DOLOR
Mastocitos
Histamina
Interconexión entre los mediadores de
origen plasmático, celular y nervioso
durante la inflamación neurogénica pulpar.
Vascular
Linfático
LT, PG,
BK
INFLAMACIÓN NEUROGÉNICA – DOLOR PULPAR
Neurosecreción
CGRP, SP
PULPITIS
IRREVERSIBLE
SINTOMÁTICA
“Es la respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a la persistencia, crecimiento y progresión de las bacterias en la cavidad pulpar”
(Canalda, 2001)
PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA
Purulenta
Microabscesos
pulpares. Pus.
Serosa
Trasudado del
plasma.
PULPITIS IRREVERSIBLE
SINTOMÁTICA
Bacterias virulentas.
Anaerobios.
LT, PG, BK, NGF, Histamina, Il-1, TNF, IL-8
Presión
intrapulpar
Vasodilatación permeabilidad
Edema
TRPV1 - NK1 - P2X3
NEUROSECRECIÓN
DrenajeLinfático y Sanguíneo
DOLOR
CGRP, NKA VIP NPYVaso
sanguíneo SP
Mastocitos
PMN - TLRs
Macrófagos
Cél. Dendríticas - TLRs
Vasoconstricción
_
Diapédesis
VEGF
Angiogénesis
Histamina
Esclerosis tubular
Dentinogénesis
Odontoblastos
IL-6, IL-8, IL-10,
CXCLs, CCLsTGF1
Macrófagos
AGRESIÓN PULPAR - LESION DE CARIES DENTINARIA
Antígenos bacterianos (LPS, LTA, ARN bacteriano)
Linfocitos - TLRs
PMN
+_
Respuesta vascularRespuesta celular
Respuesta humoralNeuropéptidos
Hiperemia pulparEdema intersticial
CALOR
Estasis venoso
PRESIÓN
DOLOR INTENSO ESPONTÁNEO
Acidificación del medio ( pH)
Reacción inmune e
inflamatoria pulpar
ORIGEN DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA
AGENTES ETIOLÓGICOS
Caries profunda (bacterias)
Traumatismo
Pulpitis reversible evolutiva
Estimulación de los TRPV1
BK, LT, PG
SP, CGRP, NKA, VIP
* DOLOR: Espontáneo-intenso-continuo-irradiado.
Pulsátil (purulenta).
- Incrementa: Decúbito - noche - con esfuerzo.
- Disminuye: Frío (purulenta)
* RESP. A ESTÍMULOS: Positiva-intensa-aumentada-mantenida.
* INSPECCIÓN: Caries, restauración, fractura…
* PALPACIÓN: Normal.
* PERCUSIÓN: Variable (afect. Periodontal, alodinia).
* MOVILIDAD: Normal.
* AFEC.TEJ. BLANDOS: Ausente
* RADIOLOGÍA: Variable (afect. periodontal).
PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA
- Clínica -
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
SINTOMÁTICA
Primera operación con anestesia etérea realizada por W. Morton y J. Warren el 16 de octubre de 1846 en
el MGH de Bostón (USA).Extirpación de un tumor de la
glándula submaxilar.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local -
170 años después
Amidas:
Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
Etidocaína
Bupivacaína
Articaína
Anillo aromático – NH – CO - cadena hidrocarbonada + amina.
Mas estables que los ésteres.
Menor reacción de hipersensibilidad.
Son débilmente alcalinos y poco hidrosolubles.
Se asocian con vasoconstrictores.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA- Anestesia local -
1) Neurona en reposo (-60 mV a -90 mV)
- Intracelular: iones potasio (carga negativa neta).
- Extracelular: iones sodio (carga positiva neta).
2) Inicio de la despolarización (estimulo 1 mseg):
- Entra sodio: carga neta positiva intracelular.
-40 mV a -50 mV (umbral).
3) Entrada masiva de sodio:
- Sale potasio.
- Se invierte la polarización: 40 mV.
- Carga positiva neta intracelular.
4) Repolarización: vuelve a -60 mV.
- Sale sodio.
- Entra potasio.
Negativo
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA- Anestesia local -
Inhiben reversiblemente la génesis / conducción
del impulso nervioso en las fibras A y C de la
pulpa, bloqueando el inicio de la despolarización
y la propagación del potencial de acción.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: mecanismo de acción -
Interfieren con la permeabilidad del ión sodio en la membrana,
alterando los canales de Na voltaje dependientes (VGSC).
Teoría de la expansión Teoría de los receptores
específicos
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA- Anestesia local: mecanismo de acción -
Vienen dentro del carpuler en forma de clorhidratos, combinados con
ácido clorhídrico, de manera que la mezcla resultante, el clorhidrato, es
soluble en agua y ligeramente ácido (pH 6.0 - 4.5).
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: mecanismo de acción -
RNH+: ión positivo; forma polar.
Hidrosoluble.
No penetra la membrana neural.
Bloquea el receptor VGSC.
Tras inyectar el anestésico, éste
se disocia en el medio tisular:La proporción relativa de
cada forma iónica depende de:
- pH de la solución anestésica
- pH del tejido
- pKa del anestésico local
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: mecanismo de acción -
RN: sin carga; forma base.
Liposoluble.
Si penetra en el nervio.
No tiene acción sobre el VGSC.
La forma base no ionizada (RN) presente en el medio tisular atraviesa la vaina del nervio, llega al axolema y ahí se va trasformando en forma ionizada (RNH+), que es la que actúa inhibiendo la transmisión nerviosa en las fibras A delta y C.
El % de forma base no ionizada es clave para el efecto anestésico.
A pKa más bajo más forma base no ionizada RN, lipofílica penetra mejor.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: mecanismo de acción -
ANESTÉSICO % SIN VASOC. CON VASOC.Mepivacaína 2-3% 20 – 40 min 1 – 1.5 h
Lidocaína 2% 5 – 10 min 1 – 1.5 h
Articaína 4% ------ 1 – 1.5 h
Vasoconstricción localizada:
Disminución del sangrado en la zona infiltrada.
Aclaramiento más lento del anestésico hacia la circulación.
Aumenta el tiempo de duración de la anestesia.
Duración del efecto de los principales anestésicos locales en casos de pulpitis irreversible:
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: efecto del vasoconstrictor -
ANESTESIA EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Un desafío clínico -
1) Cohen y cols.: 38% de los pacientes con pulpitis irreversible y
periodontitis apical aguda dieron positivo a las pruebas de frío
aún después de un buen bloqueo del nervio dentario inferior.
2) Un solo bloqueo del nervio dentario inferior es inefectivo en el
30-90% de los pacientes diagnosticados con pulpitis irreversible
(Rosenberg 2002, Claffey et al. 2004, Argueta-Figueroa et al.
2012).
3) Hargreaves: 8 veces más posibilidades de no conseguir anestesia
profunda en dientes de pacientes con pulpitis irreversible que en
aquellos dientes con pulpas normales.
ANESTESIA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE
- Un desafío clínico -
Dificultad para conseguir la anestesia en casos de pulpitis irreversible:
Molares inferiores >
PM inferiores >
PM superiores >
Molares superiores >
Anteriores inferiores >
Anteriores superiores
ANESTESIA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE
- Un desafío clínico -
Los tratamiento realizados en dientes
de la arcada inferior se asocian a una
mayor percepción de dolor durante el
tratamiento endodóncico (p < 0.05)
Los tratamiento realizados en dientes del sector posterior se asocian a una
mayor percepción de dolor durante el tratamiento endodóncico (p < 0.05)
ANESTESIA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE
- Un desafío clínico -
ANESTESIA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE
- Un desafío clínico -
El diagnóstico de pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda se asocia a
una mayor percepción de dolor durante el tratamiento endodóncico (p < 0.05).
1) Impacto de la inflamación pulpo-periapical.
2) Presencia de inervaciones accesorias.
3) Sensibilización periférica y central.
4) Factores psicológicos.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver -
1) Acidosis tisular.
2) Mediadores de la inflamación:
- BK, LT, PG
- Neuropéptidos: SP.
3) Vasodilatación local.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamación aguda -
Inflamación aguda pulpar y/o periapical acidosis local ( pH).
ACIDOSIS TISULAR:
- producción de ácido láctico por los anaerobios
- Actividad glicolítica de los neutrófilos
- Ácidos grasos de cadena corta del metabolismo bacteriano
- Liberación de enzimas de los fagocitos
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamación aguda -
Inflamación aguda pulpar y/o periapical acidosis local ( pH).
a) Se favorece la formación de formas polares del anestésico
(90% RNH+) que, al no ser liposolubles, no penetran la
membrana neuronal, reduciéndose la cantidad de forma base
(10% RN) que si puede penetrar en nervio.
Disminuye la efectividad del anestésico.
RNH+ = FORMA POLAR NO PENETRA EN EL NERVIO.
RN = forma base PENETRA EN EL NERVIO.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamación aguda -
Inflamación aguda pulpar y/o periapical reducción del pH ( H+).
En los tejidos inflamados, los iones H+ se unen a la forma base y disminuyen el % de forma no ionizada, reduciéndose el anestésico que penetra la vaina nerviosa, con menor efecto anestésico. El efecto anestésico tarda más tiempo en conseguirse.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamación aguda -
b) Los mediadores de la inflamación (PG, BK, LT, neuropéptidos…)
dificultan la anestesia:
1) Favorecen la conducción nerviosa al disminuir el umbral de respuesta del nervio disminuye el efecto de la anestesia local.
2) PGE2: sensibilizan los nociceptores (TRPV1).
3) SP inflamación neurogénica sensibilización central.
e) La vasodilatación local de la zona inflamada produce un aclaramiento
más rápido del anestésico en el sitio de la inyección.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamación aguda -
1ª) Utilizar anestésicos con pKa bajo, de forma que se disocien en
un gran porcentaje en forma no polar, que es la que penetra en
el nervio mepivacaína con vasoconstrictor es de elección.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones -
2ª) Depositar un mayor volumen de anestésico o un
anestésico a mayor concentración:
Mayor número de moléculas base no ionizadas (RN) capaces de
difundir a través de la vaina nerviosa, lo que se traducirá en un
mayor bloqueo nervioso.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones -
Riesgo de taquifilaxia: tolerancia incrementada a un fármaco que es
administrado de manera repetida. Se desensibilizan los receptores.
El edema, la hemorragia / coágulo, la trasudación aíslan anestésico.
¡Esperar un poco!
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones -
2ª) Anestesiar a distancia del sitio inflamado / infectado.
Administrar el anestésico local en un sitio distante del diente
involucrado (bloqueos regionales).
Aumenta la probabilidad de obtener un buen control del dolor
debido a la presencia de condiciones tisulares más normales.
En los dientes mandibulares: bloqueo del nervio dentario inferior
con técnicas alternativas:
- Técnica de Gow-Gates.
- Técnica de Akinosi.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones
Anestesia del nervio dentario inferior
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones
Bloqueo estandar del nervio dentario inferior
Aguja de 35 mm
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones
TÉCNICA DE GOW-GATES
Se trata de liberar el anestésico en el cuello
del cóndilo, justo debajo de la inserción del
músculo pterigoideo externo.
Alcanza al tronco del nervio mandibular
(V.3) antes de su división en las tres ramas:
bucal, lingual y dentario.
Dura mas (menos vascularizada).
Poco dolorosa (menos receptores y menos
músculo).
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones -
Técnica de Gow-Gates para el bloqueo del nervio dentario inferior
TÉCNICA DE GOW-GATES
Paciente en máxima apertura el cóndilo avanza a la eminencia articular.
Referencias externas: surco intertragal y la línea trago - comisura.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones
TÉCNICA DE GOW-GATES
Punción: mucosa yugal, 1 cm tras la cúspide disto-bucal del 2º molar.
Aguja de 27 mm .
Mango de la jeringa a nivel de canino – primer premolar inferiores.
Se empuja en dirección al dedo medio (surco intertragal) hasta hueso.
Se aspira y se inyecta.
El paciente debe permanecer un rato (1 min) con la boca abierta.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones -
ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR
- Técnica de Gow-Gates -
ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR
- Técnica de Gow-Gates -
Se aborda al nervio dentario inferior entre
el forámen mandibular (Spix) y el cuello del cóndilo.
Con la boca cerrada; se puede usar en pacientes con trismus.
Técnica de
Gow-Gates
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones
Técnica de
Akinosi
Técnica
estándar
Referencias anatómicas:
Línea mucogingival (amarilla) marca la altura de la punción.
Punción: en azul entre la cara vestibular del 2º - 3º molar y la cara
interna de la apófisis coronoides (detectada con el dedo).
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones
Jeringa: paralela al plano oclusal,1 cm sobre margen gingival (línea M-G).
Punción: entre cara bucal del 2º - 3º molar y cara interna de coronoides.
Se introducen 2.5 a 3 cm , hasta tocar la rama mandibular.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problemas a resolver: inflamación aguda soluciones
ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR
- Técnica de Akinosi -
1) Impacto de la inflamación pulpo-periapical.
2) Presencia de inervaciones accesorias.
3) Sensibilización periférica y central.
4) Factores psicológicos.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver -
1) El nervio milohioideo puede llevar fibras aferentes a los dientes inferiores, tanto anteriores como posteriores.
2) Inervación cruzada a nivel de la sínfisis mandibular del nervio incisivo.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problemas a resolver: inervaciones accesorias
a) Depositar la solución anestésica en una posición más elevada en el
espacio pterigomandibular, usando las técnicas de Gow-Gates o de
Akinosi.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problema: inervaciones accesorias soluciones
Gow-Gates
Akinosi
b) Infiltración milohioidea: en lingual de los dientes mandibulares.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problema: inervaciones accesorias soluciones
c) Depositar el anestésico en espacios medulares del hueso alrededor del diente afectado mediante técnicas suplementarias:
- Anestesia intraligamentaria
- Anestesia intraósea
Ken Hargreaves:
“Las técnicas suplementarias de anestesia, como la intraósea
y la intraligamentaria, bloquearán predeciblemente todas las
fuentes de innervación accesoria que pudieran existir”.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -
- Intraligamentaria
Use of intraligamentary anesthesia after the inferior alveolar nerve block.
A supplemental intraligamentary injection is about 75% successful.
Re-injection will increase success to approximately 95%. However, duration is
fairly short when compared to the intraosseous injection.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -
c) Depositar el anestésico en espacios medulares del hueso alrededor del diente afectado mediante técnicas suplementarias:
- Anestesia intraósea
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
Problema: inervaciones accesorias intraósea
Using the Stabident and X-tip intraosseous systems, success rates (none or mild
pain upon endodontic access) of 86% to 91% have been reported. Onset is
immediate and duration is very good for the endodontic treatment appointment.
Supplemental intraosseous injections work very well clinically.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -
Anestesia intrapulpar
1) Impacto de la inflamación pulpo-periapical.
2) Presencia de inervaciones accesorias.
3) Sensibilización periférica y central.
4) Factores psicológicos.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver -
1) Inflamación sensibilización
Periférica:
Mediada por la PGE2.
Aumentan canales de sodio (VGSC).
Disminuye el umbral de los VGSC.
Central:
Mediada por los neuropéptidos: sustancia P.
Sobre-expresión de receptores TRPV1.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización -
1) Inflamación sensibilización periférica.
PGE2 sensibiliza los canales de sodio (VGSC) neuronales,
disminuyendo su umbral mayor sensibilidad a BK e histamina.
Se desarrolla hiperalgesia y resistencia a la anestesia (Henry &
Hargreaves 2007).
También intervienen otros mediadores de la inflamación.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización -
Sensibilización periférica.
El umbral de disparo del potencial de acción disminuye. El paciente siente
dolor a estímulos menos intensos HIPERALGESIA.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización -
Condiciones
fisiológicas normales
En la pulpitis irreversible
sintomática (HIPERALGESIA)
2) En las pulpitis irreversibles sintomáticas aumentan los canales de
sodio voltaje dependientes (VGSC) resistentes a la tetrodotoxina
(Nav1.8 y Nav 1.9) resisten a la lidocaína (Hargreaves & Keiser
2002).
NO USAR LIDOCAINA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización -
3) Inflamación neurogénica SP sensibilización central.
Se produce por acción de la SP sobre las neuronas centrales (asta
dorsal de la médula y núcleo mesencefálico del trigémino), que las
sitúa en un estado de hiperexcitabilidad.
SP receptor NK-1 TRPV1 Hiperalgesia y Alodinia
Se reduce el umbral del dolor (hiperalgesia), hasta el punto de que
estímulos previamente no dolorosos ahora son percibidos como
dolorosos (alodinia).
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización -
Reducción en el umbral del dolor: hiperalgesia.
Estímulos no dolorosos son percibidos como dolorosos: alodinia.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización -
Alodinia mecánica: estímulos mecánicos son percibidos como dolorosos. El
57% de los pacientes con pulpitis irreversible sintomática sentían dolor a la
percusión y al masticar. La reducción del umbral doloroso para estímulos
mecánicos llega a ser del 77% (Khan et al. J Endod 2007:;33: 796-99.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización -
Podría explicarse por activación de mecanonociceptores pulpares o
periodontales sensibilización periférica.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización -
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
- Problemas a resolver: sensibilización -
El estímulo doloroso dental podría también sensibilizar las neuronas centrales
del asta dorsal de la médula y del núcleo del trigémino, ampliando el campo
receptivo y provocando que estímulos mecánicos que actúen en lugares
cercanos al diente afectado también produzcan dolor sensibilización central.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización -
1) Usar articaína, que si es efectiva frente a los Nav 1.8 y Nav 1.9.
Potencia: 1.5 veces mas que la lidocaína.
Efecto vasodilatador semejante a la lidocaína.
Presentación: 4% con epinefrina al 1:100.000 o 1:200.000
Concentración del anestésico: 4% 72 mgrs de articaína / cartucho.
La dosis máxima es de 7 miligramos por kilo de peso.
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2) Premedicación con AINE ibuprofeno.
IBU inhibe la COX PGE2 sensibilización periférica.
IBU Nav1.8 TTRx-r facilita la acción de la lidocaína.
IBU disminuye la liberación de SP sensibilización central.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización soluciones -
Combinar
premedicación con ibuprofeno
+
anestesia con mepivacaína
- 600 mg IBU / PLA 1 h antes de la anestesia del n. dentario inferior con mepivacaína al 2% / adrenalina 1:100 000.
- A los 15 min controlan:
1) entumecimiento del labio.
2) respuesta al test de frío (+ / -).
3) molestias durante la apertura de cámara.
Éxito 72% con IBU y 36% con PLA (p < 0.05)
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización soluciones -
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilización soluciones -
JADA 2016 Mar 4. pii: S0002-8177(16)00055-6. doi: 10.1016/j.adaj.2016.01.006.
[Epub ahead of print]
1) Impacto de la inflamación pulpo-periapical.
2) Presencia de inervaciones accesorias.
3) Sensibilización periférica y central.
4) Factores psicológicos.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver -
Aprehensión
umbral del dolor
hiperalgesia
alodinia
La ansiedad del paciente puede contribuir al fracaso de la anestesia local importante relajar/tranquilizar al paciente.
Controlando la ansiedad del paciente efecto anestésico.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: factores psicológicos -
Se ha propuesto la administración de benzodiacepinas:
Triazolam
Diazepam
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: factores psicológicos -
Tranquilizantes?
0.25 mg de triazolam sublingual 30 min antes de la anestesia.No encuentran diferencia significativa (p > 0.05).
Lindemann et al. J Endod 2008;34:1167–70
Aprehensión
umbral del dolor
hiperalgesia
alodinia
La ansiedad del paciente puede contribuir al fracaso de la anestesia local importante relajar/tranquilizar al paciente.
Controlando la ansiedad del paciente efecto anestésico.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: factores psicológicos -
Se ha propuesto la administración de benzodiacepinas:
Triazolam
Diazepam
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: factores psicológicos -
Tranquilizantes?
0.25 mg de triazolam sublingual 30 min antes de la anestesia.No encuentran diferencia significativa (p > 0.05).
Lindemann et al. J Endod 2008;34:1167–70
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA
Protocolo anestésico para el tratamiento endodóncico de molares mandibulares
“calientes”
Reducción del input nociceptivo en la zona AINE
- Ibuprofeno.
Bloqueo de los impulsos nociceptivos anestesia local.
- Seleccionar el anestésico local adecuado:
Mepivacaína
Articaína
NO lidocaína.
- Inyectarlo en la zona adecuada:
Gow-Gates
Varizani-Akinosi
- Utilizar técnicas de anestesia suplementaria:
Intraligamentaria
Intraósea
Intrapulpar
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Protocolo en molares mandibulares “calientes” -
1. AINE preoperatorio (ibuprofeno 1 h. antes de la anestesia).
2. Primer bloqueo regional con mepivacaína al 2-3%.
3. Segundo bloqueo regional con articaína al 4% + adrenalina 1:100.000
y en una posición más arriba y atrás que la primera regional.
¡ESPERAR UN TIEMPO RAZONABLE!
4. Anestesia intraligamentaria.
5. Anestesisa intraósea.
6. Anestesia intrapulpar.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Protocolo en molares mandibulares “calientes” -
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA
¡Alto porcentaje de prescripción de antibióticos en casos de
urgencias endodóncicas en los que no están indicados!
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III
Lección 11ª
DOLOR Y ANESTESIA EN
ENDODONCIA